VIÊM RUỘT THỪA CẤP ThS.Bs.Trần Văn Minh Tuấn KEY POINT Viêm ruột thừa cấp lằ bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp Mặc dù có phát triển siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, phẫu thuật nội soi, việc chẩn đoán sai viêm ruột thừa không thay đổi (khoảng 15,3%), củng việc chẩn đoán viêm ruột thừa vỡ Tần số chẩn đoán viêm ruột thừa sai nữ cao nam giới - Tình trạng viêm ruột thừa có nhiễm nhiều loại vi khuẩn Trong nhiều nghiên cứu, có đến 14 loại vi khuẩn khác tìm thấy bệnh nhân bị viêm ruột thừa vỡ Escherichia coli Bacteroides fragilis vi khuẩn yếu gặp viêm ruột thừa - Kháng sinh dự phòng xác định có hiệu việc phòng ngừa nhiễm trùng vết mồ áp-xe tồn lưu sau mổ Kháng sinh dùng giới hạn 24 -48 sau mổ trường hợp viêm ruột thừa chưa vỡ Đối với trường hợp ruột thừa vỡ, kháng sinh khuyến cáo sử dụng điều trị -10 ngày sau mổ - Phẫu thuật sớm cho trường hợp viêm ruột thừa cấp Tỉ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật cắt ruột thừa thấp 1% mổ sớm Phẫu thuật nôi soi cắt ruột thừa ngày áp dụng rộng rãi, có ưu điểm giảm đau , giảm nhiễm trùng vết mổ, thời gian phục hồi sớm so với mổ mở LỊCH SỬ: - Cho đến kỷ 19, ruột thừa không xác định quan có khả gây bệnh Năm 1824, Louyer- Villermay báo cáo trường hợp mổ xác trường hợp viêm ruột thừa nhấn mạnh tầm quan trọng bệnh lý Năm 1827, François Melier, bác sĩ người Pháp,tiếp tục báo cáo trường hợp tử thiết người đấu tiên đề nghị việc công nhận viêm ruột thừa trước tử vong trường hợp Điều vấp phải phản đối bác sĩ thòi kỳ đó, cho viêm manh tràng nguyên nhân bệnh lý ¼ bụng phải Năm 1839, Bright Addison xuất “ Elements of Practice Medicine” diễn tả triệu chứng viêm ruột thừa xác định nguyên nhân cho trình viêm ¼ bụng phải Reginald Fitz, giáo sư giải phẫu bệnh đại học Harvard, cộng nhận đặt thuật ngữ “ appendicitis”, cột mốc quan trọng việc xác định bệnh viêm ruột thừa công nhận nguyên nhân gây tình trạng viêm ¼ bụng phải Năm 1884, Hancock thực dẫn lưu ¼ bụng phải mà không cắt ruột thừa bệnh nhân viêm ruột thừa Năm 1886, Krönlein công bố trường hợp cắt ruột thừa đầu tiên, nhiên bệnh nhân tử vong ngày sau Người có công lớn điều trị viêm ruột thừa Chales Mc Burney Năm 1889,ông khuyến cáo nên phẫu thuật sớm cho viêm ruột thừa cấp diễn tả xác định điểm đau Mc Burney “ người trưởng thành, thăm khám đầu ngón tay, điểm đau nằm đường nối gai chậu trước với rốn cách gai chậu trước từ ½ đến inches” Năm 1894, ông mô tả đường rạch Mc Burney phẫu thuật cắt ruột thừa Năm 1982, Semm thực thành công trường hợp cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm phẫu thuật cấp cứu phổ biến giới.Tỉ lệ tử vong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm cấp báo cáo gần < 1% TẦN SUẤT: Có khoảng 7% dân số phải cắt ruột thừa viêm đời.Mỗi năm có khoảng 10/100.000 người cắt ruột thừa viêm Viêm ruột thừa thương gặp người trẻ tuổi (cao khoảng 2040 tuổi), tỉ lệ nam cao nữ ( nam : nữ =1,2 đến 1,3 : 1) Mặc dù gần có phát triển siêu âm, CT-scan nội soi ổ bụng, tỉ lệ chẩn đoán sai mức cao (15,3%) Tỉ lệ chẩn đoán sai nữ thường cao nam giới( 22,2% so với 9,3%) GIẢI PHẪU HỌC: Vị trí: cách van hồi manh tràng khoảng 2,5cm Gốc ruột thừa nơi tập trung dải dọc đáy manh tràng Vị trí gốc ruột thừa so với van hồi manh tràng tương đối cố định, nhiên đầu ruột thừa có nhiều vị trí: hố chậu, sau manh tràng, sau hồi tràng, vùng tiểu khung… Kích thước: dài từ – 24cm trung bình 10cm người lớn, đường kính khoảng 6mm Mạc treo: ruột thừa treo vào manh tràng hồi tràng mạc treo ruột thừa Mạch máu: động mạch ruột thừa xuất phát từ động mạch hồi manh tràng Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng đến TM mạc treo tràng để đổ vào TM cửa Hệ thống bạch huyết chạy doc mac treo ruột thừa Thần kinh: sợi thần kinh thực vật xuất phát từ đám rối mạc treo tràng Hình 1:Giải phẫu vị trí khác ruột thừa NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC: Tắc nghẽn lòng ruột thừa nguyên nhân đưa đến tình trạng viêm ruột thừa cấp Các nhuyên nhân gây tắc nghẽn long ruột thừa: + Sỏi phân: thường gặp Chiếm 40% trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng, 65% viêm ruột thừa hoại tử chưa vỡ 90% viêm ruột thừa vỡ + Các nguyên nhân gặp hơn: phì đại hạch bạch huyết, hạt trái cây, ký sinh trùng đường ruột, khối u, chất cản quang… Khi có tắc nghẽn gốc ruột thừa, tắc nghẽn tạo cho ruột thừa thành quai ruột kín (closed loop obstruction) Niêm mạc ruột thừa tiếp tục tiết dịch không thoát lưu dẫn đến tăng áp lực bên lòng ruột thừa Sự tăng áp lực bên ruột thừa kích thích sợi thần kinh hướng tâm bên thành ruột thừa dẫn đến đau tạng ( đau âm ỉ, mơ hồ vùng thượng vị) Bên cạnh tắc nghẽn lòng ruột thừa làm tănng nhu động ruột thừa kích thích gây kiểu đau tạng tương tự giai đoạn sớm viêm ruột thừa Ruột thừa căng chướng gây nên phản xạ buồn nô nôn ói Sự căng chướng ruột thừa tiếp tục tăng lên với ứ đọng dịch ngày nhiều làm cho hệ vi khuẩn chỗ phát triển Sự căng chướng ruột thừa dẫn đến tăng áp lục bên thành ruột thừa, chèn ép mạch máu thành ruột thừa Ban đầu tĩnh mạch tổn thương trước tiểu động mạch vẵn tưới máu đến làm cho ruột thừa sung huyết Lớp niêm mạc ruột thừa bị tổn thương tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm lấn Sự viêm nhiễm nhanh chóng lan lớp mạc, kích thích phục mạc thành kế cận gây kiểu đau thành đặc trưng đau khu trú ¼ bụng phải Áp lực dần tăng lên ảnh hưởng đến tưới máu tiểu động mạch, ruột thừa thiếu máu Sự căng chướng, xâm lấn vi khuẩn với thiếu máu ruột thừa dẫn đến trình nhồi máu, hoại tử ruột thừa Thủng ruột thường thủng bờ tự phía đầu ruột thừa Mặc dù cố định, thủng ruột thừa thường xảy sau 48h kể từ có triệu chưng khởi phát Khi ruột thừa viêm quai ruột hay mạc nối lớn đến bám tạo thành ổ áp-xe, ruột thừa viêm thủng tạo thành áp xe ruột thừa Một số trường hợp ruột thừa thủng tự vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc, tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sang viêm ruột thừa đa dạng, tùy theo thể lâm sang tùy theo khả chịu đựng tưng bênh nhân Các triệu chứng thường găp a Triệu chứng năng: Đau bụng: triệu chứng đưa bệnh nhân đến khám Đau điển hình: đau âm ỉ, mơ hồ ban đầu khởi phát vùng thượng vị quanh rốn, đau mức độ vừa phải định, đau quặn lên Sau khoảng -12h, thường 4-6h đau di chuyển khu trú vùng ¼ bụng phải Đau tăng bệnh nhân ho hay lại Một số bệnh nhân đau khởi phát ¼ bụng phải Do ruột thừa có nhiều vị trí giải phẫu khác nên gây vị trí đau khác nhau.Ví dụ: ruột thừa sau manh tràng gây đau chủ yếu hông hay sau lưng Ruột thừa vùng tiểu khung gây đau vùng xương mu Ruột thừa sau hồi tràng gây đau tinh hoàn, kích thích động mạch sinh dục niệu quản… Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn có, chẩn đoán viêm ruột thừa nên xem xét lại bệnh nhân triệu chứng chán ăn.Nôn ói xảy 75% bệnh nhân, nhiên nôn không nhiều hay kéo dài Thông thường nôn đến lần Táo bón thường gặp phần lớn bệnh nhân, tiêu phân lỏng thường gặp trẻ em thường dấu hiệu VRT nhiễm độc Các triệu chứng tiểu gắt tiểu lắc nhắc, hay tiểu máu vi thể gặp viêm nhiễm ruột thừa nằm cạnh niệu quản hay bàng quang kích thích quan Thứ tự xuất triệu chứng quan trọng viêm ruột thừa 95% trường hợp chán ăn triệu chứng đau bụng sau nôn ói b Triệu chứng thực thể: dấu hiệu thăm khám phụ thuộc vào vị trí ruột thừa viêm Bệnh nhân thường nằm ngửa, đùi phải co lên Khi bệnh nhân đến muộn có tình trạng viêm phúc mạc bụng bênh nhân chướng, di động tình trạng viêm phúc mạc Điểm đau Mc Burney: điểm nối 1/3 với 2/3 đường nối gai chậu trước phải với rốn Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải 2/3 trái đường nối gai chậu trước Điểm Clado: điểm gặp bờ thẳng bụng phải đường nối gai chậu trước Điểm mào chậu: ruột thừa sau manh tràngPhản ứng dội Dấu hiệu Rovsing : ấn vào ¼ bụng trái, bệnh nhân đau ¼ bụng bên phải Phản ứng dội: Dùng đầu ngón tay ấn từ từ xuống thành bụng đột ngột buông tay, bệnh nhân cảm thấy đau chói Phản ứng dội cò gọi dấu Blumberg Đề kháng thành bụng: Dùng đầu ngón tay ấn xuống thành bụng, bệnh nhân đau, thành bụng co cứng lại chống lại lực ấn xuống Thăm hậu môn trực tràng: trường hợp ruột thừa viêm vùng tiểu khung, dấu hiệu thành bụng hoàn toàn không có.Dùng ngón tay thăm túi Douglas bệnh nhân đau Dấu hiệu thắt lưng chậu ( Psoas sign): Bn nằm nghiên sang trái, người khám từ từ duỗi đùi phải bệnh nhân, Dấu hiệu dương tính bệnh nhân đau, chứng tỏ có viêm nhiễm gần vùng thắt lưng chậu ( viêm ruột thừa sau manh tràng) Nếu ruột thừa vỡ, đau bụng trở nên lan tỏa khắp bụng kèm tăng mức độ co cứng thành bụng Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng rõ với sốt cao ≥ 39o c Triệu chứng toàn thân: Trong trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng dấu hiệu sinh tồn thay đổi, Nhiệt độ tăng 38,50 C Nếu sốt cao 39 – 40o C, viêm ruột thừa có biến chứng phải xem xét chẩn đoán khác Môi khô lưỡi dơ biểu tình trạng nhiễm trùng Vì có nhiều điểm đau nên bệnh nhân có đau ¼ bụng bên kèm sốt nhẹ ta nên nghĩ đến viêm ruột thừa Hình2 : Phân khu ổ bụng CẬN LÂM SÀNG a Các xét nghiệm: Bạch cầu máu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu ( 75%) Có khoảng 10% bệnh nhân có bạch cầu máu bình thường Bạch cầu tăng 20.000/mm3 nên nghĩ tới viêm ruột thừa có biến chứng( hoại tử, thủng, áp – xe hay viêm phúc mạc) Tổng phân tích nước tiểu giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh lý đường tiết niệu Tuy nhiên tiểu máu vi thể gặp số trường hợp viêm ruột thừa cấp mà ổ viêm nhiễm nằm gần kích thích đường tiết niệu Tiểu máu đại thể gặp b Các chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: Trong chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 90% Các dấu hiệu chẩn đoán viêm ruột thừ siêu âm : đường kính trước sau ruột thừa ≥ 7mm, thành dày, đè không xẹp, dấu target sign( dấu hình bia) hay finger sign( dấu ngón tay), thấy có sỏi phân lòng ruột thừa Trong trường hợp ruột thừa có biến chứng thầy dịch quanh ruột thừa, hay khối phản âm hỗn hợp (áp-xe ruột thừa) Siêu âm có ưu điểm chần đoán không xâm lấn, không cần phài chuần bị bệnh nhân tránh phơi nhiễm tia xạ.Sự bất lợi siêu âm phụ thuộc vào khả người thực Hình3: siêu âm viêm ruột thừa Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography): Có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 80 -90%, với CT xoắn ốc độ xác lên ddeedn 95% Các dấu hiệu CT-Scan: đường kính ruột thừa ≥ 7mm, thành dày,tăng quang, sỏi phân Nếu trễ thấy dịch quanh ruột thừa hay ổ áp-xe ruột thừa Hình4: viêm ruột thừa CT-Scan Hình : Áp-xe ruột thừa Nội soi ổ bụng chần đoán: Trong trường hợp chẩn đoán khó khăn sử dụng siêu âm CT-scan, nội soi ổ bụng đặt phương tiên khảo sát trực tiếp tình trạng ruột thừa hay quan khác ổ bụng Nội soi ổ bụng vừa phương tiện chẩn đoán vừa phương tiện điều trị, thực cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng Thang điểm Alvarado: Trong CT – Scan không dùng cách thường quy cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, thang điểm Alvorado giúp nhiều chẩn đoán viêm ruột thừa Thang điểm dựa triệu chứng lâm sàng công thức máu Nếu bệnh nhân có điểm -10điểm, gần chắn viêm ruột thừa; 7-8 điểm khả bị viêm ruột thừa cao; 5-6 điểm phù hợp với viêm ruột thừa,nhưng khả viêm ruột thừa không cao cần chụp CT-scan bụng để thành lập chẩn đoán Cơ Thực thể Xét nghiệm Tổng Dấu hiệu lâm sàng Đau di chuyển Chán ăn Buồn nôn và/hoặc nôn ói Đau 1/4 bụng phải Phản ứng dội Sốt Tăng số lượng bạch cầu Công thức bạch cầu chuyển trái Điểm 1 1 10 CÁC THỂ LÂM SÀNG a Thể theo diễn tiến bệnh: bệnh diễn tiến với biến chứng sau: Áp – xe ruột thừa: bệnh thường kéo dài nhiều ngày - Khám lâm sàng: có khối vùng hố chậu phải ấn đau, sốt 380C hay - Cận lâm sàng: bạch cầu > 10.000/mm3, siêu âm bụng: xác định tính chất khối Viêm phúc mạc ruột thừa: khu trú hố chậu phải, ½ bụng dưới, viêm phúc mạc toàn - Khám lâm sàng: vẻ mặt nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi dơ; cảm ứng phúc mạc (+); thăm túi Douglas đau - Cận lâm sàng: + Công thức máu: bạch cầu tăng cao + Chụp X- quang bụng không chuẩn bị: có dấu hiệu tắc ruột năng, ruột giãn toàn bộ, thành ruột dày có dịch, liềm + Siêu âm bụng: có dịch tự ổ bụng đặc biệt hố chậu phải túi Douglas Đám quánh ruột thừa: ruột thừa viêm gây viêm dính chổ giới hạn trình viêm, không cho lan tràn vào ổ bụng, khối dính gồm quai ruột, mạc nối lớn bao bọc ruột thừa lại - Lâm sàng: đau hố chậu phải, giảm nhiễm trùng, sờ thấy mảng cứng, không rõ ranh giới, ấn vào thấy đau - Cận lâm sàng: siêu âm không thấy hình ảnh ổ áp – xe b Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa: Viêm ruột thừa sau manh tràng: vị trí đau thường phía sau có đau hố thắt lưng bên phải, sờ nắn thấy đau phản ứng thành bụng cánh chậu phải Viêm ruột thừa tiểu khung: bệnh nhân nhập viện triệu chứng tiết niệu như: đái dắt, đái buốt bang quang bị kích thích Ở ¼ bụng phải, điểm đau thường thấp xác định chủ yếu thăm trực tràng âm đạo Viêm ruột thừa gan: đau hông phải hay hạ sườn phải Viêm ruột thừa bên trái: thể lâm sàng hiếm, đảo ngược phủ tạng c Thể lâm sàng theo tuổi địa: Nhũ nhi: viêm ruột thừa xảy trẻ sơ sinh Hầu chẩn đoán giai đoạn viêm sung huyết Trẻ em bé: vị trí đau thường cạnh rốn, dẽ lầm với đau bụng giun, nôn nhiều, sốt cao nhiễm độc nhiều so với người lớn Trẻ em lớn: triệu chứng lâm sàng thường giống người lớn Người già: nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng giống người trẻ số bệnh nhân biểu tắc ruột sốt, thành bụng mềm nhão mức độ co cứng không rõ rệt Phụ nữ có thai: thai nhiều tháng, tử cung to đẩy ruột thừa lên cao làm thay đổi điểm đau Viêm ruột thừa dùng kháng sinh: kháng sinh không dập tắc hoàn toàn trình nhiễm trùng có khả thay đổi trình diễn tiến viêm ruột thừa, triệu chứng lâm sàng rõ rệt làm cho chẩn đoán khó khăn, xử trí chậm trễ dẫn đến viêm ruột thừa có biến chứng 7 a b Hình 6: Vị trí ruột thừa trình mang thai ASIS = anterior superior iliac spine CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán xác định:  Triệu chứng năng: đau thượng vị hay quanh rốn sau khu trú hố chậu phải  Triệu chứng thưc thể: dấu hiệu McBurney (+), đề kháng thành bụng cảm ứng phúc mạc ¼ bụng phải  Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao chủ yếu đa nhân trung tính Chẩn đoán phân biệt:  Thủng dày tá tràng  Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ  Viêm hạch mạc treo  Sỏi niệu quản  Viêm túi mật cấp  Thai tử cung tai vòi bên phải  Viêm phúc mạc chậu viêm phần phụ  Nang buồng trứng phải xoắn  Viêm phần phụ  Viêm manh tràng  Hội chứng Mittelschmerz ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc: Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cần phải phẫu thuật sớm tốt Hồi sức trước mổ để giúp an toàn toàn cho mổ, bệnh nhân phải bù dịch, điện giải, hồi sức tim phổi.Kháng sinh trước mổ phải dùng kháng sinh vừa điều trị vi khuẩn hiếu kỵ khí Kháng sinh dự phòng trước mổ tránh nguy nhiễm trùng vết mổ áp-xe tồn lưu sau mổ Với trường hợp viêm ruột thừa chưa thủng, kháng sinh sau mổ không cần thiết dùng 24h Với trường hợp viêm ruột thừa hoại tử hay thủng, khàng sinh tiếp tục sử dụng sau mổ qua đường tĩnh mạch đến bệnh nhân hết sốt, bạch cầu máu trở bình thường Có phương pháp phẫu thuật: mổ mở cổ điển hay mổ nội soi Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở cổ điển Ngoài phẫu thuật nội soi có lợi điểm trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa không chắn (Nội soi ổ bụng chẩn đoán), giúp quan sát trực tiếp tổn thương quan ổ bụng Viêm phúc mạc ruột thừa: Bệnh nhân viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ cần phải hồi sức trước mổ: bù dịch, điện giải , sử dụng kháng sinh sớm Kháng sinh sử dụng nên kháng sinh phổ rộng có tác dụng vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Sau mổ, Kháng sinh dùng đường tĩnh mạch đến lúc bệnh nhân hết sốt công thức máu trở mức bình thường Phẫu thuật nội soi dùng điều trị viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ Áp xe ruột thừa: Phẫu thuật bệnh nhân áp-xe ruột thừa với mục đích dẫn lưu ổ áp-xe Ruột thừa nên cắt trường hợp dễ dàng Các trường hợp không cắt ruột thừa phẫu thuật cắt lại ruột thừa sau tuần lễ Tỉ lệ viêm ruột thừa tái phát 15% - 25% trường hợp không cắt ruột thừa Các nghiên cứu giới gần khuyến cáo ổ áp – xe ruột thừa kích thước lớn > -6cm, bệnh nhân áp-xe ruột thừa kèm sốt nên chọc dẫn lưu, sau can thiệp phẫu thuật cắt ruột thừa sau tuần Với ổ áp xe nhỏ thành công với việc điều trị bảo tồn với kháng sinh Sau bệnh nhân mổ cát ruột thừa sau tuần Đám quanh ruột thừa: bệnh nhân định mổ cấp cứu Bệnh nhân điều trị với khánh sinh sau cắt ruột thừa sau TIÊN LƯỢNG: Viêm ruột thừa chẩn đoán phẫu thuật sớm tiên lượng tốt, tỉ lệ biến chứng tử vong thấp, viêm ruột thừa vỡ biến chứng sau mổ tăng lên Tỉ lệ tử vong viêm ruột thừa vỡ khoản 1%, tỉ lệ viêm ruột thừa vỡ bệnh nhân lớn tuổi 5% Biến chứng phẫu thuật: a Biến chứng sớm: - Chảy máu: nguyên nhân cặp bỏ sót hay tụt thắt động mạch ruột thừa - Viêm phúc mạc: mổ không lấy hết mủ hay xì manh tràng nơi gốc ruột thừa - Áp – xe tồn lưu: mổ lau rửa bụng không tốt - Rò manh tràng: bục chổ khâu gốc ruột thừa - Nhiễm trùng vết mổ:là biến chứng gặp nhiều nhất, bệnh nhân đến trễ xoang bụng có mủ b Biến chứng muộn: Biến chứng đáng ngại tắc ruột, mà nguyên quai ruột non dính vào làm gập ruột hay dây chằng chẹn lấy quai ruột Biến chứng dễ xảy trường hợp bệnh nhân mổ bệnh cảnh áp-xe hay viêm phúc mạc CẮT RUỘT THỪA MỞ: CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Nữ Hòa Hiệp: Viêm ruột thừa Bài giảng bệnh học ngoại khoa tiêu hóa NXB y học 2001 Trang 29 – 53 Nguyễn Đình Hối: Viêm ruột thừa Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa 1992 Trang 30 – 65 Hung S Ho MD: Appendectomy ACS Surgery, 6th ed.2007 John Maa, Kimberly S Kirkwood: The Appendix Sabiston’s Textbook of Surgery 19ed, 2011 Bernard M.jaffe and David H.Berger Chapter 30: The appendix Schwartz’s principles of surgery 9th ed 2011  ... viêm ruột thừa cấp Các nhuyên nhân gây tắc nghẽn long ruột thừa: + Sỏi phân: thường gặp Chiếm 40% trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng, 65% viêm ruột thừa hoại tử chưa vỡ 90% viêm ruột thừa. .. trị viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ Áp xe ruột thừa: Phẫu thuật bệnh nhân áp-xe ruột thừa với mục đích dẫn lưu ổ áp-xe Ruột thừa nên cắt trường hợp dễ dàng Các trường hợp không cắt ruột thừa. .. cắt ruột thừa Năm 1982, Semm thực thành công trường hợp cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm phẫu thuật cấp cứu phổ biến giới.Tỉ lệ tử vong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm