Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ hô hấp - Kỹ thủ thuật CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI A MỤC TIÊU: Nêu định, chống định biến chứng chọc dịch màng phổi Thực việc chuẩn bị bệnh nhân dụng cụ chọc dịch màng phổi Thực kỹ thuật chọc dịch màng phổi B PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Giới thiệu mục tiêu giảng: 5’ - Giới thiệu nội dung giảng: 20’ - Thực hành kỹ năng: 50’ - Tổng kết cuối buổi: 15’ C NỘI DUNG: Chỉ định: - Chọc dịch màng phổi chẩn đoán: trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) chưa rõ nguyên nhân - Chọc dịch màng phổi điều trị: giúp cải thiện triệu chứng khó thở bệnh nhân (BN) TDMP lượng nhiều Chống định: 2.1 Chống định tuyệt đối: - Rối loạn đông máu nặng (BN dùng kháng đông bệnh lý với thời gian Quick (TQ) TCK > 1,5 chứng), giảm tiểu cầu nghiêm trọng < 50.000/mm3 - BN không hợp tác - Nhiễm trùng vùng da nơi định chọc dịch 2.2 Thận trọng: - Các BN thở máy, có rối loạn huyết động suy hô hấp - TDMP khu trú lượng Quy trình kỹ thuật: 3.1 Chuẩn bị BN chọc dịch màng phổi: - BN xác định TDMP phương pháp khám lâm sàng cận lâm sàng - Giải thích cho BN (hoặc người nhà BN) phương pháp tiến hành, lợi ích tai biến xảy - Hướng dẫn BN ký giấy cam kết đồng ý thực thủ thuật - Lấy số sinh tồn, ghi nhận tổng trạng BN - Khám BN chọn vị trí chọc dịch (thường khoang liên sườn VI – IX đường nằm đường cột sống đường nách sau) Siêu âm có giá trị hướng dẫn chọn vị trí chọc dịch TDMP lượng khu trú - BN ngồi ghế có lưng, mặt quay lưng ghế, BN ngồi lên cạnh giường, người tựa lên bàn có ghế đệm Nếu BN ngồi nằm nghiêng bên tràn dịch nằm ngửa đầu cao Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ hô hấp - Kỹ thủ thuật - Chọc dịch màng phổi (DMP) thủ thuật vô trùng cần người phụ để bẻ thuốc, đưa thuốc tê cho người thực thủ thuật, giúp BN giữ nguyên tư thế, theo dõi BN, giúp lấy dịch vào chai mẫu xét nghiệm chai đựng dịch dẫn lưu 3.2 Chuẩn bị phòng thủ thuật: phòng thủ thuật cần đủ ánh sáng, nhiệt độ thích hợp, có che bình phong cần Chọc DMP nên thực nơi có đủ phương tiện hồi sức cấp cứu 3.3 Chuẩn bị dụng cụ chọc dịch màng phổi: - Dụng cụ vô khuẩn: để khay có phủ khăn vô khuẩn + ống tiêm nhỏ 5-10ml + ống tiêm lớn 20-50ml để rút dịch + kim 18 tốt (loại kim luồn có vỏ nhựa bên ngoài) + Khăn lỗ vô trùng dán không dán chung với kiềm kẹp săng + Gạc vô trùng + Găng vô trùng + Chạc (ba lối thông, khóa chữ T) + Dây dịch truyền để dẫn lưu dịch - Dụng cụ sạch: + Bộ dụng cụ cấp cứu + Dung dịch sát khuẩn Povidon – iodin cồn iod Chlorhexidin + Thuốc gây tê Lidocain 1-2% + Chai đựng dịch dẫn lưu + Chai, lọ, ống nghiệm đựng dịch gửi làm mẫu xét nghiệm, có dán nhãn, ghi rõ họ, tên, tuổi BN, khoa, phòng, giường bệnh + Băng keo + Bồn hạt đậu 3.4 Tiến hành thủ thuật: - Kiểm tra trước thủ thuật: Tên BN, thủ thuật cần làm, vị trí thực thủ thuật Phim phổi tốt đặt đèn đọc phim giúp xác định tên BN, có dịch màng phổi vị trí cần chọc dịch màng phổi - Mang dụng cụ đến bên giường BN Rửa tay sát khuẩn tay trước mang găng - Mang găng vô trùng xếp dụng cụ vô trùng: Chạc ba nên gắn vào ống tiêm lớn kim luồn rút thuốc gây tê vào ống tiêm nhỏ - Sát khuẩn vị trí định chọc theo hình xoắn ốc, đủ rộng (đường kính 15-20cm) - Trải khăn lỗ vô trùng Vị trí đánh dấu chọc dò tâm lỗ cố định khăn lỗ để không bị lệch - Gây tê bước: gây tê da (tạo sẩn da cam), di chuyển đầu kim chậm theo bờ xương sườn Mỗi 2-3mm rút piston kiểm tra máu vào ống tiêm bơm thuốc gây tê da sâu vào lớp Khi kim đâm qua màng phổi thành BN cảm thấy đau, rút nhẹ kim ra, bơm hết phần thuốc tê lại - Trước rút kim nên đánh dấu thân kim độ dày từ da đến màng phổi Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ hô hấp - Kỹ thủ thuật - Dùng ống tiêm lớn gắn chạc kim luồn để chọc DMP Đâm kim vuông góc mặt da, theo bờ xương sườn dưới, chọc theo độ sâu định sẵn, vừa đâm kim vừa kéo piston đến hút DMP không đẩy kim thêm Luồn kim nhựa vào khoang màng phổi, hướng đầu catheter xuống phần thấp khoang màng phổi, vừa đẩy catheter vừa rút nồng sắt catheter Rút bỏ nòng sắt BN thở ra, dùng ngón tay bịt đầu kim nhựa không để khí theo kim vào khoang màng phổi Nối ống tiêm có sẵn chạc ba vào kim nhựa để rút dịch Hút lượng dịch màng phổi đủ để làm xét nghiệm - Nếu cần tháo dịch nối dây dẫn vào nhánh thứ chạc ba Mở chạc ba cho dịch chảy qua dây dẫn vào bình dẫn lưu Trong trình tháo dịch phải theo dõi BN Không nên tháo dịch 1.500ml/lần - Rút kim nhựa thủ kết thúc Băng kín vị trí chọc kim - Thu dọn dụng cụ - Giúp BN nằm lại tư thoải mái Kiểm tra số sinh tồn, hướng dẫn BN thông báo bác sỹ (BS) có biểu bất thường - Gửi lọ dịch làm xét nghiệm - Ghi tường trình thủ thuật: ngày, thực hiện, kết chọc DMP, xét nghiệm định, tình trạng BN sau thủ thuật, tên người làm thủ thuật Biến chứng: - Các biến chứng nặng: + Tràn khí màng phổi + Xuất huyết + Tụt huyết áp + Phù phổi + Các biến chứng nặng khác gặp: di tế bào ung thư theo đường chọc dò thành ngực, đứt phần catheter khoang màng phổi - Các biến chứng khác: ho, tụ máu, tụ dịch màng phổi da, đau, nhiễm trùng vị trí chọc dò Những điều cần lưu ý giúp tránh biến chứng: (1) Biết cách sử dụng dụng cụ (2) Xác định xác vùng tràn dịch (3) Luôn kiểm tra tình trạng đông máu tiểu cầu trước thủ thuật (3) Luôn chọc kim bờ xương sườn (4) Không tháo dịch 1500ml/lần (6) Luôn rút kim thở BN C THỰC HÀNH: 50 phút - Lần 1: 40 phút Sinh viên chia nhóm nhỏ, nhóm sinh viên Một sinh viên thao tác, sinh viên khác quan sát ghi nhận bảng kiểm - Lần 2: (10 phút) Chọn SV + SV thao tác kỹ thuật Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ hô hấp - Kỹ thủ thuật + Các SV lại nhận xét đóng góp ý kiến - CBG nhận xét tổng kết D ĐÁNH GIÁ: Thi cuối module theo OSCE E TÀI LIỆU THAM KHẢO: Kỹ Y khoa bản, NXB Y học, 2009 Jean A.Proehl, Emergency nursing procedures, W.B saunders Company, Philadelphia, third edition, 2006 BẢNG KIỂM STT Các bước tiến hành Chuẩn bị BN chọc DMP Thầy thuốc đội nón, đeo trang, rửa tay Chuẩn bị dụng cụ chọc DMP Kiểm tra BN trước thủ thuật Mang găng vô khuẩn Sát khuẩn vùng da cần chọc Trải khăn lỗ Rút thuốc tê Gây tê lớp Chọc dịch Tháo DMP Tháo kim, băng kín vị trí chọc Bỏ vật dụng dùng nơi quy định Giúp BN nằm lại tư thoải mái, kiểm tra số sinh tồn Ghi tường trình thủ thuật Theo dõi BN Tổng điểm 10 11 12 13 14 15 16 (Không thực hiện) ` Thang điểm (Thực (Thực đạt chưa đạt) chưa thục) (Thực đạt thục) Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ hô hấp - Kỹ thủ thuật ... BN, thủ thuật cần làm, vị trí thực thủ thuật Phim phổi tốt đặt đèn đọc phim giúp xác định tên BN, có dịch màng phổi vị trí cần chọc dịch màng phổi - Mang dụng cụ đến bên giường BN Rửa tay sát... để rút dịch Hút lượng dịch màng phổi đủ để làm xét nghiệm - Nếu cần tháo dịch nối dây dẫn vào nhánh thứ chạc ba Mở chạc ba cho dịch chảy qua dây dẫn vào bình dẫn lưu Trong trình tháo dịch phải... nặng: + Tràn khí màng phổi + Xuất huyết + Tụt huyết áp + Phù phổi + Các biến chứng nặng khác gặp: di tế bào ung thư theo đường chọc dò thành ngực, đứt phần catheter khoang màng phổi - Các biến