CHỐNG TIM Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Mục tiêu Đònh nghóa choáng tim Trình bày bảng phân loại nguy Killip Forrester Kể nguyên nhân thường gặp choáng tim Trình bày sinh lý bệnh choáng tim Trình bày triệu chứng học lâm sàng cận lâm sàng choáng tim Trình bày biện pháp để điều trò choáng tim Định nghĩa Choáng hội chứng suy tuần hồn cấp tính kéo dài làm giảm tưới máu cung cấp oxy cho mơ, đưa đến tình trạng suy đa phủ tạng rối loạn chức tế bào Choáng tim tình trạng giảm trầm trọng tưới máu tuần hồn thể giảm nặng chức tim Định nghĩa Choáng tim đònh nghóa dựa hai nhóm tiêu chuẩn huyết động lâm sàng:  Tiêu chuẩn huyết động: Giảm cung lượng tuần hồn:  Huyết áp tâm thu < 80 mmHg ( 18 mmHg  Kháng lực mạch hệ thống > 2100 dynes-giây x cm-5( BT: 700 -1600)  Tiêu chuẩn lâm sàng: Giảm tưới máu mô:  Da ẩm, lạnh  Tím tái  Rối loạn tri giác  Lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ < 30 ml/giờ Ngun nhân 1- Nhồi máu tim cấp: diện rộng, tái phát, biến chứng học: Hở cấp, Thủng vách liên thất, TDMNT 2- Rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm, thường rối loạn chức thất trái 3- Bệnh lý van tim nặng: ví dụ hẹp van động mạch chủ nặng 4- Giai đoạn cuối suy tim mãn ngun nhân 5- Viêm tim tối cấp 6- Bệnh tim phì đại gây tắc nghẽn đường thất trái nặng 7- Bệnh Tako- Tsubo 8- Thun tắc phổi nặng 9- Chèn ép tim cấp Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp Tổn thương tim RLCN tâm thu RLCN tâm trương Thể tích nhát bóp  Cung lượng tim Áp lực đổ đầy thất trái Ứ huyết phổi  HA Oxy máu  Tưới máu ngoại biên Kích hoạt TK-Nội tiết  Tưới máu ĐMV Co mạch Tổn thương tim tiến triển Chống tim Bảng 1: Phân loại Lâm sàng NMCT cấp Killip Phân loại theo Killip Triệu chứng lâm sàng Tỉ lệ BN (%) Tỉ lệ tử vong BV (%) I Không triệu chứng 40 – 50 II T3, ran ẩm đáy 30 – 40 17 III Phù phổi cấp 10 – 15 38 IV Choáng tim – 10 81 Bảng 2: Phân loại Lâm sàng, Huyết động NMCT cấp Forrester Phân loại lâm sàng Theo Forrester I II III IV Triệu chứng lâm sàng Huyết động Không sung huyết phổi ; Không giảm tưới máu mô ; CI > 2,2 L/phút/m2 ; PCWP < 18 mmHg Chỉ có sung huyết phổi; CI > 2,2 L/phút/m2 ; PCWP > 18 mmHg Chỉ có giảm tưới máu mô ; CI < 2,2 L/phút/m2 ; PCWP < 18 mmHg Sung huyết phổi ; giảm tưới máu mô; CI < 2,2 L/phút/m2 ; PCWP > 18 mmHg 25 Tỉ lệ tử vong BV (%) 1-3 25 9-11 15 18 -23 35 51- 60 Tỉ lệ BN (%) Cơ chế bệnh sinh 1- Hở cấp: 1% , đứt trụ, 2- Thủng vách liên thất: 3% , shunt T –P , 3- Thủng thành tự thất trái:  TDMNT, 4- NMCT cấp thất phải: 10 – 20 % NMCT cấp thành 5- Rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm, thường rối loạn chức thất trái 6- Chèn ép tim cấp HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ngun nhân gây chống tim hàng đầu Hình ảnh siêu âm tim Hình ảnh phù phổi cấp Độ bão hòa oxy: -Sự biến thiên độ khác biệt hàm lượng oxy máu ĐM TM có ích đánh giá diễn tiến LS đáp ứng điều trị -Giúp chẩn đốn thơng liên thất Theo doi huyết động & Thông số bình thường   Áp lực ĐM phổi 15-30/ 5-15 mmHg Áp lực ĐM phổi bít 4-12 mmHg Theo dõi huyết động học: • • • • • Đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) qua ống thơng Swan –Ganz giúp xác định chẩn đốn, tìm ngun nhân chống tim theo dõi hiệu điều trị Sóng V cao đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi gợi ý tình trạng hở van cấp nặng Tính hậu tải kháng lực mạch hệ thống theo CT: KLMHT=(HAĐMTB –ALTMTT)×80/CLT Áp lực TM trung tâm Chỉ số tim < 2,2 l/phút/m²: chống tim ĐIỀU TRỊ Ngun tắc chung: Xác định điều trị nhanh chóng ngun nhân gây chống tim Theo dõi sát BN CCU với ECG liên tục, HAĐM trực tiếp, lượng nước tiểu /h Ba biện pháp điều trị chung: - Đảm bảo thơng khí, - Truyền dịch, - Hổ trợ tuần hồn thuốc biện pháp học: đặt bóng đối xung ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất T Biện pháp ĐT triệt để: Tái tưới máu ĐMV dụng cụ qua da PT bắc cầu nối ĐMV, PT sữa chữa biến chứng học 1.Đảm bảo thơng khí & độ bão hòa oxy máu - Giúp tránh tượng giảm oxy máu làm nặng tình trạng giảm cung cấp oxy mơ - Thở oxy 100% qua mặt nạ - Nếu có phù phổi cấp phải đặt NKQ thở máy Truyền dịch: BN chống + khơng triệu chứng suy tim T cấp: - Nghiệm pháp truyền dịch nhanh để chẩn đốn điều trị giảm thể tích tuần hồn - Nếu theo dõi huyết động PP xâm lấn: truyền dịch áp lực đổ đầy thất T đạt tối ưu( khoảng 1822mmHg NMCT cấp) - NMCT thất P: trì tiền tải thất P tối ưu quan trọng, truyền dịch đến ALTMTT=15mmHg - Khi tình trạng chống tồn sau bù dịch đủ cần sử dụng thuốc tăng co bóp tim - Thiếu máu: truyền HC lắng nâng Hb=10g/dl Thuốc tăng co bóp tim vận mạch Thuốc kích kích giao cảm beta: -Dopamine: Liều 10g/kg/phút: ngồi kích thích β1 kích thích thụ thể α gây co mạch ngoại biên -Dobutamine: Khác với dopamine ở: khơng gây dãn ĐM thận có tác dụng kích thích β2 gây dãn mạch ngoại biên Liều thường dùng: 2.5-20µg/kg/phút -Norepinephrine: Thuốc kích thích α β1 mạnh dopamin hữa ích BN tụt HA sau dùng dopamin liều cao Khơng nên dùng Norepinephrine kéo dài HA TT 70mmHg: chuyển sang dopamin 5-15g/kg/ph Khi HA TT ≥90mmHg: dobutamin liều 2.5-20µg/kg/ph giảm dần liều dopamine 70mmHg < HA TT 90%) Men tim: - CK-MB; Troponin I,T  NMCT cấp - Men tim tăng kéo dài: hoại tử tim tiếp tục diễn tiến