Cố đònh cột sống thắt lưng ngực vis vào chân cung BsTrần Thanh Bảo Cố đònh bên trong chấn thương cột sống thắt lưng ngực ngày phổ biến Việc cố đònh cho phép vận động sớm (một vấn đề đặc biệt phù hợp bệnh nhân đa chấn thương), giảm nhu cầu cố đònh bên áo nẹp, cải thiện tỉ lệ cứng khớp Loại dụng cụ cố đònh đặc thù lónh vực nhiều bàn cãi, đònh dụng cụ Các đònh dụng cụ bàn luận sau Mục đích bàn luận cố đònh ví chân cung (nghóa cố đònh đoạn đốt sống), đònh cách sử dụng, phương pháp đặt dụng cụ, số vấn đề chung Từ cố đònh vis cuống cung mô tả lần King vào năm 1944, có nhiều cải tiến CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ Mục đích cố đònh vis chân cung chấn thương cột sống cố đinh đốt sống không vững Điển hình, hệ thống cố đònh vis chân cung sử dụng cần cố đònh lối sau Đó là, vis chân cung được sử dụng thương tổn gãy thương tổn dây chằng mà có phá hủy đáng kể cột cột sau, Denis mô tả có đònh cố đònh làm cứng khớp lối sau Các đònh lối vào để giải ép cố đònh thay đổi Chúng nhận thấy cố đònh vis chân cung có giá trò thương tổn vùng thắt lưng ngực có liên quan đến hai đoạn đốt sống đònh cố đònh làm cứng lối sau Chỉ đònh bao gồm thương tổn cần giải ép thêm vào việc cố đònh làm cứng khớp Việc giải ép thực qua lối trước lối sau bên, sau cố đònh lối sau, phẫu thuật giải ép ban đầu (sau đó) phẫu thuật hai Một cách lý tưởng, việc cố đònh nên thực sớm sau chân thương an toàn thực Điều cho phép vận động sớm hơn, thuận lợi nhận thấy bệnh nhân đa chấn thương chấn thương nặng Một thuận lợi khác hệ thống dụng cụ đoạn đốt sống khả kéo dãn đoạn di động trình mổ Như giải thích sau, điều cho phép điều chỉnh gù mà không cần nhiều đến việc giải ép, không cần giải ép loại gãy vỡ rối loạn thần kinh Các thuận lợi khác việc cố đònh đoạn đốt sống so với phương pháp cố đònh lối sau bao gồm cần đặt dụng cụ tần tầng đoạn di động liên quan đến chấn thương Điều cho phép giữ lại cử động tầng không bò thương tổn, dẫn đến kết mặt chức tốt Cố đònh vis chân cung cần chân cung nguyên vẹn để cố đònh Xấp xỉ 80% sức mạnh vis chân cung bám chặt vào chân cung Bản sống , mấu khớp, mặt khớp nguyên không cần sử dụng loại dụng cụ đoạn đốt sống Thường chấn thương có liên quan thành phần sau cột sống, nhiều cấu trúc bò thương tổn Điều không ảnh hưởng đến việc sử dụng dụng cụ đoạn đốt sống chân cung (pedicular segmental instrumentation) tầng Thực tế, cột sống nguyên vẹn, chân cung phần khoẻ dốt sống Điều làm cho việc cố đònh vào chân cung lý tưởng Thường, chấn thương cột sống lúc đầu nghó vững, điều trò cách chọn lọc cách bất động nghỉ ngơi giường, bò làm vững phẫu thuật viên thực cắt sống rộng Việc bao gồm thao tác lấy bỏ 50% hai mặt khớp tầng đốt sống di động đơn độc tất mặt khớp Đây tình lý tưởng cho việc sử dụng vis chân cung, cấu trúc để lại nguyên vẹn không thay đổi Thực tế, có lẽ cách bắt vis chân cung an toàn dễ mặt kỹ thuật, vis bắt vào chân cung với tầm nhìn trực tiếp Các suy xét khác ủng hộ việc sử dụng cố đònh vis chân cung đoạn đốt sống bao gồm: tránh ống sống trình đặt vis (ngược lại với vòng thép móc qua sống): khả kỹ thuật sử dụng trường hợp bò loãng xương; cố đònh xương tốt, kiểm soát tốt bờ cong dọc qua đường viền nẹp PHẪU THUẬT Có nhiều kỹ thuật khác để đặt hệ thống cố đònh vis chân cung Sau kỹ thuật đặt Bệnh nhân kê gối theo tư nằm xấp khung cột sống với hông gối gấp Bàn mổ phải cho tia qua để sử dụng huỳnh quang Bụng đặt tư treo tự do, cho phép trở tónh mạch không bò đề kháng áp lực bên ổ bụng Điều làm giảm lượng máu ứ giảm lượng chảy máu mổ Đặt miếng lót tất gờ xương điểm tì Rạch da đường qua mỏm gai sờ thấy được, lấy trung tâm tầng thưng tổn Bóc tách dao dao điện tới mức cân thắt lưng ngực Cầm máu dao điện Rạch cân dây chằng gai Bằng cách rạch dây chằng bên mỏm gai, bóc tách xuống theo bình diện màng xương mặt mỏm gai (Hình 1) Tại điểm quan phải bảo tồn dây chằng gai dây chằng liên gai Các cạnh sống vén khỏi mỏm gai mặt sau sống mặt khớp Bóc tách dau điện bóc tách màng xương gạc Cả hai cách, bóc tách màng xương cẩn thận để giảm chảy máu cạnh sống Lúc vậy, chảy máu gặp phải mặt khớp, nơi động mạch gian khớp cần nhận biết cầm máu (Hình 2) Thực bóc tách để bộc lộ mỏm ngang mặt khớp (Hình 3) Chúng ta phải cẩn thận để tránh xâm phạm bao mặt khớp tầng làm cứng Những đoạn di động chòu sức ép lớn sau làm cứng khớp, quan trọng chúng bảo tồn bình thường tốt Điều hy vọng làm giảm mức độ thoái hoá có triệu chứng tầng XQ bình diện trước sau trước mổ hữu ích để giúp nhận biết tầng mổ, để phát khuyết tật đốt sống đôi kín (occult spina bifida)hoặc khiếm khuyết thành phần sau chấn thương tạo nguy xâm ống sống trình bóc tách Một phim XQ nghiên thực với kềm kẹp kim loại tầng dễ nhận biết, nói chung dây chằng gian gai hai mỏm gai tầng thương tổn tương ứng Thường tầng thương tổn xuất rõ ràng mổ, có phá hủy thành phần sau cấu trúc dây chằng Tuy nhiên, bắt buột phải chụp XQ, phẫu thuật viên cột sống kinh nghiệm sai lầm Một tầng đònh cách so sánh XQ mổ trước mổ, tầng đánh dấu Tại điểm này, cắt sống giải ép thực đònh Xương xốp xương vỏ lấy từ mào chậu sau, thời điểm phẫu thuật trước bộc lộ cột sống Điều làm dễ dàng tầng thắt lưng thấp cách thực da, luồn da đường mổ Việc bộc lộ cân phủ mào chậu sau, sau mảnh xương ghép lấy theo kiểu thường lệ Làm cứng khớp lối sau bên chuẩn sau thực có sử dụng mảnh ghép mào chậu tự thân thu hoạch Mỏm ngang tầng tầng đoạn di động thương tổn bóc vỏ xương sử dụng máy mài chạy khí Nhớ lại giải phẫu cột sống, để làm cứng khớp tầng L4-L5, phải kết hợp từ mỏm ngang L4 đến mỏm ngang L5 để làm cứng hai đoạn di động, phải kết hợp thêm tầng theo cách tương tự Sau bóc vỏ mỏm ngang, sống phần gian khớp bóc vỏ cách tương tự Hiển nhiên, sống lấy bỏ thực cắt sống giải ép rộng, bước bỏ qua Nếu tầng L5-S1 làm cứng, cánh xương xem tương tự mỏm ngang, xử trí mỏm ngang tầng chuẩn bò để ghép cách phù hợp Khi chuẩn bò mỏm ngang để ghép, ý mặt khớp tầng bò thương tổn Các mặt khớp khía sụn khớp xương ghép để làm cứng khớp động ngăn ngừa di động tầng Sụn lấy bỏ máy mài, theo cách giống lấy bỏ vỏ xương khỏi sống Máy mài sử dụng để khía sụn đến thấy xương xốp mặt khớp Một số điểm buột phải nhớ sử dụng máy mài để lấy bỏ sụn khớp Một lấy bỏ sụn khớp đến thấy xương xốp Làm điều lấy bỏ mức xương khỏi mặt khớp, đòi hỏi lượng xương ghép lớn để đạt làm cứng thành công, phá hủy tính toàn vẹn cấu trúc mặt khớp Điểm khác để nhớ giải phẫu mặt khớp Mặt khớp đoạn di động cột sống thắt lưng ngực, tầng L4-L5, nằm đầu mỏm ngang đốt sống dưới, trường hợp đốt sống L5 Phải nhớ giải phẫu chiều để khía tất bề mặt khớp khỏi mặt khớp cách hoàn toàn hiệu Các bề mặt khớp tự chúng xắp xếp theo hướng chạy từ sau đến trước Một thành phần sau chuẩn bò để ghép xương, vis chân cung chuẩn bò sẵn để bắt Nếu giải ép rộng thực lấy bỏ sống, đặt vis chân cung vào chân cung tầm nhìn trực tiếp Đây chắn toàn cảnh an toàn để đặt vis chân cung, tình mà vis chân cung đặt Thường vis đặt cách sử dụng kết hợp mốc giải phẫu huỳnh quang hai mặt phẳng Có vài phương pháp đặt vis chân cung, số mốc mà sử dụng để nhận biết vò trí phù hợp để đặt Các mốc bao gồm mỏm ngang, đáy mặt khớp dưới, điểm mà mặt khớp, mỏm ngang, sống gặp Một số tác giả mô tả việc sử dụng vis chân cung hướng dẫn việc đặt Không cần xem mốc giải phẫu phương pháp sử dụng, kiến thức âm giải phẫu cột sống thắt lưng lthì cần thiết cho việc đặt thích hợp Tránh biến chứng phụ thuộc vào kỹ phẫu thuật viên, thành thạo phẫu thuật viên giải phẫu vùng phức tạp Nếu mang ý nghó chi tiết bên chân cung ống sống túi màng cứng, bên chân cung rễ thần kinh khỏi lỗ thần kinh, sau dễ để hiểu kết việc đặt vis không Trong lựa chọn khác điểm vào Roy-Camille cộng mô tả điểm vào mà giao hai đường: đường nganh qua chỗ dính vào thân sống mỏm ngang, đường đứng dọc qua mặt khớp (Hình 4) Chúng thích phương pháp Weinstein mô tả hơn, đặt vào góc mặt khớp điểm Weinstein gọi là”gáy” mặt khớp (Hình 5) Vò trí vào cho phép can thiệp vào di động bình thường tầng đoạn làm cứng, chứng tỏ khác biệt đáng kể tỉ lệ đặt thành công so với phương pháp Roy-Camille vùng xương hai cách đặt vis thường sử dụng mô tả Việc đặt vis vào ụ nhô bắt đầu đáy mặt khớp S1 tạo góc trước 15-250 Điều cho phép nâng đỡ tốt Việc đặt vào HÌNH Phương pháp chọn lựa vò trí đặt vis chân cung Roy-Camille Một đường ngang qua gốc mỏm ngang Một đường dọc qua trung tâm mặt khớp Điểm vào giao hai đường HÌNH Phương pháp lựa chọn điểm vào ưa thích Vis đặt nơi gọi “gáy” góc mặt khớp 10 xương có vỏ, chứa đầy xương xốp có mật độ thấp, nhìn thấy điều làm cách đặt đưa vào que thăm dò mò “bằng cảm giác” Bất kỳ đề kháng đáng kể gợi ý phải rút lui que thăm dò phần cố gắng tạo lại hướng đặt vis Tại thời điểm Huỳnh quang tăng sáng hai bình diện nên mang vào phẫu trường Sử dụng hình ảnh tư trước sau tư bên, nên xác nhận việc đặt que xác chân cung Bất kỳ lạc hướng nên điều chỉnh, vò trí xác nhận lại soi huỳnh quang Sau lỗ tiện gai (tap) tay với dụng cụ tiện gai xương xốp, cẩn thận theo dõi góc đặt giống que thăm dò Hướng nên nghiên vào Dụng cụ tiện gai nên vào dễ dàng lực bàn tay Nếu gặp phải đề kháng, sau nên kiểm tra lại soi huỳnh quang, ép dụng cụ tiện gai vào xương vỏ cách phổ biến gây vỡ vỏ xương Một lỗ tiện gai, que thăm dò thường dùng để xác nhận lỗ bao quanh xương vỏ Que thăm dò đặt đủ chiều sâu, toàn vẹn vách xương kiểm tra vòng 3600 Một phẫu thuật viên tin tưởng lỗ tiện gai bao quanh hoàn toàn xương vỏ chân cung, vis đặt Việc chon kích thước vis chân cung vò trí đặt phụ thuộc vào kiến thiết chi tiết kích thước hình thái chân cung Điều cho phép phẫu thuật viên mổ chọn vis lớn (một yếu tố chúng tôi, tác giả khác, cảm giác có mang nặng trực tiếp lên sức mạnh cố đònh vis) ngăn ngừa đặt vis không tích hợp Các nghiên cứu kích thước hình thái chân cung giải phẫu liên quan có nhiều năm gần đay, chắn kết gia tăng số lượng hệ thống bắt vis chân cung Các nghiên cứu chi tiết thực có sử dụng CT, XQ, đo trực tiếp (Hình 7,8,9) Ngoại trừ L5, chân cung có hình bầu dục, với kích thgước hẹp mặt phẳng ngang Vì vậy, chiều bình thường giới hạn kích thước vis Một số tác giả báo cáo đường kính chân cung, đo vuông góc với trục chân cung đònh từ T9- L1, với đường kính trung bình xấp xỉ 7mm Kích thước tăng dần từ L1 đến L5, với L5 trung bình 13mm Kích thước trung bình mỏm ngang này, đường kính dọc trung bình, đàn ông lớn xấp xỉ 5-25% so với phụ nữ Hướng dẫn chung để sử dụng sau: từ T12 đến L1 5,5mm; từ L2 đến L3 6,25mm; từ L4 đến S1 7mm Những số rút từ liệu lâm sàng hình thái sẵn có kinh nghiệm phẫu thuật viên cột sống trung tâm 12 Khoảng cách từ lỗ vào vis đến vỏ trước thân sống có hướng theo chọn lực chiều dài vis Kích thước liên quan trực tiếp đến chiều dài rễ chân cung Chiều dài chứng minh tương đối đònh từ T9 đến T12 (trung bình 190, giảm đến trung bình 15mm L5 Tuy nhiên, khoảng cách thực từ vò trí vào đến vỏ trước, khác với lựa chọn điểm vào hướng vis Như phát biểu trên, sử dụng lối trước trong, Weinstein cộng sự, nơi điểm vào gáy- góc mặt khớp từ điểm Hướng vis song song với mặt đáy thân sống (end-plate), tạo góc nhẹ vào bình diện ngang Sự tạo góc cho số thuận lợi Đầu vis tạo góc từ mặt khớp, hy vọng tránh xâm phạm vào khớp mà tiềm ẩn dẫn đến đau và/hoặc thoái hoá Cũng vậy, tạo góc vào cho phép chọn lựa vis dài kết tăng bám vis (Hình 10) Chiều dài vis đề tài tranh cãi, có số tác giả đề nghò đa số bám chặt vis chân cung phần vis nằm chân cung, chiều dài xuyên vào thân đốt sống, thừa nhận ngang qua toàn chân cung vào thân sống, có liên quan tương đối Các tác giả khác đề nghò ép lực gây yếu tăng lên liên quan đến xuyên thủng vis vào thân sống tăng lên Chiều dài vis tăng lên gia tăng hội xuyên thủng vỏ trước Mặc dù điều chứng tỏ gia tăng đáng kể sức 13 mạnh cố đònh Kinh nghiệm lâm sàng nguy phá hủy cấu trúc phía trước không chứng thực tránh vis dài cố đònh chân cung Ngoại trừ tầng S1, nơi mà cố đònh xương chứng minh rõ ràng cách đặt vis qua vỏ phía trước Tại tầng này, nói chung mạch máu lớn chia đôi cho phép sai số xuyên vỏ phía trước Sau tạo gai chân cung, vis đặt dụng cụ vặn tay Sự vặn thao tác nhẹ nhàng, với đề kháng nhỏ Nếu gặp đề kháng, phải kiểm tra vò trí vis với soi huỳnh quang chéo- soi huỳnh quang nhắm xuống trục vis Điều cho phép phẫu thuật viên đảm bảo vỏ xương không bò vỡ bò xâm phạm Vis đặt vào đầu tận gai xương xốp Các vis bên bắt liên tiếp nhau, sử dụng vis ban đầu hướng dẫn điểm đặt góc đặt thích hợp Quan trọng đảm bảo đặt vis, chúng xắp thẳng hàng giống cách nẹp nói chúng với nhau, cố đònh tầng Một vis đặt việc làm cứng thực cách đặt mảnh xương xốp để ghép dọc cấu trúc sau bên bóc vỏ Nẹp xẻ rãnh tạo hình phù hợp với độ cong sinh lý thắt lưng Chúng sử dụng dụng cụ uốn nẹp AO để thực điều Việc uốn nẹp làm thuận lợi cách sử dụng nẹp nhôm dễ uốn tay Nẹp đặt vis Thường thường việc sử dụng vòng đệm thẳng gập góc đề nghò cho phép nẹp nằm vào vò trí tất vis Các đai ốc sau đặt lên vis để giữ lại nẹp Trước xiết chặt đai ốc tất hướng, kéo dãn cách sử dụng dụng cu căng sống hai vis Dụng cụ căng đặt hai vis tầng kéo căng người phụ xiết chặt đai ốc Đây cách hiệu để nắn gãy mà không cần mở ống sống Một xiết đai ốc, đặt đai ốc khoá để khoá đai ốc nẹp vis chân cung Một hai bên làm cứng cố đònh cách tương tự, thực đóng vết mổ theo thông lệ có dẫn lưu kín Thông thường vận động sau mổ bắt đầu ngày thứ thứ hai sau mổ, thương tổn khác kèm theo cho phép Chúng sử dụng nẹp lưng sẵn có để cố đònh bên Điều nói chung làm cho bệnh nhân thoải mái giúp cho bệnh nhân tuân thủ với tiết chế hoạt động 14 KẾT QUẢ CỐ ĐỊNH VIS CHÂN CUNG Sử dụng cố đònh vis nguy biến chứng Thực vậy, loạt bệnh nhân làm cứng lối sau cố đònh vis chân cung Whitecloud cộng báo cáo tỉ lệ biến chứng đến 46% Loạt báo cáo kết bệnh nhân làm cứng lối sau với loại chẩn đoán khác Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 63% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đến 29% bệnh nhân tiền sử phẫu thuật trước Thêm vào, loạt ghi nhận trước thành lập số bổ sung thiết kế hệ thống cố đònh sử dụng Nhiễm trùng, nông sâu, báo cáo sử dụng cố đònh vis chân cung, giống loại cố đònh cột sống khác Tỉ lệ thất bại có liên quan tới thời gian mổ Dùng kháng sinh trước sau hiển nhiên Theo kinh nghiệm chúng tôi, tất nhiễm trùng đường rạch da dẫn lưu, trường hợp bắt buột phải lấy bỏ phương tiện sớm 15 Nguy khác kèm theo với thời gian phẫu thuật máu Một đònh khác để cố đònh vis chân cung, thực tế phải có máu tự thân sẵn có để truyền Hiển nhiên điều xử trí chấn thương cột sống cấp tính Vì đề nghò tiết kiệm máu máu có sẵn ngân hàng Rách màng cứng nguy tiềm tàng phẫu thuật cột sống có giải ép Theo kinh nghiệm chúng tôi, điều thân liên quan đến hệ thống cố đònh chân cung, không xảy với gia tăng tần xuất sử dụng phương pháp cố đònh Thực tế, tỉ lệ rách màng cứng thực sử dụng cố đònh vis chân cung thực có lẽ thấp hệ thống khác, đặt móc sau luồn thép sau sống, phương cách gây rách màng cứng không chủ ý Có báo cáo nhiều loạt thất bại với hệ thống vis chân cung lên đến 17% Đây thất bại không đổi vis Các cải tiến xương ghép cải tiến, thấy thất bại xương cấy xảy Nói chung, gãy vis điểm vis tiwps xúc với nẹp Đường viền nẹp tạo góc 900 vis nẹp đề nghò làm giảm uốn cong mà dẫn đến gãy nẹp Các thay đổi thần kinh quan sát bệnh nhân sau mổ Những bệnh nhân nói chung biểu thoáng qua yếu chi kích thích rễ thần kinh Thường gặp nhất, thay đổi thần kinh có liên quan đến xâm phạm vào vỏ xương chân cung đặt vis Cần cẩn thận để tránh xuyên thủng vỏ đặt vis vào chân cung Điều đòi hỏi sử dụng soi huỳnh quang đa bình diện (multiplanar fluoroscopy) hiểu biết rõ giải phẫu ba chiều vùng cột sống thắt lưng Phải đánh giá lâu dài chức tiềm ẩn tầng kế cận sợ truyền lực không tự nhiên đến tầng đoạn di động bò làm cứng rung động mặt khớp không bò làm cứng mổ Ít tác giả ghi nhận chèn mặt khớp gây triệu chứng từ nẹp Điều xảy cạnh đè vào mặt khớp đốt sống đoạn bò làm cứng Điều gây đau lưng mà giảm lấy bỏ nẹp Thêm vào, thoái hoá tăng lên đoạn di động gần tầng làm cứng ghi nhận Điều liên quan đến lực truyền qua đoạn di động làm cứng không có khác biệt so với điều thấy loại cố đònh khác 16 TÓM LẠI Quyết đònh sử dụng cố đònh vis chân cung xử ttrí chấn thương thắt lưng ngực phải thực người có hiểu biết rõ nguyên lý đặt vis thuận lợi không thuận lợi tương đối so với hệ thống cố đònh khác Phẫu thuật loại phẫu thuật yêu cầu cao mà có nguy cố hữu Mặc dù nguy này, kinh nghiệm thực hợp lý đònh đúng, phương pháp cố đònh cột sống chấn thương an toàn đáng tin cậy có nhiều thuận lợi phương pháp cố đònh khác 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ... sử dụng lối trước trong, Weinstein cộng sự, nơi điểm vào gáy- góc mặt khớp từ điểm Hướng vis song song với mặt đáy thân sống (end-plate), tạo góc nhẹ vào bình diện ngang Sự tạo góc cho số thuận... làm cứng khớp, quan trọng chúng bảo tồn bình thường tốt Điều hy vọng làm giảm mức độ thoái hoá có tri u chứng tầng XQ bình diện trước sau trước mổ hữu ích để giúp nhận biết tầng mổ, để phát khuyết... động bò làm cứng rung động mặt khớp không bò làm cứng mổ Ít tác giả ghi nhận chèn mặt khớp gây tri u chứng từ nẹp Điều xảy cạnh đè vào mặt khớp đốt sống đoạn bò làm cứng Điều gây đau lưng mà