VIÊM PHÚC MẠC NỘI DUNG Đại cương phúc mạc Triệu chứng VPM Chẩn đoán VPM Xử trí VPM MỤC TIÊU Nêu dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPM Nắm nguyên nhân thường gặp gây VPM Biết cách xử trí bệnh nhân VPM tuyến y tế sở 1 ĐẠI CƯƠNG 1.1 Sơ lược GP-SL phúc mạc:  Phúc mạc (màng bụng) màng mỏng trơn láng Phúc mạc gồm lá: ♦ Lá thành (phúc mạc thành): bọc lót mặt thành bụng ♦ Lá tạng (phúc mạc tạng): bọc kín hay che phủ phần tạng xoang bụng Lá tạng bao gồm mạc treo, mạc chằng, mạc nối  Lá thành, tạng màng bao bọc xung quanh khoang, gọi ổ phúc mạc Ổ phúc mạc khoang ảo, chứa khoảng 75-100 ml dịch sánh làm cho tạng không dính với nhau, trượt dễ dàng  Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nhạy cảm với kích thích xoang bụng Khi tạng xoang bụng bị viêm kích thích phúc mạc gây nên cảm giác đau (đau dội, co cứng thành bụng, xuất phản ứng dội) 1.2 Khái niệm VPM:  VPM tình trạng viêm phúc mạc vi khuẩn hóa chất Đây hội chứng nhiều nguyên nhân gây  VPM cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần chẩn đoán điều trị tích cực (PT hồi sức tốt) 1.3 Phân loại VPM:  Theo tác nhân: ● VPM vi khuẩn ● VPM hóa chất  Theo nguyên nhân: ● VPM nguyên phát ● VPM thứ phát  Theo diễn biến: ● VPM cấp tính ● VPM mạn tính  Theo mức độ lan tràn tổn thương: ● VPM toàn ● VPM khu trú Trên LS thường gặp VPM cấp tính, thứ phát, vi khuẩn 1.4 Ảnh hưởng VPM thể:  Tại chỗ: phúc mạc tăng tiết dịch, liệt ruột  Toàn thân: độc tố vi khuẩn gây ảnh hưởng quan tuần hoàn, hô hấp, gan, thận 2 TRIỆU CHỨNG 2.1 Triệu chứng năng:  Đau bụng: đau khắp bụng, âm ỉ, liên tục, tăng lên ho hay cử động (lý khám bệnh)  Nôn: giai đoạn sớm nôn khan, mức độ ít; giai đoạn muộn nôn nhiều  Bí trung, đại tiện 2.2 Triệu chứng toàn thân:  Dấu hiệu nhiễm trùng: ♦ Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, thở hôi ♦ Môi khô, lưỡi bự có nhiều bựa trắng ♦ Mạch nhanh, rõ ♦ Sốt cao liên tục (39-40oC), ớn lạnh  Dấu hiệu nhiễm độc (giai đoạn muộn): ♦ Li bì lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu ♦ Da xanh, mặt hốc hác, vã mồ hôi, mắt trũng sâu ♦ Mạch nhanh nhỏ khó bắt (120-140 lần/phút), HA thấp ♦ Đái ít, có vô niệu Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tạo nên “bộ mặt nhiễm trùng”: mặt hốc hác, mắt trũng sâu, môi khô, lưỡi bự có nhiều bựa trắng, thở hôi 2.3 Triệu chứng thực thể:  Nhìn: ♦ Bụng không di động di động theo nhịp thở (do đau) ♦ Bụng trướng (ứ đọng dịch ruột liệt ruột) ♦ Các thớ rõ  Sờ: ♦ Sờ nắn nhẹ BN đau ♦ Co cứng thành bụng (“bụng cứng gỗ”) cảm ứng phúc mạc dấu hiệu Blumberg (+)  Gõ: ♦ Gõ vang vùng rốn (ứ đọng hơi) ♦ Mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng) ♦ Gõ đục vùng thấp (dịch tự do)  Nghe: Nhu động ruột giảm liệt ruột (Nghe có giá trị chẩn đoán VPM)  Thăm trực tràng/âm đạo: ♦ Túi Douglas phồng ♦ Ấn BN đau chói, kêu thất (tiếng kêu Douglas)  Chọc dò ổ bụng: Chọc dò hai hố chậu hút dịch đục, thối 2.4 Triệu chứng cận lâm sàng:  Xét nghiệm máu: BC tăng (15.000-20.000/mm3) N tăng (85-90%)  Chụp X quang ổ bụng (không chuẩn bị, tư đứng): ♦ Hình ảnh dịch tự ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày ♦ Hình ảnh liệt ruột: quai ruột giãn trướng đầy ♦ Hình ảnh thủng tạng rỗng: liềm hoành 3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định:  Đau bụng: đau khắp bụng, liên tục, âm ỉ, đau tăng cử động  Nôn, bí trung đại tiện, sốt cao  Bộ mặt nhiễm trùng: mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bự có nhiều bựa trắng, thở hôi  Co cứng thành bụng/cảm ứng phúc mạc  Thăm trực tràng/âm đạo: túi Douglas phồng, ấn BN đau 3.2 Chẩn đoán nguyên nhân: (Dựa vào tiền sử bệnh để chẩn đoán)  VPM viêm ruột thừa vỡ/hoại tử  VPM thủng dày/tá tràng  VPM thủng đại tràng  VPM mật  VPM tiên phát 4 XỬ TRÍ 4.1 Tại tuyến y tế sở:  Đặt ống thông dày: hút dịch ứ đọng  Đặt ống thông bàng quang: theo dõi số lượng nước tiểu  Truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương: Ringer lactat (hoặc Natrichlorid 0,9%) chai 500 ml, truyền 60 giọt/phút  Dùng kháng sinh phổ rộng: Gentamycin 80 mg (người lớn 1,5 mg/kg, trẻ em mg/kg), tiêm bắp  Hạ sốt: chườm lạnh  Chuyển BN lên tuyến 4.2 Tại BV: mổ giải nguyên nhân, lau rửa ổ bụng TỔNG KẾT BÀI HỌC Đại cương Hội chứng VPM tình trạng viêm phúc mạc vi khuẩn hóa chất; lâm sàng thường gặp VPM cấp tính, thứ phát, vi khuẩn Triệu chứng Cơ năng, toàn thân, thực thể, xét nghiệm Chẩn đoán ♦ Chẩn đoán xác định: dấu hiệu ♦ Chẩn đoán nguyên nhân: nguyên nhân Xử trí tuyến y tế sở Đặt ống thông dày bàng quang, truyền dịch tĩnh mạch, kháng sinh, hạ sốt chườm lạnh, chuyển BN lên tuyến LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Câu 1: Các dấu hiệu để chẩn đoán VPM, dấu hiệu quan trọng nhất? Trả lời: ♦ ………………………………… Đau bụng: đau khắp bụng, liên tục, âm ỉ, cử động đau tăng ♦ ………………………………… Nôn, bí trung đại tiện, sốt cao ♦ Bộ mặt nhiễm trùng: mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, bựa trắng, thở hôi Co cứng thành bụng/cảm ứng phúc mạc ♦ ………………………………… Thăm trực tràng/âm đạo: túi Douglas phồng, đau ♦ ………………………………… Câu 2: Xử trí BN VPM tuyến y tế sở? Trả lời: ♦ ………………………………… Đặt ống thông dày: hút dịch ứ đọng ♦ Đặt ống thông bàng quang: theo dõi số lượng nước tiểu Truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương ♦ ………………………………… Dùng kháng sinh phổ rộng ♦ ………………………………… ♦ Hạ sốt chườm lạnh Chuyển BN lên tuyến ♦ ………………………………… CÂU HỎI ÔN TẬP BÀI Câu 1: Dựa vào dấu hiệu để chẩn đoán VPM? Dấu hiệu quan trọng nhất? Câu 2: Nêu nguyên nhân thường gặp gây VPM? Câu 3: Xử trí thoát vị nghẹt tuyến y tế sở nào? TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2013), Bệnh học Ngoại khoa (dùng cho đào tạo y sỹ trung cấp), Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, trang 44-46 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội (2010), “Viêm phúc mạc ổ áp xe ổ bụng”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 64-73 CHUẨN BỊ BÀI SAU Nhiễm trùng ngoại khoa