Nhng thuc tim mch chớnh v ỏp dng thc hnh lõm sng PGS TS T Mnh Cng Phú Vin trng Trng n v Cp cu v Hi sc tớch cc tim mch Vin Tim Mch Vit Nam H ni - 2015 Thuc iu tr tng huyt ỏp PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn số thuốc hạ áp Thuốc chẹn bê ta giao cảm - Chống định: Blốc nhĩ thất không đặt máy tạo nhịp; Nhịp chậm dới 50 lần/phút; Suy tim bù; Hen phế quản; Hội chứng Raynaud PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensine II Nhắc lại hệ thống Renine-Angiotensine Angiotensinogène Kininogène Rénine Bradykinine Angiotensine I Men chuyển dạng Angiotensine II Thụ thể mạch máu Peptide bất hoạt Thụ thể th-ợng thận Aldosterone PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Hạ huyết áp Giãn mạch Tác dụng mức thụ thể mạch máu Giảm thể tích Tác dụng trực tiếp thận Giảm Aldosterone th-ợng thận Giảm Angiotensine II ức chế men chuyển Kích thích tổng hợp prostaglandine giãn mạch PGI2 PGE2 Tích luỹ bradykinine ức chế men kinase II Giãn mạch Hạ huyết áp PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensine Họat chất Biệt dc Hàm lng (mg) Liều trung bình/ngày Captopril LOPRIL CAPTOPRIL 25 25 & 50 50 150 mg chia lần Lisinopril Zestril - 20 20 mg Enalapril RENITEC BENALAPRIL & 20 20 mg Perindopril COVERSYL 2&4 mg Quinapril ACUPRIL & 20 20 mg Ramipril TRIATEC 1,5; 2,5 &5 1,25 10 mg Bénazépril CIBACENE & 10 10 mg PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensine II Tác dụng phụ: Ho khan; Tăng créatinine máu, tăng kali máu trờng hợp muối nớc, hẹp động mạch thận bên hẹp động mạch thận bên bệnh nhân thận Chống định: Có thai; Đang cho bú; Dị ứng với thành phần thuốc Hẹp động mạch thận bên (hoặc bên bn có thận) PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc đối kháng Angiotensine II (ức chế AT1) Cơ chế tác động: Angiotensine II gắn vào nhiều loại thụ thể, thụ thể AT1 có tác động chủ yếu đến HA động mạch Thuốc đối kháng angiotensine II ức chế đặc hiệu AT1 gây hạ áp ức chế tác động tăng HA angiotensine PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc đối kháng Angiotensine II (ức chế AT1) Họat chất Biệt dc Hàm lng (mg) Liều trung bình/ngày Losartan COZAAR 50 50 mg Irbesartan APROVEL 75, 150 & 300 75 300 mg Telmisartan MICARDIS 40 & 80 40 80 mg PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc đối kháng Angiotensine II (ức chế AT1) Tác dụng phụ: Suy thận đặc biệt trờng hợp nớc, muối, điều trị phối hợp với thuốc lợi tiểu Tăng kali máu suy thận nặng Chống định: Có thai Đang cho bú Hẹp động mạch thận PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Các thuốc làm tăng co bóp tim khác digital: Dopamine Dobutamine Dopamine Kích thích alpha, betaadrrénergique deltadopaminergiques Với liều < mcg/kg/phút: giãn mạch thận, mạch mạc treo co mạch ngoại biên làm tăng cung lng thận cung lng tim Với liều từ 15 mcg/kg/phút: co mạch toàn thân, tăng nhịp tim, gây ngoại tâm thu thất Phối hợp với Dobutamine HA thấp nhịp tim nhanh PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc làm tăng co bóp tim loại Dopamine Dobutamine Dobutamine (Dobutrex, Zacutec) Kích thích đặc hiệu thụ thể bê ta tim Với liều dới 20 mcg/kg/phút: nhịp tim tăng có NTT Với liều từ 20 mcg/kg/phút: tăng cung lng tim, giảm áp lực đổ đầy thất trái, giảm sức cản đại tuần hoàn, giảm áp lực mao mạch phổi bít Chỉ định Suy tim cấp (sốc tim NMCT, tắc động mạch phổi) Suy tim mạn tính bù nặng (NYHA III IV) Phối hợp với Dopamine liều thấp bệnh nhân thiểu niệu kéo dài Cần điều chỉnh bất thờng thể tích, điện giải máu Không dùng thuốc kéo dài gia tăng nguy gây loạn nhịp PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc lợi tiểu Chỉ định: có triệu chứng ứ huyết Liều lng: theo lâm sàng (cân nặng, mức độ ứ trệ tuần hoàn ngoại biên), sinh hoá (chức thận) Thuốc lợi tiểu thiazide (Hypothiazide viên 25 mg) Liều lng: viên/ngày, trì viên/ngày uống ngày nghỉ ngày Bồi phụ kali g/ngày Không dùng có suy thận từ độ trở lên Thận trọng bệnh nhân có bệnh Goutte tiểu đờng (thuốc làm tăng a xít Uríc máu rối loạn điều hoà đờng máu) PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu furosémide (lasix viên 40 mg ống 20 mg) Liều lng: viên/ngày, trì viên/ngày uống ngày nghỉ ngày Tiêm tĩnh mạch ống/ngày Phù phổi cấp: có phải tiêm đến 1000 mg Tăng liều bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối Bồi phụ kali g/ngày Theo dõi điện giải Dùng đc cho bn suy thận Thận trọng bệnh nhân có bệnh Goutte (thuốc làm tăng a xít Uríc máu) PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu spironolactone (Aldactone, spironolactone viên 50 mg) Liều lng: viên/ngày Kết hợp với thuốc lợi tiểu thải kali để làm giảm mức độ kali máu (Aldalix: furosémide + spironolactone, Moduretic, Aldactazine: thiazide + aldactone) Không dùng cho bệnh nhân suy thận Phải làm lại điện giải đồ sau ngày điều trị Thuốc định cho bệnh nhân suy tim với chức tâm thu thất trái giảm nhiều, bệnh nhân suy tim tái diễn nhiều lần có dấu hiệu cờng Aldosterol thứ phát (phù, cổ chớng, kali máu thấp) PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc giãn mạch Tác dụng: Giảm tiền gánh hậu gánh Sử dụng đơn hay phối hợp thuốc lợi tiểu Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân chế tác động thuốc: Lenitral: giảm tiền gánh Suy tim mạn tính HHL, TAĐMP, suy tim suy vành: liều: 2,5 mg 7,5 mg/ngày Phù phổi cấp: truyền tĩnh mạch Lenitral mg/h Natrinitroprussiate: giãn động mạch tĩnh mạch Chỉ định: Suy tim cấp hở van tim Liều lng: 0,5 mcg/kg/phút PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc giãn mạch, chẹn dòng can xi ức chế men chuyển Minipress 0,5 mg mg/ngày (1/2 viên/ngày) Chỉ định: suy tim THA, hẹp van ĐMC (lu ý chức tâm thu thất trái bình thờng dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên) Thuốc ức chế dòng Can xi (amlordipine): định suy tim suy vành, THA TAĐMP nhiều Thuốc ức chế men chuyển(Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril, Perindopril), ức chế thụ thể AT1 (Losartan, Telmisartan, Irbesartan): định cho bn suy tim BCT, buồng thất giãn, chức thất trái giảm, hở VHL độ trở lên Thuốc ức chế AT1 định dùng ƯCMC bị ho nhiều PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc chẹn bê ta giao cảm Tác dụng: Giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch, đặc biệt tỷ lệ đột tử Giảm tỷ lệ nhập viện nguyên nhân tim mạch, đặc biệt suy tim Cải thiện triệu chứng chức Kết nhận đc thng sau tháng điều trị Có thuốc chẹn bê ta giao cảm: carvédilol (Dilatrend), bisoprolol (Concor) métoprolol (Selozok), Nebivolol (Nebilet) đc định điều trị suy tim Suy tim trờng hợp suy tim mạn tính, có triệu chứng (NYHA II, III, IV), kèm theo có suy giảm chức tâm thu thất trái PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc chẹn bê ta giao cảm Cách thức sử dụng: Thiết lập điều trị cho bệnh nhân suy tim bớc vào giai đoạn ổn định, sau khoảng thời gian tuần trớc bn đc điều trị thuốc trợ tim, lợi tiểu ƯCMC Không dùng cho bệnh nhân suy tim mà tình trạng lâm sàng đòi hỏi phải tăng liều lợi tiểu bệnh nhân tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên Khởi đầu dùng thuốc nên điều trị nội trú PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Thuốc chống loạn nhịp tim Amidarone (Cordarone) Chỉ định: Loạn nhịp thất kịch phát (tim nhanh thất, WPW) Loạn nhịp thất nguy hiểm: tim nhanh thất Thuốc chẹn bê ta giao cảm Glucosides: digoxine Thuốc chống định nhóm I: không đc sử dụng PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Một số thuốc khác Thuốc an thần Mocphine: Chỉ định phù phổi cấp Tác dụng: giãn động mạch phổi, an thần, trấn tĩnh ngời bệnh Chống định tâm phế mạn tính Barbituric thuốc an thần khác: giúp cho bn nghỉ ngơi ngủ tốt Corticoides Tác dụng lợi tiểu yếu Chỉ định thấp tim cấp, viêm tim virus Có thể dùng đợt cấp tâm phế mạn tính có suy hô hấp nặng Kháng sinh: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Bội nhiễm phổi PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn áp dụng điều trị Suy tim mạn tính bù: Cần điều trị công nhằm xoá bỏ hay làm thuyên giảm dấu hiệu ngoại biên Điều trị trì nhằm lại cân đạt đc, tránh hay làm chậm đợt suy tim bù Điều trị công: Nghỉ ngơi, ăn nhạt, chọc tháo dịch màng (tim, phổi, bụng), an thần, chống đông, thở oxy suy hô hấp nhiều Digoxine tiêm tĩnh mạch ống/ngày LNHT 120 lần/phút, tim giãn, giảm chức tâm thu Lasix tiêm TM ống/ngày gan to cm dới bờ sờn, phù hai chi dới, bệnh nhân khó thở không nằm đc đầu Bồi phụ kali bn đái đc Theo dõi điện giải máu ƯCMC cho cách hệ thống Giãn mạch nhóm Nitré cho ALĐMP tăng cao, bệnh nhân đau ngực kiểu suy vành Thuốc chẹn can xi HA cao PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn áp dụng điều trị Suy tim mạn tính bù: Điều trị trì: Chế độ vệ sinh ăn uống nới lỏng Tái hoạt động nghề nghiệp phục hồi chức Thuốc ƯCMC tiếp tục cho cách hệ thống Lợi tiểu liều thấp đờng uồng Digoxine liều trì Dẫn chất nitré, thuốc chống đông, Chẹn bê ta giao cảm liều thấp, tăng liều từ từ, Kiểm tra đặn, định kỳ thăm khám lâm sàng xét nghiệm sinh hoá, huyết học PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn áp dụng điều trị Suy tim cấp Phù phổi cấp: oxy qua sonde 10 lít/ph Lợi tiểu Furosémide TM ống tăng dần 30 phút/lần theo cấp số nhân bệnh nhân đái đc Mocphine tiêm TM hay dới da Digoxine hay Isolanide TM rung nhĩ, Dopamine hay Dobutamine cung lng tim thấp HA tụt Cơn hen tim: aminophyline TM, corticoides Thở Tâm phế cấp tắc động mạch phổi PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn Xin cm n v kớnh cho tm bit PGS.TS T Mnh Cng http://www.cardionet.vn ... http://www.cardionet.vn áp dụng thực hành Loại thuốc Lợi tiểu thiazide Lợi tiểu quai Lợi tiểu kháng aldosterone Các tình trạng lâm sàng nên sử dụng Suy tim ứ huyết; Tăng huyết áp ngời có tuổi Suy thận; Suy tim ứ... http://www.cardionet.vn Tác dụng Glucosides trợ tim Các glucosides trợ tim có tác dụng với tim: Tăng co bóp tim (inotrope dơng) Tăng trơng lực tim (tonotrope dơng) Làm chậm nhịp tim (chronotrope âm)... chẹn dòng Can xi Cơ chế tác dụng: Thuốc chẹn Can xi ức chế kênh can xi chậm ngăn cản can xi vào tế bào co Tác dụng u tiên tế bào trơn thành động mạch tế bào tim Tại mạch máu, giảm dòng can xi