Header Page of 126 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều Dưỡng TRƯƠNG THỊ THU THỦY Mã sinh viên: B00093 THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội, tháng năm 2012 Footer Page of 126 Header Page of 126 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều Dưỡng TRƯƠNG THỊ THU THỦY Mã sinh viên: B00093 THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người HDKH: BSCK II Nguyễn Hoàng Ngọc Hà Nội, tháng năm 2012 Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề này, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hoàn thành chuyên đề - GS- TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long, người thầy bỏ nhiều công sức đào tạo, tận tình dạy bảo, tạo điều kiện cho học tập hoàn thành chuyên đề Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: BSCKII Nguyễn Hoàng Ngọc, trưởng khoa GMHS bệnh viện Phụ sản TW người thầy giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn,chỉ bảo cung cấp tài liệu kiến thức quý báu giúp thực chuyên đề Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Đức Lam người giúp đỡ động viên suốt trình thực hoàn thành chuyên đề Tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới thầy, cô Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long hết lòng dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản TW giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hoàn thành chuyên đề Tôi vô biết ơn bố, mẹ, chồng, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người bên cạnh giúp đỡ, động viên suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Hà nội, ngày 22 tháng năm 2012 Trương Thị Thu Thủy Footer Page of 126 Header Page of 126 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT GTTS: Gây tê tủy sống HA: Huyết áp HELLP: Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets SG: Sản giật SP: Sản phụ Sp02: Độ bão hòa oxy THA: Tăng huyết áp TSG: Tiền sản giật Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT 1.1 Khái niệm tiền sản giật 1.2 Cơ chế bệnh sinh .2 1.3 Các yếu tố nguy cơ: .3 1.4 Các triệu chứng lâm sàng: 1.4.1 Tăng huyết áp (THA) .3 1.4.2 Protein niệu 1.4.3 Phù tăng cân .4 1.5 Phân loại TSG: .5 1.5.1 Tiền sản giật nhẹ: 1.5.2 Tiền sản giật nặng: 1.6 Các biến chứng TSG .6 1.6.1 Biến chứng mẹ: 1.6.2 Biến chứng con: .8 1.7 Nguyên tắc điều trị: .8 1.8 Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai bệnh nhân TSG CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC 10 2.1 Vai trò theo dõi, chăm sóc 10 2.2 Theo dõi chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai phương pháp GTTS khoa PTGMHS 10 2.2.1 Một số khái niệm GTTS 10 2.3 Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê màng cứng 17 2.3.1 Một số khái niệm gây tê màng cứng (NMC) 17 2.3.2 Những lưu ý theo dõi bệnh nhân gây tê NMC 17 2.4 Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp 18 Footer Page of 126 Header Page of 126 2.4.1 Ưu điểm: 18 2.4.2 Những điều lưu ý theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp 18 2.5 Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản 18 2.5.1 Một số khái niệm 18 2.5.2 Những lưu ý theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản 19 2.6 Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật phòng hồi tỉnh 19 2.6.1 Nhận định 19 2.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng: 20 2.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc: .20 2.6.4 Thực kế hoạch chăm sóc: 22 2.6.5 Lượng giá 32 CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: SP gây tê tủy sống 13 Hình 2: Theo dõi huyết động SP Monitor 14 Hình 3: Theo dõi HA SP sau mổ 23 Hình 4: Kiểm tra co hồi tử cung 24 Footer Page of 126 Header Page of 126 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật hội chứng bệnh lý diễn biến phức tạp thường xảy vào ba tháng cuối thời kỳ thai nghén gồm triệu chứng tăng huyết áp protein niệu Nguyên nhân chế bệnh sinh tiền sản giật chưa chứng minh hiểu biết đầy đủ [11].Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo khu vực giới Ở Mỹ - 6%, Pháp 5% Việt Nam tỷ lệ mắc - 5% [7] Với tỷ lệ mắc bệnh cao, Tiền sản giật nguyên nhân gây tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, đẻ non, thai chậm phát triển tử cung chậm phát triển tâm thần trẻ …Có nhiều phương pháp nhiều loại thuốc điều trị bệnh cách điều trị triệt để hiệu đình thai nghén mổ lấy thai [10] Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật sau mổ lấy thai vấn đề quan trọng góp phần đảm bảo an toàn cho sản phụ đứa họ mà góp phần cho mổ thành công Vì viết chuyên đề với nội dung: Khái quát tổng quan tiền sản giật Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật sau mổ lấy thai Footer Page of 126 Thang Long University Library Header Page of 126 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT 1.1 Khái niệm tiền sản giật Tiền sản giật (TSG) tình trạng bệnh lý thai nghén gây thường xảy ba tháng cuối thai kỳ gồm tăng huyết áp protein niệu ≥0.3gram protein 24 Trong trình phát triển y học, TSG có nhiều tên gọi khác “Nhiễm độc thai”, “Bệnh thận thai nghén”, ‘Bệnh Albumin niệu có thai” [2], [3] Năm 1985 Tổ chức Y tế giới đề nghị gọi tên “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản” thống tên gọi TSG Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật 4-5 % tổng số người có thai, theo công trình điều tra quy mô lớn với hợp tác tổ chức y tế giới 1.2 Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, chế bệnh sinh TSG vấn đề tranh luận.Tuy nhiên tác giả thừa nhận TSG rối loạn rau thai gây tình trạng thiếu máu bánh rau triệu chứng lâm sàng rối loạn hoạt động tế bào nội mạc mẹ Bình thường có thai, tế bào rau thai xâm nhập vào động mạch xoắn tử cung chiếm vị trí tế bào nội mạc mạch máu cuối quý thai nghén, động mạch xoắn tử cung bị xâm lấn nhiều tế bào nuôi Hiện tượng nhằm tạo hệ thống mạch máu có sức cản thấp cho phép làm tăng tối đa lượng máu đến thai Trong TSG, xâm lấn tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung không hoàn toàn, có tới 30-50% động mạch xoắn không tế bào nuôi xâm nhập hậu làm giảm tưới máu rau thai, thiếu oxy rau thai hình thành ổ nhồi huyết bánh rau Footer Page of 126 Header Page 10 of 126 Kèm theo có tượng tế bào nội mạc mạch máu mẹ thay đổi hình thái: phù, tích nước thay đổi chức năng: tính trơn nhẵn, rối loạn co thắt mạch máu Có tượng tăng sản xuất chất co mạch Thromboxane Endotheline, giảm tạo NO prostacycline chất giãn mạch Sự bất thường gây tăng huyết áp, ức chế đào thải Natri qua nước tiểu làm tăng sức cản ngoại vi [2] Các thay đổi tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu TSG Tỷ lệ thrombine tăng đẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu tạo huyết khối mạch máu tử cung rau 1.3 Các yếu tố nguy cơ: - Tuổi: thai phụ 35 tuổi lần sinh có nguy bị TSG cao thai phụ lứa tuổi khác [2] - Số lần mang thai: Tỷ lệ mắc TSG người đẻ rạ cao so với người đẻ so [2], [7] - Thời tiết: mùa rét ẩm tỷ lệ mắcTSG cao so với mùa nóng ấm [8], [12] - Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh thai phụ nhiều thai cao thai phụ thai [2], [8], [12] - Tiền sử nội khoa: mắc bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận, suy giáp làm TSG nặng lên [8] - Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non… yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh làm tăng mức độ nặng TSG [2], [8] - Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu vitamin, yếu tố vi lượng protein làm tăng nguy TSG [2], [8] - Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh gây nhiều biến chứng [8] 1.4 Các triệu chứng lâm sàng: 1.4.1 Tăng huyết áp (THA) Footer Page 10 of 126 Thang Long University Library Header Page 28 of 126 + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhịp thở 15 phút/lần, 30 phút/lần, 45 phút/lần, 60 phút/lần…tùy thuộc vào tình trạng SP, ý kiểm soát HA + Theo dõi màu sắc da, niêm mạc + Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ, chảy máu qua âm đạo + Theo dõi co hồi tử cung, sản dịch + Theo dõi ống sonde tiểu số lượng, màu sắc + Theo dõi đau + Theo dõi dụng tác dụng phụ, biến chứng, dấu hiệu bất thường xảy  Kết mong đợi: Không có THA, SG Người bệnh dần ổn định dấu hiệu sống Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy - Can thiệp y lệnh + Thuốc tiêm, dịch truyền + Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học  Kết mong đợi: Người bệnh dùng thuốc đúng, đủ, an toàn Kết qủa xét nghiệm dần trở số bình thường - Chăm sóc + Chế độ vận động sản phụ + Đảm bảo dinh dưỡng + Vệ sinh vú vùng sinh dục  Kết mong đợi: Footer Page 28 of 126 21 Thang Long University Library Header Page 29 of 126 Sản phụ phục hồi vận động hoàn toàn Sản phụ cung cấp đủ dinh dưỡng Vệ sinh cá nhân - Giáo dục sức khỏe: + Sản phụ gia đình cần biết cách quản lý thai nghén phòng ngừa tai biến xảy + Hướng dẫn lợi ích việc nuôi sữa mẹ + Các dấu hiệu bất thường mẹ cần khám + Lịch tiêm chủng cho + Hướng dẫn biện pháp kế hoạch hóa gia đình sau sinh  Kết mong đợi: SP gia đình có kiến thức sức khỏe sinh sản SP gia đình hiểu ích lợi việc nuôi sữa mẹ Biết phát dấu hiệu triệu chứng bất thường thời kỳ hậu sản Biết cách chăm sóc trẻ, trẻ tiêm phòng đủ Biết cách áp dụng biện pháp tránh thai ý muốn 2.6.4 Thực kế hoạch chăm sóc: Cần ghi rõ thực hoạt động chăm sóc, hoạt động chăm sóc cần tiến hành theo thứ tự ưu tiên kế hoạch chăm sóc Các hoạt động cần thực khoảng cách thời gian kế hoạch, thông số cần ghi chép đầy đủ, xác báo cáo kịp thời có triệu chứng bất thường - Theo dõi Sau nhận SP để theo dõi chăm sóc điều dưỡng phải quan sát màu sắc da, niêm mạc đo dấu hiệu sống mạch, nhịp thở, đặc biệt HA Theo dõi toàn trạng dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt 24 đầu sau phẫu thuật, 15 phút/l, 30 phút/l, 45 phút/l, 60 phút/l, 90 phút/l, 120 phút/l ghi vào phiếu chăm sóc hồi sức Footer Page 29 of 126 22 Header Page 30 of 126 sản phụ SP TSG sau mổ phải theo dõi sát HA, HA cao liên tục >140/90, đau đầu phải báo cáo với bác sỹ gây mê y lệnh thực nhanh chóng phòng đề biến chứng xảy + Theo dõi chảy máu trong: yếu tố quan trọng đánh giá thành công mổ quan trọng tính mạng bệnh nhân, điều dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận không bỏ sót công việc này.Đặc biệt sản phụ THA chảy máu nguy cao SP bình thường Hinh3 Theo dõi HA SP sau mổ + Theo dõi co hồi tử cung: dấu hiệu chảy máu trong, theo dõi co hồi tử cung quan trọng sản phụ mổ lấy thai Sau đẻ tử cung co lại khớp mu 13cm [1, tr 66], rốn khoát ngón tay, trung bình ngày tử cung co hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh co 2-3 cm Ở người so, tử cung co nhanh người rạ, tử cung người đẻ thường co nhanh người mổ đẻ Footer Page 30 of 126 23 Thang Long University Library Header Page 31 of 126 Trong đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi co hồi tử cung cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung Theo dõi co hồi tử cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, sờ nắn tử cung để đánh giá tử cung co hồi tốt hay xấu đánh giá mật độ tử cung hay mềm Tử cung co tốt thành khối chắc, rốn, ấn đáy tử cung không máu âm đạo Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) điều dưỡng nhẹ nhàng cách day đáy tử cung để kích thích tử cung co đồng thời báo bác sỹ phẫu thuật xử trí Hình Kiểm tra co hồi tử cung + Theo dõi sản dịch: Sản dịch cấu tạo máu cục máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, vùng rau bám [1, tr67] Tính chất: Trong ba ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám, sản dịch loãng Nó Footer Page 31 of 126 24 Header Page 32 of 126 chất nhầy có lẫn máu nên có màu lờ lờ máu cá Từ ngày thứ chín trở đi, sản dịch máu dịch Mùi: sản dịch có mùi nồng, bị nhiễm khuẩn sản dịch có mùi hôi Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tùy người, mười ngày đầu, trung bình sản dịch sản dịch tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ ngày thứ hai nhiều, lên tới 1000g Các ngày sau sản dịch dần Sau hai tuần sản dịch hết Ở người mổ đẻ sản dịch thường so với người đẻ thường Theo dõi sản dịch sau sinh sau mổ lấy thai quan trọng Nếu người điều dưỡng theo dõi sát kịp thời phát sớm triệu chứng băng huyết, năm tai biến sản khoa Từ phòng hồi tỉnh, 15 phút lần điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố sản phụ đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất sản dịch + Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục dấu hiệu tử cung co (đờ tử cung), rách đường dưới… Trong thực y lệnh chăm sóc theo dõi, người điều dưỡng phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát phát sớm để tránh hậu nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cungchảy máuMất máu tụt huyết ápSuy tuần hoànrối loạn đông máu Hạn chế tỷ lệ mổ lại hạn chế số ca mổ cắt tử cung băng huyết, góp phần để đảm bảo quyền vai trò làm mẹ người phụ nữ + Theo dõi vết mổ: Vết mổ tốt không bị chảy máu, dịch, băng vết mổ khô, màu sắc da vết mổ xung quanh vết mổ bình thường không bầm tím Tổ chức da xung quanh vết mổ mềm mại Kết hợp với theo dõi co hồi tử cung, theo dõi vết mổ cần kiểm tra: băng vết mổ, tổ chức da da Nếu thấy băng vết mổ thấm nhiều máu vết mổ chảy máu, tổ chức cân cứng phù nề, bầm tím, sản phụ đau vết mổ Footer Page 32 of 126 25 Thang Long University Library Header Page 33 of 126 Báo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê Chuẩn bị dụng cụ, thuốc làm thủ thuật kiểm tra, giảm đau cho sản phụ, khâu lại vết mổ, thay băng vết mổ + Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu Số lượng nước tiểu phải đo hàng báo cáo cho phẫu thuật viên, đặc biệt phút đầu, đầu ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền tai biến phẫu thuật thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang nước tiểu có màu đỏ 38,5) độ C hạ thân nhiệt (