CÁC BỆNH LÝ TUYẾN YÊN VÀ THƯNG THẬN THƯỜNG GẶP PHAN HỮU HÊN CƯỜNG ALDOSTERONE NGUYÊN PHÁT Tình trạng cường aldosteron nguyên phát xảy tăng sản xuất aldosteron không phụ thuộc renin Đây bệnh lý vùng cầu vỏ thượng thận Năm 1954, lần Conn mô tả tình trạng bệnh lý có đặc điểm: tăng huyết áp, giảm kali máu, giảm hoạt tính renin huyết tương, tăng aldosteron Vào thời cường aldosteron coi nguyên nhân tăng huyết áp Tuy nhiên ngày với phát triển nghiệm pháp tầm soát, sinh hoá, cường aldosteron nguyên phát coi nguyên nhân thường gặp tăng huyết áp thứ phát Các bệnh nhân có tăng huyết áp hạ kali máu, tăng huyết áp kháng trị phải tầm soát xem có cường aldosteron nguyên phát hay không Cường aldosteron nguyên phát chiếm khoảng 0.5-2% bệnh nhân tăng huyết áp Cường aldosteron adenom chiếm 75% trường hợp, bệnh lý Conn mô tả SINH LÝ BỆNH Aldosteron làm tăng tái hấp thu Na ống thận vào dịch ngoại bào, làm tăng thể tích dịch ngoại bào tăng tổng lượng Na thể Ảnh hưởng lên thận rõ rệt quan khác bị ảnh hưởng Lượng Na thải phân không Thụ thể máy cận quản cầu cảm thụ với gia tăng thể tích dịch ngoại bào thể tích huyết tương với tải Na đến macula densa ức chế tiết renin, hoạt tính renin huyết tương bị giảm K+ thải để đổi lấy Na+; K+mất khỏi nội bào nên H+ vào nội bào gây tình trạng kiềm chuyển hóa, thận tăng thải H+ ảnh hưởng aldosteron K+ giảm đưa đến tình trạng giảm dung nạp với glucoz đề kháng với vasopressin (ADH) Giảm K+ nặng nề làm giảm chức thụ thể với áp suất, đưa đến hạ áp tư Cơ chế gây tăng huyết áp tác dụng mineralocorticoid: Na tái hấp thu đưa đến gia tăng thể tích huyết tương dịch ngoại bào, tăng cân nặng thể cung lượng tim, sau 1-2 lít dịch, đến giai đoạn ổn định Tuy nhiên kali tiếp tục huyết áp tiếp tục tăng Đến giai đoạn tăng mineralocorticoid mãn tính, sức đề kháng ngoại vi gia tăng cung lượng tim bình thường Tình trạng tăng đề kháng ngoại vi tăng độ nhạy cảm với catecholamin dù lượng epinephrin norepinephrin không tăng rõ rệt Ngoài ra, aldosteron có tác dụng trực tiếp lên trung ương thần kinh gây tăng huyết áp Trên thú vật thí nghiệm tác dụng không đảo ngược thuốc đối vận aldosteron LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng cường aldosteron nguyên phát không đặc hiệu cảm thấy yếu mệt Nặng gây nhức đầu, hồi hộp, uống nhiều tiểu nhiều tiểu đêm dị cảm Bệnh nhân thường đến khám bệnh triệu chứng hạ kali máu tăng huyết áp Triệu chứng thực thể cho thấy tăng huyết áp từ nhẹ đến nặng, đáy mắt giai đoạn 1, Giảm kali nặng gây hạ áp tư không kèm tim đập nhanh giảm độ cảm nhận thụ thể với áp suất - Khi kiềm máu nặng có triệu chứng Chvostek, Trousseau - Triệu chứng phù gặp - Na máu tăng - Rối loạn dung nạp glucoz - Kali giảm trường hợp điển hình kali bình thường gặp nhiều kali giảm Trường hợp gặp cường aldosteron nguyên phát liên hệ đến bệnh đa u tuyến nội tiết U lạc chỗ tiết aldosteron HỘI CHỨNG CUSHING Sự gia tăng mạn tính hormon Glucocorticoid nhiều nguyên nhân khác gây hội chứng Cushing Nguyên nhân thường gặp hội chứng Cushing hội chứng Cushing thuốc Các nguyên nhân khác rối loạn tuyến yên, thượng thận tiết ACTH lạc chỗ Danh từ bệnh Cushing để hội chứng Cushing u tuyến yên tăng tiết ACTH HỘI CHỨNG CUSHING TÙY THUỘC ACTH Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới có tăng tiết cortisol, androgen Bệnh Cushing Chiếm 2/3 trường hợp hội chứng Cushing thuốc gặp đàn bà nhiều đàn ông (tỷ lệ 8/1), tuổi trung bình khởi bệnh : 20-40 tuổi Tuy nhiên bệnh chẩn đoán từ lúc trẻ đến 70 tuổi U không thuộc tuyến yên (U tiết ACTH lạc chỗ, tăng tiết ACTH lạc chỗ): Do bướu hệ nội tiết tăng tiết ACTH, gặp bướu tăng tiết CRF, chiếm 15%-20% hội chứng Cushing tùy thuộc ACTH, thường gặp đàn ông nhiều (tỷ lệ phụ nữ / nam = 1/3), tuổi trung bình khởi bệnh: 40 - 60 tuổi, 50% trường hợp u tế bào nhỏ phổi (tuy nhiên có 0.5 - 2% u tế bào nhỏ phổi có tiết ACTH lạc chỗ) Các u khác là: u carcinom phế quản, tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng, tế bào đảo tụy, carcinom dạng tủy tuyến giáp, u tủy thượng thận HỘI CHỨNG CUSHING KHÔNG TÙY THUỘC ACTH : Do tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, ức chế tăng tiết ACTH tuyến yên Chiếm 10% hội chứng Cushing, gặp nữ nhiều nam, adenom nhiều carcinom HỘI CHỨNG CUSHING TỰ TẠO Hội chứng Cushing thuốc : thường gặp LÂM SÀNG  Mập phì : Là triệu chứng thường gặp Mỡ tụ chủ yếu mặt, cổ, xương đòn, thân bụng, chi Tăng cân thường triệu chứng đầu tiên, mặt bệnh nhân tròn mặt trăng, da ửng đỏ, gáy có bướu mỡ, trẻ em mập toàn thân Một số nhỏ bệnh nhân không tăng cân nhiên mặt tròn mỡ tụ thân nhiều tay chân  Những thay đổi da thường gặp : Lớp thượng bì mô liên kết nằm bị teo, da mỏng, mặt đỏ, bầm máu sau va chạm nhẹ gặp đến 45%, vết nứt da gặp 50 - 70%, thường có màu đỏ tím, lún sâu da, rộng đến 0.5 - cm mô liên kết nằm da bị giảm Các vết nứt thường nằm bụng ngực, háng, mông, đùi, nách, gặp người 40 tuổi Các vết thương lâu lành, vết mổ hở miệng Nhiễm nấm (tinea versicolor, candida) da niêm, móng tay thường gặp Xạm da gặp bệnh Cushing thường gặp hội chứng tiết ACTH lạc chỗ  Rậm lông : Do tăng androgen Gặp 80% bệnh nhân nữ Lông mọc nhiều mặt nhất, gặp bụng, ngực, vú, đùi tóc rậm Mụn mặt thường kèm rậm lông triệu chứng nam hóa chủ yếu gặp carcinom tuyến thượng thận, khoảng 20% trường hợp  Cao huyết áp : Gặp 75% trường hợp huyết áp tâm trương 100mmHg 50% trường hợp; cao huyết áp biến chứng liên hệ góp phần làm bệnh nặng thêm dễ tử vong  Rối loạn sinh dục : Do tăng androgen phụ nữ tăng cortisol nam giới Triệu chứng thường gặp 75% phụ nữ hoạt động sinh dục bị tắt kinh, nam giới thường bị giảm libido, số có lông mọc thưa dịch hoàn mềm  Rối loạn thần kinh tâm lý : Gặp 40% bệnh nhân, hầu hết có giấc ngủ bị rối loạn, ngủ thức dậy sớm vào buổi sáng Triệu chứng nhẹ dễ xúc động, nóng nảy Cũng gặp tình trạng lo lắng, trầm cảm, ý, trí nhớ Bệnh nhân hưng phấn số trầm cảm nặng, rối loạn tâm thần, sảng lẫn, nghi kị người xung quanh Có vài người tự sát  Yếu : Gặp 60% trường hợp, thường gốc chi, rõ rệt chi  Loãng xương : Gặp hầu hết bệnh nhân, đau lưng triệu chứng khởi đầu 58% bệnh nhân Có thể có gãy xương bệnh lý xương sống hay xương sườn, xương bàn chân, 15 - 20% bị xẹp đốt sống phát qua X-quang Người trẻ bị loãng xương phải nghó đến hội chứng Cushing  Sạn niệu : Do tăng thải Calci qua đường tiểu Khoảng 15% bệnh nhân bị sạn niệu, đau quặn thận triệu chứng bật  Khát tiểu nhiều : Khát tiểu nhiều phản ảnh tình trạng tăng đường huyết xảy khoảng 10% bệnh nhân Hiếm có nhiễm ceton-acid Rối loạn dung nạp glucoz thường gặp Ngoài glucocorticoid ức chế tiết ADH Cortisol trực tiếp kích thích lọc nùc tự U SẮC BÀO TỦY THƯNG THẬN ĐỊNH NGHĨA Các u sắc bào khối u phát triển từ mô ưa sắc tiết catecholamin Các u khu trú : - Ở thượng thận : u tuỷ thượng thận [85% tổng số ca] - Ở thượng thận, gọi u phó hạch [khoảng 15% ca] LÂM SÀNG Bệnh cảnh điển hình cao HA kịch phát, có biểu khác gây nhầm lẫn Điều trị phải dùng phẫu thuật sau chuẩn bị nội khoa, phải thận trọng gây mê Điển hình gợi ý thể có cao HA Chúng có hình thái sau : Cao HA có kịch phát: Cơn kịch phát có đặc tính định hình : Xảy sau tượng học (chấn thương không đáng kể vùng lưng, sờ nắn sâu vùng lưng, chụp XQ hay phẫu thuật vùng lưng) Đôi lạnh, xúc động Khởi đầu cảm giác nghẹt không rõ ràng từ phần [bụng] lên; khó chịu : cảm giác kiến bò đầu ngón, chuột rút đau bắp chân, đau bụng, đau vùng trước tim, nhịp tim nhanh lên đột ngột, nhức đầu có nhịp đập dội - Khám thấy : Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi lạnh đầm đìa ; có đồng tử dãn Nhịp tim nhanh, nẩy mạnh (có nhịp tim chậm phản ứng dây phế vị) HA tăng cao đặc biệt HA tâm thu [thí dụ 28/12 cmHg], có tăng hết số đo Cơn kịch phát kéo dài từ vài phút đến vài chục phút Đau giảm dần, da hồng lại Cơn qua để lại cảm giác dễ chịu mệt mỏi, có tiểu nhiều Các tái phát với khoảng cách không định ngày dày bệnh diễn tiến lâu ngày Chẩn đoán không khó thầy thuốc chứng kiến bệnh nhân mô tả kỹ xảy Cần hỏi triệu chứng điển : - Nhức đầu có nhịp đập dội - Nhịp tim nhanh bắt đầu đột ngột hết - Vã nhiều mồ hôi Cao HA thường xuyên: HA tối đa tối thiểu tăng đáng kể mức độ khác nhau, kèm theo hậu thần kinh-cảm giác : - Nhức đầu dội - Tổn thương đáy mắt giai đoạn (xuất tiết, xuất huyết, phù) - Dày tăng gánh tâm thất trái ĐTĐ Thường chức thận bảo tồn; phát protein niệu nhẹ Cần ý : - Dạng vẻ giả basedow : gầy ốm, lo lắng, run tay, nhịp tim nhanh, sốt nhẹ Da ẩm mồ hôi Mắt long lanh, có co mi không lồi mắt, bướu giáp - Hay kết hợp với hạ HA tư đứng Cao HA thường xuyên xen lẫn kịch phát Trên cao HA thường xuyên xảy thay đổi có tính kịch phát, biểu không điển hình SUY THƯNG THẬN NGUYÊN PHÁT Suy thượng thận tình trạng giảm sản xuất glucocorticoid hay mineralocorticoid hay hai Sự phá hủy vỏ tthượng than tự miễn gây suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison), giảm sản xuất ACTH làm giảm sản xuất cortisol gây suy thượng thận thứ phát Giảm tiết renin gây thiếu aldosteron chọn lọc Đôi thiếu men gây suy thượng thận chọn lọc Suy thượng thận nguyên phát mạn tính bệnh tương đối hiếm, nước Tây phương gặp khoảng 50 bệnh nhân triệu Ở Anh gặp khoảng 39 bệnh nhân triệu, Đan Mạch gặp khoảng 60 bệnh nhân triệu dân, với gia tăng bệnh AIDS ung thư, tỉ lệ mắc bệnh suy thượng thận dự đoán tăng SINH LÝ BỆNH Thiếu aldosteron làm giảm khả giữ natri tiết kali Nếu bệnh nhân ăn nhiều muối triệu chứng Tình trạng bệnh nhân xấu nhanh ăn ít, ói mửa, tiêu chảy, đổ mồ hôi nhiều Nếu không điều trị chất tương tự aldosteron bệnh nhân giảm lượng natri nước tiểu xuống 50 mEq/ngày Khi lượng natri thải nhiều lượng natri hấp thu làm giảm dịch ngoại bào, giảm cân, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, yếu toàn thân, xỉu tư đứng, choáng, tăng sản xuất renin, giảm lượng máu đến thận, tăng urê huyết Cũng có tình trạng tăng kali máu toan máu nhẹ, phần giảm độ lọc vi cầu, phần giảm trao đổi ion dương ống lượn xa Thiếu cortisol Rối loạn chuyển hóa: giảm tân sinh đường, giảm huy động sử dụng mỡ, giảm dự trữ glycogen gan, hạ đường huyết đói (thường gây triệu chứng lâm sàng rõ trẻ em), gầy sút Triệu chứng tiêu hóa: ăn ngon, buồn ói, ói mửa, đau bụng, giảm HCl dịch vị Triệu chứng thần kinh: giảm sinh lực, hôn trầm mê mệt, vô cảm, lú lẫn, bệnh tâm thần Tim mạch thận: giảm khả tiết “nước tự do”, giảm đáp ứng với catecholamin, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết áp Tuyến yên: tăng tiết không giới hạn ACTH gây xạm da, niêm Giảm khả đáp ứng với stress: tất triệu chứng gia tăng có chấn thương, nhiễm trùng hay nhịn đói Thiếu androgen Ít gây triệu chứng rõ rệt, góp phần làm mệt; phụ nữ làm giảm lông nách; nam giới gây bất lực, giảm libido TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Trong đa số trường hợp triệu chứng xảy từ từ Quá trình phá hủy vỏ thượng thận thay đổi tùy theo nguyên nhân thường xảy chậm thời gian đầu tăng tiết bù trừ ACTH renin khiến cho phần thượng thận lại tiết đủ cortisol cho nhu cầu sinh lý Chỉ bệnh nhân bị stress ói, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật triệu chứng thiếu hormon lộ rõ hình thức “cơn suy thượng cấp tính” Khi 90% vỏ thượng thận bị phá hủy, bù trừ nội không đủ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bệnh NĂM TRIỆU CHỨNG CHÍNH: Mệt, gầy, rối loạn tiêu hóa, xạm da hạ huyết áp Mệt: triệu chứng đáng lo ngại, thường lý đưa bệnh nhân khám bệnh: mệt thể xác, tinh thần sinh dục Ngay ngủ dậy mệt tăng dần lên ngày, bệnh nhân không được, phải nằm liệt giường, không ăn không nói Mệt mỏi tâm thần biểu suy nghó chậm, vô cảm, trầm cảm xen lẫn với lúc nóng nảy, gây gổ Nam giới bị bất lực, phụ nữ lãnh cảm, kinh Gầy: luôn có, xuất từ từ nhiều bệnh nhân không để ý Gầy nước muối, ăn Rối loạn tiêu hóa: đau bụng không khu trú, buồn ói, ói, tiêu chảy làm nặng bệnh thêm Trong suy thượng thận cấp lầm với bụng ngoại khoa Xạm da rải rác: màu nâu đồng, điển hình Xạm da xuất trước hết vùng hở, tiếp xúc với ánh mặt trời, vùng cọ sát vùng có sẹo Mặt, cổ, bàn tay xạm nắng, mặt sau cánh tay, thắt lưng, đầu gối, vùng dây đeo quần Ở bàn tay đặc biệt nếp gấp nâu đen, móng tay có gạch sậm màu Đầu vú nâu sẫm có ghét Ở niêm có thấy đốm màu đá đen, có giá trị người da màu: má, lợi, sàn miệng Hạ huyết áp: huyết áp bệnh nhân thường thấp, mạch yếu, thường gặp hạ huyết áp tư Trong suy thượng thận cấp có huyết áp kẹp choáng Những triệu chứng khác: hạ đường huyết thường xảy trẻ em, bệnh nhân ói, nhịn đói, có thêm bệnh khác Bệnh nhân dễ bị vọp bẻ, thèm ăn muối SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN ĐẠI CƯƠNG STTY toàn phần hay phần : STTY toàn phần: Phối hợp với suy thuỳ sau tạo nên bệnh cảnh suy toàn tuyến yên STTY phần : Đơn độc : Chỉ có loại hormon bị thiếu hụt Hai hormon bị thiếu hụt Phối hợp thiếu nhiều loại hormon I NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY TUYẾN YÊN TRƯỚC Nguyên nhân Hiện chấn thương sọ não xếp nguyên nhân phổ biến suy tuyến yên tỉ lệ người chấn thương sọ não nhiều, nưới phát triển Nguyên nhân suy tuyến yên Tổn thương não U tuyến yên U tuyến yên Chấn thương sọ não, Xuất huyết nhện, Phẫu thuật thần kinh, Xạ trị, Nhồi máu não Adenoma, U khác U sọ hầu, U màng não, U thần kinh đệm (Gliomas), Chordomas, Ependymomas, U di Nhiễm trùng Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não Nhồi máu Đột q tuyến yên, Hội chứng Sheehan Tự miễn Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào Thâm nhiễm Bệnh Sarcoid, Bệnh Hemochromatosis,Bệnh tổ chức bào Hố yên rỗng Bất sản hay thiểu sản tuyến yên Bất thường gen Vô II LÂM SÀNG Bao gồm nhóm triệu chứng bệnh hay nguyên nhân gây suy tuyến yên u vùng tuyến yên hạ đồi gây giảm thị lực, đau đầu… nhóm triệu chứng hormone tuyến yên thiếu hụt Các triệu chứng suy tuyến yên không rõ ràng Thiếu hụt ACTH, TSH ADH đe dọa tính mạng người bệnh không phát hay điều trị không kịp thời Thiếu hụt hormone sinh dục tăng trưởng có triệu chứng thường tồn thời gian dài trước phát Bệnh xuất từ từ với biểu lâm sàng tuyến đích thiếu hormon Trình tự kinh điển thường là: Khởi đầu với giảm gonadotropin; tiếp sau giảm TSH, đến ACTH Sau PRL Hiện người ta cho thiếu GH biểu thông thường STYT khó phát lâm sàng người lớn III CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ DỰ TRỮ CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Trục Xét nghiệm/nghiệm pháp Cortisol máu Nghiệm hạ ĐH insulin Trục thượng thận Nghiệm synacthene Thời điểm/ cách thực Buổi sáng 8h Diễn giải kết cortisol > 180 ng/ml: Bình thường pháp Insulin 0,05 – Có triệu chứng hạ đường huyết kèm 0,15 UI/kg TM ĐH < 40 mg/dl pháp Đo cortisol máu lúc ĐH < 45 mg/dl Cortisol > 180 ng/ml: bình thường ACTH loại nhanh 250µg hay µg TM Cortisol > 200 ng/ml: bình thường Cortisol < 180 ng/ml: Suy thượng thận Cortisol < 200 ng/ml: Suy thượng thận Có thể âm tính giả suy thượng thận Đo cortisol cấp hay bán cấp máu lúc 0, 30, 60 phút Trục tuyến giáp TSH, fT4 Đo tónh Trục dục sinh Testosterone, FSH, LH Đo tónh buổi sáng 7:00 – 9:00 (nam giới) Trục dục sinh Estradiol, FSH, Đo tónh Ở phụ nữ kinh nguyệt: Giá trị thay đổi theo chu kỳ IGF1, IGFBP (trẻ em) Đo tónh Bình thường: IGF1, IGFBP- giới hạn bình thường theo giới- tuổi LH (nữ giới) Hoc mon tăng trưởng Thiếu GH: IGF1< 84ng/ml kèm thiếu hụt # hoc mon khác thùy trước tuyến yên Nghiệm hạ ĐH insulin pháp Insulin 0,05 – 0,15 UI/kg TM Đo GH máu lúc 0, 30, 60 phút GH > 5,1 µg/L: Bình thường GH < 3µg/L: thiếu GH nặng GH < = 5,1µg/L: thiếu GH Các cận lâm sàng khảo sát hình ảnh tuyến yên tuyến nội tiết bao gồm: CT scan, MRI… IV CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Cần hỏi tiền sử, bệnh sử khám lâm sàng cẩn thận nhằm phát bệnh lý nền, nguyên nhân gây suy tuyến yên triệu chứng suy tuyến yên Xác định thiếu hụt hormone ACTH GH thường phải thực nghiệm pháp động, hormone khác hormone sinh dục, tuyến giáp… thường cần đo hormone tónh dựa vào triệu chứng lâm sàng Điều trị Việc điều trị suy tuyến yên bao gồm điều trị nguyên nhân (nếu có) bổ sung hormone thiếu hụt ĐÁI THÁO NHẠT I GIỚI THIỆU Thuỳ sau nằm phía vùng hạ đồi, tạo thành đơn vị có cấu trúc chức - yên thần kinh Yên thần kinh bao gồm ba phần: nhân thị nhân cạnh não thất vùng hạ đồi (chứa thân tế bào thần kinh, tiết oxytocin vasopressin) đường dẫn truyền chứa sợi trục tế bào thần kinh nằm hai nhân phía thùy sau tuyến yên, nơi chứa đầu tận thần kinh Thiếu hụt ADH gây bệnh cảnh uống nhiều, tiểu nhiều hay đái tháo nhạt Đái tháo nhạt dạng rối loạn tiết nước tiểu với đặc điểm: tiểu nhiều, nước tiểu nhược trương, pha loãng, áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp, áp lực thẩm thấu máu tăng, tăng natri máu Cần phân biệt với trường hợp uống nhiều tiểu nhiều khác Có 04 chế uống nhiều tiểu nhiều liên quan đến vasopressin:  Đái tháo nhạt trung ương: thiếu hụt vasopressin từ hạ đồi – tuyến yên  Đái tháo nhạt thận: Do thận giảm đáp ứng với vasopressin  Đái tháo nhạt thoáng qua phụ nữ mang thai  Uống nhiều tiên phát II NGUYÊN NHÂN Loại Bệnh lý Uống nhiều -Ham uống thần kinh -Vô ( giảm ngưỡng thẩm thấu) -Bệnh hạ đồi ( sarcodosis) -Thuốc: chống trầm cảm, kháng cholinnergic ĐTN ương trung Nguyên phát -Di truyền -Vô ( tự miễn) Thứ phát -CTSN -U vùng tuyến yên đặc biệt di -Sarcoidosis, histocytosis -Tổn thương phẫu thuật -Tổn thương bệnh lý nhiễm ( viêm não, viêm màng não) -Thai kỳ Đái tháo nhạt thận Nguyên phát -Di truyền -Vô Thứ phát -Bệnh lý thận -RLĐG: tăng Ca, Hạ K Lâm sàng Biểu lâm sàng tiểu nhiều, uống nhiều Thường bệnh nhân không rối loạn tri giác hay không rối loạn cảm giác khát, bệnh nhân uống đủ lượng nước Ngược lại, bệnh nhân không uống nước đủ hay bù dịch đầy đủ, bệnh nhân có thêm biểu lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu máu Với lâm sàng tiểu nhiều, nồng độ Na huyết thấp (dưới 137 mEq/l) thường dấu hiệu uống nhiều nguyên phát, Na máu cao (>142 mEq/l) thường dấu hiệu gợi ý đái tháo nhạt III CHẨN ĐOÁN Để xác định bệnh nhân tiểu nhiều cần giử nước tiểu 24 giờ, xác định thể tích nước tiểu lớn hay 2,5 – ml/kg cân nặng Tỷ trọng nước tiểu giảm: d < 1.005 Áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm < 200 mosmol/kg Áp lực thẩm thấu máu tăng cao > 287 mosmol/kg, Natri máu tăng Chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt trường hợp uống nhiều tiểu nhiều khác nghiệm pháp nhịn nước Cần chẩn đoán nguyên nhân đái tháo nhạt có NGHIỆM PHÁP NHỊN NƯỚC Cách thực hiện: Bênh nhân nằm giường, không uống nước, ăn thức ăn khô suốt thời gian làm nghiệm pháp Lấy cân nặng, mạch, huyết áp trước làm nghiệm pháp Theo dõi lượng nước tiểu, mạch, huyết áp, cân nặng bệnh nhân Theo dõi cân nặng, ion đồ máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu, áp lực thẩm thấu máu – Trong trường hợp đái tháo nhạt trung ương, số lượng nước tiểu tăng, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng không đáng kế, áp lực thẩm thấu máu tăng dần Khi dùng desmopressin bệnh nhân đáp ứng rõ, áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng 50 %, thường 200% - 400%, nước tiểu giảm nhanh Trong đái tháo nhạt thận, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng không đáng kể sau dùng desmopressin Ngược lại bệnh nhân uống nhiều tiên pháp nước tiểu giảm dần, áp lực thẩm thấu máu tăng, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng dần, nước tiểu cô đặc (tỉ trọng tăng) làm nghiệm pháp nhịn nước Chẩn đốn phân biệt khơng khó trường hợp điển hình, nhiên bệnh nhẹ hay đái tháo nhạt bán phần việc chẩn đốn khơng dễ dàng, có phải thực nghiệm pháp nhịn nước nhiều lần chẩn đốn Ngưng nghiệm pháp có 01 tiêu chí sau đây: - Cân nặng bệnh nhân giảm – % so với ban đầu - Na máu => 145 meq/L hay ALTT máu => 295 mosmol/kg - Tỉ trọng nước tiểu => 1,020 - ALTT nước tiểu => 600 mosmol/kg Thời gian làm nghiệm pháp thay đổi theo bệnh nhân, có lên đến 18 Tiêu chí đánh giá nghiệm pháp đáp ứng Có đáp ứng Khơng đáp ứng - Thể tích nước tiểu giảm dần - ALTT nước tiểu tăng gấp 2-4 lần ALTT huyết tương nhịn nước - ALTT nước tiểu không tăng nhịn nước Khi ngưng nghiệm pháp, chích đơn vị ADH ngoại sinh da hay xịt mũi 10µg desmopressin, sau 60 phút lấy mẫu nước tiểu đo áp lực thẩm thấu Bình thường: ALTT nước tiểu tăng < 10% sau xịt Thiếu ADH nguyên nhân trung ương: ALTT nước tiểu tăng > 10% sau xịt so với ALTT nước tiểu trước xịt Dựa vào xét nghiệm đo áp lực thẩm thấu nước tiểu máu, nghiệm pháp nhịn nước… chẩn đốn xác định đái tháo nhạt theo bảng sau ALTT huyết tương (mosmol/kg) ALTT nước tiểu (mosmol/kg) Nghiệm pháp nhịn nước ALTT nước tiểu sau xịt ADH Có đáp ứng Khơng tăng Uống nhiều tiên tăng < 10 % phát Nguyên nhân < 285 Giảm Tăng Giảm Không ứng đáp tăng > 50% Đái tháo nhạt trung ương hồn tồn Tăng Giảm Khơng ứng đáp tăng > 10% Đái tháo nhạt trung ương phần Tăng Giảm Không ứng đáp Không tăng Đái tháo nhạt thận Trên bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương, MRI với hình ảnh điểm “bright spot” giảm dự trữ ADH, hình ảnh khơng đặc hiệu Trong giai đoạn sớm, đái tháo nhạt trung ương bán phần diện “bright spot”, ngồi dự trữ thùy sau tuyến n cịn có hormone Oxytoxin, nên số trường hợp đái tháo nhạt trung ương diện “bright spot” Một số nghiên cứu người bình thường “bright spot”, đặc biệt người lớn tuổi Do khơng có “bright spot” MRI khơng chẩn đốn đái tháo nhạt trung ương U TUYẾN YÊN Khối u tuyến yên (KUTY) khối u phát triển từ mô tuyến yên hay từ di tích phôi (túi Rathke) Phân loại bệnh KUTY gồm   khối u lành tức adenom (u tuyến) tuyến yên phát triển từ thành phần liên bào tuyến khối u ác tính tức u thượng mô : - u thượng mô nguyên phát ; thường thứ phát di ung thư nội tạng, đặc biệt ung thư vú ung thư phổi - khối u loạn sản u sọ-hầu phát triển từ di tích dây nguyên thuỷ hầu-yên (xem Nhắc lại phôi học) - khối u có : u quái, u dây sống, cục sừng thượng bì ADENOM TUYẾN YÊN Adenom tuyến yên dạng hay gặp KUTY Các adenom tuyến yên có biểu nội tiết không Adenom tuyến yên không biểu nội tiết chiếm 20% tổng số adenom Trên kính hiển vi quang học tế bào kỵ màu kinh điển Adenom tuyến yên có biểu nội tiết, gọi adenom chức năng, có hai loại :  Nguyên phát : adenom tuyến yên tiết một/nhiều hormon tuyến yên - Adenom tuyến yên tiết PRL - Adenom tuyến yên tiết GH - Adenom tuyến yên tiết ACTH, MSH, LPH, endorphin - Adenom tuyến yên tiết TSH - Adenom tuyến yên tiết LH-FSH  Thứ phát : tuyến ngoại vi bị suy, thí dụ suy tuyến giáp lâu ngày không điều trị gây adenom tuyến yên tiết TSH CÁC KHỐI U TUYẾN YÊN (KUTY) KHÁC KUTY có hai hội chứng : hội chứng nội tiết hội chứng khối u Lâm sàng KUTY đặc trưng hai hội chứng nội tiết khối u Hội chứng nội tiết thường biểu Bằng lâm sàng cận lâm sàng xác định có tình trạng suy hay cường tuyến yên, hay có hội chứng thần kinh hạ đồi Adenom tuyến yên không tiết hormon : Loại theo mô học kinh điển loại tế bào kỵ màu ; phát hạt tiết phương pháp hoá miễn dịch tế bào Thường gặp người lớn nguyên nhân suy tuyến yên toàn phần hay phần nguyên nhân tuyến yên,hay hạ đồi- tuyến yên mà khối u phát triển lên phía Tiến triển khối u thường chậm dễ tái phát sau điều trị Adenom tuyến yên tiết hormon (u tuyến chức năng) : Có nhiều loại tuỳ theo hormon tiết : - PRL - GH - LPH, ACTH : - nguyên phát : bệnh Cushing có triệu chứng sạm da - thứ phát : hội chứng Nelson adenom tuyến yên xảy sau cắt bỏ thượng thận hai bên có hội chứng Cushing - TSH - nguyên phát : cực - thứ phát : phản ứng xảy sau suy giáp lâu ngày không điều trị / điều trị - LH-FSH : cực nguyên phát hay phản ứng suy sinh dục lâu ngày không điều trị U thượng mô : U thượng mô nguyên phát tuyến yên nguyên nhân sinh suy tuyến yên đày đủ hay không đày đủ U thượng mô thứ phát hay gặp hơn; thí dụ di vào tuyến yên gặp 25% ung thư vú Thường biểu nội tiết, nhiên gây đái tháo nhạt sau có triệu chứng suy tuyến yên U SỌ HẦU Phát triển từ di tích bào thai túi Rathke U thường nằm hố yên, có 15% nằm hố yên Nó thường nguyên nhân gây đái tháo nhạt suy tuyến yên - hạ đồi HỘI CHỨNG KHỐI U Thay đổi tuỳ theo kích thước khối u Khối u hố yên : Nếu loại adenom tuyến yên nhỏ lâm sàng hoàn toàn im lặng, adenom tuyến yên lớn hố yên, adenom tuyến yên nhỏ tiến triển có dấu hiệu nhức đầu phía sau nhãn cầu tăng áp lực hố yên Khối u lấn hố yên : Sự phát triển có từ từ hay đột ngột Nếu đột ngột thường biểu dấu hiệu xuất huyết màng não, mù, liệt nhãn cầu Nguyên nhân thường xuất huyết khối u, sau hoại tử khối u Khối u lấn xuống : Khối u phát triển qua xoang bướm gây chảy máu mũi, rò rỉ dịch não tuỷ qua mũi Nó gây viêm màng não xoang bướm hốc mũi dễ nhiễm khuẩn Khi khám TMH thấy vòm họng bị đẩy xuống, khối u lấn xuống tới hốc mũi Khối u lấn sang bên : - Là xoang hang KUTY gây liệt dây thần kinh III, IV VI - Cơn đau dây thần kinh mặt chèn ép rễ dây thần kinh V - Lồi mắt bên Lấn lên : - Trước giao thị : + gây mù góc tư, hay mù nửa mắt phía thái dương bên + mùi chèn ép giải khứu giác + triệu chứng khối u thuỳ trán, chèn ép mặt thuỳ trán, với triệu chứng rối loạn tác phong - Sau giao thị: thường nặng gây chèn ép với hội chứng : + thần kinh-hạ đồi chèn ép sàn não thất III (xem Suy tuyến yên ) + tăng áp lực sọ tổn thương cống Sylvius lỗ Monroe + thân não Khối u lấn lên trên-sau-bên : Tức phía thuỳ thái dương, nên gây : + co giật động kinh thái dương + mù nửa mắt bên + rối loạn thần kinh mặt-tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007) ) Nội tiết học đại cương –Suy tuyến yên trước, Nhà xuất y học, 97 - 107 Andrew A Toogood, MD (2008) “Hypopituitarism: Clinical Features, Diagnosis, and Management” Endocrinol Metab Clin N Am 37: 235–261 Kronenberg (2008) Williams textbook of endocrinology, 11th ed Saunders, an imprint of elsevier Chapter – anterior pituitary, pp.512 - 560 Schneider H, Aimaretti G (2007), “Hypopituitarism”, Lancet Vol 369 April 28, 1461 – 1470 Shlomo melmed (2011) The pituitary, third edition Academic Press is an imprint of Elsevier Chapter 10: anterior pituitary failure, pp 338 – 368  ... trị U thượng mô : U thượng mô nguyên phát tuyến yên nguyên nhân sinh suy tuyến yên đày đủ hay không đày đủ U thượng mô thứ phát hay gặp hơn; thí dụ di vào tuyến yên gặp 25% ung thư vú Thường. .. tuyến yên tiết một/nhiều hormon tuyến yên - Adenom tuyến yên tiết PRL - Adenom tuyến yên tiết GH - Adenom tuyến yên tiết ACTH, MSH, LPH, endorphin - Adenom tuyến yên tiết TSH - Adenom tuyến yên. .. suy thượng thận chọn lọc Suy thượng thận nguyên phát mạn tính bệnh tương đối hiếm, nước Tây phương gặp khoảng 50 bệnh nhân triệu Ở Anh gặp khoảng 39 bệnh nhân triệu, Đan Mạch gặp khoảng 60 bệnh