We are residents CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ 13 VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI .19 HC THIẾU MÁU CHI 26 PHỒNG ĐMC BỤNG .34 SỎI TIẾT NIỆU 40 CHẤN THƯƠNG THẬN 47 CHẤN THƯƠNG BQ 55 CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 59 10 U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 66 11 K BQ 75 12 K THẬN 85 13 VRT 93 14 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 100 15 HẸP MÔN VỊ 106 16 CHẤN THƯƠNG BỤNG 111 17 VẾT THƯƠNG BỤNG 116 18 SỎI MẬT 118 19 VIÊM TỤY CẤP 126 20 K DẠ DÀY 132 21 K ĐẠI TRÀNG 138 22 VFM & CÁC Ổ APXE TRONG OB 145 23 TẮC RUỘT 153 24 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG 167 25 RÒ HẬU MÔN 170 26 TRĨ 174 27 CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN 180 28 THOÁT VỊ BẸN ĐÙI 189 29 K THỰC QUẢN 195 30 K TRỰC TRÀNG 207 31 CO THẮT TÂM VỊ (PHÌNH THỰC QUẢN) 215 We are residents 32 GÃY THÂN XG CÁNH TAY 223 33 GÃY XG CẲNG TAY 225 34 GÃY TRÊN LỒI CẦU XG CÁNH TAY 228 35 GÃY POUTEAU – COLLES 232 36 ĐẠI CƯƠNG U XG 235 37 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 239 38 VẾT THƯƠNG KHỚP 245 39 TTHG PHẦN MỀM 248 40 VẾT THƯƠNG BÀN TAY 250 41 NK BÀN TAY 257 42 GÃY XG HỞ 261 43 CHÈN ÉP KHOANG 267 44 VỠ XG CHẬU 274 45 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 280 46 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO 284 47 ĐẠI CƯƠNG U NÃO 289 48 TẮC RUỘT SƠ SINH 297 49 LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ 300 50 DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 304 51 GIÃN ĐẠI TRÀNG BẨM SINH 309 52 ĐẠI CƯƠNG BỎNG 314 53 HOẠI THƯ SINH HƠI 321 54 SỐC CHẤN THƯƠNG 326 55 GÃY CỔ XG ĐÙI 332 56 GÃY XG ĐÙI 336 57 GÃY HAI XG CẲNG CHÂN 340 58 TRẬT KHỚP KHUỶU 343 59 TRẬT KHỚP VAI 346 60 TRẬT KHỚP HÁNG 349 61 TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH 352 We are residents CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN - - Đại cương 5- 6% cấp cứu ngoại chấn thương Chủ yếu 20 – 40y, 90% nam Khoang màng phổi k thông Thể bệnh o Tràn máu – tràn khí màng phổi o Tràn máu màng phổi o Mảng sườn di dộng Thể gặp o Chấn thương tim o Vỡ PQ gốc o Dập phổi nặng o Vỡ eo ĐMC o Vỡ hoành o TKMP đơn o Chấn thương ĐM ngực Các yt GP & Sly - GP o Cơ hoành  P > T 0.5 – 1.5 cm  Đảm bảo 60 – 70% dung tích hô hấp o Khoang màng phổi: -5 đến -10 cmH2O - Sly o Thực chất áp suất phế nang ≈ áp suất Tổn thg GP a Tổn thg thành ngực Gãy x.sườn - Va đập trực tiếp  đầu gãy chọc làm rách thành & thủng nhu mô phổi - Đè ép gián tiếp o  gãy cung bên  đầu gãy hướng  gây tổn thg nhu mô phổi o  Tạng nằm trung thất dễ tthg: tim, mạch máu lớn - Di lệch đầu xg: ngang, chồng, gãy rạn We are residents - - - - Máu chảy từ ổ gãy (100 – 300 mL/ổ gãy)  máu tụ da & chảy vào khoang màng phổi Gãy x.sườn +/- gây t.thg bó mạch liên sườn dạng chấn thương mạch (đụng dập & tắc mạch)  chảy máu n` Những case cần ý o Gãy x.sườn –  Bờ xs1 ĐM đòn, TM đoàn, bó dây TK đám rối cánh tay  Đc x.đòn & x.bả vai che  gãy  phải lực mạnh  dễ tthg mạch & TK o Gãy xs8-9: thg kèm tthg gan, lách o Gãy xs ng già: xg giòn, dễ gãy, đau k dám ho  ứ đọng  tắc PQ  xẹp phổi o Gãy xs trẻ em: trẻ xs mềm, khó gãy, gãy nghĩa lực mạnh  tthg kèm theo nghiêm trọng Xử trí o K nên cố định xs gãy (= băng dính dán quanh ngực) o Chủ yếu ↓ đau: cách  Para  Tốt phong bế TK liên sườn vs thuốc tê (Xylocain, macartin) or gây tê vùng (gây tê màng cứng vs morphin) o Nếu phong bế TK liên sườn +/- tiêm ổ gãy tốt gây tê gốc dây TK (4 khoát ngón tay từ đg lưng) Mảng sườn di động Sang chấn mạnh & trực tiếp Gãy nơi cung, x.sườn & gãy gần nhau; loại nửa mảng sườn: gãy nơi, bên sụn sườn  kiểu cánh cửa Gay RL nặng hô hấp , tuần hoàn, o Đau o RL động tác hô hấp o Tràn máu – tràn khí màng phổi n` o Đụng dập nhu mô nặng +/- di động tức or thứ phát (do đầu x.gãy gắn tạm vs nhau) P.loại: o MS trc (mảng ức sườn): nặng di động n` hoành co kéo hô hấp o MS bên: hay gặp We are residents o MS sau: di động o Nửa MS: xs gãy nơi, di động kiểu cánh cửa vs lề sụn sườn; thg ngf trẻ - - - - - Gãy x.ức Chấn thương mạnh, trực tiếp or phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn bên  MSDĐ trước & Tràn máu – tràn khí màng phổi bên, chấn thương tim Vỡ hoành Do đè ép, ngã cao T hay gặp P o P hay kèm t.thg gan  máu bị hút lên khoang màng phổi  TMMP dội o T làm tạng bụng chui lên khoang  thoát vị hoành; dịch tiêu hóa có vỡ tạng rỗng Ntr màng phổi; vỡ lách  TMMP b T.thg khoang màng phổi TM-TKMP > 85% chấn thương ngực kín thông thường Khí từ chỗ rách nhu mô vào khoang; máu từ ổ gãy x.sườn, chỗ rách nhu mô, t.thg tạng lồng ngực Máu & khí gây xẹp – co dúm nhu mô phổi & đẩy trung thất sang đối diện Tràn khí n`  thoát chỗ thủng thành gãy x.sườn  +/- tràn khí da Vỡ PQ có van  TKMP áp lực Máu khoang o Nước máu k đông o Kèm lắng đọng fibrin chỗ thấp o Ít máu đông bám xq chỗ tổn thg thành ngực & nhu mô phổi Khí >> máu  biểu TKMP đơn LS Biểu LS khó thở o Máu > 10% dung tích khoang (mờ hết góc sườn hoành XQ ngực thẳng đứng) o Và/or lượng khí > 1/3 phế trường TMMP Khi khí (do diện dập rách nhu mô phổi nhỏ) or t.thg gây chảy máu n` (mạch lớn, tim)  chủ yếu máu khoang Máu  nc máu k đông & lắng đọng fibrin We are residents - Máu n` & ạt  nc máu lẫn máu đông thành bánh (tạo thể bệnh máu cục hay máu đông màng phổi)  - c T.thg tạng Rách nhu mô phổi n.vi Gặp hầu hết thể of CTNK Thg đầu xg chọc vào - Rách PQ lớn Gây TKMP n`, chí TKMP áp lực T.thg +/- PQ phân thùy, thùy or PQ gốc, KQ đoạn ngực Máu chảy từ t.thg  vào khoang & lòng KQ-PQ  ho khạc máu - - - Đụng dập phổi Nhu mô rách & dập nát thành mảng Chủ yếu gây chảy máu vào PQ vùng phổi lành lân cận  xẹp phổi diện rộng  khó điều trị Thể nặng  ho máu dội  tử vong Xẹp phổi T.thg chủ yếu CTNK Phế nang xẹp, phổi k nở đc, k trao đổi khí Yt gây xẹp o TM-TKMP  đè đẩy  xẹp nhu mô o Co dúm nhu mô áp lực âm khoang màng phổi o Tràn máu + ↑ tiết đờm dãi PQ  tắc PQ Hậu o ↑ tiết đờm dãi  tắc đg hô hấp  vòng xoắn bly o Co kéo trung thất, kéo hoành lên cao, xẹp KLS, SHH… - Chấn thương tim T.thg: tụ máu màng tim  rách vỡ buồng tim, cấu trúc tim  đứt rời tim Thg tử vong nhanh chóng Chỉ t.thg vỡ nhỏ buồng tim  chèn ép tim cấp tính +/- gặp LS Trong chấn thg mạnh, đột ngột vùng x.ức - Vỡ eo ĐMC Vỡ đầu or đụng dập vỡ We are residents - Hay gặp tai nạn oto TM-TKMP - Hay gặp CTNK - Bệnh ≠ HC TM-TKMP (bệnh cảnh số thể bệnh khác: mảng sườn di động, VT ngực hở…) - T.thg: o đụng dập, tụ máu thành ngực, gãy x.sườn, rách màng phổi, rách nhu mô… o Quan trọng rách nhu mô  TM-TKMP - - - - a CĐ Cơ o Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần o Ho khạc máu: hiếm, có rách – dập nhu mô n` Toàn thân o Thể nhẹ: thay đổi o Thể nặng: SHH o Ít gặp LS máu o Thể nặng: +/- sốc, vừa SHH, vừa máu Thực thể o Xây xát da, tụ máu thành ngực o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg o SHH  Phập phồng cánh mũi, co kéo hô hấp  Thở nahnh nông, > 25 lần/p o Gãy x.sườn: lục cục thở, điểm đau chói o Tràn khí da o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp o ↓ RRPN o Chọc hút: khí cao, máu k đông thấp CLS o XQ  Gãy x.sườn di lệch (rõ gãy cung sau bên); tràn khí da, trung thất đẩy bên lành  TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm phụ thuốc lg máu – khí o SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi We are residents o CT - b Thể LS Thể tràn máu >>> tràn khí LS & XQ giống TMMP đơn +/- đứt mạch máu lớn thành ngực or nhu mô phổi - Thể tràn khí >>> tràn máu: Tràn khí da n`, chí lan toàn ngực – bụng – cổ - mặt Đôi có TKMP áp lực Thg rách nhu mô n`, rách PQ lớn LS & XQ: dễ nhầm TKMP đơn - - - c Điều trị Sơ cứu o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2 o Hồi sức, truyền dịch máu o KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván o Chuyển mổ sớm o Riêng tràn khí n` (ngực phồng, tràn khí da n`, SHH nặng)  chọc kim khoang màng phổi & tổ chức da ↓ áp  chuyển Phẫu thuật o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi  Giải pháp cho > 90% trường hợp  Dẫn lưu KLS 5, đg nách  Tràn khí n`  thêm dẫn lưu khí KLS – đòn o Hầu hết k can thiệp ổ gãy x.sườn o Xét định mổ cấp cứu: thể TM-TKMP đơn  Nếu dẫn lưu máu > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy > 200mL/h x 3h liền  xét mở ngực để cầm máu t.thg mạch lớn thành ngực & nhu mô  Dẫn lưu khí n`, phổi k nở, huyết động k cải thiện, SpO2 thấp  xét mở ngực khâu chỗ rách phổi, PQ lớn  Đg mở ngực  Kinh điển: KLS  Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ Sau mổ We are residents o o o o - Cố gắng rút dẫn lưu 48 – 72h sau mổ, tràn khí n` – 7d Tập thở sớm sau mổ; k thổi bóng tràn khí n` KS, ↓ đau, long đờm, chống viêm Nâng cao thể trạng, bù máu Bc o Ntr vết mổ: cắt da sớm, thay băng, KS o Xẹp phổi: lý liệu pháp hô hấp tích cực - d Tiên lượng Nhìn chung tốt Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ đau dãy x.sườn kéo dài tháng TMMP đơn - Chủ yếu số thể gặp CTNK: vỡ tim, vỡ hoành, vỡ eo ĐMC  HC bệnh cảnh LS - T.thg: gãy x.sườn, dập rách nhu mô  khí  coi nhu TMMP - - - a Diễn biến Nếu máu +/- tự tiêu mà k di chứng Nếu máu n`  mổ CC, k gây dày dính màng phổi  Ntr gây mủ màng phổi Đôi máu đông thành cục k dẫn lưu đc phải mổ b CĐ Cơ năng: Khó thở, đau ngực: liên tục, ↑ dần Toàn thân o Nhẹ: thay đổi, máu khoang o Nặng: máu, SHH o Rất nặng: shock vừa máu, vừa SHH Thực thể o Xây xát da, tụ máu thành ngực o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg o SHH  Phập phồng cánh mũi, co kéo hô hấp  Thở nahnh nông, > 25 lần/p o Gãy x.sườn: lục cục thở, điểm đau chói o Tràn khí da We are residents - o o o CLS o Gõ đục bên t.thg ↓ RRPN Chọc hút: máu k đông thấp XQ ngực thẳng  Đứng: đg cong Damoiseau; or mờ toàn phế trường máu n`, trung thất đẩy bên đôi diện  Nằm: mờ toàn phế trường, đậm độ phụ thuộc lg máu o SA màng phổi: máu khoang o CT - - c Điều trị Sơ cứu o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2 o Hồi sức, truyền dịch máu o KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván o Chuyển mổ sớm Phẫu thuật o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (phần lớn case)  Dẫn lưu KLS 5, đg nách  Hút triệt để (hút hết & hút lt), k đc gây bội nhiễm o Xét định mổ cấp cứu: số case đứt mạch lớn thành ngực hay nhu mô gây chảy máu nặng  cầm máu t.thg lấy máu đông màng phổi  Nếu dẫn lưu máu > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy > 200mL/h x 3h liền  xét mở ngực  Đg mở ngực  Kinh điển: KLS  Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ - d Tiên lượng Nhìn chung tốt Duy trì ↓ đau, ↓ viêm, tập hô hấp n` tuần sau mổ tránh xẹp phổi - Mảng sườn di động Thể bệnh nặng & thường gặp Đau ngực gãy n` x.sườn & rách, đụng dập nhu mô nặng yt Hô hấp đảo ngc & lắc lư trung thất RL sly đặc trưng We are residents 339 We are residents GÃY HAI XG CẲNG CHÂN - ĐN: Tất loại gãy từ mâm chày đến mắt cá Gãy thân xg cẳng chân: gãy nếp gấp gối 5cm, nếp gấp cổ chân 5cm - Đặc điểm GP Xg chày: Lăng trụ tam giác, mào chày trước, 1/3 trụ tròn yếu dễ gãy Mạch nuôi: Càng thấp ít, gãy khó liền xg Khối xq: Bố trí ko đều, phía trc da nên gãy hở dễ lộ xg Cấu tạo khoang hẹp, chắc Dễ CEK Cơ chế: Trực tiếp gãy hở Gián tiếp gãy chéo, xoắn - GPB Tthg xg Gãy đơn giản: gãy đôi ngang Gãy phức tạp: n` tầng, n` mảnh Hay gặp 1/3 Gãy đồng thời xg chày xg mác - Phần mềm Gãy hở theo phân độ Guistilo - Mạch, TK: Tthg gãy kín or gãy hở độ IIIc - - BC B/c ngay: Sốc TT mạch, TK HC chèn ép khoang B/c sớm: NK (hoại thư, hoại thư sinh hơi) RL dinh dưỡng Sudex Di chứng: o Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xg ko liền Nếu sau tháng khớp giả o Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục o Viêm xg sau gãy xg hở LS VÀ XQ LS: Đau, +/- sốc Mât năng, gấp góc cẳng chân Sờ thấy xg gãy di lệch, cẳng bàn chân đổ XQ: Loại gãy, di lệch Xem xét thêm: o Toàn thân, TT phối hợp o lớp da: có bong lóc ngầm, bầm dập ko, có nốt nước, nhiễm bẩn o Vết rách da có thông vs ổ gãy 340 We are residents - - - - - o Vết bầm dập da ngang mức ổ gãy nguy hoại tử da, lộ xg thứ phát (thành gãy hở) o Mạch máu: mạch mu chân, bắp chân căng ko, CG vđ bàn chân, ngón chân HC chép khoang: 45% chèn ép khoang gãy xg, 80% gãy xg cẳng chân o Hậu  ↑ áp lực khoang xg, chèn ép tuần hoàn mao mạch  Hoại tử tổ chức  Sau 8h tthg ko hồi phục o biểu CEK o Chú ý pb CEK tthg mạch or TK đơn  Tthg mạch: ko có mạch đập áp lực khoang ko cao  TT TK: ko đau ↑ vđ cơ, áp lực khoang ko cao CLS: Đo áp lực khoang: bt 8,5±6 mmHg  lên tới 30-50 mmHg tâm thu ↑ >30 mmHg Từ 30-50 nghi ngờ, theo dõi sát SA Doppler mạch Chụp CT, chụp mạch ĐIỀU TRỊ Gãy kín Sơ cứu: bất động nẹp, phòng sốc, ↓ đau Bảo tồn: o Nắn tay or nắn khung Boehler  bó bột đùi-cẳng-bàn chân để gấp gối nhẹ 20o chăm sóc chi hướng dẫn tập luyện o Kéo liên tục: ko nắn đc Áp dụng ca gãy vụn, sau 3-4 tuần chuyển bó bột Chỉ định o Bó bột gãy ko di lệch o Nắn+ bó bột di lệch gãy vững o Kéo liên tục, bó bột: gãy chéo vát, chéo xoắn, n` mảnh, gãy ko vững, or BN ko có định mổ Phẫu thuật o Các phẫu thuật mở ổ gãy:  Bắt vít đơn thuần: gãy chéo vát, chéo xoắn Ít làm TT màng xg, ko bó bột ↑ cường  Buộc vòng: Ít làm  Đóng đinh nội tủy xuôi dòng, mở ổ gãy 341 We are residents  Nẹp vít AO: chắc, dễ tt màng xg Nẹp nguy thiểu dưỡng da nơi có nẹp Nẹp khó làm, ko chặt o Các PT ko mở ổ gãy  Đinh nội tủy đơn thuần: gây tt xg không chống đc xoay  Thay đinh có chốt ngang Điều trị gãy xg hở: Cố định xg chắc, Xử trí tốt da, phần mềm Phòng NK, uốn ván Đtri CEK: Bất động xg vững, mở cân giải ép, đánh giá TT mạch, TK 342 We are residents TRẬT KHỚP KHUỶU - Gặp thứ sau trật khớp vai khớp ngón tay, chiếm 20-25% trật khớp Phổ biến trẻ em >5 tuổi - Đặc điểm giải phẫu sly Diện khớp khuỷu có phần: o Phần ngoài: lồi cầu tiếp nối vs chỏm quay  khớp cánh tay-quay o Phần trong: ròng rọc tiếp nối vs hõm xích ma lớn  khớp cánh tay-trụ o Xg quay xg trụ: tiếp nối tạo khớp quay-trụ Trật khớp khuỷu: xg cẳng tay (mỏm khuỷu chỏm quay) trật khỏi đầu xg cánh tay (ròng rọc lồi cầu) Gấp, duỗi: động tác khớp khuỷu Sấp, ngửa động tác cẳng tay - Nguyên nhân: Cơ chế chấn thương gián tiếp Ngã chống tay, khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa - GPB Phần mềm: Các d/c phía trc bị đứt Ít gặp đứt d/c vòng quanh chỏm quay Xg: Vỡ phần đầu xg cánh tay (vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong), mỏm khuỷu - P.loại Trật sau (90%), trật trước (do vỡ mỏm khuỷu), trật sang bên (do vỡ lồi cầu) - - CĐ - LS Sở thấy mốc xg, sưng nề khớp khuỷu Cẳng tay gấp 45o, cẳng tay ngắn lại, cánh tay dài Sờ trước có đầu tròn xg cánh tay, sờ sau có mỏm khuỷu nhô Cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ, thả có dấu hiệu lò xo Mỏm khuỷu mỏm lồi cầu, ròng rọc không qhe tam giác mà ngang Sờ đc chỏm xg quay phía sau khớp Bắt mạch quay, trụ Khám vđ CG đầu chi Mạch máu: ĐM cánh tay bị căng dãn, or chèn ép, or tắc mạch muộn bị dập nội mạc Nếu sau nắn, mạch ko bt  mổ lại cắt nối chỗ dập, ghép TM hiển TK: TT 3: tk giữa, trụ, gian cốt trước Đa số đụng giập nhẹ Nếu liệt tháng: mổ thăm dò TK Nếu bị liệt hẳn, sau nắn cần mổ thăm dò 343 We are residents XQ: thẳng, nghiêng XĐ kiểu trật xem có gãy xg kèm theo ko Đtr - - - Trật khớp khuỷu Gây mê toàn thân, thường xảy trẻ em Nắn: BN nằm nghiêng sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay theo chiều trọng lực  Dùng ngón đẩy mỏm khuỷu trc, ktra độ gấp duỗi duỗi hết khớp có vững ko Sau nắn: Bất động nẹp bột 10 ngày, cử động sớm +/- trật lại khớp ko vững, co kéo Bất động Nẹp bột 10 ngày cử động sớm Sau 5-7 ngày, khám lại ktra (chụp XQ) Nắn vững bất động 3-4 tuần, tập Chú ý tập duỗi cho hết KQ o Gây mê mà ko nắn đc, mảnh xg gãy kẹt vào khớp, chèn phần mềm  phải mổ để nắn o Sau nắn: khuỷu dễ bị cứng Trật khớp khuỷu cũ Trật xảy tuần, tư xấu, khuỷu duỗi 0o, cẳng tay chức năng-> Mổ Mổ đặt lại xg: 3 tháng làm cứng khớp tư năng: khuỷu gấp 90o, cẳng tay trung gian Trật khớp kèm gãy xg - Kèm gãy mỏm lồi cầu o Mảnh gãy hay bị kẹt vào khớp Sau nắn xong cử động ko mềm mại  XQ thấy có mảnh xg bị kẹt  Mổ lấy bỏ - Kèm gãy mỏm khuỷu: P.loại gãy theo Colton: o A: gãy khớp o B: gãy chéo o C: gãy ngang o D: gãy chéo có mảnh rời o E: gãy phức tạp o F: gãy kèm theo trật khớp  Gãy không lệch: bó bột để khuỷu duỗi  Gãy có lệch: Mổ kết hợp xg theo pp Haubanage, néo ép đinh Kirschner, buộc vòng số vs thép 344 We are residents - Kèm gãy mỏm vẹt o Chiếm 10% trật khuỷu o Phân kiểu theo Regan:  Kiểu 1: bong xg đỉnh mỏm vẹt  Kiểu 2: gãy xg rời ≤ 50%  Kiểu 3: gãy xg rời >50%, kèm trật khớp khuỷu  Xử trí: gãy độ 1: bất động 3-4 tuần, sau tập PHCN Gãy độ 2, 3: mổ cố định mảnh gãy vs vít nhỏ - Kèm gãy chỏm xg quay o Gặp >30% trật khuỷu o P.loại theo Mason:  Kiểu 1: gãy ko lệch  Kiểu 2: gãy rời mảnh to di lệch  Kiểu 3: gãy vụn chỏm  Kiểu 4: gãy kèm trật mỏm quay, hoại tử chỏm quay o Chỉ định:  Mảnh gãy di lệch 10 lần CĐ - Trật trước, xuống dưới, vào Tay lành đỡ tay đau Tay bên trật ngắn hơn, bờ vai vuông (dh gù vai) Sờ ổ chảo lõm, chỏm xương lồi tròn rãnh delta ngực, hõm nách 346 We are residents - Cánh tay dạng nhẹ (20o), khuỷu rời xa thân mình, ấn bật trở lại kiểu lò xo XQ: kiểu trật, có kèm gãy bong mấu chuyển lớn ko? - Trật xuống Cánh tay quặt ngược, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu XQ: chỏm trật xuống ổ chảo - Trật sau: Cánh tay khép, cẳng tay ép chặt ngang ngực, cổ bàn tay duỗi tối đa XQ: thấy rõ trông phim nghiêng Phim thẳng dể nhầm bt - - - - BIẾN CHỨNG Tổn thương TK: 15% Liệt nhẹ tk mũ (nhánh tk nách)  liệt nặng đám rối cánh tay Cơ delta hay bị nhất, liệt tạm thời, kéo dài sau tháng ko hồi phục TT mạch máu: 6-10%: tắc ĐM đụng giập nội mạc, or bị rách đứt gốc ĐM vai Đau quanh khớp vai: TT phần mềm, dây chằng Đau dai dẳng Chụp MRI phát ĐIỀU TRỊ Trật khớp vai Gay mê để nắn, dùng giãn cơ, nắn nhẹ nhàng Nắn: o PP Hypocrat:: BN nằm ngửa, đạp gót chân vào hõm nách, kéo cánh tay dạng 20o, từ từ, xoay nhẹ o PP Kocher: Chỉ dùng cho trật tái diễn Có thì(xem thêm hình sgk):  Thì 1: kéo thẳng cánh tay  Thì 2: xoay cánh tay (tức đưa cẳng tay tối đa)  Thì 3: Khép cánh tay vào thân BN  Thì 4: đưa cánh tay lên trên, vào trong, bàn tay sờ đc vào tai đối diện Bất động: Băng Desault 3-4 tuần >40 tuổi băng tuần vật lý trị liệu Trật khớp vai cũ: trật >3w Nếu 3-4w, nắn thử theo pp Hypocrat 4-8w, nắn thử nhẹ, ko cố sức tránh gãy cổ xg cánh tay >8w: ko định nắn, MỔ đặt lại khớp o Mổ: đặt lại khớp vai, găm kim Kirchner or bắt vít tuần rút  PHCN Trật khới vai tái diễn: >10 lần, đa số năm đầu Càng ngày dễ bị trật chấn thương nhẹ Chủ yếu phẫu thuật 347 We are residents o Can thiệp phần mềm:  Kỹ thuật Bankart: khâu chỗ rách bao khớp phía trước mũi khâu qua xương  Kỹ thuật Putti-Platt: Làm ngắn vai: Cắt gân vai, khâu chồng vào chỗ rách bao khớp vào bờ trước ổ chảo o Can thiệp xương:  Đặt chốt xương bờ trước ổ chảo ( Eden-Hybbinette)  Chuyển vị trí mẩu mỏm quạ có bám (Latarjet) 348 We are residents TRẬT KHỚP HÁNG - Ít gặp (5%), chủ yểu chấn thương, BN từ 20-30 tuổi, nam/nữ =5/1 - Đặc điểm khớp: Là khớp chỏm, nằm bao chắc, nên trật thường kèm Đa chấn thương Nằm bẹn mông, có nhiều che phủ nên mổ khó khăn Góc cổ-thân xương đùi = 130o Nuôi dưỡng nghèo nàn: nguồn đm (đm d/c tròn, đm mũ, đm thân xg đùi lên) Ổ cối xương tạo nên, vỡ dễ trật khớp háng trung tâm Sụn viền ổ cối dễ bong kèm theo Động tác: theo cặp: gấp – duỗi, xoay ngoài-xoay trong, khép-dạng Cơ chế - tai nạn ô tô, xe dừng đột ngột Đầu gối bị thúc vào vật cứng, đẩy lên thân xương đùi chỏm -> trật khớp sau, vỡ mảnh ổ cối Thương tổn kèm: tk hông to (trật sau), tk đùi, bịt (trật trước) Di chứng: Hoại tử vô khuẩn chỏm, viêm khớp háng sau CT - GPB Xương khớp: Chỏm trật sau lên (kiểu chậu) Đứt d/c bao khớp, d/c tròn Có 40% vỡ trần ổ cối Có thể gãy cổ xg đùi kèm theo Thương tổn cơ: Vùng đùi, chậu bị đụng dập, tụ máu Mạch nuôi: Đứt đm d/c tròn, chèn ép đụng dập đm mũ - Phân loại: loại Kiểu chậu: chỏm xg đùi lên trên, sau (gặp 85%) Kiểu ngồi: chỏm sau, xuống Kiểu mu: chỏm lên trên, trước Kiểu bịt: chỏm xuống dưới, trước Trật khớp háng trung tâm: chỏm chui qua ổ cối vỡ, vào tiểu khung 349 We are residents Phân độ: - Độ 1: trật khớp vững (sau nắn ko trật lại) - Độ 2: trật kèm vỡ phần chỏm/ ổ cối, sau nắn khớp vững - Độ 3: TT độ 2, khớp ko vững, bị trật lại - Độ 4: trật kèm gãy cổ xg đùi  Độ 3,4 : bắt buộc phải Mổ - - - - CHẨN ĐOÁN LS: dấu hiệu trật khớp nói chung, có dh lò xo (kháng cự đàn hồi) o Trật sau: đùi khép, xoay o Trật trước: đùi dạng, xoay o Trật lên trên: đùi gấp nhẹ, chân ngắn o Trật xuống dưới: đùi gấp nhiều, chân ngắn nhiều XQ: chụp lấy hết xg chậu o Chỏm bị trật, cổ xg đùi dài ra, vòng cung cổ-bịt bị gãy, không thấy bóng mấu chuyển bé (đùi xoay trong, mấu bé nấp vào trong) o Ktra có gãy mấu chuyển lớn ko? Nếu vỡ ổ cối, vỡ chỏm chụp CT, lát cắt 3mm Biến chứng: Hoại tử chỏm (5-10%): trật khớp cũ có tổn thương mạch nuôi Hoặc chỏm bị tỳ đè Thoái hóa khớp: gặp (20-30%) trật khớp háng trung tâm, ổ cối méo, can xấu Vôi hóa quanh khớp ĐIỀU TRỊ Trật khớp Nguyên tắc chung Nắn sớm tốt Gây mê toàn thân, làm mềm toàn thân Nắn nhẹ, tránh làm hỏng sụn chỏm gãy cổ xg đùi Gãy kèm vỡ mảnh ổ cối  Nắn chỏm trước, sau mổ phiên cố định mảnh vỡ sau Trật trung tâm: gây mê kéo chỏm ra, chụp XQ ktra vtri cũ xuyên đinh Kirschner lồi cầu đùi kéo tạ trì (4-6 tuần) Kéo tạ, nắn cấp cứu ko có kqua Mổ đặt lại, kết hợp xương với nẹp vít cạnh khớp Gãy nặng, chỏm lún sâu độ 3, không vững mổ nắn kêt hợp xương với nẹp vít Kéo tạ 3-4 tuần sau để sụn chỏm nghỉ Trật kèm vỡ chỏm: mổ kết hợp với vít xốp, đặt vít từ vào qua khối mấu chuyển Người giả thi nên thay chỏm Những TH chỏm chui qua chỗ rách bao khớp, kiểu cài khuy, không nắn  Mổ nắn sớm 350 We are residents - Nắn: PP Boehler (xem hình sgk): o Gây mê toàn thân o BN nằm ngửa, cố định đai chậu vào bàn, háng gối gấp 90o o Người nắn ngồi bên với bên trật o Đăt đai vải quàng qua cổ người nắn đầu gối BN o Kéo thẳng đùi lên trời, đè cẳng chân BN xuống tạo lực qua đai vải Tùy kiểu trật mà khép dạng háng cho phù hợp PP Kocher: Giống Boehler, người nắn đặt đầu gối làm điểm tỳ vào khoeo BN PP Djenalidze-Stimson: Ít làm - Bất động: Bột chậu lưng chân, để tuần (nếu có gãy xương kèm theo) Buộc chéo hai cổ chân với - - - - - Trật khớp háng trung tâm Điều trị không mổ o Vỡ hõm khớp ko lệch lệch 2 mm, BN trẻ, mổ sớm để nắn kết hợp xg nẹp vít Trật khớp háng cũ 3 tuần: mổ đặt lại khớp Trật lâu năm, có thích nghi khớp tân tạo cần đục xương mấu chuyển sủa lại trục chi 351 We are residents TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH - - Tỷ lệ 1/800-1000 trẻ sơ sinh, nữ>nam Nguy cao sinh ngược, sinh so Chưa có cách phòng ngừa NN: giả thuyết: Đột biến NST: bị cứng đa khớp bẩm sinh (bàn chân khoèo, cứng khớp gối, cứng khuỷu, vai, háng…) Nhiễm trùng mẹ mang thai Tư thể thai bất thường Ko rõ NN PHÁT HIỆN SỚM LS: Phát sau sinh vài tuần sau sinh Có dấu hiệu: Chênh lệch chiều dài chân (khó trật bên) Nếp lằn mông, đùi chân bên trật hơn, cao bên lành Bàn chân đổ trẻ nằm duỗi chân DH Galeazzi: gấp gối, khớp bên trật thấp Hạn chế gấp dạng khớp háng Nghiệm pháp Barlow: gấp khép háng, chỏm xg đùi trượt ổ khớp tạo nên tiếng kêu lục cục (trẻ