CHOÁNG TIM MỤC TIÊU : Đònh nghóa choáng tim Trình bày bảng phân loại nguy Killip Forrester Kể nguyên nhân thường gặp choáng tim Trình bày sinh lý bệnh choáng tim Trình bày triệu chứng học lâm sàng cận lâm sàng choáng tim Trình bày biện pháp để điều trò choáng tim TỪ KHOÁ: Choáng tim, số tim, áp lực mao mạch phổi, kháng lực mạch hệ thống, nhồi máu tim cấp, tái thông mạch vành, can thiệp mạch vành, thuốc tiêu sợi huyết, bóng đối xung nội động mạch chủ NỘI DUNG: ĐẠI CƯƠNG Choáng hội chứng suy tuần hồn cấp tính kéo dài làm giảm tưới máu cung cấp oxy cho mơ, đưa đến tình trạng suy đa phủ tạng rối loạn chức tế bào Hoặc suy chức bơm tim (Chống tim) Hoặc suy giảm chức tuần hồn ( Chống giảm thể tích) Hoặc rối loạn phân bố dịch thể (Chống nhiễm trùng) Chẩn đốn nhanh điều trò kòp thời hiệu quả, bệnh nhân hồi phục khỏi choáng, để choáng kéo dài, nhiều tế bào bò hoại tử, dẫn đến tình trạng choáng bất hồi phục Đặc biệt, cung cấp oxy cho mô không đủ để trì chuyển hoá hiếu khí nên dẫn đến tình trạng toan huyết nhiễm acid lactic Choáng tim tình trạng giảm trầm trọng tưới máu tuần hồn thể giảm nặng chức tim Choáng tim đònh nghóa dựa hai nhóm tiêu chuẩn huyết động lâm sàng:  Tiêu chuẩn huyết động: thể tình trạng giảm cung lượng tuần hồn • Huyết áp tâm thu < 80 mmHg ( 18 mmHg • Kháng lực mạch hệ thống > 2100 dynes-giây x cm-5( BT: 700 -1600)  Tiêu chuẩn lâm sàng: bao gồm triệu chứng giảm tưới máu mô như: • Da ẩm, lạnh • Tím tái • Rối loạn tri giác • Lượng nước tiểu < 30 ml/giờ < 0,5 ml/kg/giờ Nếu bệnh lý gốc gây choáng tim không điều trò điều trò không hiệu quả, tỉ lệ tử vong choáng tim ≥ 85% Do đó, để hạ thấp tỉ lệ tử vong, cần nhanh chóng xác đònh điều trò nguyên nhân gây choáng tim cách hiệu NGUYÊN NHÂN 1- Ngun nhân thường gặp chống tim nhồi máu tim cấp (NMCT) làm hoại tử số lượng lớn tế bào tim (hoại tử ≥ 40% khối thất trái) Trước NMCT cấp với điều trị nội khoa đơn tỉ lệ chống tim 20 -25% với tỉ lệ tử vong cao, từ 70% đến 100%; cuối thập kỹ 70 với tiến biện pháp tái tưới máu động mạch vành sớm thuốc tiêu sợi huyết can thiệp động mạch vành qua ống thơng tỉ lệ chống tim - 7% Chống tim xảy bệnh nhân : • NMCT cấp lần với vùng nhồi máu có kích thước rộng, • NMCT cấp tái phát với vùng nhồi máu nhỏ nhồi máu cũ có kích thước rộng (hiện tượng giọt nước làm tràn ly) • Có biến chứng học NMCT cấp (thủng vách liên thất, đứt trụ gây hở van hai cấp, vỡ thành tự thất trái gây tràn máu màng ngồi tim) • Nhồi máu tim thất phải dù khơng có rối loạn chức thất trái nặng kèm 2- Rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm, thất thất, nặng dai dẳng, thường rối loạn chức thất trái 3- Bệnh lý van tim nặng: ví dụ hẹp van động mạch chủ nặng 4- Giai đoạn cuối suy tim mãn ngun nhân (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim dãn nở ) 5- Viêm tim tối cấp 6- Bệnh tim phì đại gây tắc nghẽn đường thất trái nặng 7- Bệnh Tako- Tsubo 8- Thun tắc phổi nặng 9- Chèn ép tim cấp SINH LÝ BỆNH 3.1 Trong chống tim NMCT cấp, số lượng lớn tế bào tim bị hoại tử (hơn 40% NMCT cấp thất trái) làm tim khơng trì chức bơm máu tối thiểu Nếu NMCT cấp lần đầu tiên, bệnh nhân thường bị tắc đoạn gần động mạch vành xuống trước trái, bệnh nhân có nhồi máu tim cũ với tổn thương tim mức độ quan trọng chống tim xảy tắc nhánh mạch vành Khi động mạch vành bị tắc cung cấp oxy cho tim giảm, dẫn đến giảm sức co bóp tim, giảm cung lượng tim, giảm áp lực tưới máu động mạch vành tụt huyết áp Hậu tình trạng thiếu máu cục tim nặng chức thất trái giảm Vòng lẩn quẩn thiếu máu cục tim gây rối loạn chức tim dẫn đến thiếu máu cục tim nặng gọi vòng xoắn bệnh lý Tiến trình tiếp diễn làm tổn thương tim ngày nặng dẫn đến chống tim tử vong Phần lớn bệnh nhân NMCT cấp bị chống tim có tổn thương lan tỏa động mạch vành Hơn 2/3 trường hợp bệnh nhân NMCT cấp tử vong chống tim có tổn thương hẹp nặng nhánh động mạch vành Các nghiên cứu ban đầu NMCT cấp giúp hình thành bảng phân loại nguy bệnh nhân NMCT cấp Có hai bảng phân loại thường sử dụng lâm sàng bảng phân lớp dựa lâm sàng Killip (bảng 1) bảng phân loại dựa lâm sàng huyết động Forrester (còn gọi bảng phân loại Cedars – Sinai, Bảng 2) Các bảng phân loại khơng giúp đánh giá tiên lượng tức bệnh nhân mà giúp đề biện pháp điều trị thích hợp Ví dụ bệnh nhân nhóm có nguy tử vong khoảng 1-3%, khơng cần điều trị với thuốc làm giảm sung huyết phổi; bệnh nhân nhóm có nguy tử vong – 11%, dùng lợi tiểu nitroglycerin để làm giảm triệu chứng sung huyết phổi; bệnh nhân nhóm có nguy tử vong cao đáng kể 18 – 23 %, cần điều trị cải thiện cung lượng tim tình trạng thiếu máu tưới cách dùng thêm thuốc tăng co bóp tim ; bệnh nhân nhóm có nguy tử vong cao 50 – 60%, cần điều trị tích cực để trì chức bơm tim cách thích hợp, kể việc sử dụng thiết bị hổ trợ học cho thất trái, liệu pháp tái thơng mạch vành phẩu thuật để điều trị triệt để biến chứng học đứt trụ thủng vách liên thất bệnh nhân Bảng 1: Phân loại dựa theo Lâm sàng NMCT cấp Killip Phân loại theo Triệu chứng lâm sàng Killip Không triệu chứng T3, ran ẩm đáy Phù phổi cấp Choáng tim (T3: nhòp ngựa phi T3, bn: bệnh nhân, BV: bệnh viện) Tỉ lệ bn (%) 40 – 50 30 – 40 10 – 15 – 10 Tử vong BV (%) 17 38 81 Bảng 2: Phân loại dựa theo lâm sàng huyết động Forrester Phân loại lâm sàng Theo Forrester Triệu chứng lâm sàng Huyết động Không sung huyết phổi ; Không giảm tưới máu mô ; CI > 2,2 L/phút/m2 ; PCWP < 18 mmHg Chỉ có sung huyết phổi; CI > 2,2 L/phút/m2 ; PCWP > 18 mmHg Chỉ có giảm tưới máu mô ; CI < 2,2 L/phút/m2 ; PCWP < 18 mmHg Sung huyết phổi ; giảm tưới máu mô; Tỉ lệ bn (%) 25 Tử vong BV (%) 1-3 25 9-11 15 18 -23 35 51- 60 CI < 2,2 L/phút/m2 ; PCWP > 18 mmHg (PCWP: áp lực mao mạch phổi bít (mmHg), CI: Chỉ số tim, BV: bệnh viện, bn: bệnh nhân) 3.2 Hở van hai cấp đứt trụ làm giảm cung lượng tim cách đáng kể gây phù phổi cấp Hiện tượng tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm để bù trừ tình trạng suy tim làm tăng hậu tải, làm tăng phân suất ngược nữa, tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến choáng tim 3.3 Vỡ thành tự thất trái , biến chứng gặp NMCT cấp, gây choáng tim Tràn máu màng tim cấp dẫn nhanh đến chèn ép tim cấp trụy mạch 3.4 Thủng vách liên thất NMCT cấp có kích thước lớn gây luồng thông trái-phải lớn dẫn đến tải thể tích thất phải phù phổi cấp Do phần cung lượng tim vào thất phải qua lỗ thủng vách liên thất, cung lượng tim ngoại biên giảm, gây tụt huyết áp giảm tưới máu mô Tương tự trường hợp hở van hai cấp, hệ thần kinh giao cảm bò kích hoạt để bù trừ làm tăng hậu tải thất trái, lượng máu qua lỗ thủng vách thất nhiều vòng xoắn bệnh lý tạo dẫn đến choáng tim 3.5 NMCT cấp thất phải xảy 10-20% trường hợp NMCT cấp thành tắc đoạn gần động mạch vành phải nguyên nhân choáng tim, rối loạn chức thất trái kèm Suy thất phải làm giảm thể tích nhát bóp thất phải, làm giảm lượng máu thất trái (giảm tiền tải thất trái) Khi tiền tải thất trái giảm nặng, cung lượng tim ngoại biên giảm cho dù chức co bóp thất trái bình thường 3.6 Rối loạn nhòp góp phần gây choáng Rối loạn nhòp nặng kéo dài mà không tiến triển đến rung thất đột tử thường gây choáng chức tâm thất giảm Các rối loạn nhòp nhanh thất nhanh thất làm thời gian đổ đầy thất giảm nhiều đóng góp nhó vào trình đổ đầy thất, làm giảm tiền tải thất trái dẫn đến choáng sở chức thất trái giảm từ trước Các rối loạn nhòp chậm nhìn chung không gây rối loạn đổ đầy thất lại làm giảm cung lượng tim cung lượng tim tích số nhòp tim với thể tích nhát bóp Nhòp tim chậm, vượt khả bù trừ cách tăng thể tích nhát bóp tim, nguyên nhân choáng, kèm với tình trạng rối loạn chức thất trái 3.7 Có nhiều bệnh tim dẫn tới bệnh tim dãn nỡ sung huyết giai đoạn cuối bệnh tim tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim dãn nở, bệnh tim độc chất, bệnh tim bệnh lý nội tiết… Trong tất trường hợp này, tiến triển tổn thương tim, với tình trạng tải thể tích áp lực, cuối làm cung lượng tim giảm nặng dẫn đến choáng 3.8 Hậu huyết động chống tim Hai ảnh hưởng tới huyết động chống tim: Ảnh hưởng huyết động thượng lưu thất trái: - Tăng áp lực đổ đầy thất trái cuối tâm trương  Tăng sức bóp tim thất trái theo chế Frank- Starling - Nhưng chế nhanh chóng chấm dứt áp lực mao mạch phổi tăng nhanh  phù phổi Ảnh hưởng huyết động hạ lưu: Khi chống tim xảy trì dẫn đến giảm tưới máu ngoại biên, suy đa phủ tạng Giai đoạn đầu phản ứng hệ thần kinh -dịch thể gây co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim tăng sức bóp tim nhằm trì tuần hồn não – tim Tuy nhiên giai đoạn trễ chống tim kéo dài, chế bù trừ khơng hiệu nữa, co mạch tồn thân xuất với triệu chứng thiếu máu tồn bộ, gây hậu chuyển hóa yếm khí nhiễm acid lactic gây tổn thương nhiều phủ tạng: - Não: Khi tụt huyết áp với huyết áp trung bình < 60 mmHg chế tự điều chỉnh tuần hồn não khơng hiệu  giảm tưới máu não, giảm oxy máu, rối loạn toan kiềm, rối loạn điện giải  tổn thương thiếu máu cục não xảy ra, biểu rối loạn tri giác xảy - Phổi: Rối loạn chức phổi xảy sớm bệnh nhân chống tim Tổn thương phổi làm nặng thêm rối loạn trao đổi khí màng phế nang- mao mạch, giảm độ chun dãn, máu qua đường tắt đến vùng khơng thơng khí Hậu nồng độ oxy máu giảm nặng, tổn thương lan tỏa hai phế trường: Hội chứng suy hơ hấp cấp ( acute respiratory distress syndrome) Giải phẫu bệnh lý bệnh nhân cho thấy tượng kết tụ bạch cầu trung tính fibrin mao mạch phổi với nhiều chất xuất tiết protein xoang phế nang Cuối dẫn đến tượng xơ hóa - Thận: Khi suy tuần hồn tưới máu thận giảm chế bảo đảm máu ni não tim thể Giai đoạn đầu tiểu động mạch đến vi cầu thận (afferent arterioles) dãn để trì lưu lượng máu tưới thận huyết áp tiếp tục giảm chế bù trừ suy sụp  tưới máu vỏ thận giảm dần  hoại tử ống thận cấp Ngồi ra, thuốc gây độc thận, thuốc cản quang, chất hoại tử vân làm tình trạng tổn thương thận nặng - Hệ tiêu hóa- gan mật: Tình trạng giảm tưới máu gan, giảm oxy máu  tổn thương tế bào gan, tăng men gan Tình trạng giảm tưới máu mạc treo thiếu máu cục ruột  tổn thương niêm mạc ruột, dẫn đến lt ruột stress, giảm hấp thu - Hệ thống da –niêm: Giảm tưới máu da niêm xuất sớm chống tim  da niêm xanh nhợt, vã mồ hơi, nặng tím tái, da bơng TRIỆU CHỨNG HỌC Trong số bệnh nhân choáng tim, phân nửa trường hợp có biểu choáng lúc nhập viện phân nửa lại bò choáng trình nằm viện Trong nghiên cứu SHOCK, 75 % bệnh nhân NMCT cấp xuất chống tim sau nhập viện 4.1 Bệnh sử Triệu chứng trước choáng tim xảy phụ thuộc vào nguyên nhân gây choáng Bệnh nhân NMCT cấp thường có bệnh sử điển hình với đau ngực cấp tính thường có tiền sử bệnh động mạch vành Các biến chứng học NMCT cấp thường xảy từ vài ngày đến tuần sau nhồi máu tim cấp thường biểu phù phổi cấp hay ngưng tim đột ngột Một số trường hợp có triệu chứng đau ngực báo trước Bệnh nhân bò rối loạn nhòp có triệu chứng hồi hộp, ngất, cảm giác tim đập mạnh Tuy nhiên, choáng tim xảy ra, bệnh nhân không kể lại bệnh sử cách xác rối loạn tri giác giảm tưới máu não Các yếu tố nguy tim mạch: Tuổi cao, Đái tháo đường, Tăng huyết áp , Hút thuốc nhiều, tiền sử NMCT cũ trước đó, bệnh lý mạch máu ngoại biên gợi ý tới ngun nhân chống tim 4.2 Khám lâm sàng 4.2.1 Sinh hiệu Huyết áp tâm thu < 90 mmHg có dùng vận mạch < 80 mmHg chưa điều trò Nhòp thở tăng thở co kéo sung huyết phổi Do tăng hoạt động hệ giao cảm nên nhòp tim tăng; da niêm lạnh, xanh nhợt ,vã mồ 4.2.2 Tri giác Bệnh nhân rối loạn tri giác, lú lẫn, ngủ gà giảm tưới máu hệ thần kinh trung ương 4.2.3 Hô hấp Khi khám nghe ran ẩm lan toả hai phổi đa số trường hợp Triệu chứng sung huyết phổi giảm bệnh nhân NMCTC thất phải giảm thể tích tuần hoàn 4.2.4 Tim mạch Tónh mạch cổ thường rõ Tuy nhiên, tónh mạch cổ không bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn Mỏm tim thường lệch xuống dưới, bệnh nhân có dãn lớn thất trái Tiếng tim mờ có tràn dòch màng tim hay chèn ép tim Khi chức thất trái giảm nặng, nghe thấy nhòp ngựa phi, đặc biệt nhòp ngựa phi T Tiếng ngực phi T3 tương đối chun biệt cho tình trạng rối loạn chức thất trái tăng áp lực cuối tâm trương thất trái Trong nghiên cứu, độ chun biệt dấu hiệu cao 90 -97% độ nhạy thấp xuất -51% Âm thổi tâm thu xuất hở hai cấp thủng vách liên thất 4.2.5 Bụng Ở bệnh nhân suy tim phải nặng, khám bụng phát triệu chứng gan to, gan đập theo nhòp tim có hở van ba nặng, phản hồi gan - tónh mạch cổ dương tính, báng bụng có suy tim phải từ lâu Khi có tình trạng co mạch ngoại biên nhiều, có triệu chứng da (livedo reticularis) bụng 4.2.6 Tứ chi Mạch ngoại biên yếu, da niêm tím tái chi ẩm, lạnh dấu hiệu giảm tưới máu mô Một số bệnh nhân phù chân có suy tim phải 4.3 Cận lâm sàng Cần lưu ý choáng, nói chung, choáng tim, nói riêng, hội chứng lâm sàng mà việc chẩn đoán hoàn toàn dựa tiêu chuẩn lâm sàng tình trạng tụt huyết áp giảm tưới máu mô Các thông tin thu thập từ việc khai thác bệnh sử, khám lâm sàng liệu cận lâm sàng, đặc biệt liệu huyết động học, chứng thực chẩn đoán đònh hướng nguyên nhân gây choáng 4.3.1 Sinh hoá máu -Toan huyết tăng acid lactic, tăng creatinine máu, giảm oxy máu động mạch rối loạn thường gặp choáng tim - Nồng độ BNP ( brain natriuretic peptide) thường tăng chống tim BNP phần lớn tiết từ buồng thất đáp ứng với tình trạng tăng áp lực buồng thất tăng sức căng thành Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, nồng độ BNP máu có mối lien hệ song hành với áp lực cuối tâm trương thất trái Theo ý kiến đồng thuận, nồng độ BNP < 100 pg/ml  loại bỏ ngun nhân chống tim ( giá trị tiên đốn âm > 90%) Khi nồng độ BNP > 500 pg/ml  nghĩ nhiều tới ngun nhân chống tim (giá trị tiên đốn dương > 90%) 4.3.2 Men tim Men tim (CK-MB troponine I, T) giúp xác đònh NMCT cấp nguyên nhân choáng tim Hiện tượng men tim tăng kéo dài, không diễn tiến theo kiểu tăng giảm thường thấy NMCT cấp, gợi ý tình trạng hoại tử tim tiếp tục diễn tiến Tuy nhiên phải xét nghiệm men tim nhiều lần để khảo sát động học men tim để phân biệt NMCT cấp với viêm tim tối cấp với biểu lâm sàng giống NMCT 4.3.3 Điện tâm đồ (ECG) ECG giúp chẩn đoán nguyên nhân choáng tim trường hợp bệnh nhân bò bệnh động mạch vành Bệnh nhân choáng tim NMCT cấp thường có dấu hiệu NMCT cấp diện rộng dấu hiệu NMCT cũ diện rộng dấu thiếu máu cục nặng lan tỏa nhiều chuyển đạo ECG Đo chuyển đạo ngực phải bệnh nhân NMCT cấp thành phát NMCT cấp thất phải (ST chênh lên ≥ 1mm V4R Tuy nhiên dấu hiệu thường biến sau 18 -24 sau nhồi máu) Điện tâm đồ giúp chẩn đoán rối loạn nhòp góp phần vào xuất choáng 4.3.4 X quang ngực X quang ngực có thê’ cho thấy hình ảnh bóng tim to dấu hiệu sung huyết phổi phù phổi bệnh nhân có suy thất trái nặng Tuy nhiên, biến chứng thủng vách liên thất hở van hai đứt trụ NMCT cấp gây phù phổi cấp mà bóng tim to phim X quang ngực, đặc biệt bệnh nhân NMCT cấp lần đầu Triệu chứng sung huyết phổi thường âm tính trường hợp bệnh nhân có suy thất phải nặng không rõ ràng bệnh nhân bò giảm thể tích tuần hoàn 4.3.5 Siêu âm tim Siêu âm tim xét nghiệm thích hợp cho việc đánh giá nhanh bệnh nhân choáng tim đặc biệt có ích chẩn đoán biến chứng học NMCT cấp Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái thất phải (chức tim toàn vùng), đánh giá chức van tim xem có hẹp hở van, ước lượng áp lực thất phải áp lực động mạch phổi, phát luồng thông (thông liên thất với luồng thông trái – phải), tràn dòch khoang màng tim chèn ép tim 4.3.6 Theo dõi huyết động học Việc sử dụng ống thông Swan – Ganz để đo áp lực mao mạch phổi hữu ích để xác đònh chẩn đoán, tìm nguyên nhân choáng tim, theo dõi hiệu điều trò Theo đònh nghóa, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) biểu gián tiếp áp lực đổ đầy thất trái Đa số bệnh nhân choáng tim suy thất trái nặng nên có áp lực mao mạch phổi gia tăng > 18 mmHg Áp lực mao mạch phổi bình thường giảm bệnh nhân suy thất phải chủ yếu có giảm nặng thể tích tuần hoàn Trên đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi, sóng V cao gợi ý tình trạng hở van hai c ấp nặng Theo dõi thông số huyết động giúp xác đònh mức tiền tải (tức áp lực đổ đầy thất trái đánh giá gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi) tối ưu cho hoạt động tâm thất trái Theo đònh luật Frank – Starling, áp lực đổ đầy thất trái tăng cung lượng tim tăng theo áp lực đổ đầy thất trái đạt tới giá trò ngưỡng Lúc có tăng thêm áp lực đổ đầy thất trái cung lượng tim không tăng Đo cung lượng tim áp lực đổ đầy thất trái nhiều lần liên tiếp giúp xác đònh mức tiền tải tối ưu, tức mức tiền tải thấp mà đạt cung lượng tim cao Theo dõi thông số huyết động cho phép tính hậu tải hay kháng lực mạch hệ thống (KLMHT) theo công thức: KLMHT = (HMTB – ALTMTT) x 80 / CLT (HMTB: huyết áp động mạch trung bình; ALTMTT: áp lực tónh mạch trung tâm; CLT: cung lượng tim) Việc hạ hậu tải xuống mức thấp quan trọng hậu tải tăng sức co bóp tim giảm, dẫn đến tình trạng giảm cung lượng tim Áp lực tónh mạch trung tâm phản ảnh áp lực đổ đầy thất phải, thể tích tuần hồn Trong nghiên cứu có mối liên quan với áp lực mao mạch phổi bít nên khơng thể thay cho áp lực mao mạch phổi bít Trong chống tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường, tăng có suy thất phải, chèn ép tim có bệnh phổi từ trước Trong choáng tim, số tim nhỏ 2.2 L/phút/m2 Chỉ số tim thường dùng cung lượng tim chuẩn hoá cung lượng tim theo diện tích thể giúp thầy thuốc tránh tình bệnh nhân có diện tích thể nhỏ bò chẩn đoán lầm choáng dựa vào trò số cung lượng tim 4.3.7 Độ bão hoà oxy Sự khác biệt hàm lượng oxy máu động mạch tónh mạch thông số hữu ích để đánh giá cung lượng tim Khi cung lượng tim thấp khác biệt tăng oxy máu chiết xuất nhiều Theo dõi biến thiên độ khác biệt hàm lượng oxy máu động mạch tónh mạch có ích việc đánh giá diễn tiến lâm sàng đáp ứng điều trò Đo độ bão hoà oxy đặt ống thông Swan-Ganz giúp chẩn đoán thông liên thất Khi có thủng vách liên thất gây thông tiên thất, độ bão hoà oxy máu từ động mạch phổi cao vọt lên so với máu từ tónh mạch chủ máu từ thất phải lên động mạch phổi có hòa trộn máu từ thất trái sang ĐIỀU TRỊ Ngun tắc chung: Bên cạnh số phương pháp điều trò tổng quát áp dụng cho tất trường hợp choáng tim, điều trò có hiệu xác đònh xử trí nhanh chóng nguyên nhân gây choáng tim Trên thực tế, cần chẩn đoán nhanh xác để cứu sống bệnh nhân Choáng tim tình trạng nặng có phương thức điều trò triệt để nguyên nhân cách nhanh chóng giải tình trạng Những bệnh nhân điều trò chậm trễ có tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân điều trò sớm Các bệnh nhân choáng tim cần theo dõi sát đơn vị săn sóc tích cực tim mạch (CCU) với điện tâm đồ liên tục, huyết áp động mạch trực tiếp lượng nước tiểu Ba biện pháp điều trị chung: Bảo đảm thơng khí, Truyền dịch, Hổ trợ tuần hồn thuốc biện pháp hổ trợ học như: Đặt bóng đối xung động mạch chủ, dụng cụ hổ trợ thất trái Biện pháp điều trị triệt để: Tái tưới máu động mạch vành dụng cụ qua da qua phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành phẫu thuật sửa chữa biến chứng học sau NMCT cấp như: Thủng vách liên thất, Đứt trụ gây hở van hai cấp, Vỡ thành tự thất trái gây tràn máu màng ngồi tim, chèn ép tim cấp 5.1 Bảo đảm thông khí độ bão hoà oxy máu Vì chức hô hấp thường giảm choáng tim, cần bảo đảm thông khí độ bão hoà oxy máu cho bệnh nhân Bệnh nhân cần thở oxy 100% qua mặt nạ Nếu có phù phổi cấp kèm, phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy Đảm bảo độ bão hoà oxy máu đầy đủ tránh tượng giảm oxy máu làm nặng thêm tình trạng giảm cung cấp oxy cho mô Nhiều bệnh nhân choáng tim cần thở máy giảm thông khí gây toan hô hấp, làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hoá giảm tưới máu mô Toan máu làm chức tim xấu làm giảm đáp ứng tim với thuốc trợ tim 5.2 Truyền dòch Mặc dù tình trạng giảm thể tích rối loạn yếu choáng tim, bệnh nhân choáng tim bò giảm thể tích tuần hoàn tương đối hay tuyệt đối Thể tích tuần hoàn giảm cách tuyệt áp lực đổ đầy thất trái thấp (< mmHg) nhiều nguyên nhân bệnh nhân có dùng lợi tiểu trước đó, bệnh nhân uống nước, ói mửa đau hay tác dụng phụ thuốc, đổ mồ hôi nhiều Trong NMCT cấp, thể tích tuần hoàn giảm cách tương áp lực đổ đầy thất trái bình thường (8-12 mmHg) tăng nhẹ so với bình thường (13-18 mmHg), chưa đạt trò số tối ưu độ chun giãn thất trái giảm bò NMCT cấp hay thiếu máu cục cấp Trong trường hợp điều kiện theo dõi huyết động xâm lấn (chẳng hạn trước nhập viện), bệnh nhân có choáng mà triệu chứng suy tim trái cấp ran ẩm phổi, tónh mạch cổ nổi, nhòp ngựa phi T 3, thực nghiệm pháp truyền dòch để chẩn đoán điều trò tình trạng giảm thể tích tuần hoàn Nghiệm pháp truyền dòch thực sau: truyền nhanh 100 ml NaCl 0,9 %, sau thêm 50 ml phút (1) huyết áp tâm thu khoảng 100 mmHg; (2) bệnh nhân khó thở; (3) xuất ran ẩm phổi Nếu có điều kiện theo dõi huyết động phương pháp xâm lấn, truyền nhanh dung dòch NaCl 0,9 % áp lực đổ đầy thất trái đạt giá trò tối ưu để tích nhát bóp lớn nhất, thường khoảng 18-22 mmHg NMCT cấp Để biết tới lúc đạt áp lực đổ đầy thất trái tối ưu, truyền dòch phải theo dõi sát độ bảo hoà oxy máu động mạch (PaO 2)và cung lượng tim Khi cung lượng tim không tăng thêm đạt tới ngưỡng tối ưu, tiếp tục truyền dòch làm xuất gia tăng triệu chứng sung huyết phổi giảm độ bảo hoà oxy mà không tăng thêm huyết áp Trong NMCT cấp thất phải, trì tiền tải thất phải tối ưu quan trọng nên phải truyền dung dòch NaCl 0,9 % để làm tăng tiền tải thất phải cung lượng tim Một số bệnh nhân cần đến vài lít dòch Cần theo dõi sát huyết động học truyền dòch mức cho bệnh nhân với thất phải dãn nhiều làm tiền tải thất trái cung lượng tim giảm (do vách liên thất bò đẩy thêm phía thất trái áp lực khoang màng tim tăng cao nữa) Truyền dòch áp lực tónh mạch trung tâm đạt 15 mmHg Các thuốc tăng co bóp tim cần sử dụng chức thất phải giảm nặng tình trạng choáng tồn cho dù bù đầy đủ dòch Nếu choáng tim có kèm thiếu máu, cần truyền hồng cầu lắng để nâng Hemoglobin lên khoảng 10 g/dl 5.3 Thuốc tăng co bóp tim vận mạch 10 Các thuốc tăng co bóp tim vận mạch dùng để nâng huyết áp nhằm trì tưới máu mô Các thuốc cải thiện tình trạng huyết động học không cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân choáng tim 5.3.1 Thuốc kích thích giao cảm beta Dopamine catecholamine nội sinh có tác dụng thay đổi tùy theo liều lượng Ở liều thấp (< 5µg/kg/phút) thuốc chủ yếu kích thích thụ thể dopaminergic nên làm dãn động mạch, đặc biệt động mạch thận Ở liều 5-10µg/kg/phút, dopamine kích thích thụ thể β1 nên làm tăng nhịp tim, tăng co bóp tim Với liều > 10µg/kg/phút, tác dụng kích thích β1, dopamine có tác dụng kích thích thụ thể α gây co mạch ngoại biên Dobutamine chất giống giao cảm tổng hợp, có tác dụng khác với dopamine hai điểm: thuốc không gây dãn động mạch thận có tác dụng kích thích β2 nên gây dãn mạch ngoại biên Tác dụng dãn mạch dobutamine có hại bệnh nhân tụt huyết áp làm huyết áp hạ Liều lượng thường dung 2,5 -20 µg/kg/phút Norepinephrine thuốc có tác dụng kích thích α β1 mạnh dopamine hữu ích bệnh nhân tình trạng tụt huyết áp sau dùng dopamine liều cao (> 20µg/kg/phút) Do tác dụng co mạch ngoại biên mạnh, thuốc làm giảm tưới máu thận, tứ chi, mạc treo ruột Vì vậy, không nên dùng norepinephrine kéo dài Nếu huyết áp tâm thu giảm nặng (< 70 mmHg), dùng norepinephrine với liều 2-20 µg/phút huyết áp tâm thu > 70 mmHg chuyển sang dùng dopamine liều 5-15 µg/kg/phút Khi huyết áp tâm thu nâng ≥ 90 mmHg, sử dụng dobutamine với liều 2.5-20 µg/kg/phút giảm dần liều dopamine Trường hợp huyết áp tâm thu khoảng >70 mmHg < 90 mmHg, dùng dopamine với liều 5-20 µg/kg/phút, đến liều 20 µg/kg/phút mà chưa nâng huyết áp chuyển sang norepinephrine Bên cạnh tác dụng cải thiện tình trạng huyết động, làm tăng cung lượng tim bệnh nhân choáng tim, thuốc kích thích giao cảm beta có tác dụng phụ tăng nhu cầu oxy tim, có hại cho vùng tim bò thiếu máu cục Ngoài ra, thuốc thúc đẩy xuất rối loạn nhòp nhanh thất nhịp nhanh thất nguy hiểm 5.3.2 Thuốc ức chế phosphodiesterase Khi thụ thể giao cảm beta bò kích thích, chất trung gian nội bào adenosine monophosphate vòng (cAMP) tạo thành nhờ tác dụng adenylate cyclase Sau cAMP thoái gián tác dụng phosphodiesterase cAMP có tác dụng gia tăng lượng calcium vào tế bào nên làm tăng co bóp tim Các thuốc ức chế phosphodiesterase milrinone amrinone ức chế trình thoái gián cAMP nên kéo dài tác dụng tăng co bóp tim tác dụng dãn mạch cAMP Hiệu thuốc ức chế phosphodiesterase không hiệu thuốc kích thích thụ thể bêta điều trò choáng tim 11 5.4 Các thiết bò hỗ trợ tuần hoàn Trong số thiết bò học để hỗ trợ cho thất trái lúc chờ đợi điều trò triệt để, bóng đối xung nội động mạch chủ thiết bò sử dụng lâu nghiên cứu nhiều Qua động mạch đùi, bóng đưa vào động mạch chủ xuống, đầu bóng đặt vò trí bên động mạch đòn trái Bóng bơm phồng lên suốt giai đoạn đầu thời kỳ tâm trương, làm tăng lưu lượng động mạch vành xẹp xuống cuối kỳ tâm trương, trước thất trái co bóp, có tác dụng giảm hậu tải tăng cung lượng tim Trong thủng vách liên thất hở van hai cấp, tác dụng bóng làm giảm hậu tải bóng xẹp xuống, làm giảm lượng máu qua thất phải thủng vách liên thất, giảm phân suất ngược vào nhó trái hở van hai cấp, tăng lượng máu khỏi động mạch chủ nuôi toàn thân Bóng đối xung nội động mạch chủ cải thiện tình trạng huyết động học nhiều bệnh nhân không cải thiện tiên lượng sống Phải xác đònh điều trò triệt để nguyên nhân gây choáng tim cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân Chỉ đònh đặt bóng đối xung nội động mạch chủ bao gồm choáng tim NMCT cấp hay thiếu máu cục tim mức độ nặng, thủng vách liên thất, hở hai cấp Bóng sử dụng để ổn đònh huyết động trước tái thông động mạch vành (can thiệp qua da hay phẫu thuật) trước phẫu thuật sửa chữa biến chứng học vừa kể NMCT cấp Bóng dùng trường hợp suy thất trái nặng biện pháp nâng đỡ tạm thời lúc chờ ghép tim Chống đònh phương pháp hở van động mạch chủ nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ Một số dụng cụ khác để hỗ trợ tuần hoàn phát triển năm gần Thiết bò tim phổi nhân tạo với ống thông đặt nhó phải ống thông đặt động mạch đùi tạo lưu lượng máu 3-5 L/phút Tâm thất trái nhân tạo dụng cụ hỗ trợ thất trái đặt phẫu thuật sử dụng bệnh nhân choáng tim phương pháp tạm thời lúc chờ ghép tim Mặc dù có số báo cáo cho thấy hiệu thiết bò đáng khích lệ, chưa có nghiên cứu có kiểm chứng so sánh hiệu chúng với bóng đối xung nội động mạch chủ 5.5 Điều trò rối loạn nhòp Các rối loạn nhòp nặng, có vai trò thúc đẫy xuất choáng tim, phải nhanh chóng phát qua theo dõi điện tâm đồ xử trí kòp thời Các rối loạn nhòp nhanh (nhanh thất nhanh thất) cần điều trò shock điện chuyển nhòp Các rối loạn nhòp chậm đáp ứng với thuốc làm tăng nhòp tim (atropine, dopamine), nhiều trường hợp cần phải dùng máy tạo nhòp với điện cực dán da hay đặt vào thất phải qua đường tónh mạch 12 Ở bệnh nhân bò NMCT cấp thất phải, co bóp tâm nhó phải đóng vai trò quan trọng tiền tải thất phải Do đó, có đònh đặt máy tạo nhòp, nên đặt máy tạo nhòp hai buồng nhó-thất để giúp cải thiện cung lượng tim bệnh nhân 5.6 Tái thông động mạch vành Tái thông động mạch vành biện pháp điều trò triệt để làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp bò choáng tim 5.6.1 Tái tưới máu phương pháp học Một số nghiên cứu cho thấy tái thông động mạch vành can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim Tuy nhiên, phương pháp thất bại, tiên lượng xấu Các nghiên cứu ban đầu cho thấy tỉ lệ sống khoảng 60-80% bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối, 0-30% bệnh nhân điều trò nội khoa Gần hơn, nghiên cứu SHOCK, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim, so sánh nhóm tái thông động mạch vành cấp cứu (qua da hay phẫu thuật) với nhóm điều trò ổn đònh nội khoa trước sau tái thông động mạch vành có đònh Mặc dù tỉ lệ tử vong sau 30 ngày nhóm không khác biệt có ý nghóa (46.7% so với 56%, p=0.11), tỉ lệ tử vong sau tháng năm nhóm tái thông cấp cứu thấp cách đáng kể so với nhóm điều trò ổn đònh nội khoa trước (50.3% so với 63.1%, p=0.027) Phân tích nhóm cho thấy tái thông động mạch vành cấp cứu đặc biệt hữu ích (giảm tỉ lệ tử vong lúc tháng) bệnh nhân < 75 tuổi, có NMCT cũ, can thiệp vòng đầu NMCT cấp Do đó, bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim, nên nhanh chóng đặt bóng đối xung nội động mạch chủ, sau tiến hành chụp động mạch vành tái thông động mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân, đặc biệt người < 75 tuổi 5.6.2 Thuốc tiêu sợi huyết Thuốc tiêu sợi huyết có hiệu hạn chế choáng tim NMCT cấp thường không tái thông động mạch vành thủ phạm áp lực tưới máu động mạch vành giảm bệnh cảnh cung lượng tim thấp choáng tim Dữ liệu từ nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khoảng 70-80%, không khác biệt với tỉ lệ tử vong bệnh nhân điều trò nội khoa đơn dùng thuốc tiêu sợi huyết Tuy nhiên, điều kiện tái thông động mạch vành phương pháp học, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân choáng tim Thuốc tiêu sợi huyết hiệu điều trị chống tim thun tắc phổi lớn tắc nghẽn van nhân tạo ngưng sử dụng thuốc kháng đơng 5.7 Phẫu thuật sửa chữa biến chứng học NMCT cấp Hở van hai cấp đứt trụ thủng vách liên thất bệnh cảnh choáng thật trường hợp khẩn cấp Điều trò có hiệu phẫu thuật khẩn 13 để sửa chữa tổn thương Cần nhanh chóng phẫu thuật sau xác đònh chẩn đoán Biện pháp điều trò thuốc bóng đối xung nội động mạch chủ biện pháp tạm thời không nên làm chậm trễ điều trò phẫu thuật Bệnh nhân vỡ thành tự thất trái sống sót lỗ thủng lớn gây choáng chèn ép tim tim cấp Phẫu thuật khẩn để vá lỗ thủng biện pháp cứu sống bệnh nhân TIÊN LƯNG Tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim có cải thiện kể từ có biện pháp can thiệp tái thông cấp cứu Tỉ lệ sống từ 30% bệnh nhân điều trò nội khoa tăng lên 60 – 80% bệnh nhân điều trò tái thông thành công Mặc dù choáng tim nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân NMCT cấp PHẦN TỰ HỌC Các thông số liệt kê nằm nhóm tiêu chuẩn huyết động để chẩn đoán choáng tim, ngoại trừ : A Chỉ số cung lượng tim < 2.2 L/phút/m2 B Chỉ số cung lượng tim < 1.8 L/phút/m2 C Huyết áp tâm thu < 80 mmHg D Áp lực mao mạch phổi > 18 mmHg E Kháng lực mạch hệ thống > 2100 dynes-giây x cm-5 Triệu chứng giảm tưới máu mô: A Da ẩm, lạnh B Tím C Rối loạn tri giác D Lượng nước tiểu < 20 ml/giờ E Tất câu Nguyên nhân thường gặp choáng tim: A Nhồi máu tim cấp thất trái với hoại tử ≥ 40% khối thất trái B Nhồi máu tim thất phải C Biến chứng thủng vách liên thất nhồi máu tim cấp D Hẹp van động mạch chủ nặng E Bệnh tim dãn nỡ Choáng tim nhồi máu tim cấp A Thường tắc động mạch vành xuống trước trái nhồi máu tim lần đầu 14 B Phần lớn bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành C Diễn tiến lúc nặng theo vòng xoắn bệnh lý D Tỉ lệ tử vong cao điều trò nội khoa E Tất câu Theo dõi huyết động choáng tim ống thông Swan-Ganz giúp: A Đo áp lực mao mạch phổi B Đo cung lượng tim C Đo huyết áp động mạch trực tiếp D Đo áp lực động mạch phổi E A, B, D Điều trò choáng tim A Điều trò có hiệu giải triệt để nguyên nhân gây choáng tim B Tái thông động mạch vành điều trò quan trọng choáng tim nhồi máu tim cấp C Cần bảo đảm thông khí độ bão hòa oxy máu D Cần bảo đảm thể tích tuần hoàn đầy đủ sử dụng thuốc vận mạch E Tất câu Các câu sau đúng, ngoại trừ: A Dopamine có tác dụng tùy theo liều lượng B Dobutamine gây dãn mạch kích thích thụ thể β2 C Norepinephrine thuốc gây co mạch ngoại biên mạnh D Các thuốc giống giao cảm bêta làm tăng nhu cầu oxy tim E Thuốc ức chế phosphodiesterase có hiệu thuốc giống giao cảm bêta Truyền dòch điều trò choáng tim: A Trong nhồi máu tim cấp thất trái, truyền dung dòch muối 0,9% để đạt áp lực đổ đầy thất trái khoảng 18-22 mmHg B Trong nhồi máu tim cấp thất phải, truyền dung dòch muối 0,9% áp lực tónh mạch trung tâm đạt 15 cmH2O C Trong truyền dòch cần theo dõi cung lượng tim độ bão hoà oxy D A, C E A, B, C Trong điều trò choáng tim, bệnh nhân có thiếu máu cần truyền máu để đạt: A Hb = g/dl B Hb = g/dl C Hb ≥ 10 g/dl D Hct = 20% E Hct = 45% 10 Tái thông động mạch vành choáng tim nhồi máu tim cấp 15 A Bằng can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu có hiệu tốt thuốc tiêu sợi huyết B Thuốc tiêu sợi huyết có hiệu hạn chế áp lực tưới máu động mach vành giảm tình trạng choáng C Có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết phương tiện can thiệp dộng mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu D A, B E A, B, C Đáp Án: 1B, 2E, 3A, 4E, 5E, 6C, 7E, 8E, 9C, 10E TÀI LIỆU THAM KHẢO Antman EM: Acute Myocardial Infarction Trong Heart Disease, Eugene Braunwald (Chủ biên), W.B Saunders Co, ấn lần 6, 2001, trang 11141231 Craig Timm: Cardiogenic shock Trong Current Diagnosis & Treatment in Cardiology, Crawford MH (Chủ biên), Mc Graw-Hill, 2th ed, 2003, trang 88-96 Garrie JH: Acute Heart Failure Management Trong Textbook of Cardiovascular Medicine, Topol EJ (Chủ biên), Lippincott Williams & Wilkins, ấn lần 2, 2002, trang 1845-1865 Chatterjee K, Hutchison SJ, Chou TM Acute Ischemic Heart Failure: Pathophysiology and Management Trong Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice, Poole - Wilson PA, Coluci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS ( Chủ biên), Churchill Livingstone, 1997, trang 523- 566 Alpert JS, Ewy GA Shock Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy Lippincott Williams & Wilkins, ấn lần 5, 2002 trang 90 – 100 Cuculich P.S Cardiovascular Emergencies – Washington manual Cardiology Subspecialty Consult 2nd Edition Lippincott William& Wilkins,2009 ,p 31-42 16 ... nhiều bệnh tim dẫn tới bệnh tim dãn nỡ sung huyết giai đoạn cuối bệnh tim tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim dãn nở, bệnh tim độc chất, bệnh tim bệnh lý... loạn nhòp có triệu chứng hồi hộp, ngất, cảm giác tim đập mạnh Tuy nhiên, choáng tim x y ra, bệnh nhân không kể lại bệnh sử cách xác rối loạn tri giác giảm tưới máu não Các y u tố nguy tim mạch:... toan chuyển hoá giảm tưới máu mô Toan máu làm chức tim xấu làm giảm đáp ứng tim với thuốc trợ tim 5.2 Truyền dòch Mặc dù tình trạng giảm thể tích rối loạn y u choáng tim, bệnh nhân choáng tim bò