Bài 1: VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG I.Định nghĩa: VP tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, tiểu phế quản tận viêm nhiễm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, vi rus, KST, nấm, ngoại trừ trực khuẩn lao II Dịch tễ: -Là bệnh hay găp -Bệnh hay sảy mùa thu đông -Châu âu 3-15 trường hợp/1000dân/năm 25-44/1000 người lớn tuổi đặc biệt cao người > 70 tuổi với 68-114/1000 dân -Ở mỹ hàng năm khoảng 5,6 triệu người bị VP 20% số cần phải nhập viện tỷ lệ tử vong 21,8/100.000 dân đứng hàng thứ -Ở Nga khoamngr 14-15% tỷ lệ BN nhập viện TP Maxcova (trutralin AG, 2006) -Việt nam: khoảng 12,1% (chu văn Ý – BV Bạch mai) NC 1996-2000, số 3606 bn có 345 (9,7%) bn viêm phổi đứng hàng thứ -15 quốc gia chiếm ¾ tỷ lệ VP toàn cầu Ấn độ 44tr, Trung quốc 18tr, Nigeria 7tr, Pakistan 7tr, Bangladesh tr, Indonesia 6tr, Brazil 4tr, Ethiopia 4tr, công gô 3tr, Philippin 3tr, Afganistan 2tr, Ai cập 2tr, Mexico 2tr, sudan 2tr, Việt nam 2tr tổng cộng = 113 tr III Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: 1.Nguyên nhân: -Vi khuẩn: phế cầu, tụ cầu, liên cầu, H.influenzae, -Vi rus: Cúm, adenovirus, H5N1… -Ký sinh trùng -Nấm Aspergillus Yếu tố thuận lợi: -Người già, trẻ em -Mắc bệnh mạn tính (suy tim, suy thận, tiểu đường…) -Hôn mê, giảm phản xạ ho, sau phẫu thuật lớn -Suy kiệt, suy dinh dưỡng -Nhiễm HIV, AIDS -Nghiện rượu IV Cơ chế bệnh sinh: 1.Đường vào: -Đường khí, phế quản: Đường thường gặp hít vào phổi vi khuẩn từ môi trường xung quanh từ ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp -Đường máu: hay gặp nhiễm khuẩn huyết -Đường khác: bạch huyết, kế cận 2.Cơ chế bảo vệ phổi: -Gảm bảo vệ ho -Nồng độ globulin miễn dịch máu thấp -Tổn thương hệ thống dẫn lưu phế quản V.Tổn thương G/p bệnh lý: -Giai đoạn xung huyết sảy đầu, hình ảnh tổn thương chủ yếu xung huyết -Giai đoạn gan hoá đỏ: Sau 1-2 ngàyvùng phổi bị tổn thương có màu đỏ gan phế nang chứa nhiều hồng cầu, BC vi khuẩn, cắt miếng phổi bỏ vào nước chìm -Giai đoạn gan hoá xám: vùng phổi tổn thương màu xám bề mặt có mủ VI TC lâm sàng: Tuỳ thuộc vào thể viêm phổi thuộc loại (viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hay gọi viêm PQPV viêm phổi kẽ) mà TCLS có đặc thù khác Viêm phổi thuỳ: a/ Toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột với: -Sốt, thường sốt rét run, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc có sốc nhiễm khuẩn -ở người già có lú lẫn trẻ em có co giật b.Cơ năng: -Ho lúc đầu ho khan sau ho có đờm màu rỉ sắt -Đau ngực: Đau bên ngực tổn thương, đau nhiều -Khó thở ko có với nhiều mức độ (nhẹ, nặng, suy hô hấp) c.Thực thể: -GĐ sớm ko phát thấy đặc biệt Nếu có RRPN giảm, gõ đục, tiếng cọ màng phổi -HC đông đặc phổi: Rung tăng, gõ đục, RRPN giảm -Có thể nghe thấy ran nổ, tiếng thổi ống vùng đông đặc, đối loại viêm phổi khác Tc quan trọng có ran ẩm ran nổ vùng tổn thương 2.TC lâm sàng loại bệnh nguyên khác nhau: a/Viêm phổi phế cầu; -loại tác nhân gây bệnh hay gặp nhất: 30% -Hay gặp mùa thu đông -Bệnh hay PT đợt dịch cúm -Đối tượng dễ mắc người lớn tuổi có bệnh mạn tính (xơ gan, tiểu đường, suy thận…) -Biểu ls thường cấp tính, sốt, rét run, đau ngực, ho khạc đờm đục có lẫn máu, nghe phổi có ran ẩm, có tiếng cọ màng phổi b/Viêm phổi tụ cầu: -Thường biếc chứng vi rút nhiễm khuẩn bệnh viện -Tiên lượng nặng kháng với nhiều thuốc -Bệnh khởi phát cấp tính, sốt cao, rét run, ho khạc đờm, mủ vàng, đau ngực, khó thở… -Tổn thương XQ thường ổ nhỏ ổ áp xe hoá c/Viêm phổi Klebciella: Hay gặp nam giới > 60 tuổi, đặc biệt người nghiện rượu, người có bệnh mạn tính VP ko đặc hiệu ĐTĐ Hay gây viêm phổi bệnh viện -Sốt dai dẳng có rét run, khó thở, xanh tím, ho khạc đờm, màu rỉ sắt, mủ có máu -Dễ có biến chứng suy tim -Viêm phổi thường sảy vùng sau thuỳ đỉnh thuỳ d/Viêm phổi liên cầu (tan huyết) -Thường sảy thứ phát -Bệnh khởi phát cấp tính với sốt (hay tái phát), rét run, ho lúc đầu ho khan sau có đờm mủ xanh, có đờm lẫn máu -vị trí tốn thương thường vùng phổi - Bến chứng viêm màng phổi cận viêm phổi thường sảy sớm, ấp xe phổi e/ Viêm phổi trực khuẩn mủ xanh: -Tương đối gặp -Thường sảy cho người trải qua đại phậu thuật tim, phổi -Những trường hợp điều trị KS ko hợp lý kéo dài -Những người có ổ nhiễm khuẩn răng, miệng xoang -Tiến triển thường cấp nặng -Hay có biến chứng áp xe phổi g/Viêm phổi H.Influenzae: -Bệnh hay gặp trẻ em -Ở người lớn thường gặp đợt cấp COPD, giãn PQ h/ Viêm phổi mycoplasma -Hay phát triển thành dịch với chu ký năm lần đặc biệt mùa thu đông -Sốt cao nhẹ -Ko có đau ngực, ho thường khan có đờm thường dính -Hay có đau cột sống đùi VII Cận lâm sàng: 1.XQ phổi: -Hình ảnh đám mờ hình tam giác có đỉnh quay rốn phổi, bên có PQ TDMP kèm theo-viêm phổi thùy -Hính ảnh thâm nhiễm viêm -Hình ảnh lấp đầy phế nang, bóng mờ phế nang mô kẽ có hình ảnh TDMP -Hình nốt, chấm viêm phổi PQPV tre em người già -Hình ảnh kính mài Vp Vi rus 2.CT-Scane phổi Ct –Scan ngược có độ phân giaỉi cao -Hính ảnh đông đặc VP thuỳ với phế quản -Hính ảnh thâm nhiễm viêm -Hính ảnh VP kính mài -Hinh ảnh VP dạng nốt -Có thể có hính ảnh TDMP kèm theo bên bị bệnh 3.Công thức máu: -Số lương BCTT tăng -Tốc độ lắng máu tăng -CRP tăng -Ở nhứng bn già yếu có địa suy DD biểu ko có Nếu VP vius BC thường giảm ko tăng VIII.Chẩn đoán xác định: Dựa vào -Những biểu LS + HC nhiễm trùng + HC đông đặc, tiếng thổi ống, ran nổ (viêm phổi thuỳ) +Ran ẩm ran nổ -Biểu CLS: +Hính ảnh XQ IX.Chẩn đoán phân biệt: -Nhồi máu phổi -Giãn phế quản đợt bội nhiễm -COPD Đợt bỗi nhiễm -Lao phổi -K phổi 1.Nhồi máu phổi: thường gặp -Những Bn trải phẫu thuật lớn, kéo dài đặc biệt phẫu thuật vùng tiểu khung -Những bn phải nằm bất động lâu -Sau đẻ Với TC: -Đau ngực đột ngột –Ho máu –Khó thở (khí máu có PaO2, PCO2 giảm, pH tăng.) -Hình ảnh S1Q3 điện tâm đồ 2.Giãn phế quản bội nhiễm -Tiền sử ho khạc đờm nhiều năm ho máu hay tái phát, đờm lắng đọng thành lớp: bọt, nhầy, mủ -Sốt, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc -Có thể có ngón tay dùi trống -Khám phổi có ran ẩm ran nổ vùng phổi cố định, đặc biệt tồn sau điều trị chống bội nhiễm -Hình ảnh GPQ CTScan ngực độ phân giải cao lớp mỏng 1mm 3.COPD đợt bội nhiễm: -Tiền sử chẩn đoán COPD xuất biểu sau: +Tăng số lượng đờm ngày +Đờm mủ +Tăng khó thở (Khám phổi ran co thắt thấy ran ẩm ran nổ) 4.Lao phổi: -Hay có sốt chiều -Chán ăn gầy sút -Ho khạc đờm nhiều tuần, có ho máu -XQ phổi hình ảnh thâm nhiễm lao đỉnh phổi hạ đòn -XN đờm dịch phế quản có trực khuẩn lao -(AFB +) -Khám phổi có ran ẩm ran nổ vùng tổn thương X Chẩn đoán nguyên nhân: 1.Các XN không xâm nhập -Soi cấy đờm, ngoáy họng: +Nguyên tắc lấy đờm: Tốt lấy buổi sáng sớm sau vệ sinh miệng bảo bn hít sâu 2-3 lần trước khạc đờm làm xn +Đờm đựng ống đờm vô khuẩn +Ko để bệnh phẩm > 2h -Phản ứng huyết chẩn đoán -Dựa vào đặc điểm lâm sàng dịch tễ 2.Các thăm dò chẩn đoán xâm nhập: -Ko nội soi: Hút huyết khí quản hay hút xuyên thành ngực -Nội soi: Dịch rửa phế quản phế nang, bệnh phẩm chải có bảo vệ (PSB); BAL XI Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng VP MPCĐ *CURB 65-BTS 04 C: Lú lẫn U: Ure > 7mmol/L R: Nhịp thở >= 30l/phút B: HATT (tâm thu < 90, tâm trương 65 Xếp loại từ – Thang điểm từ 0-4 tính cách cộng thêm điểm có số tiêu chuẩn *Theo khuyến cáo ATS (2011) -Tần số thở > 30l/phút -Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 250) -Tổn thương phổi bên XQ -Tổn thương thuỳ phổi XQ (tổn thương phoỉi nhiều thuỳ) -HATT 50% lâm sàng ko có đáp ứng với điều trị tính trạng bệnh xấu đi(Thâm nhiễm tiến triển) -Đói hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch > 24h (shock nhiễm khuẩn) -Creatinin máu >= 2mg/100ml tăng >=2mg/100ml bn suy thận trước suy thận cấp phải đòi hỏi lọc máu Sự diễn tiêu chuẩn cần tiêu chuẩn xác định VP nặng cần phải điều trị đơn vị điều trị tích cực XII Các tiêu chuẩn phải vào điều trị nội trú: 1.Lâm sàng: -Tuổi > 70 -Có bệnh mạn tính kèm theo (suy tim, suy thận, ĐTĐ, suy giảm miễn dịch, COPD) -Thân nhiệt < 35 độ C sốt > 40 độ -Thở nhanh > 25lần/ph -mạch nhanh > 140ck/p -Có rổi loạn ý thức -Có biến chứng kèm theo: suy hô hấp, áp xe phổi, tràn mủ màng phổi -Tình trạng kinh tế TC xét nghiệm -Hematocrit < 30% -Hoặc Hemoglobin < 90g/dl -Cr > 1,2mg% (106micromol/L Ur > 20mg% (7,1mmol/L) -Có H/ ảnh tổn thương rộng XQ XIII Điều trị: Nguyên tắc: -Điều trị sớm theo nguyên nhân (kháng sinh đồ), đủ liều, đủ thời gian (7-10 ngày) -Kết hợp KS khác cần -Điều trị biến chứng có -Điều trị bệnh lý kèm theo có -săn sóc bn 2.Điều trị cụ thể a/ĐT triệu chứng -Hạ sốt -Giảm đau có -Chống khó thở có +Thở oxy +Hô hấp nhân tạo ko hay có xâm nhập b/Điều trị theo nguyên nhân -Chon KS: Tốt dựa kết kháng sinh đồ Trường hợp viêm phổi ko nặng sử dụng KS đường uống (nhóm Macrolid hệ mới, nhóm cephalosporin hệ 2,3, nhóm ức chế betalâctmase (amoxiclin + acid clavulanic – Augmentin) ko có kết phải chuyển KS dạng tiêm Thường chọn nhóm Cephalosporin có phổ rộng, dùng đơn độc hay kết hợp (nhóm macrolide aminosid, nhóm quynolon (tavanic) có ÀFB (-) -Thời gian cho KS: Tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh trung bình 7-10 ngày Nếu có biến chứng mù màng phổi áp xe hoá phải cho kháng sinh 4-6 tuần c/Một số phác đồ *VP nhẹ: Respiratory flioroquinnolone (tavanic) beta lactam + Macrolide *VP nặng: Betalactam +Aminoglycozide Respiratory fluoroquinnolone *VP nghi có P.aeruginosa: Btalactam(piperacillin/Tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem cefepime) + aminoglycozid azithromycin fluoroquinonon diệt P.aeruginosa (levofloxacin ciprofloxacin) *Đối với VP nghi Staphylococus aureus kháng methicilin: Vancomycin linezolid d/Các thuốc khác: -Costicoit trường hợp nặng -Thuốc làm loãng đờm mucomyst, mucoslvan, cho mucitux có viêm loét đường tiêu hoá Ko cho thuốc chống ho có cocain -Đt bệnh kèm theo có suy tim, suy thận, tiểu đường… -Điều trị biến chứng (TKMP, mủ MP….) -Chế độ ăn giầu Protein VTM XIV Tiến triển: Phụ thuộc vào: Tác nhân gây bệnh, địa, PP điều trị thường diến biến tốt dần điều trị sớm thích hợp (các Tc giảm dần, hình ảnh tổn thương XQ tồn tháng XIII Biến chứng: Shock nhiếm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, mủ màng phổi, áp xe hoá./ MỘT SỐ CHÚ THÍCH QUAN TRỌNG CHO BÀI HỌC Hình ảnh S1Q3 điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu phổi lớn Thuyên tắc phổi lớn điện tâm đồ Những thay đổi sau đây, thường thoáng qua, nhìn thấy thuyên tắc phổi lớn Những phát cổ điển: S1 Q3 T3: + S bật DI + Q bật T đảo ngược DIII + Nhịp nhanh xoang + T đảo ngược từ V1 - V3 + Block nhánh phải + Biên độ thấp + Trục lệch phải Hình ảnh số thuốc đề cập kiến thức liên quan cần nhớ: Ghi chú: ... có mủ VI TC lâm sàng: Tuỳ thuộc vào thể viêm phổi thuộc loại (viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hay gọi viêm PQPV viêm phổi kẽ) mà TCLS có đặc thù khác Viêm phổi thuỳ: a/ Toàn thân: Bệnh khởi phát... thường vùng phổi - Bến chứng viêm màng phổi cận viêm phổi thường sảy sớm, ấp xe phổi e/ Viêm phổi trực khuẩn mủ xanh: -Tương đối gặp -Thường sảy cho người trải qua đại phậu thuật tim, phổi -Những... ống, ran nổ (viêm phổi thuỳ) +Ran ẩm ran nổ -Biểu CLS: +Hính ảnh XQ IX.Chẩn đoán phân biệt: -Nhồi máu phổi -Giãn phế quản đợt bội nhiễm -COPD Đợt bỗi nhiễm -Lao phổi -K phổi 1.Nhồi máu phổi: thường