Header Page of 126 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Phạm Thị Quỳnh Trang ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Hà Nội – 2016 Footer Page of 126 Header Page of 126 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Phạm Thị Quỳnh Trang ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Khoa học môi trƣờng Mã số: 60440301 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS TS Nguyễn Mạnh Khải XÁC NHẬN HỌC VIÊN ĐÃ CHỈNH SỬA THEO GÓP Ý CỦA HỘI ĐỒNG Giáo viên hƣớng dẫn Chủ tịch hội đồng chấm luận văn thạc sĩ khoa học PGS.TS NGUYỄN MẠNH KHẢI PGS.TSKH NGUYỄN XUÂN HẢI Hà Nội – 2016 Footer Page of 126 Header Page of 126 LỜI CẢM ƠN Sau năm học tập, luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ khoa học môi trường hoàn thành, tận đáy lòng mình, xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới thầy, cô giáo Trường đại học Khoa học tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ hoàn thành chương trình học tập hỗ trợ trình thực đề tài nghiên cứu Với tất tình cảm sâu sắc nhất, xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thầy hướng dẫn PGS TS Nguyễn Mạnh Khải, người giúp đỡ từ xác định vấn đề nghiên cứu, viết đề cương, chia sẻ thông tin hoàn thành luận văn Cùng với tận tình giảng dạy thầy, cô giúp có kiến thức, kinh nghiệm qúy báu nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Cục Quản lý môi trường y tế Dự án Hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện Bộ Y tế, khoa phòng, đặc biệt Phòng Môi trường sở y tế - nơi công tác, tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý, hướng dẫn tham gia vào nghiên cứu Xin cảm ơn bậc sinh thành, chồng người thân gia đình chịu nhiều hy sinh, vất vả, động viên suốt trình học tập phấn đấu Xin cảm ơn tất bạn đồng môn lớp cao học K22 chia sẻ kinh nghiệm giúp đỡ năm học qua Cuối cùng, với kết nghiên cứu này, xin chia sẻ với tất bạn đồng nghiệp quan tâm đến lĩnh vực Một lần xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 12 năm 2016 Tác giả Footer Page of 126 Header Page of 126 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỞ ĐẦU .1 Chƣơng - TỔNG QUAN 1.1 Quản lý chất thải y tế .3 1.1.1 Các khái niệm 1.1.2 Phân loại chất thải y tế 1.1.3 Các Văn quy phạm pháp luật quản lý chất thải y tế Việt Nam 1.1.4 Quản lý CTRYT theo Quyết định số 43/2007/BYT 1.1.5 Quản lý CTRYT theo Thông tƣ liên tịch số 58/2015/TTLT-BYTBTNMT .12 1.1.6 Những nguy chất thải y tế sức khỏe ngƣời .14 1.1.7 Các phƣơng pháp xử lý CTRYT .17 1.2 Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế Thế giới 20 1.3 Các nghiên cứu quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam 22 1.3.1 Các nghiên cứu quản lý chung chất thải rắn y tế .22 1.3.2 Các nghiên cứu kiến thức, thực hành quản lý CTRYT 26 1.4 Quản lý nƣớc thải y tế Việt Nam 27 1.4.1 Khái niệm nƣớc thải y tế 27 1.4.2 Khối lƣợng phát sinh nƣớc thải y tế 27 1.4.3 Các phƣơng pháp xử lý nƣớc thải y tế 28 Footer Page of 126 Header Page of 126 1.5 Những yếu tố ảnh hƣởng đến thực trạng quản lý chất thải y tế .33 1.5.1 Trên Thế giới 33 1.5.2 Tại Việt Nam 34 Chƣơng – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 36 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 36 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.3.2 Cỡ mẫu 36 2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu 37 2.5 Xử lý phân tích số liệu 39 2.6 Các biến số nghiên cứu khái niệm, thƣớc đo 39 Chƣơng – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .46 3.1 Thực trạng công tác quản lý chất thải y tế .46 3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chất thải y tế 63 3.2.1 Yếu tố kinh phí quan tâm lãnh đạo bệnh viện 63 3.2.2 Ảnh hƣởng văn quy phạm pháp luật bảo vệ môi trƣờng công tác quản lý chất thải y tế 64 3.2.3 Tập huấn, đào tạo công tác quản lý chất thải y tế cho nhân viên y tế 65 3.2.4 Công tác kiểm tra, giám sát thực quản lý chất thải y tế 66 3.2.5 Chính sách đãi ngộ, lƣơng thƣởng quản lý chất thải y tế 67 3.3 Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu công tác quản lý chất thải y tế Bệnh viện tuyến Trung ƣơng 67 3.3.1 Giải pháp chế, sách 67 Footer Page of 126 Header Page of 126 3.3.2 Giải pháp kỹ thuật 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 73 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 74 Footer Page of 126 Header Page of 126 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Những nguy chất thải nhiễm khuẩn [18] 15 Bảng 2: Nguy chất thải sắc nhọn [42] 16 Bảng 3: Lƣợng chất thải phát sinh nƣớc giới [48] 22 Bảng 4: Lƣợng chất thải phát sinh tuyến bệnh viện giới [48] 22 Bảng 5: Lƣợng chất thải phát sinh tuyến bệnh viện Việt Nam .24 Bảng 6: Phƣơng pháp thu thập số liệu 37 Bảng 7: Các thông số hành Bệnh viện nghiên cứu 46 Bảng 8: Khối lƣợng CTRYT phát sinh hàng ngày bệnh viện năm 2016 47 Bảng 9: Thực quy định hành quản lý chất thải rắn 48 Bảng 10: Thực trạng phân loại chất thải rắn y tế nơi phát sinh 50 Bảng 11: Thực trạng thu gom chất thải rắn 53 Bảng 12: Thực trạng lƣu giữ chất thải rắn y tế 55 Bảng 13: Thực trạng vận chuyển chất thải rắn 57 Bảng 14: Đánh giá hoạt động vận chuyển CTYT bệnh viện 58 Bảng 15: Khối lƣợng CTLYT phát sinh hàng ngày 60 bệnh viện năm 2016 60 Bảng 16: Chất lƣợng nƣớc thải y tế BV sau xử lý 61 Bảng 17: Thành phần chất thải y tế [50] ………………………………………….69 Bảng 18: Sản lƣợng lƣợng từ chất thải y tế 71 Footer Page of 126 Header Page of 126 BẢNG KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế CBYT CTR Cán y tế Chất thải rắn CTRYT CTLN CTYT Chất thải rắn y tế Chất thải lây nhiễm Chất thải y tế CT QLCTYT Chất thải Quản lý chất thải y tế ĐTNC ĐTPV HBV HCV Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng phát vấn Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B) Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C) Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ngƣời) HIV NVYT KSNK Nhân viên y tế Kiểm soát nhiễm khuẩn IPCS IRTPC QLCT TĐCM TCYTTG TNHH TƢ Chƣơng trình toàn cầu an toàn hóa chất Tổ chức ký toàn cầu hóa chất độc tiềm tàng Quản lý chất thải Trình độ chuyên môn Tổ chức Y tế Thế Giới Trách nhiệm hữu hạn Trung ƣơng QLCT QLCTYT WHO Quản lý chất thải Quản lý chất thải y tế World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Footer Page of 126 Header Page of 126 MỞ ĐẦU Trong năm gần đây, hệ thống y tế Việt Nam có nhiều chuyển đổi tiến bộ, sở y tế đƣợc củng cố phát triển số lƣợng chất lƣợng Tuy nhiên, phát triển sở, dịch vụ khám chữa bệnh mặt đem lại lợi ích việc chăm sóc sức khỏe ngƣời nhiên việc kiểm soát xử lý chất thải từ sở y tế vấn đề cần quan tâm Bên cạnh việc chứa yếu tố hóa chất độc hại, chất thải y tế tiềm tàng mối nguy lây nhiễm nhƣ gây thƣơng tích lớn nhƣ không đƣợc quản lý cách Theo số liệu từ Báo cáo quản lý nguy môi trƣờng dự án hỗ trợ xử lý chất thải BV cho thấy năm 2010 Việt Nam có 1.186 BV với tổng số giƣờng bệnh 18.743 giƣờng khối lƣợng CTYT phát sinh sở y tế trung bình khoảng 350 tấn/ngày chất thải y tế nguy hại (CTYTNH) 40 tấn/ngày Các bệnh viện hoạt động tạo chất thải, chất thải dạng lỏng, chất thải dạng khí chất thải rắn, loại chất thải đặc thù khác với xí nghiệp hay nhà máy mà bệnh viện có, bơm tiêm, kim tiêm, bông, gạc…các vật tƣ qua sử dụng nhƣng dính dịch tiết, dính máu ngƣời bệnh Các nghiên cứu dịch tễ học giới chứng minh, quản lý chất thải rắn y tế không cách gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe ngƣời, cộng đồng dân cƣ gây ô nhiễm môi trƣờng Trong chất thải rắn y tế thƣờng chứa lƣợng lớn vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm, tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể ngƣời thông qua đƣờng lây nhiễm nhƣ qua da (do trầy xƣớc, tổn thƣơng), qua niêm mạc (do giọt bắn), qua đƣờng hô hấp qua đƣờng tiêu hoá Các chất thải vật sắc nhọn có khả vừa gây tổn thƣơng đâm xuyên, vừa có khả lây truyền bệnh truyền nhiễm cho đối tƣợng phơi nhiễm Các nghiên cứu cho thấy t lệ nguy lây nhiễm HBV bị tổn thƣơng kim tiêm 30 , HCV 1,8 HIV 0,3 Hiện xử lý chất thải chƣa đƣợc quan tâm mức Ở nhiều quốc gia giới, chất thải y tế kể chất thải y tế nguy hại Footer Page of 126 Header Page 10 of 126 đƣợc xử lý chung với chất thải thông thƣờng gây nên nguy sức kho ngƣời môi trƣờng xung quanh Kết đánh giá tổ chức y tế giới (WHO) năm 2002 đƣợc tiến hành 22 nƣớc phát triển cho thấy: 18 – 64 sở y tế không sử dụng phƣơng pháp xử lý chất thải y tế thích hợp Tại Việt Nam, theo báo cáo Cục Quản lý môi trƣờng y tế – Bộ Y tế năm 2010, bình quân ngày sở y tế nƣớc thải khoảng 380 chất thải rắn, có khoảng 45 chất thải rắn y tế nguy hại Năm 2015, lƣợng chất thải tăng lên gần gấp đôi, khoảng 600 tấn/ngày dự kiến đến năm 2020 khoảng 800 tấn/ngày Tuy vậy, có khoảng 44 bệnh viện có hệ thống xử lý chất thải y tế số nhiều hệ thống xử lý xuống cấp nghiêm trọng T lệ bệnh viện tuyến Trung ƣơng chƣa có hệ thống xử lý chất thải y tế 25 , tuyến tỉnh gần 50 bệnh viện tuyến huyện 60% Để khắc phục thực trạng để đảm bảo thực luật bảo vệ môi trƣờng, ngày 30 tháng 11 năm 2007, Bộ Y tế ban hành Quyết định 43/2007/QĐ-BYT Quy chế quản lý chất thải y tế Quy chế đƣợc áp dụng tất sở khám, chữa bệnh, nhà hộ sinh, trạm y tế, bệnh viện cá nhân tham gia vận chuyển, xử lý, tiêu hủy chất thải y tế Hiện nay, thay cho QĐ 43/2007 thông tƣ liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT Bộ Y tế Bộ Tài nguyên Môi trƣờng quy định quản lý CTYT Đây văn cập nhật đƣợc sử dụng nghiên cứu để đánh giá công tác QLCTYT Do chƣa có nghiên cứu đƣợc thực việc đánh giá tình hình quản lý chất thải y tế theo văn Bộ Y tế Bộ Tài nguyên Môi trƣờng nên nghiên cứu đƣợc thực Bệnh viện Mắt Trung ƣơng, Bệnh viện Châm cứu Trung ƣơng, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng nhằm đƣa điểm mạnh hạn chế bệnh viện để từ đề xuất biện pháp quản lý chất thải y tế phù hợp cho bệnh viện theo nội dung cập nhật văn nêu Footer Page 10 of 126 Header Page 34 of 126 nhiều, kinh phí vận hành cho lò hoạt động cao), nhiên phối hợp liên ngành hai bên chƣa thực tốt Hầu hết nhân viên y tế bệnh viện yêu cầu cần thiết quy trình vận chuyển chất thải y tế bệnh viện đồng thời không quan tâm đến việc xử lý chất thải bên [26] 1.3.2 Các nghiên cứu kiến thức, thực hành quản lý CTRYT Năm 2003, Đào Nguyên Minh nghiên cứu đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế hai bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Quảng Ngãi, kết nghiên cứu cho thấy: có 9,4 cán y tế bệnh viện đa khoa Quảng Nam 22,0 cán y tế bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi có kiến thức phân loại chất thải rắn y tế [16] Một đánh giá tình hình quản lý CTYT địa bàn huyện Long Thành năm 2010 cho thấy có 54,5 nhân viên có kiến thức chung đúng, 51,6 nhân viên có thái độ chung đúng, 46 nhân viên có thái độ chung quản lý CTYT Trong kết nghiên cứu Hoàng Giang bệnh viện Việt Đức năm 2011, cho thấy kiến thức, thực hành nhân viên y tế quản lý CTRYT tốt, hầu hết nhân viên y tế nhận thức có thực hành quản lý CTYT theo quy định Bộ Y tế [21] Cũng nhƣ nghiên cứu tác giả Hoàng Thị Thúy viện đa khoa Đông Anh cho thấy kiến thức, thực hành nhân viên y tế khâu phân loại, thu gom, vận chuyển lƣu giữ chất thải chƣa cao, số khâu t lệ nhân viên trả lời thấp, cụ thể: T lệ nhân viên y tế đạt kiến thức chung quản lý chất thải 86,8 hiểu biết nhân viên y tế nhóm chất thải, chất thải lây nhiễm thấp Kiến thức vận chuyển chất thải cao đạt 96,3%, thấp kiến thức thu gom chất thải 48,5%.[22] 26 Footer Page 34 of 126 Header Page 35 of 126 1.4 Quản lý nƣớc thải y tế Việt Nam 1.4.1 Khái niệm nước thải y tế Nu ớc thải y tế nu ớc thải phát sinh từ co khám chữa b nh, co sở dự phòng, co sở y tế bao gồm: co sở sở nghiên cứu, đào tạo y du ợc, co sở sản xuất thuốc Trong nƣớc thải từ sở khám chữa bệnh có quy mô lớn, bệnh nhân nhiều lƣợng nƣớc thải phát sinh lớn từ vài trăm m3/ngày đêm [13] Các co sở khám chữa b nh: Nu ớc thải từ co sở khám chữa b nh phát sinh chủ yếu từ: khu vực va n phòng; khoa lâm sàng; khoa cạ n lâm sàng; nhà bếp Tuy nhiên, lu ợng phát thải khu vực khác Lu ợng nu ớc thải phát sinh lớn khu vực điều trị i trú bao gồm nu ớc thải tắm giạ t, v sinh, tiếp đến khu vực phòng khám, phòng thí m, phòng mổ khu vực va n phòng nghi Các co sở y tế dự phòng, nghiên cứu đào tạo y, du ợc co sở sản xuất thuốc: Các nguồn thải phát sinh từ hoạt đọ ng chuyên môn co nêu chủ yếu từ trình thí nghi sở m, sản xuất thuốc, tiêm phòng Các trạm y tế xã, phu ờng, thị trấn: Trạm y tế xã phòng khám tu nhân thƣờng b nh nhân điều trị i trú Lu ợng ngu ời đến trạm y tế xã không nhiều trừ thời gian tiêm chủng Nu ớc thải phát sinh hai loại hình co sở y tế chủ yếu nu ớc thải sinh hoạt mọ t lu ợng nhỏ nu ớc thải phát sinh trình làm thủ thuạ t y tế đo n giản 1.4.2 Khối lượng phát sinh nước thải y tế Luợng nuớc thải phát sinh mọ t co sở y tế xác định lu ợng nu ớc sử dụng xác định lu ợng nu ớc tiêu thụ Lu ợng nu ớc tiêu thụ phụ thuọ c nhiều vào yếu tố nhu tiêu chuẩn cấp nu ớc, điều ki loại dịch vụ y tế, số giu ờng b n khí hạ u, mức đọ dụng nu ớc 27 Footer Page 35 of 126 nh, cha m sóc tạ p quán sử Header Page 36 of 126 Ở nu ớc có thu nhạ p cao, nu ớc thải phát sinh b xác định số b nh đu ợc nh nhân i trú Lu ợng nu ớc thải phát sinh nhu sau [13]: o Co sở y tế vừa nhỏ: 300 - 500 lít b nh nhân i trú ngày; o Co sở y tế lớn: 400 - 700 lít b nh nhân i trú ngày; o Co sở y tế tuyến cuối cùng: 500 - 900 lít cho b nh nhân i trú ngày Tại phòng khám ban đầu, t l tổng số b phát sinh chất thải thu ờng đu ợc đo nh nhân i trú ngoại trú Lu ợng nu ớc tối thiểu cần thiết thiết lạ p y tế: o 40 - 60 lít cho b o lít cho b nh nhân i trú, cọ ng với; nh nhân ngoại trú; o 100 lít cho thủ tục phẫu thuạ t Đối với co sở y tế dự phòng, phòng khám đa khoa khu vực hoạ c trạm y tế xã tiêu chuẩn cấp nu ớc thu ờng thấp ho n giá trị nêu sở y tế nêu Một nghiên cứu 15 trạm y tế Đồng Nai lƣợng nƣớc thải phát sinh trung bình dao động khoảng 0,2 tới 0,4 m3/ngày Các phòng khám đa khoa khu vực phát sinh nƣớc thải y tế dao động khoảng 0,5 tới 1,5 m3/ngày Theo kinh nghi m thực tế, trạm y tế/ phòng khám đa khoa khu vực khu vực tập trung đông dân cƣ, có khả thực nhiều thủ thuật y tế khám chữa bệnh ƣớc tính lu ợng nu ớc thải 80 lu ợng nu ớc cấp cho TYT Đối với trạm y tế nằm khu vực dân cƣ ít, không thực nhiều thủ thuật y tế nƣớc nƣớc thải phát sinh thấp, chiến khoảng 20-30 lƣợng nƣớc cấp cho TYT 1.4.3 Các phương pháp xử lý nước thải y tế Hiện có nhiều phƣơng pháp khác để quản lý nƣớc thải y tế sở y tế Việc sử dụng công nghệ trình quản lý nƣớc thải y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhƣ số lƣợng bệnh nhân, loại hình bệnh 28 Footer Page 36 of 126 Header Page 37 of 126 viện,…Trong phần này, nghiên cứu đề cập tới số mô hình công nghệ xử lý nƣớc thải phổ biến đƣợc áp dụng sở y tế Việt Nam [13] 29 Footer Page 37 of 126 Header Page 38 of 126 1.4.3.1 Công nghệ lọc sinh học nhỏ giọt (Biophil) Nƣớc thải bệnh viện đƣợc thu gom từ hệ thống cống thoát, qua song chắn rác thô nhằm cản vật lớn nhƣ: quần áo, bơm tiêm, chai lọ, gạc có khả làm tắc nghẽn đƣờng ống hỏng bơm Nƣớc từ ngăn thu đƣợc bơm tới bể điều hòa xử lý sơ bộ, nhằm điều hòa chất bẩn lƣu lƣợng nƣớc thải đồng thời thực xử lý sơ bộ, vi sinh vật có sẵn nƣớc thải ôxy hóa phần hợp chất hữu thành chất ổn định cặn dễ lắng, đồng thời khử phần COD, BOD Tiếp nƣớc thải đƣợc chảy tràn bơm tới bể lọc sinh học nhỏ giọt tùy thuộc cách bố trí hệ thống ngầm hay Tại dựa vào khả vi sinh vật sử dụng chất hữu có nƣớc thải làm nguồn dinh dƣỡng để sống biến đổi chất, giải phóng chất vô vô hại Trong bể lọc sinh học nƣớc thải đƣợc tƣới xuống lớp vật liệu lọc loại đá cục, cuội có kích thƣớc nhỏ 30 mm, với chiều cao vật liệu lọc từ 1,5 - 2m Các hạt vật liệu lọc đƣợc bao bọc lớp màng vi sinh vật Nƣớc khỏi bể lọc sinh học đƣợc bơm lên bể lắng thứ cấp, phần bùn lắng xuống đáy đƣợc đƣa đến bể nén bùn, phần nƣớc dẫn đến bể khử trùng để tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh Nƣớc sau xử lý thải hệ thống cống thành phố ao hồ 1.4.3.2 Công nghệ AAO Thời gian gần đầu tƣ xây dựng hệ thống xử lý nƣớc thải bệnh viện ngƣời ta thƣờng ý lựa chọn mô hình xử lý nƣớc thải đƣợc chế tạo hợp khối nhập từ Nhật Bản thiết bị hợp khối theo công nghệ AAO (Anaerobic/yếm khí – Anoxyc/thiếu khí – Oxyc/hiếu khí) Nguyên lý xử lý hệ thống Nƣớc thải từ hệ thống cống thu gom chung bệnh viện đƣợc dẫn vào bể điều hòa có đặt song chắn rác inox kích thƣớc khe hở 5-10 mm để tách rác vật thể lớn có nƣớc thải Thời gian nƣớc lƣu bể điều hòa trung bình từ đến Nƣớc thải sau đƣợc xử lý công đoạn nhƣ sau: 30 Footer Page 38 of 126 Header Page 39 of 126 Ngăn yếm khí dòng ngƣợc với vi sinh vật lơ lửng đƣợc kết hợp với khối đệm giá thể PVC chuyên dụng tạo nên màng vi sinh vật kỵ khí, làm tăng mật độ vi sinh vật lên đến khoảng 20.000 vi sinh vật/m3 nƣớc thải, đảm bảo hiệu xử lý theo COD tổng P lên đến 75-80% Trong ngăn thiếu khí diễn trình khử nitrat phần hỗn hợp bùn nƣớc thải chứa nitrat đƣợc bơm ngƣợc từ ngăn hiếu khí Trong ngăn chủ yếu diễn trình hô hấp thiếu khí kết cuối giải phóng N2 bay lên phần COD đƣợc xử lý Trong ngăn hiếu khí, không khí đƣợc cấp máy thổi khí, tạo điều kiện để diễn trình oxy hóa sinh hóa hiếu khí chất hữu trình nitrat hóa diễn Kết BOD nƣớc thải giảm rõ rệt amoni chuyển thành nitrat Nhƣ ngăn AAO xử lý đƣợc chất ô nhiễm chủ yếu hữu (theo BOD COD), tổng nitơ tổng phospho Sau qua bậc xử lý nói trên, hỗn hợp nƣớc thải bùn đƣợc qua ngăn lắng thứ cấp để tách phần lớn lƣợng bùn hoạt tính nhằm hồi lƣu ngăn anoxyc ngăn oxyc Phần bùn dƣ đƣợc đƣa bể chứa bùn Nƣớc thải sau ngăn lắng thứ cấp đƣợc đƣa vào ngăn khử trùng Nƣớc thải đƣợc khử trùng hai cách: - Khử trùng màng siêu lọc MBR (Membrane Biological Reactor) với kích thƣớc lỗ 0,3 - 0,5 µm Bằng màng MBR loại đƣợc 98% vi khuẩn có nƣớc thải Hầu hết vi khuẩn E.coli đƣợc giữ lại màng lọc Ngoài chức khử trùng, bề mặt MBR tập trung bùn hoạt tính mật độ cao để tiếp tục xử lý triệt để nƣớc thải Màng MBR đƣợc rửa ngƣợc thủy lực theo chƣơng trình tự động lập sẵn - Khử trùng NaOCl Ca(OCl)2 dạng viên rắn Nƣớc thải sau xử lý qua với vận tốc định làm hòa tan hóa chất khử trùng vào nƣớc Phƣơng pháp giảm đáng kể thiết bị nhƣ chi phí chuẩn bị định lƣợng hóa chất khử trùng theo phƣơng pháp truyền thống - Khử trùng Cloramin B ( C6H5SO2NClNa.3H20) đƣợc số sở y tế sử dụng để khử trùng nƣớc thải 31 Footer Page 39 of 126 Header Page 40 of 126 1.4.3.3 Nguyên lý hợp khối (hiếu khí – thiếu khí) (V69 CN 2000) Nguyên lý xử lý hệ thống Việc thu gom vận chuyển nƣớc thải từ khoa, phòng, buồng bệnh bể phốt sở y tế đƣợc thực thông qua mạng lƣới thu nƣớc thải đến bể hợp khối gồm công đoạn: ngăn thu nƣớc thải có lắp đặt rọ chắn rác, ngăn điều hòa, ngăn làm lắng sơ bộ, bể hiếu khí ngăn thu bùn Bể điều hoà làm nhiệm vụ điều hoà lƣu lƣợng nồng độ chất bẩn nƣớc thải, đồng thời nƣớc thải đƣợc trộn với chế phẩm vi sinh nhằm tăng nhanh trình phân hủy sơ chất hữu cơ, xử lý phần COD, BOD Tại đây, nƣớc thải đƣợc khuấy trộn làm thoáng sơ nhờ hệ thống sục khí Phần nƣớc thải sau qua bể điều hòa đƣợc lắng sơ phần nƣớc gạn từ bể nén bùn đƣợc chảy sang bể hiếu khí gồm ngăn, hàm lƣợng bùn hoạt tính đƣợc trì lơ lửng để ôxy hóa chất bẩn, hợp chất hữu thành chất ổn định tạo thành cặn dễ lắng Tại bể thực trình khử BOD, COD nitơ Môi trƣờng hiếu khí bể đạt đƣợc sử dụng hệ thống sục khí nhằm trì hỗn hợp lỏng thiết bị chế độ khuấy trộn hoàn toàn Sau qua xử lý bể hiếu khí, nƣớc thải đƣợc bơm lên thiết bị hợp khối dạng tháp, thiết bị xử lý có đệm vi sinh đƣợc chế tạo từ vật liệu nhựa (hoặc vật liệu hữu khác) có thông số: Độ rỗng > 90%, bề mặt riêng 250 - 300 m2/m3 Tại thực trình xử lý vi sinh nhƣ sau: - Trộn khí cƣỡng có cƣờng độ cao việc dùng không khí thổi cƣỡng để hút đẩy nƣớc thải - Lọc vi sinh dòng xuôi có lớp đệm vi sinh ngập nƣớc Thời gian lƣu nƣớc thải thiết bị hợp khối - 2,5 Khi nƣớc thải tƣới qua lớp vật liệu lọc phần tử rắn xốp, vi khuẩn đƣợc hấp phụ, sinh sống phát triển bề mặt Vi khuẩn dính bám vào vật rắn nhờ chất galatin chúng tiết di chuyển dễ dàng lớp chất nhầy Đầu tiên vi khuẩn phát triển tập trung khu vực sau chúng phát triển lan dần phủ kín bề mặt vật liệu lọc Các chất dinh dƣỡng nhƣ muối khoáng, hợp chất hữu 32 Footer Page 40 of 126 Header Page 41 of 126 oxy có nƣớc thải khuyếch tán qua màng sinh vật vào tận lớp Xenlulose tích lũy phía Sau thời gian, màng sinh vật đƣợc hình thành chia thành lớp: Lớp lớp hiếu khí, đƣợc oxy khuyếch tán xâm nhập vào, lớp lớp thiếu oxy (anoxyc) Thành phần sinh vật chủ yếu màng sinh vật vi khuẩn, có động vật nguyên sinh, nấm, xạ khuẩn, Sau thời gian hoạt động, màng sinh vật dày lên, chất khí tích tụ phía tăng lên màng bị tách khỏi vật liệu lọc Hàm lƣợng cặn lơ lửng nƣớc tăng lên Sự hình thành lớp màng sinh vật lại tiếp diễn Sau nƣớc thải bùn hoạt hóa chuyển qua bể lắng đợt (lắng lamen) để tách khỏi bùn hoạt hóa cặn hữu khác Tại bể lắng lamen có xếp đệm làm tăng bề mặt tiếp xúc, tăng khả va chạm Bể có đƣờng cấp hóa chất keo tụ nhằm tạo keo tụ nâng cao hiệu suất lắng Phần nƣớc đƣợc qua phận khử trùng dung dịch NaOCl Ca(OCl)2 nồng độ - mg (tính theo lƣợng Clo hoạt tính)/m3 nƣớc thải Cuối nƣớc thải đƣợc xả cống thành phố ao, hồ, đồng ruộng Phần bùn, cặn lắng ngăn lắng ngăn xử lý sinh học đƣợc máy bơm hồi lƣu phần bùn hoạt hóa trở lại thiết bị sinh học để đảm bảo đƣợc nồng độ xử lý phần bùn dƣ đƣợc bơm bể nén bùn 1.5 Những yếu tố ảnh hƣởng đến thực trạng quản lý chất thải y tế 1.5.1 Trên Thế giới Theo TCYTTG, để công tác quản lý chất thải hoạt động tốt có tính bền vững cần đảm bảo yếu tố sau: thứ nhất, kinh phí yếu tố ảnh hƣởng nhiều đến hoạt động QLCT Việc tính toán cách xác chi phí trực tiếp gián tiếp cho công tác quản lý chất thải vấn đề khó, nhiên để có nguồn ngân sách ổn định phát triển (đây chìa khóa thành công cho kế hoạch quản lý chất thải lâu dài) cần tính toán đảm bảo đủ nguồn ngân sách cách huy động từ tổ chức đa phƣơng quan song phƣơng Bên 33 Footer Page 41 of 126 Header Page 42 of 126 cạnh cần có cam kết thực nghiêm túc phủ bên liên quan[49] Hệ thống văn pháp luật quy định hƣớng dẫn công tác QLCT quy trình lẫn cách thức thực yếu tố quan trọng Các tiêu chuẩn thực hành quản lý chất thải phải đƣợc quy định rõ ràng nghị định hƣớng dẫn, nhƣ quy định chăm sóc sức khỏe, biện pháp quản lý để đảm bảo an toàn tất khâu chu trình Các quy trình thực phải đảm bảo tuân thủ theo quy định chung mà phủ ban hành nhƣ quy định cụ thể bệnh viện đề Trang thiết bị, dụng cụ đầy đủ, thống yếu tố đảm bảo việc thực quản lý cách chuẩn hóa Bên cạnh đó, cần tăng cƣờng lực thể chế bên liên quan tham gia vào quy trình quản lý chất thải thông qua phát triển chƣơng trình đào tạo giảng dạy Cuối cùng, xây dựng kế hoạch giám sát bền vững, bao gồm kiểm tra thể chế giúp quan y tế tăng cƣờng thực quản lý chất thải an toàn [49] 1.5.2 Tại Việt Nam Hiện nay, chất thải bệnh viện trở thành vấn đề môi trƣờng xã hội cấp bách nƣớc ta Tuy nhiên, giải vấn đề sớm chiều thực trạng quản lý chất thải đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức Bộ Y tế ban hành Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT việc ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế, Quyết định quy định rõ khâu phân loại, thu gom vận chuyển lƣu giữ, tiêu hủy chất thải nhƣ [5] Cho đến ngày 01 tháng năm 2016 Quyết định 43 đƣợc thay Thông tƣ liên tịch số 58/2015/TTLTBYT-BTNMT, nội dung quản lý CTRYT không thay đổi nhiều, ngắn gọn nhấn mạnh phần giảm thiểu, tái chế CTYT [9] Nguồn kinh phí đầu tƣ cho công tác quản lý chất thải y tế lớn Theo ƣớc tính sơ bộ, tổng kinh phí cho toàn chƣơng trình đầu tƣ xây dựng hệ thống xử lý chất thải (gồm chất thải rắn, lỏng, khí) vào khoảng 1.160 t đồng chƣa kể chi phí 34 Footer Page 42 of 126 Header Page 43 of 126 cho sử dụng đất, phƣơng tiện thu gom, vận chuyển, kinh phí vận hành bảo trì [27] Vốn đầu tƣ cần đƣợc huy động từ nguồn ngân sách Nhà nƣớc, hỗ trợ tổ chức quốc tế, nguồn giúp đỡ phủ tổ chức phi phủ Hiện bệnh viện có lò đốt nhƣng kinh phí để mua lƣợng vận hành, để xử lý tro, để trả lƣơng cho nhân công chƣa đƣợc quy định rõ ràng lấy từ nguồn ngân Kinh phí đầu tƣ để thực quy chế quản lý chất thải lớn, đó, bệnh viện tự nâng giá khám chữa bệnh để bù vào chi phí quản lý chất thải Vì có bệnh viện đƣợc trang bị lò xử lý chất thải nhƣng không vận hành đủ kinh phí Bên cạnh đó, kiến thức quản lý chất thải cán y tế, nhân viên trực tiếp làm công tác xử lý chất thải bệnh nhân chƣa cao, ảnh hƣởng không nhỏ đến chất lƣợng phân loại, thu gom, vận chuyển tiêu hủy chất thải Một số lãnh đạo bệnh viện chƣa thực quan tâm đến hoạt động Việc tuyên truyền giáo dục ý thức cộng đồng chƣa sâu rộng, dƣ luận qua báo chí làm nhân dân hoang mang, gây tâm lý lo sợ chất thải bệnh viện từ gây sức ép không đáng có lên quan quản lý chuyên ngành [27] Môi trƣờng thực pháp chế chƣa thuận lợi Mặc dù có luật Bảo vệ Môi trƣờng, Quy chế quản lý chất thải nguy hại Thủ tƣớng Chính phủ ban hành Quy chế chất thải y tế Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành nhƣng văn pháp quy chƣa thấm sâu vào đời sống Việc thực tốt Quy chế quản lý chất thải y tế có số bệnh viện, phần lớn bệnh viện chƣa đƣợc quan tâm đầu tƣ kinh phí phƣơng tiện để thực Quy chế quản lý chất thải y tế 35 Footer Page 43 of 126 Header Page 44 of 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Tài nguyên Môi trƣờng (2011), Thông tư 12/2011/BTNMT Quy định quản lý chất thải nguy hại Bộ Tài nguyên Môi trƣờng (2006), Danh mục chất thải nguy hại, Ban hành kèm theo Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26 tháng 12 năm 2006 Bộ trƣởng Bộ Tài nguyên Môi trƣờng Bộ Tài nguyên Môi trƣờng (2015), Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT quản lý chất thải nguy hại Bộ Y tế (2000), Các văn quy phạm pháp luật có liên quan đến quản lý chất thải y tế, Tài liệu hƣớng dẫn thực hành quản lý chất thải y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội, Tr 26 Bộ Y tế (2007), Quyết định số: 43/2007/QĐ- BYT việc ban hành quy chế quản lý chất thải y tế Bộ Y tế (2008), Công văn số 7164/BYT-KCB ngày 20/10/2008 Bộ trƣởng Bộ Y tế đạo tăng cƣờng triển khai thực quản lý xử lý chất thải y tế Bộ Y tế (2009), Thông tư số: 18/2009/TT- BYT hướng dẫn tổ chức thực công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế (2013), Thông tư số 31/2013/ TT-BYT Quy định quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện Bộ Y tế Bộ Tài nguyên Môi trƣờng (2015), Thông tư liên tịch số 58/2015/ TTLT-BYT-BTNMT Quy định quản lý chất thải y tế 10 Châu Thụy Diễm Thúy (2015), Thực trạng kiến thức nhân viên y tế công tác phân loại, thu gom chất thải rắn y tế bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, tỉnh Đồng Tháp, Luận văn thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội Footer Page 44 of 126 Header Page 45 of 126 11 Chính phủ (2013), Nghị định số 179/2013/NĐ-CP Quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực bảo vệ môi trường 12 Chính phủ (2015), Nghị định số 38/2015/NĐ-CP quản lý chất thải phế liệu 13 Cục Quản lý môi trƣờng y tế (2015), Hướng dẫn áp dụng công nghệ xử lý nước thải y tế, Hà Nội 14 Duy Tiến (2010), Đau đầu xử lý chất thải y tế, truy cập ngày 16/02/2016, trangweb http://www.baomoi.com/Home/ThoiSu/www.anninhthudo.vn/Daudau-xu-ly-chat-thai-benh-vien/5377038.epi 15 Đặng Ngọc Chánh, Ngô Khẩn, “Hiện trạng công tác quản lý xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện có lò đốt khu vực phía Nam 2015” Tạp chí Y học dự phòng, 11 (184), 196-205 16 Đào Nguyễn Minh (2003), Đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế hai bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Quảng Ngãi, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trƣờng Đại học y Hà Nội 17 Đào Ngọc Phong (2007), Mô tả thực trạng ô nhiễm môi trường chất thải y tế, giải pháp xử lý chất thải y tế triển khai mô hình quản lý chất thải y tế bệnh viện trung tâm y tế huyện, Cấp quản lý đề tài Bộ Y tế, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 18 Đào Ngọc Phong (2009), Vệ sinh bệnh viện chất thải y tế, Vệ sinh mô trƣờng dịch tễ, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 154- 158 19 Đinh Tấn Hùng (2013), Thực trạng số yếu tố liên quan đến việc quản lý chất thải rắn y tế bệnh viện Đa khoa Tỉnh Khánh Hòa, năm 2013., Luận văn Thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội 20 Đồng Trung Kiên Dƣơng Thị Hƣơng (2004), Thực trạng tình hình vệ sinh môi trường ngành Y tế thành phố Hải Phòng, Báo cáo khoa học toàn văn, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 714 Footer Page 45 of 126 Header Page 46 of 126 21 Hoàng Giang (2011), Nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chất thải rắn y tế khoa lâm sàng bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2011, Luận văn Thạc sĩ, Trƣờng Đại học y tế công cộng, Hà Nội 22 Hoàng Thị Thúy (2011), Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế kiến thức, thực hành nhân viên y tế bệnh viện đa khoa Đông Anh, năm 2011, Thạc sỹ, Trƣờng Đại học y tế công cộng Hà Nội 23 Hồ Thị Nga (2013), Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế số yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa Gia lộc, tỉnh Hải Dương, năm 2013, Luận văn thạc sĩ, Trƣờng Đại học y tế công cộng, Hà Nội 24 Lê Thị Anh Thƣ (2011), Giáo trình Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 25 Lƣơng Ngọc Khuê (2010), Báo cáo thực trạng công tác quản lý chất thải rắn y tế bệnh viện, Báo cáo số chuyên đề bảo vệ môi trƣờng ngành Y tế giai đoạn 2006 – 2010, Cục Quản lý môi trƣờng Bộ Y tế, Hà Nội 26 Lƣơng Ngọc Khuê (2014), Đánh giá năm thực Thông tư 18/2009/TTBYT Hướng dẫn thực công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội 27 Nguyễn Huy Nga (2004), Tổng quan tình hình quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam, Bảo vệ môi trƣờng sở y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 67- 82 28 Nguyễn Huy Nga cs (2010), Quản lý chất thải rắn chất thải y sinh, Sức khỏe môi trƣờng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 114- 122 29 Nguyễn Thị Bích Trang (2012), Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk lăk năm 2012, Thạc sĩ, Trƣờng Đại hoc Y tế công cộng Hà Nội 30 Phạm Đức Khang (2016), Kiến thức, thái độ, thực hành phân loại, thu gom, vận chuyển chất thải rắn nhân viên y tế bệnh viện Y học cổ truyền Kiên Giang năm 2016 số yếu tố liên quan, Luận văn thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Đại học Y tế Công Cộng, Hà Nội Footer Page 46 of 126 Header Page 47 of 126 31 Quốc Hội (2014), Luật Bảo vệ môi trƣờng số 55/2014/QH13, ngày 23/6/2014 32 Trần Đắc Phu (2010), Báo cáo tóm tắt thực trạng quản lý chất thải y tế định hướng hoạt động thời gian tới, Báo cáo số chuyên đề bảo vệ môi trƣờng ngành Y tế giai đoạn 2006 – 2010, Cục Quản lý môi trƣờng y tế, Bộ Y tế, Hà Nội 33 Trần Duy Tạo (2002), Đánh giá thực trạng, quản lý ảnh hưởng chất thải y tế bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ lên môi trường xung quanh, Luận văn thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 34 Trần Quang Toàn cộng sự, “Thực trạng quản lý nƣớc thải y tế số bệnh viện, 2015” Tạp chí Y học dự phòng, 11 (184),235-241 35 Trần Thị Lân Cấn Mạnh Hùng (2010), Đánh giá nhận thức, thực hành chi phí cho công tác quản lý chất thải y tế rắn bệnh viện 105, K yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dƣỡng k niệm 20 năm ngày thành lập Hội Điều Dƣỡng Việt Nam, Nhà xuất Giao thông vận tải, Hà Nội, tr 134-143 36 Trần Thị Minh Tâm (2007), Thực trạng quản lý, ảnh hưởng chất thải y tế môi trường bệnh viện huyện tỉnh Hải Dương, Luận văn Tiến sĩ, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 37 Thủ tƣớng Chính phủ (2009), Quyết định số 2149/2009/QĐ-TTg ngày 17/12/2009 Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia quản lý tổng hợp chất thải rắn đến năm 2025, tầm nhìn đến 2050 38 Thủ tƣớng Chính phủ (2011), Quyết định số 2038/2011/QĐ-TTg ngày 15/11/2011 việc phê duyệt Đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 định hướng đến năm 2020 39 Thủ tƣớng Chính phủ (2012), Quyết định số 170/2012/QĐ - TTg ngày 8/2/2012 việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể hệ thống xử lý CTRYT nguy hại đến năm 2025 40 Trịnh Thị Thanh Nguyễn Khắc Kinh (2005), Quản lý chất thải nguy hại, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội Footer Page 47 of 126 Header Page 48 of 126 Tiếng Anh 41 B Lee, Ellenbecker, M And Moure-Eraso, R (2004), Alternatives for treatment and disposal cost reduction of regulatedmedical wastes, WasteManage 24,143–151 42 Chong Kin Fook (2007), Clinical wast management and disposal, University Teknologi Malaysia 43 Lars Mr.Johannessen at all (2000), Scope of the problem, Health care waste management Guidance Note, The World Bank’s Human Development Network, tr 44 M.E Birpinar, Bilgili, M.S., Erdogan (2008), Medical waste management in Turkey: a case study of Istanbul, Waste Management 29, 445-448 45 R.R Mato, Kassenga, G.R (1997), A study on problems of medical solid wastes in Dares Salaam and their remedial measures, Resources Conservation and Recycling 21, 1–16 46 WHO (1999), Safe Management of wastes from health care activities, Geneva 47 WHO (2004), “Guidelines to set-up HCWM plan at hospital level”, Healthcare Waste Management, the Republic of Moldova, pp 70- 85 48 WHO (2004), Safe health-care waste management, truy cập ngày 16/02/2106,tại trang web http://www.who.int/water_sanitation_health /medicalwaste/en/hcwmpolicye.pdf 49 WHO (2005), A report on Alternative Treatment and non-burn Disposal Practises safe Management of Bio-Medical Sharps Waste in India Newdelhi 50 M.F.Seelig, P.S.Snchneider (2012), Conference on Science and Technology Heat in Brazil Footer Page 48 of 126 ... QUAN 1.1 Quản lý chất thải y tế 1.1.1 Các khái niệm Chất thải y tế vật chất thể rắn, lỏng khí đƣợc thải từ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại chất thải y tế thông thƣờng [1, 2] Chất thải rắn... chất thải nguy hại có mã số A4020 -Y1 [2] Việc quản lý chất thải y tế cần tuân thủ quy định có liên quan đến quản lý chất thải nguy hại nói chung quản lý chất thải y tế nói riêng [4] Quản lý chất. .. cứu thực trạng môi trƣờng hoạt động quản lý chất thải y tế 22 bệnh viện tuyến trung ƣơng tuyến tỉnh thuộc khu vực phía Bắc, kết nghiên cứu rằng: công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế đƣợc bệnh