Chơng II PHáT TRIểN THựC HàNH ĐIềU DƯỡNG Bài QUY TRìNH ĐIềU DƯỡNG Mục tiêu Nêu đợc ý nghĩa quy trình chăm sóc điều dỡng Mô tả đầy đủ bớc quy trình chăm sóc điều dỡng áp dụng quy trình điều dỡng chăm sóc công tác chăm sóc ngời bệnh hớng dẫn nhân viên điều dỡng thực ứng dụng đợc cách ghi phiếu theo dõi chăm sóc Một chức điều dỡng thực hành chăm sóc ngời bệnh chức ngời quản lý điều dỡng có chức quản lý chuyên môn Quy trình chăm sóc bao gồm bớc mà ngời điều dỡng chăm sóc ngời bệnh cần phải trải qua để hớng tới kết mong muốn Đối tợng chăm sóc điều dỡng ngời bệnh, ngời, chăm sóc điều trị cần phải có đoán thật xác, hành vi thực ngời bệnh cần phải đợc cân nhắc, việc làm cần u tiên làm trớc, việc thực sau Muốn thực quy trình chăm sóc đợc hiệu ngời điều dỡng cần thông suốt bớc tiến hành phải có kiến thức khoa học sở nh Sinh lý học, Tâm lý học, Dợc lý học, Bệnh học v.v lẫn kiến thức chuyên môn điều dỡng đợc trang bị trình đào tạo kinh nghiệm tích lũy trình chăm sóc thực tế ngời bệnh Khái niệm quy trình chăm sóc 1.1 Định nghĩa quy trình Quy trình vòng tròn khép kín, bao gồm nhiều bớc phải trải qua nhằm đạt đợc mục tiêu đề 1.2 Định nghĩa quy trình chăm sóc Là quy trình bao gồm nhiều bớc mà ngời iều dỡng phải trải qua gồm hàng loạt họat động theo môt kế họach đợc định trớc để hớng đến kết chăm sóc ngời bệnh mà mong muốn 54 1.3 Nguồn gốc quy trình chăm sóc Quy trình chăm sóc đợc phát triển từ Học thuyết Khoa học giải vấn đề Học thuyết đợc nhà nghiên cứu khoa học khám phá nhằm tạo an toàn hiệu việc chăm sóc điều trị cho ngời bệnh Giải vấn đề đợc tiến hành bớc: Xác định vấn đề Thu thập thông tin liên quan Đặt giả định cách giải Đề nghị kế hoạch hành động Thực nghiệm khảo sát kết Rút kết luận có ý nghĩa Đánh giá cách giải tái thẩm định Qua nghiên cứu bớc phơng pháp khoa học giải vấn đề, nhà nghiên cứu nhận thực vào việc chăm sóc ngời bệnh cha hòan chỉnh phức tạp mà cần kết hợp thêm sáng tạo bao gồm: Kiến thức: phân tích việc, xem mức độ nguy cơ, thời gian cần giải Sự nhạy bén: phát kịp thời vấn đề xảy ra, có nguy xảy Sự thích nghi: phơng tiện có đơn vị, nên sử dụng để đạt hiệu Ngời đợc sử dụng có thích nghi với cách giải vấn đề hay không? Kinh nghiệm để giải vấn đề: kinh nghịêm giúp việc giải nhanh chóng, hiệu Kinh nghiệm phát xuất từ trình thực hành thờng xuyên Quy trình chăm sóc: qua trình từ giải vấn đề, kết hợp sáng tạo nghề nghiệp, nhà điều dỡng học nghiên cứu quy trình chăm sóc Từ khoa học giải vấn đề, điều dỡng xác định vấn đề khó khăn ngời bệnh cung cấp cấu trúc dịch vụ chăm sóc, dựa vào mục tiêu hớng tới hiệu cuối ý nghĩa mục đích Qui trình điều dỡng Là bớc mà ngời điều dỡng phải trải qua để đạt đợc mục tiêu chăm sóc ngời bệnh Không bỏ sót công việc chăm sóc ngời bệnh Việc chăm sóc đợc thực liên tục Có kinh nghiệm cải tiến nâng cao kiến thức nghiệp vụ Giúp ngời điều dỡng có trách nhiệm, ý thức đợc việc làm 55 Là thông tin bệnh nhân điều dỡng, nhân viên Giúp việc quản lý điều dỡng đợc tốt, điều dỡng trởng đánh giá đợc trình độ, khả nhân viên Quy trách nhiệm cho ngời điều dỡng Qua tài liệu thống kê công tác nghiên cứu khoa điều dỡng Trong vấn đề đào tạo, kế hoạch chăm sóc giúp cho hớng dẫn công tác chăm sóc bệnh hay truyền đạt kinh nghiệm lâm sàng giải tình chăm sóc Đối với bệnh nhân có kế hoạch chăm sóc hoàn chỉnh họ yên tâm tin tởng vấn đề chăm sóc công việc mang tính chất khoa học Quy trình chăm sóc điều Dỡng Trong công tác chăm sóc điều dỡng nớc ta, theo Tổ chức Y tế giới (WHO) xác định chức nhiệm vụ điều dỡng nớc phát triển gồm chức năng: chức chủ động, chức phụ thuộc chức phối hợp Quy trình chăm sóc Việt Nam ta tiến hành bớc, là: Nhận định Lập kế hoạch chăm sóc Thực chăm sóc Lợng giá công tác chăm sóc Bớc Nhận định Thu thập thông tin Phân tích Chẩn đoán điều dỡng Bớc Lập kế hoạch điều dỡng Bớc Đánh giá Trong lúc chăm sóc Và sau chăm sóc Xác định u tiên Vấn đề chăm sóc Đáp ứng mục tiêu Bớc Thực kế hoạch Điều dỡng Hành động theo kế hoạch đề Ghi chép đáp ứng Hình 6.1: Sơ đồ quy trình điều dỡng 56 3.1 Bớc Nhận định ngời bệnh Thu thập thông tin ngời bệnh Cần tiếp xúc trực tiếp với ngời bệnh, cần tiếp xúc với gia đình ngời bệnh Nhận định ngời bệnh quy trình gồm: Khai thác tiền sử Các kết khám thực thể Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, cân nặng Hồ sơ điều trị Các kết xét nghiệm cận lâm sàng ngời bệnh Những liệu chủ quan khách quan: Dữ liệu chủ quan ngời bệnh thông báo Dữ liệu khách quan ngời điều dỡng xem xét, nhận định qua quan sát tiếp xúc ngời bệnh 3.1.1 Khai thác tiền sử Phỏng vấn ngời bệnh thân nhân gia đình Nên dùng câu hỏi ngỏ để ngời bệnh cung cấp thông tin đầy đủ Hớng dẫn ngời bệnh khai thông tin có giá trị liên quan đến bệnh họ Các yêu cầu tiền sử: + Xác định đợc bệnh có liên quan đến sức khỏe + Nêu lên đợc diễn tiến bệnh + Nêu đợc tiền sử cá nhân ngời bệnh, gia đình ngời bệnh quan hệ xã hội có + Xác nhận vấn đề sức khỏe, nên dùng câu hỏi có nội dung nh sau: Khi đầu lúc nào? Thời gian bao lâu? Vị trí nơi bệnh? Mức độ nghiêm trọng: số lợng, tính chất triệu chứng? Yếu tố làm tăng giảm triệu chứng? Đã điều trị nội? Ngoại khoa trớc đây? 3.1.2 Khám hệ thống thể 3.1.2.1 Chuẩn bị ngời bệnh trớc khám Giải thích cho họ biết 57 Giúp ngời bệnh trớc khám Đảm bảo họ đợc thoải mái Che kín nơi bỏ quần áo họ drap (vải trải) đắp Luôn giải thích cho họ hiểu điều làm trình khám cho ngời bệnh Sắp xếp dụng cụ thuận tiện 3.1.2.2 Các kỹ thuật thăm khám Quan sát ngời bệnh: tổng thể tình trạng ngời bệnh, tri thức ngời bệnh, biến chứng lâm sàng nơi ngời bệnh Khi quan sát cần bao quát kết hợp lúc khám, cần khách quan không nên võ đoán Đánh giá thăm khám: + Bằng dụng cụ khám thực thể + ống nghe: nghe tiếng tim, nghe phổi + Máy đo huyết áp: cần sử dụng với ống nghe + Đèn soi, ống soi để khám bên xoang + Dùng ngũ quan để khám Ví dụ: Nhìn: biết đợc tổng quát tình trạng ngời bệnh, nhìn dấu hiệu bất thờng da, niêm mạc, tình trạng vệ sinh, vấn đề khó khăn ngời bệnh Nghe: nghe tiếng tim, tiếng phổi Sờ: cảm giác nhiệt độ da Sự đàn hồi da mức độ cứng, mềm vị trí Ngửi: mùi vi sinh vật nớc tiểu, phân dịch tiết khác mùi thở 3.1.2.3 Ghi chép cẩn thận phát vấn đề bất thờng Ghi vào phiếu theo dõi chăm sóc Khi ghi chép nên tận dụng kỹ 3.1.2.4 Ghi hồ sơ lu Phần ngời điều dỡng phải tận dụng kỹ Kỹ giao tiếp Kỹ nghe Kỹ định (xem vấn đề cần xử trí trớc, cần xếp thứ tự u tiên quy trình) ảnh hởng đến tính mạng 58 Làm bệnh nhân thấy bất an Những việc kéo dài 3.1.2.5 Yêu cầu Phải có tính tổng quát, bao gồm nhiều điểm khác Phải khách quan Đợc cập nhật hóa thờng xuyên, ghi chép xác 3.1.2.6 Chẩn đoán điều dỡng Từ nguồn thu thập kiện, ngời điều dỡng phải thiết lập chẩn đoán điều dỡng Đây đánh giá tình trạng sức khỏe ngời bệnh kết việc nhận định đánh giá điều dỡng dựa phần thu thập kiện Ngời điều dỡng dựa vào chẩn đoán điều dỡng để xây dựng hớng can thiệp điều dỡng thành lập nên kê hoạch chăm sóc Là kế hoạch cần làm để giải nhu cầu bệnh nhân mà điều dỡng nhận định Phải làm từ đơn giản trớc (có hiệu quả) sau làm đến phức tạp (nếu làm đơn giản không hiệu quả) 3.1.2.7 Yêu cầu chẩn đoán điều dỡng Là cụm từ nêu lên vấn đề ngời bệnh cần điều dỡng đáp ứng Khi nêu chẩn đoán điều dỡng cần lu ý: Ngắn gọn, rõ ràng Chính xác dựa kiện có thật Gồm vế: Vấn đề bệnh nhân + nguyên nhân (nếu biết) 3.1.2.8 Phân biệt chẩn đoán điều dỡng chẩn đoán điều trị Chẩn đoán điều trị Chẩn đoán điều dỡng Mô tả bệnh Mô tả phản ứng ngời Tồn trình bệnh Thay đổi trình theo đáp ứng ngời 3.2 Bớc Lập kế hoạch chăm sóc 3.2.1 Xác định mục tiêu chăm sóc Xác định u tiên: vấn đề ảnh hởng đến khả sống bệnh nhân đa lên trên, không thực để lại di chứng cho ngời bệnh Xác định u tiên dựa vào 14 yêu cầu Xác định vấn đề trớc mắt: vấn đề xảy tại, thời gian ngắn cần có can thiệp 59 Xác định vấn đề lâu dài: vấn đề xảy kéo dài, vấn đề xảy biến chứng 3.2.2 Mục tiêu chăm sóc Yêu cầu: Mục tiêu đặt để có hớng đạt đợc giải vấn đề bệnh nhân Mục tiêu mà ngời bệnh cần đạt Nên viết ngắn gọn, từ ngữ rõ ràng có tiêu chuẩn để đạt đợc tốt Phải gắn với chẩn đoán điều dỡng Nếu nên ấn định thời gian đạt đợc mục tiêu cụ thể Kết liên quan đến bệnh nhân, hành động điều dỡng 3.2.3 Lập kế hoạch Các kế hoạch lập nên từ việc chăm sóc đơn giản đến phức tạp, dự trù bệnh nhân để đạt đợc kế hoạch chăm sóc 3.3 Bớc Thực chăm sóc Các kế hoạch nên có khả thực thi Kế hoạch trớc mắt theo vấn đề u tiên đạt đợc xác định Kế hoạch giải vấn đề trớc mắt làm Kế hoạch u tiên phải đề Việc phải làm từ kế hoạch đặt ra, làm đến có kết không làm hết kế hoạch 3.4 Bớc Đánh giá Có tiêu chuẩn đánh giá vấn đề (dựa vào mục tiêu), không đợc nói chung chung dựa vào hỏi bệnh nhân Đánh giá xem việc chăm sóc mức độ để kết thúc công việc, bổ sung thay đổi Phải đánh giá kết quả, ghi tình trạng tại, số liệu Lợng giá thực hiện, sau thực tái thẩm định lại Chú ý: nhận định thăm khám bệnh nhân đánh giá sau chăm sóc phải ghi rõ số liệu tình trạng bệnh nhân để so sánh đánh giá việc thực cho bệnh nhân ví dụ: sốt độ Yêu cầu phiếu ghi chăm sóc: 60 Phải sử dụng từ chung (đọc lên hiểu đợc), dễ hiểu Phải cụ thể Phải thực tế Phải đợc nhiều ngời tham gia kể bệnh nhân CâU HỏI LợNG GIá Trả lời ngắn câu hỏi Nêu ý nghĩa quy trình chăm sóc Mô tả bớc quy trình chăm sóc Thực hành Thực kỹ thăm khám với bạn học Phỏng vấn tiền sử Sử dụng ngũ quan để thăm khám Sử dụng phiếu chăm sóc để ghi chép Chọn câu trả lời Nguồn gốc quy trình chăm sóc A Học thuyết chăm sóc ngời bệnh D Học thuyết nghiên cứu khoa học B Học thuyết trình nhận định E Tất học thuyết C Học thuyết khoa học giải vấn đề áp dụng phơng pháp giải vấn đề vào việc chăm sóc ngời bệnh cần kết hợp thêm: A Sự nhạy bén D Tất B Sự thích nghi E Tất sai C Kinh nghiệm để giải vấn đề ý nghĩa quy trình chăm sóc với ngời bệnh A Giúp điều dỡng có ý thức, trách nhiệm việc chăm sóc B Là thông tin ngời bệnh nhân viên y tế C Việc chăm sóc đợc thực liên tục D Ngời bệnh yên tâm, tin tởng vào việc chăm sóc 61 E Tất câu Quy trình chăm sóc bao gồm bớc: A Nhận định D Lợng giá công tác chăm sóc B Lập kế hoạch chăm sóc E Tất bớc C Thực chăm sóc Thứ tự bớc quy trình chăm sóc A Thu thập, xếp u tiên, chẩn đoán điều dỡng, lập kế hoạch, thực hiện, lợng giá B Thu thập, lập kế hoạch, chẩn đoán, lợng giá, thực C Thu thập, chẩn đoán điều dỡng, lập kế hoạch, thực hiện, lợng giá D Chẩn đoán điều dỡng, thực hiện, lợng giá, lập kế hoạch, nhận định E Phân tích kiện, lập kế hoạch, làm thử, lợng giá 10 Yêu cầu sơ đồ quy trình chăm sóc, bao gồm: A Đúng nội dung bớc D A, B B Thứ tự bớc thay đổi E A, B, C C Các bớc có phần chồng lên 11 Nhận định quy trình chăm sóc là: A Thu thập thông tin, xếp thứ tự u tiên, phân tích B Thu thập tất thông tin ngời bệnh, phân tích, chẩn đoán điều dỡng C Xem chẩn đoán bệnh, thu thập thông tin, chẩn đoán điều dỡng D Đọc hồ sơ, phân tích vấn đề, chẩn đoán điều dỡng E Hỏi ngời bệnh, phân tích vấn đề, chẩn đoán điều dỡng 12 Khi lập kế hoạch chăm sóc cần phải: A Phân tích vấn đề, xếp thứ tự u tiên, phân tích B Thu thập, phân tích, lập kế hoạch C Xếp u tiên vấn đề, viết mục tiêu, lập kế hoạch D Nhận định, lập kế hoạch, thực E Chẩn đoán điều dỡng, mục tiêu, lập kế hoạch Đáp án: 5.E, 6.D, 7.E, 8.E, 9.C, 10.E, 11.B, 12.C 62 ... xuất từ trình thực hành thờng xuyên Quy trình chăm sóc: qua trình từ giải vấn đề, kết hợp sáng tạo nghề nghiệp, nhà điều dỡng học nghiên cứu quy trình chăm sóc Từ khoa học giải vấn đề, điều dỡng... ngời điều dỡng có trách nhiệm, ý thức đợc việc làm 55 Là thông tin bệnh nhân điều dỡng, nhân viên Giúp việc quản lý điều dỡng đợc tốt, điều dỡng trởng đánh giá đợc trình độ, khả nhân viên Quy. .. biết) 3.1.2.8 Phân biệt chẩn đoán điều dỡng chẩn đoán điều trị Chẩn đoán điều trị Chẩn đoán điều dỡng Mô tả bệnh Mô tả phản ứng ngời Tồn trình bệnh Thay đổi trình theo đáp ứng ngời 3.2 Bớc Lập