XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG (Giảng viên :BS Phan Văn Quyền Người soạn: BS Đặng Diễm Hương - BS Trần Thị Bé Pha Ly) ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám phụ khoa, 10-30% lứa tuổi sanh sản tới 50% lứa tuổi quanh mãn kinh Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt bảng Bảng Đặc điểm kinh nguyệt Bình thường Bất thường Số ngày 4-6 ngày < hay > ngày Số lượng 30 ml > 80 ml 24-35 ngày < 24 hay > 35 ngày Khoảng cách PHÂN LOẠI Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều loại tóm tắt bảng Bảng Phân loại xuất huyết tử cung bất thường Phân loại Khoảng cách Số ngày kinh Số lượng Rong kinh Đều Kéo dài Nhiều Rong huyết Không Kéo dài Bình thường Rong kinh- Rong huyết Không Kéo dài Nhiều Cường kinh Đều Bình thường Nhiều Thiểu kinh Đều Bình thường hay ngắn Ít Kinh thưa Đều, > 35 ngày Bình thường hay ngắn Ít Vô kinh Không có Không kinh > 90 ngày Không SINH BỆNH LÝ Niêm mạc tử cung thay đổi theo nội tiết theo chu kỳ điều khiển hệ thống hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, có rối loạn hệ thống đưa đến XHTCBT Vào cuối chu kỳ giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC chức bị tróc để lộ lớp tái sinh cầm máu, nhờ co mạch tái tạo NMTC hiệu hạn chế chảy máu Cơ chế cầm máu chung mạch máu gồm giai đoạn sau mạch máu tổn thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lập nút tiểu cầu, mạng fibrin làm nút tiểu cầu cuối tan fibrin Trong NMTC, trình cầm máu có chế cầm máu lúc có kinh tạo cục máu đông NMTC lớp chức năng, thường nhỏ tồn ngắn mô khác, co mạch quan trọng lớp Với chế làm chảy máu kinh tự hạn chế Khi máu đóng cục mạch máu NMTC không hoàn hảo, máu rịn nhiều ngày NMTC tái sinh xong Prostaglandins (PG) tham gia trình điều hòa co mạch dãn mạch tạo cục máu đông PGE2 gây dãn mạch, PGF2a làm co mạch, thromboxane làm ngưng kết tiểu cầu prostacycline ức chế ngưng kết Trên phụ nữ kinh số lượng máu bình thường có tăng PGE PGF2a NMTC cuối kỳ phân tiết tỉ lệ PGF 2a/PGE22α Cuối chu kỳ phân tiết PGF 2α nối với thụ thể động mạch xoắn gây co mạch kiểm soát chảy máu Khi PGF 2α giảm gây chảy máu nhiều kéo dài tiếp tục tăng từ chu kỳ tới lúc có kinh Progesterone làm giảm nhanh lượng máu nhờ kích thích tiết PGF Trong chu kỳ không rụng trứng thiếu progesterone làm PGF 2α giảm PGE2 bình thường, kết tỉ lệ PGF 2α/PGE2 giảm Xuất huyết nguyên nhân chức tăng sinh mạch máu hay phân phối bất thường tuyến niêm mạc tử cung Nội tiết sinh sản không đổi phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng không khác biệt so với phụ nữ chu kỳ bình thường Tuy nhiên phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng có máu nhiều có giảm PGF2α tăng PGE2 prostacyclin Cũng dãn mạch giảm trương lực mạch máu NGUYÊN NHÂN XHTCBT nguyên nhân thực thể hay chức năng: • Tuổi thiếu niên XH không rụng trứng rối loạn đông máu chiếm phần lớn • Tuổi sinh sản, tai biến mang thai không rụng trứng • Tuổi quanh mãn kinh phần lớn không rụng trứng u xơ tử cung • Tuổi hậu mãn kinh cần loại trừ ung thư, đa số XHTCBT teo NMTC Nguyên nhân thực thể: a Cơ quan sinh dục: Tử cung: - o Nguyên nhân liên quan mang thai dọa sảy, sảy thai, thai tử cung, thai lưu, thai trứng, bệnh lý nguyên bào nuôi, nhiễm trùng sau sảy thai, hậu sản o Bướu: u xơ tử cung, lạc NMTC tử cung (adenomyosis), polyp NMTC, tăng sinh NMTC, ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC o Viêm teo NMTC o Nhiễm trùng: viêm NMTC, lao NMTC o Do học: đặt vòng, nạo gây thủng tử cung o Bất thường động tĩnh mạch tử cung: gồm phức hợp hệ thống mạch máu động mạch, tĩnh mạch, mao quản với mạch nối thông nhau, bẩm sinh hay thứ phát hậu từ mổ lấy thai hay nong nạo ung thư cổ tử cung, NMTC, bệnh nguyên bào nuôi đặt vòng, thường gặp thân tử cung có cổ tử cung Bệnh nhân bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai tử cung vết mổ cũ, hay nong nạo Bệnh nhân bị xuất huyết ạt mà không rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào tử cung trương lực không đáp ứng với điều trị Chảy máu xuất từ từ hay đột ngột với chảy máu ạt nguy hiểm cho tính mạng o Tắc đường sinh dục dưới: dị tật bẩm sinh - o Buồng trứng, ống dẫn trứng (ODT): U buồng trứng tiết nội tiết (u tế bào hạt) o Viêm buồng trứng, polyp niêm mạc ODT, ung thư, teo âm đạo, vật lạ, chấn thương o Viêm ống dẫn trứng, ung thư b Bệnh toàn thân: • Bệnh huyết học: giảm tiểu cầu, tăng tan fibrin, bệnh tự miễn, leukemia, bệnh Von Willebrand, • Suy thận: bệnh nhân có suy thận chạy thận nhân tạo 80% bị rong kinh • Suy gan: tùy theo mức độ nặng, suy gan hay gây XHTCBT 60% người suy gan giai đoạn cuối Gan suy làm estrogen máu cao làm LH FSH giảm, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng • Bệnh lý tuyến giáp, thượng thận, tiểu đường, bệnh lý hạ đồi tuyến yên, buồng trứng đa nang c • Dùng thuốc Thuốc nội tiết : corticosteroids, estrogen, progestins, testosterone, • Thuốc kháng đông: heparin/coumadin, aspirin,… • Tamoxifen điều trị ung thư vú • Thuốc điều trị tâm thần: risperidone, lanzapine phenothiazines, • Digitalis, phenytoin, haloperidol • Thuốc hạ áp: methyldopa, reserpine • Thuốc gây nghiện, ma túy d e Dinh dưỡng: béo phì, biếng ăn, Khác: thể thao mức, stress, bệnh nặng, nghiện rượu, ma túy Nguyên nhân chức năng: a Không rụng trứng: (80-90%) - Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành - Quanh mãn kinh: nang trứng không đáp ứng b Có rụng trứng: (10-20%) Tùy theo tuổi có nguyên nhân thường gặp khác (bảng 3) Bảng Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi Tuổi Trước dậy Nguyên nhân thường gặp Tổn thương âm hộ - âm đạo Vật lạ Dậy sớm Bướu Tỉ lệ Hiếm Dậy Sanh đẻ Nguyên nhân chức Rối loạn đông máu 20% U bướu, viêm, biến chứng mang thai Biến chứng mang thai +++ Nguyên nhân chức ++ U xơ tử cung + Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương Rối loạn tuyến giáp Quanh mãn kinh Nguyên nhân chức Ung thư cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục Mãn kinh > 50% 40% 4-5% Biến chứng mang thai - Rối loạn tuyến giáp - Viêm teo nội mạc tử cung/ âm đạo 30% Dùng nội tiết estrogen 30% Ung thư nội mạc tử cung 15% Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung 10% Tăng sinh nội mạc tử cung 5% Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương) 10% CHẨN ĐOÁN Các nguyên nhân chảy máu từ nơi khác tiêu hóa, tiết niệu cần loại trừ Chẩn đoán điều trị phải theo tuổi tình trạng mãn kinh Để xác định nguyên nhân cần thực đầy đủ bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh lý tùy theo trường hợp Bệnh sử Cần hỏi kỹ đặc điểm kinh nguyệt lúc bắt đầu, thời gian, tần suất, số lượng, kiểu mẫu xuất huyết Thêm vào lưu ý có kèm thống kinh, khí hư, sốt, nôn ói Với phụ nữ tuổi sinh sản cần lưu ý xem có dùng thuốc ngừa thai để xem khả mang thai Cũng lưu ý xem có mãn kinh chưa Các thay đổi biếng ăn, cân nặng, thể thao nặng phải để ý Tuổi, PARA, điều trị nội tiết, tiền sử sản phụ khoa, nội ngoại khoa thuốc sử dụng Cũng cần quan tâm tiền sử gia đình ung thư phụ khoa, rối loạn đông máu Khai thác bệnh sử cẩn thận chu kỳ kinh nguyệt phương tiện hữu ích để phân biệt XHTCBT không rụng trứng với nguyên nhân khác Khám lâm sàng Trước hết phải đánh giá ổn định huyết động học, không cần hồi sức gấp cần khám vùng bụng chậu để đánh giá khả bụng ngoại khoa Quan sát mức chảy máu âm đạo, nghi nhiễm trùng, hay dấu vết chấn thương, polyp, khối u Khám đánh giá vùng chậu để loại trừ sang thương âm đạo hay cổ tử cung xác định kích thước tử cung đặc điểm, cổ tử cung, có liên quan đến mang thai, khối u …đau bụng Khám tổng quát tìm bệnh lý toàn thân (tuyến giáp to, dấu hiệu cường nội tiết tố nam, vết bầm da, ) Cận lâm sàng Đánh giá mức độ cấp cứu nặng cần đo hemoglobin và/hay hematocrit Bất bệnh nhân tuổi sinh sản lưu ý xem khả có thai với test hCG nước tiểu Nếu có chảy sữa cần đo prolactin Với bệnh nhân quanh mãn kinh cần XN nội tiết để đánh giá trạng nội tiết FSH, estradiol Các xét nghiệm hữu ích không luôn cần thiết: • Thử thai: bhCG phân biệt trường hợp xuất huyết bất thường liên hệ với mang thai • Các xét nghiệm đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct để đánh giá tình trạng thiếu máu, viêm nhiễm Vì đo trực tiếp lượng máu nên thường đo gián tiếp Hb, serum iron serum ferritin • Xét nghiệm huyết học đếm tiểu cầu, yếu tố đông máu, hình dạng hồng cầu, bạch cầu nên thực bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn đông máu hay bệnh huyết học Xét nghiệm ristocetin xác định bệnh von Willebrand tốt • Các xét nghiệm nội tiết: đo progesterone máu giúp xác định XHTCBT có hay không rụng trứng Đo TSH, T3, T4 có bệnh lý tuyến giáp, Đo Prolactin có chảy sữa, Nếu nghi buồng trứng đa nang cần đo FSH, LH, testosterone, dehydroepiandrosterone-sulfate 17-hydroxyprogesterone • Xét nghiệm chức gan, thận nghi ngờ bệnh nhân có bệnh liên quan • Pap’smear phát ung thư • Soi buồng tử cung: giúp xác định rõ vị trí sang thương nghi ngờ để làm sinh thiết điều trị cầm máu Soi buồng TC xem tiêu chuẩn vàng cho đánh giá NMTC • Nạo sinh thiết buồng tử cung phát ung thư NMTC, vừa biện pháp chẩn đoán nguyên nhân vừa biện pháp điều trị cầm máu Sinh thiết NMTC nên thực bệnh nhân có khả bị polyp, tăng sinh hay ung thư NMTC, bệnh nhân XHTCBT không rụng trứng 35-40 tuổi hay bệnh nhân trẻ mập chảy máu kéo dài Tất bệnh nhân tuổi tiền mãn kinh huyết dây dưa chu kỳ phải làm sinh thiết ACOG 2000 đề nghị làm sinh thiết NMTC cho bệnh nhân >35 tuổi có XHTCBT hay bệnh nhân 85% bệnh nhân Cắt tử cung toàn phần hay bán phần điều trị triệt để biện pháp khác thất bại Nếu điều trị nội khoa không thành công, 50% phụ nữ chuyển sang cắt tử cung vòng năm Điều trị số nguyên nhân thực thể Bất thường động tĩnh mạch tử cung Bất thường động tĩnh mạch TC điều trị cắt bỏ tử cung hay làm tắc động mạch tử cung Viêm teo NMTC bệnh nhân mãn kinh sau loại trừ bệnh lý ác tính điều trị với estrogen chỗ hay toàn thân Suy thận Điều trị XHTCBT suy thận phức tạp NSAIDs chống định gây co thắt động mạch thận làm giảm chức vi cầu thận Điều trị progestins không hiệu quả, dùng liều cao medroxyprogesterone acetate làm teo NMTC vô kinh Bệnh nhân suy thận có đáp ứng với thuốc viên ngừa thai liều thấp, dùng để cầm máu theo chu kỳ bệnh nhân bị cao huyết áp chống định Nếu không đáp ứng điều trị nội khoa cần can thiệp ngoại khoa với nạo NMTC, hủy NMTC thành công 87% số trường hợp phải cắt tử cung Suy gan Ngoài điều trị suy gan điều trị cầm máu với progestins, đồng vận GnRH Bệnh tuyến giáp Cả cường thiểu giáp gây XHTCBT từ vô kinh tới rong kinh Với cường giáp thường gặp thiểu kinh, vô kinh, rong kinh khoảng 5% Bệnh nhân bị thiểu giáp nặng bị thiểu kinh, vô kinh không rụng trứng Điều trị cường giáp, thiểu giáp hết XHTCBT Điều trị cầm máu dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp Bệnh lý đông máu Giảm tiểu cầu: tiểu cầu thành phần tạo nên cục máu đông, giảm tiểu cầu gây XHTCBT Ngoài điều trị đặc hiệu, dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp có tác dụng cầm máu Bệnh Von Willebrand: yếu tố Von Willebrand (vWF) glycoprotein cần thiết để cầm máu Yếu tố tác động protein kết dính tạo cục máu nơi mạch máu tổn thương Nó ngừa bất hoạt yếu tố VIII, thiếu vWF yếu tố VIII mau chóng hoạt tính Desmopressin chất đồng vận arginine vasopressin dùng điều trị bệnh von Willebrand Thuốc ngừa thai viên phối hợp tác dụng đặc hiệu bệnh von Willebrand có tác dụng cầm máu, giảm máu thời gian chảy máu KẾT LUẬN • Xuất huyết tử cung bất thường gặp nhiều lứa tuổi khác nhau, nguyên nhân chức thường gặp nhóm tuổi dậy tiền mãn kinh Trong tuổi sinh sản nguyên nhân thường gặp xuất huyết xảy đột ngột người có kinh biến chứng có thai • Xuất huyết không rụng trứng thường không đều, trước, đặc điểm số lượng, thời gian thay đổi, thường gặp tuổi thiếu niên lớn tuổi, mập phì, buồng trứng đa nang • Kinh biết trước xuất huyết nhiều hay kéo dài có chảy máu chu kỳ thường bệnh lý thực thể • Nếu có rong kinh từ có kinh lần đầu hay xuất huyết nhiều chấn thương, phẫu thuật, cần lưu ý bệnh lý đông máu • Khi bệnh sử khám lâm sàng rõ xuất huyết không rụng trứng cho điều trị không cần xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh Tuy nhiên cẩn thận làm huyết đồ thử thai nhanh • Chỉ làm xét nghiệm chuyên biệt có nghi ngờ có bệnh lý liên hệ • Phối hợp siêu âm buồng tử cung sinh thiết NMTC có độ nhạy cao giá trị tiên đoán âm tính cao tìm bệnh lý NMTC XHTCBT • Phần lớn XHTCBT không rụng trứng điều trị với thuốc ngừa thai phối hợp có hiệu CÂU HỎI Các cách ước lượng lượng máu mất? Tại suy thận, chạy thận nhân tạo 80% bị rong kinh? Hỏi bệnh sử cẩn thận chu kỳ kinh nguyệt phân biệt XHTCBT không rụng trứng với nguyên nhân khác nào? Ở tuyến dưới, không đầy đủ phương tiện xét nghiệm chẩn đoán: điều trị XHTCBT nào? Khi chuyện viện, chuyển tuyến?  ... nội mạc tử cung/ âm đạo 30% Dùng nội tiết estrogen 30% Ung thư nội mạc tử cung 15% Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung 10% Tăng sinh nội mạc tử cung 5% Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, ... đặt vòng, thường gặp thân tử cung có cổ tử cung Bệnh nhân bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai tử cung vết mổ cũ, hay nong nạo Bệnh nhân bị xuất huyết ạt mà không rách cổ tử cung hay... máu KẾT LUẬN • Xuất huyết tử cung bất thường gặp nhiều lứa tuổi khác nhau, nguyên nhân chức thường gặp nhóm tuổi dậy tiền mãn kinh Trong tuổi sinh sản nguyên nhân thường gặp xuất huyết xảy đột