KHÁM TIM Trần Kim Trang MỤC TIÊU Trình bày bất thƣờng cần quan sát lồng ngực, vùng trƣớc tim mỏm tim Kể vùng cần sờ sờ vùng trƣớc tim triệu chứng phát vùng Nêu trình tự nghe phân tích tiếng tim Liệt kê 12 âm thổi 12 tiếng tim nghe đƣợc Mô tả tính chất âm thổi tính chất tiếng tim Điều quan trọng khám tim phải theo trình tự luyện tập thật nhiều lâm sàng NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC TIM, MỎM TIM NGƢỜI KHÁM đứng bên phải phía chân giƣờng để quan sát bệnh nhân ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ dựa vào: tần số, nhịp độ biên độ hô hấp, co kéo hô hấp phụ nhƣ thở êm hay thở rống, có tiếng rít, khò khè… TUẦN HOÀN BÀNG HỆ NGỰC có bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ (hội chứng trung thất trƣớc) QUAN SÁT LỒNG NGỰC Nhô cao bên trái: gợi ý dày thất phải (do bệnh tim bẩm sinh hẹp van lá) từ tuổi thiếu niên lúc sụn sƣờn chƣa cốt hóa Lồng ngực nở nang, chân phát triển: hẹp eo động mạch chủ Nên tìm thêm tuần hoàn bành hệ vùng nách Lồng ngực biến dạng gù, vẹo cột sống nguyên nhân gây tâm phế mãn; biến dạng viêm cột sống dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van động mạch chủ Lồng ngực ức gà (pectus carinatum) lồng ngực lõm (pectus excavatum) hay gặp hội chứng Marfan lƣu ý ta tìm thêm bệnh hở van động mạch chủ thƣờng kèm Run vùng trước tim theo nhịp tim: gặp hở van tim nặng, tăng động tuần hoàn, luồng thông trái - phải to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh tim tắc nghẽn Ổ đập khoang liên sườn 3, 4, bờ trái xương ức: nói lên tình trạng dày dãn thất phải Hình Lồng ngực ức gà ngực lõm QUAN SÁT MỎM TIM Mỏm tim bình thường đập khoang liên sƣờn đƣờng trung đòn trái, đƣờng kính – cm Mỏm tim nằm đường trung đòn trái không chuyên biệt cho dày thất trái, để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đƣờng kính mỏm tim > 3cm xác dày thất trái Mỏm tim đập mạnh, thời gian nảy > 1/3 chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất trái Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa dãn thất trái Nếu dãn thất trái nhiều: mỏm tim đập thấp khoang liên sƣờn chếch nách Mỏm tim đập yếu nhiều nguyên nhân từ nông vào sâu nhƣ: thành ngực dày, khí phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng Mỏm tim đập không cường độ nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu rung nhĩ Mỏm tim đập nấc có T4 chìm nấc có T3 SỜ VÙNG TRƯỚC TIM SỜ MỎM TIM Ta áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim lồng ngực bệnh nhân Bình thường mỏm tim đập khoang liên sƣờn đƣờng trung đòn trái Nếu nằm nghiêng, mỏm lệch sang trái khoảng khoát ngón tay Mỏm nảy mạnh, kéo dài dày thất trái Mỏm khó sờ: ý nghĩa với mỏm tim đập yếu nói Tại mỏm sờ được: T1 tách đôi, clắc mở van lá, T3, T4, rung miêu Hình Sờ mỏm tim bờ trái xƣơng ức SỜ PHẦN THẤP BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC Dấu nảy trước ngực: Bệnh nhân nằm thân cao 30o Ta đặt ngón tay 3, 4, khoang liên sƣờn 3, 4, bờ trái xƣơng ức thấy nảy lúc với mỏm tim Kết luận dày thành trƣớc thất phải Dấu Hardzer: Ta đặt ngón tay vào góc sƣờn ức trái, lòng ngón tay hƣớng vai trái, ngón lại đặt vùng mỏm tim Nếu thấy nảy lúc với mỏm tim đập, kết luận dày thành dƣới thất phải Nếu nảy sau mỏm tim đập, nhĩ trái lớn đẩy thất phải phía trƣớc Sờ tiếng bất thường giống nhƣ mỏm tim SỜ PHẦN THẤP BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC: có ổ đập lớn nhĩ phải SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC Ổ đập có bình thƣờng trẻ em, ngƣời lớn gầy, bệnh lý làm tăng áp động mạch phổi, phình sau hẹp van động mạch phổi Sờ T2 mạnh, T2 tách đôi, clic tâm thu, rung miêu SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC Ổ đập mạnh: phình động mạch chủ phía xoang Valsava, quai động mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ phình sau hẹp van động mạch chủ Sờ tiếng bất thường giống nhƣ khoang liên sƣờn trái SỜ HÕM TRÊN ỨC: mạch đập mạnh có rung miêu bệnh ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, thân chung động mạch RUNG MIÊU Cơ chế: dòng máu xoáy mạnh qua chỗ hẹp, tốc độ máu tăng làm rung tổ chức van tim, thành tim, mạch máu lớn Cảm giác: đặt lòng bàn tay lên thành ngực gần nơi luồng máu qua chỗ hẹp có cảm giác rung nhƣ đặt tay lên lƣng mèo rên Rõ kỳ thở Xác định chu chuyển tim: rung miêu tâm thu hay tâm trƣơng tùy theo lúc tim bóp hay dãn làm cho mỏm tim nảy hay chìm CỌ MÀNG TIM: thƣờng vùng rộng, xuất hay hai chu chuyển tim GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CỦA TIM MỤC ĐÍCH: xác định vị trí kích thƣớc tim Tim di lệch tràn dịch, tràn khí dày dính màng phổi Tim to tràn dịch màng tim suy tim toàn TIẾN HÀNH Tìm mỏm tim: cách sờ Nếu không sờ đƣợc gõ chéo từ trái sang phải, từ dƣới lên đến chỗ bắt đầu đục Tìm bờ gan: đặt ngón tay dọc theo khoang liên sƣờn dƣới xƣơng đòn, gõ di chuyển xuống dần khoang liên sƣờn đến gặp vùng đục bờ gan, bình thƣờng khoang liên sƣờn Tìm bờ phải tim: đặt ngón tay tay trái song song với xƣơng ức từ đƣờng nách trƣớc, đầu ngón tay để rãnh liên sƣờn, tay phải gõ vào ngón tay trái, di chuyển dần theo khoang liên sƣờn đến có vùng đục bờ phải tim Cứ gõ từ xuống ghi giao điểm bờ phải tim bờ gan Bình thƣờng bờ phải tim không vƣợt bờ trái xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ gan cách bờ ức – 1,5 cm Tìm bờ tim: nối mỏm tim với giao điểm bờ phải tim bờ gan Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái xuống mũi ức, từ vào trong, từ xuống dƣới, song song với hƣớng thông thƣờng bờ trái tim có đƣờng giới hạn diện đục bờ trái tim Tìm bờ tim: gõ từ xuống sát bên cạnh ức, giá trị chẩn đoán CÁC VÙNG ĐỤC Vùng đục tương đối: hình chiếu tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen tim thành ngực Vùng đục tuyệt đối: nhỏ hơn, phần diện tim tiếp xúc trực tiếp thành ngực Không quan trọng NGHE TIM ỐNG NGHE: gồm phận Dây ống nghe: để nghe rõ nên có: Chiều dài < 30 cm Đƣờng kính – mm Vách đủ dày để ngăn tạp âm Phần màng: dẫn truyền âm có tần số > 300 Hz nhƣ T1, T2, click phun tâm thu, âm thổi tâm thu Phần chuông: dẫn truyền âm có tần số thấp 30 – 150 Hz nhƣ rù tâm trƣơng, T3, T4 Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm tác dụng chuông Hình Ống nghe với phần màng phần chuông TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG T1 T2 35 – 100 Hz 100 – 150 Hz Tần số 10 – 12 % – 10 % giây Thời giây gian Trầm dài Thanh gọn Âm sắc Mỏm tim Đáy tim Vị trí rõ Mạch đập Mạch chìm Bắt mạch Đóng van Đóng van sigma Cơ chế nhĩ thất Ý nghĩa Mở đầu tâm thu Mổ đầu tâm trƣơng T3 Sau T2 : – 10% giây Trầm Mỏm tim T4 Trầm Mỏm tim Máu dồn nhĩ -> thất đầu tâm trƣơng Nhĩ bóp đẩy máu xuống làm thất dãn nhanh cuối tâm trƣơng Sinh lý trẻ em, Sinh lý niên Mất đứng CÁC Ổ VAN TIM Ý nghĩa: lồng ngực có vị trí nhận đƣợc sóng âm dội lại mạnh từ van tim chu chuyển tim, ổ nghe nhƣng hình chiếu van tim lên thành ngực Vị trí bình thường Ổ van lá: mỏm tim, khoang liên sƣờn 4,5 đƣờng trung đòn trái Ổ van lá: sụn sƣờn sát bờ trái xƣơng ức Ổ van động mạch phổi: liên sƣờn bờ trái xƣơng ức Ổ van động mạch chủ: liên sƣờn bờ phải liên sƣờn bờ trái xƣơng ức Hình Các ổ van tim Hình Các vùng nghe tim Xác định chu chuyển tim Không dựa vào bắt mạch quay cách sau tiếng tim – 12% giây Dựa vào mỏm tim: tâm thu ứng với lúc mỏm nảy Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh: cách biệt thời gian từ lúc tim bóp đến sóng mạch cảnh dội vào tay ngắn – % giây Trình tự nghe tim: tùy tác giả Từ mỏm – ổ van – dọc bờ trái xƣơng ức – van động mạch phổi - van động mạch chủ ngƣợc lại Sẽ có thiếu sót phát triệu chứng, đƣa tới thiếu sót chẩn đoán nghe tim giới hạn Cần nghe thêm dọc bờ phải xƣơng ức vùng cổ, nách khoảng liên bả trƣờng hợp hẹp eo động mạch chủ Nghe vùng thƣợng vị bệnh nhân khí phế thủng Trình tự nghe tim :hình Z hay Hình Trình tự nghe tim TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH TIẾNG TIM Đánh giá nhịp tim: hay không Nếu không có liên quan đến hô hấp hay không Nếu không tức tim Sự không nhịp có theo chu kỳ không: nhịp đôi, nhịp loạn nhịp hoàn toàn Đếm tần số tim Nếu rối loạn nhịp tim phải đếm phút Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm ngoại tâm thu / phút, > ngoại tâm thu/phút thuộc nhóm ngoại tâm thu ác tính có định điều trị Nhận định tính chất tiếng tim theo trình tự ổ nghe vừa nêu Vị trí Cƣờng độ: mạnh, mờ… Âm sắc: đanh… Thời gian: tâm thu… Ảnh hƣởng hô hấp: rõ kỳ hít vào… Nhận định tính chất âm thổi Vị trí nghe rõ Thời gian: tâm thu hay tâm trƣơng; đầu, cuối hay toàn thì… Hình dạng: tràn, phụt, trám Cƣờng độ: theo Freeman Levine 1933 có độ  1/6: phòng yên tĩnh, ý nghe đƣợc nhƣng nhỏ  2/6: đặt ống nghe vào nghe đƣợc nhƣng nhỏ  3/6: nghe rõ nhƣng rung miêu  4/6: có rung miêu  5/6: đặt chếch nửa ống nghe nghe  6/6: đặt ống nghe cách da nghe đƣợc Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc Hƣớng lan: âm thổi lan theo hƣớng dòng máu xoáy  Hở van lá: âm thổi lan nách, sau lƣng (Mũi tên 1)  Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh (Mũi tên 4)  Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim (Mũi tên 2)  Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần bờ trái xƣơng ức, xƣơng đòn (Mũi tên 3) Hình Hƣớng lan âm thổi Hình Sơ đồ âm thổi bệnh lý thƣờng gặp Yếu tố ảnh hƣởng  Tƣ thế: Ngồi xổm: làm tăng lƣợng máu tĩnh mạch tim, tăng sức cản mạch máu ngoại vi đƣa đến tăng huyết áp, lƣu lƣợng tim thể tích máu thất trái Đứng: ảnh hƣởng ngƣợc lại, làm cho âm thổi tâm thu đáy tim bệnh hẹp phì đại dƣới van động mạch chủ lớn lên, giúp phân biệt với hẹp van động mạch chủ Tƣơng tự, âm thổi tâm thu mỏm tim bệnh sa van lớn lên, phân biệt đƣợc với hở van Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ mỏm mỏm T1, rù tâm trƣơng, âm thổi tâm thu van Ngồi cúi người trước, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng hở van động mạch chủ lớn lên Giơ chân lên 45 độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu tim phải tăng nên tăng cƣờng độ âm thổi tim phải  Hô hấp: Hít vào: tăng lƣợng máu tim phải kéo theo tăng cƣơng độ âm tim phải (Nghiệm pháp Carvallo dƣơng tính) Hít vào: làm thất trái nhỏ đi, âm thổi sa van lớn lên tăng tình trạng dƣ mô van Nghiệm pháp Muller: hít vào hết mức đóng nắp môn làm tăng hiệu nghiệm pháp hít vào Nghiệm pháp Valsava: Pha 1: hít vào sâu thở mạnh nhƣng tự đóng lƣỡi gà khiến ngực hoành ép phổi đầy khí, đƣa đến tăng áp lực lồng ngực, tăng thoáng qua cung lƣợng thất trái tăng huyết áp Pha 2: giảm máu tim, giảm cƣờng độ tiếng tim trừ âm thổi tâm thu bệnh hẹp phì đại dƣới van động mạch chủ sa van  Dùng thuốc: Thuốc co mạch làm lớn âm thổi tâm trƣơng hở van động mạch chủ, âm thổi tâm thu hở van Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm thu hẹp van động mạch chủ mạnh TÀI LIỆU THAM KHẢO O’Rourke RA Physical examination of the heart In: Anthony S.Fauci, editor Harrison’s manual of internal medicine 17edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 661-665 O’Rourke RA History, physical examination, and cardiac auscultation In: Robert A O’Rourke, editor Hurst’s the heart manual of cardiology 12 edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 1-15 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Chọn câu Âm thổi tâm thu có cƣờng độ 3/6 khi: A Bệnh nhân nín thở, ta nghe đƣợc nhƣng không rung miêu B Bệnh nhân nín thở, ta nghe đƣợc nhƣng có rung miêu C Đặt ống nghe vào nghe đƣợc nhƣng nhỏ D Đặt ống nghe vào nghe toàn tâm thu nhƣng không rung miêu E Đặt ống nghe vào nghe rõ nhƣng không rung miêu Lồng ngực bên trái nhô cao bên phải gợi ý đến: A Dày thất trái B Dày thất phải C Dày nhĩ trái D Dày nhĩ phải E Tràn dịch màng tim Đƣờng kính diện đập mỏm tim > cm: A Là bình thƣờng ngƣời gầy B Gợi ý dãn thất trái C Gợi ý dày thất trái D Do tràn dịch màng tim E Do trung thất xô lệch tim Sờ vùng trƣớc tim có rung miêu: A Mất bệnh nhân đứng B Có âm thổi cƣờng độ > 3/6 C Chỉ có với âm thổi tâm thu D Luôn rõ kỳ hít vào E Nghĩ đến bệnh tim bẩm sinh Dấu Hardzer : A Biểu thị dày thành trƣớc thất phải B Biểu thị dày thành trƣớc thất phải C Do nhĩ trái lớn D Ta đặt ngón tay vào mũi ức, lòng ngón tay hƣớng cột sống, ngón lại đặt vùng mỏm tim E Gặp tim to toàn Xác định tiếng thuộc tâm thu hay tâm trƣơng dựa vào: A Không dựa vào bắt mạch cảnh nguy gây ngất tăng cảm xoang cảnh B Không sờ mỏm tim bất tiện khám bệnh nhân nữ C Không so lúc với mạch quay cách sau tiếng tim – 12% giây D Không dựa vào bắt mạch cảnh thƣờng khó phân biệt mạch đập động hay tĩnh mạch cảnh E Không so lúc với mỏm tim thƣờng khó xác định đƣợc mỏm tim Nghiệm pháp Carvallo: A Ngồi cúi ngƣời trƣớc, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng hở van động mạch chủ lớn lên B Giơ chân lên 45 độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu tim phải tăng nên tăng cƣờng độ âm thổi tim phải C Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ mỏm mỏm T1, rù tâm trƣơng, âm thổi tâm thu van D Hít vào làm tăng lƣợng máu tim phải kéo theo tăng cƣờng độ âm tim phải E Thở làm tăng lƣợng máu tim phải kéo theo tăng cƣờng độ âm tim phải Diện đập mõm tim thấp xuống dƣới so với vị trí bình thƣờng do: A Dãn thất trái B Dãn thất phải C Tim to toàn D Dày thất trái E Dày thất phải Hƣớng lan thông thƣờng âm thổi tâm trƣơng hở van động mạch chủ: A Lên động mạch cảnh trái B Không lan C Lan hình nan hoa D Lan nách sau lƣng E Phần thấp bờ trái xƣơng ức mõm tim 10 Mõm tim đập không cƣờng độ nhịp độ: A Là dấu hiệu rung nhĩ B Do tràn dịch màng tim C Do tràn dịch màng phổi D Do suy tim nặng E Do khí phế thủng ĐÁP ÁN: 1.E C 2.B D B 8.A B 9.E A 10 A ... chuyển tim: rung miêu tâm thu hay tâm trƣơng t y theo lúc tim bóp hay dãn làm cho mỏm tim n y hay chìm CỌ MÀNG TIM: thƣờng vùng rộng, xuất hay hai chu chuyển tim GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CỦA TIM. .. nhiều: mỏm tim đập thấp khoang liên sƣờn chếch nách Mỏm tim đập y u nhiều nguyên nhân từ nông vào sâu nhƣ: thành ngực d y, khí phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng Mỏm tim đập không cường... ức trái, lòng ngón tay hƣớng vai trái, ngón lại đặt vùng mỏm tim Nếu th y n y lúc với mỏm tim đập, kết luận d y thành dƣới thất phải Nếu n y sau mỏm tim đập, nhĩ trái lớn đ y thất phải phía trƣớc