ĐAU THẮT LƯNG VÀ BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH Những điểm mấu chốt (Key points)  Đau thắt lưng phổ biến, gặp 85% trường hợp,chẩn đoán thường không đặc hiệu  Đánh giá ban đầu hướng đến để phát “những dấu hiệu nguy cơ” (Red Flags) (được đònh để phát bệnh lý nguy hiểm tiềm ẩn) dấu hiệu bệnh lý xét nghiệm hình ảnh học xét nghiệm khác thường không giúp ích nhiều tuần đầu triệu chứng đau thắt lưng  Các triệu chứng giảm liệu pháp nội khoa và/ xoa bóp cột sống  Cần thay đổi hoạt động nằm nghỉ giường ngày không hữu ích, bệnh nhân nên khuyến khích làm việc trở lại hay sớm tham gia hoạt động bình thường hàng ngày họ  89 – 90% bệnh nhân đau thắt lưng cải thiện vòng tháng không cần điều trò  Phẫu thuật hay không phẫu thuật, 80% bệnh nhân đầu thần kinh tọa hồi phục Đau thắt lưng thường gặp nguyên nhân thứ phổ biến đứng hàng thư’hai để người bệnh đến khám bệnh Đau thắt lưng chiếm khoảng 15% lý nghỉ việc nguyên nhân than phiền phổ biến người 45 tuổi Ước tính đời người gặp khoảng 60 – 90% gặp 5% dân số hàng năm Chỉ 1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh – 3% có thoát vò đóa đệm thắt lưng Tiên lượng phần lớn trường hợp đau thắt lưng tốt thường cải thiện mà hay không cần chăm sóc y tế ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI Bệnh lý rễ thần kinh : Rối loạn chức rễ thần kinh (dấu hiệu triệu chứng bao gồm : đau theo phân bố rễ, rối loạn cảm giác theo khoanh da, yếu chi phối rễ thần kinh giảm phản xạ gân cơ) Đau thắt lưng học : Còn gọi đau thắt lưng “cơ xương khớp” (cả hai thuật ngữ không đặc hiệu), thể bệnh phổ biến đau thắt lưng Có thể căng khối cạnh sống và/hoặc dây chằng, kích thích mặt khớp Ngoại trừ nguyên nhân xác đònh (ví dụ : u, thoát vò đóa đệm ) THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM Về mặt lòch sử, thuật ngữ học liên tục phát triển không chuẩn hóa Có nhiều chẩn đoán dùng tên không thích hợp (Ví dụ : thoái hóa cột sống, bong gân, căng cơ, đau xương khớp, đau cân ) Thuật ngữ đề nghò dùng thể bảng 1, sử dụng để tương thích với thuật ngữ hình ảnh học, nghiên cứu Thoái hóa đóa đệm : Vài trường hợp gọi, gây đau theo rễ thần kinh chế viêm, không chấp nhận phổ biến Phồng đóa đệm : Có thể gây triệu chứng hay không Tụ khí đóa đệm (vacuum disc) : Hình ảnh học thấy có khí khoang đóa đệm, thường chứng tỏ đóa đệm bò thoái hóa Thuật ngữ không chuẩn : Những thuật ngữ đầy đủ không đề nghò dùng gây nhầm lẫn không xác Thoát vò chưa vỡ : Nhân đệm bò vỡ bao sợi Trên hình ảnh học khó phân biệt với thoát vò vỡ mà khối thoát vò nằm bên dây chằng dọc sau Thoát vò vỡ : Thuật ngữ thông dụng, thường dùng tương đương với thoát vò đóa đệm Bảng : Thuật ngữ bệnh lý đóa đệm thắt lưng Tên gọi Mô tả Rách bao sợi hay dò bao sợi Có tách sợi bao, đứt sợi bám vào thân sống hay đứt toàn sợi làm cho đóa đệm bò xoay vòng tròn hay trượt ngang Thoái hóa Có nước, xơ hóa, làm rỗng khoang đóa đệm, bao xơ bò phồng lan tỏa cách xa khoang đóa đệm, bò dò xa (do rách bao sợi), thoái hóa nhầy bao sợi, khiếm khuyết xơ hóa tận mọc gai xương mỏm thân sống Bệnh thoái hóa đóa đệm Triệu chứng hội chứng lâm sàng liên quan đến thoái hóa đóa đệm tổ chức xung quanh đóa đệm Phồng Chất liệu đóa đệm di lệch khỏi vò trí cách lan tỏa (được xác đònh > 50% hay 1800), khỏi chu vi khoang đóa đệm Không xem thể thoát vò Thoát vò Chất liệu đóa đệm di lệch khỏi vò trí cách khu trú (< 50% hay 1800) so với chu vi khoang đóa đệm Khu trú : < 25% chu vi Vừa : 25 – 50% chu vi Lồi : Mảnh vỡ “cổ” Vỡ : Mảnh vỡ có “cổ”, có loại : A Mảnh rời hẳn : mảnh vỡ rời hẳn đóa đệm (mảnh vỡ tự do) B Mảnh vỡ di trú : Mảnh rời hẳn vò trí vỡ, mảnh rời hẳn hay không Thoát vò vào thân sống (Thoát vò kiểu Schmorl) khối thoát vò xuyên qua lớp sụn tận vào thân sống (từ sọ đến đốt sống cùng) * Khoang đóa đệm gian đốt sống : khoảng cách tận thân sống kế cận, từ sọ đến đốt sống Bảng phân loại : Vấn đề đau thắt lưng cấp đề nghò xếp thành loại dựa vào bệnh sử thăm khám thực thể bảng Bảng : Phân loại đau thắt lưng theo AHCPR Tiêu chuẩn lâm sàng Mô tả Tình trạng nguy tiềm ẩn cột sống Bao gồm u cột sống, nhiễm trùng, gãy cột sống hay hội chứng chùm đuôi ngựa Đau thần kinh tọa Đau dọc theo đường thần kinh tọa, thường chèn ép rễ thần kinh Triệu chứng đau lưng không đặc hiệu Triệu chứng xảy lần thắt lưng mà không gợi ý chèn ép rễ thần kinh hay tình trạng nguy Việc đánh giá thêm nữa, điều trò yếu tố tiên lượng dựa vào bảng phân loại đơn giản Ý nghóa lớn phát “những dấu hiệu nguy cơ”, từ xác đònh bệnh lý cột sống hay bệnh lý cột sống nguy hiểm tiềm ẩn THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG NGOÀI ĐĨA ĐỆM Những thay đổi tủy xương thân sống : phối hợp biến đổi viêm thoái hóa Phân loại Modic MRI mô tả bảng Bảng : Phân loại Modic Thay đổi tỷ trọng T1WI T2WI    = hay    Mô tả Phù tủy xương phối hợp với viêm cấp hay bán cấp Thay tủy xương mô mỡ Thay đổi mãn tính Loại Xơ hóa xương phản ứng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt bệnh đau thắt lưng cấp bò trùng lấp với bệnh lý tủy Khoảng 85% trường hợp đau thắt lưng cấp chẩn đoán đặc hiệu ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN BỊ ĐAU THẮT LƯNG Đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng nhằm tập trung phát tình trạng nguy : gãy cột sống, u, nhiễm trùng hay hội chứng chùm đuôi ngựa Tình trạng nguy mà biểu đau thắt lưng liên quan với BỆNH SỬ Những thông tin sau tìm thấy hữu ích để phát bệnh nhân có tình trạng nguy ung thư hay nhiễm trùng cột sống Bảng thể độ nhạy độ đặc hiệu 1- Tuổi 2- Tiền ung thư (đặc biệt ung thư tiền liệt tuyến, vú, thận, tuyến giáp, phổi hay di đến hệ xương khớp) 3- Sụt cân không giải thích 4- Suy giảm miễn dòch : dùng steroid, bệnh nhân ghép tạng hay nhiễm HIV 5- Dùng steroid kéo dài 6- Triệu chứng kéo dài 7- Đáp ứng với điều trò ban đầu 8- Đau nghỉ ngơi 9- Tiền nhiễm trùng da : đặc biệt nhọt 10- Tiền lạm dụng thuốc đường tónh mạch 11- Nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng khác 12- Đau lan xuống gối 13- Tê hay yếu chân dai dẳng 14- Tiền chấn thương nghiêm trọng Ở bệnh nhân trẻ tuổi : tai nạn xe máy, tê cao, đánh trực tiếp vào lưng Ở bệnh nhân lớn tuổi :trượt ngã ï, vác vật nặng, ho gắng sức gây gãy xương bệnh nhân loãng xương 15- Tìm triệu chứng hội chứng chùm đuôi ngựa : A Rối loạn chức bàng quang (thường bí tiểu hay tiểu không tự chủ) hay tiêu không tự chủ B Mất cảm giác vùng hội âm C Đau, yếu hay hai chân 16- Những yếu tố tâm lý kinh tế xã hội ảnh hưởng đến khả trình bày triệu chứng nên tìm hiểu : A Công việc B Những khó khăn đặc trưng công việc C Học vấn D Những tranh chấp kéo dài E Sự bồi thường từ công việc hay tình trạng bất lực F Điều trò ban đầu không hiệu G Lạm dụng thuốc H Trầm cảm Bảng : Độ nhạy độ đặc hiệu triệu chứng bệnh nhân đau thắt lưng cấp Bệnh lý Bệnh sử Độ nhạy Độ đặc hiệu Ung thư > 50 tuổi 0,77 0,71 Tiền ung thư 0,31 0,98 Sụt cân không giải thích 0,15 0,94 Thất bại cải thiện sau điều trò bảo tồn tháng 0,31 0,90 1,00 0,60 0,50 0,81 Bất kỳ yếu tố Đau > tháng Viêm xương-tủy xương cột sống Lạm dụng thuốc đường tónh mạch, nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng da 0,40 Không ghi nhận Gãy lún > 50 tuổi 0,84 0,61 > 70 tuổi 0,22 0,96 Chấn thương 0,30 0,85 Dùng steroid 0,06 0,995 Thoát vò đóa đệm lưng Đau thần kinh tọa 0,95 0,88 Hẹp ống sống Giả cách hồi 0,6 > 50 tuổi 0,90 Đáp ứng tiêu chuẩn sau : 0,23 0,82 Viêm cột sống dính khớp Không ghi nhận 0,70 - Tuổi khởi phát < 40 tuổi 1,00 0,07 - Đau không giảm nằm ngửa 0,80 0,49 - Co cứng co lưng 0,64 0,59 - Đau kéo dài > tháng 0,71 0,54 KHÁM THỰC THỂ Ít có giá trò bệnh sử để phát bệnh nhân có nguy ung thư có giá trò việc phát nhiễm trùng cột sống Nhiễm trùng cột sống : yếu tố sau gợi ý nhiễm trùng (nhưng thường gặp bệnh nhân không nhiễm trùng) A Sốt : thường gặp áp xe màng cứng viêm xương – tủy xương cột sống, gặp viêm đóa đệm B Cột sống nhạy cảm đau C Vận động cột sống hạn chế Dấu hiệu tổn thương thần kinh : Khám lâm sàng phát phần lớn trường hợp chèn ép rễ thần kinh thoát vò đóa đệm L4-5 hay L5S1 mà 90% trường hợp chèn ép rễ thần kinh thoát vò đóa đệm thắt lưng (giới hạn việc khám khó phát trường hợp thoát vò đóa đệm thắt lưng cao, phổ biến) A Gấp mặt lưng cổ chân ngón : yếu, gợi ý rối loạn chức rễ L5 số trường hợp rễ L4 B Phản xạ gân gót : giảm, gợi ý rối loạn chức rễ S1 C Cảm giác sờ nông bàn chân : Giảm vùng mắc cá bờ bàn chân : gợi ý rễ L4 Giảm vùng mu bàn chân : gợi ý rễ L5 Giảm vùng mắc cá bờ bàn chân : gợi ý rễ S1 D Nghiệm pháp nâng chân duỗi thẳng : xem trang 27 “NHỮNG DẤU HIỆU NGUY CƠ” TRONG BỆNH SỬ VÀ KHÁM THỰC THỂ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG Cơ dựa vào bệnh sử khám thực thể, thể bảng gợi ý phát tình trạng nguy vấn đề đau thắt lưng Bảng : “những dấu hiệu nguy cơ” bệnh nhân đau thắt lưng Bệnh lý Ung thư hay nhiễm trùng Dấu hiệu nguy 1- > 50 tuổi hay < 20 tuổi 2- Tiền ung thư 3- Sụt cân không giải thích 4- Nhiễm trùng tiểu, lạm dụng thuốc đường tónh mạch, sốt hay ớn lạnh 5- Suy giảm miễn dòch 6- Đau thắt lưng không giảm nghỉ ngơi Gãy cột sống 1- Tiền chấn thương nặng 2- Dùng steroid kéo dài 3- > 70 tuổi Hội chứng chùm đuôi ngựa hay chèn ép rễ thần kinh trầm trọng 1- Khởi phát đột ngột tình trạng bí tiểu hay tiểu không tự chủ 2- Tiêu không tự chủ hay trương lực vòng hậu môn 3- Mất cảm giác vùng hội âm 4- Liệt tiến triển hay liệt hoàn toàn chi XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Trên 95% bệnh nhân đau thắt lưng cấp, việc xét nghiệm thêm không cần thiết bệnh nhân có biểu triệu chứng tuần đầu Nếu biểu “dấu hiệu nguy cơ” mô tả trên, kiểm tra không cần thiết (ngay bệnh nhân nghi ngờ có thoát vò đóa đệm thắt lưng) điều trò tương tự hầu hết bệnh nhân với giai đoạn cấp đau thắt lưng Xét nghiệm cận lâm sàng đơn giản gồm công thức máu tốc độ lắng máu có giá trò ý nghóa kinh tế, cung cấp thông tin cần thiết nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng hay u bướu XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG Ngoại trừ biểu “dấu hiệu nguy cơ”, xét nghiệm chẩn đoán đặc biệt không cần thiết giai đoạn tháng đầu triệu chứng đau thắt lưng, tiên đoán bệnh nhân cải thiện triệu chứng hay không XÉT NGHIỆM VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SINH LÝ EMG vấn đề đau thắt lưng : Nếu chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm điện sinh lý không cần đònh Tuy nhiên, xét nghiệm hữu ích cho bệnh nhân với tình trạng bệnh lý khác (ví dụ : bệnh lý thần kinh, bệnh lý cơ, bệnh lý tủy ) chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh chưa xác đònh (ví dụ : thoát vò đóa đệm thắt lưng MRI không thường biểu triệu chứng) Xét nghiệm phụ thuộc nhiều vào người thực 1) EMG châm kim : Có thể đánh giá rối loạn chức rễ thần kinh cấp hay mãn, bệnh lý tủy bệnh lý Không đònh không tin cậy triệu chứng biểu < – tuần Với kiến thức hình ảnh học thông tin lâm sàng giúp cải thiện tính xác xét nghiệm Độ xác xét nghiệm ước đoán khoảng 84% 2) Phản xạ H (H-reflex) : Đo dẫn truyền cảm giác rễ thần kinh Phần lớn dùng để đánh giá bệnh lý rễ thần kinh S1 3) Điện kích thích cảm giác thể (SEPs) : Dùng để đánh giá nơron cảm giác thần kinh ngoại biên tủy sống Có thể sử dụng nghi ngờ hẹp ống sống hay bệnh lý tủy 4) Xét nghiệm đo dẫn truyền thần kinh : Giúp phát bệnh lý chèn dâ thần kinh cấp tính hay mãn tính mà dễ nhầm lẫn với bệnh lý rễ thần kinh 5) Không đề nghò dùng để đánh giá đau thắt lưng cấp : A- Đáp ứng với sóng F : Đo dẫn truyền vận động qua rễ thần kinh, dùng để đánh giá bệnh lý thần kinh gốc chi B- EMG bề mặt : Đánh giá tình trạng hồi phục cấp hay mãn tính động hay tónh có sử dụng điện cực bề mặt Xạ hình xương vấn đề đau thắt lưng : Mô tả : tiêm chất phóng xạ có đánh dấu (Technetium-99m) lưu giữ chuyển hóa xương Liều xạ toàn liều chụp Xquang cột sống thắt lưng Chống đònh : có thai , cho bú chất phóng xạ qua sữa mẹ Xét nghiệm có độ nhạy trung bình, dùng để đánh giá đau thắt lưng nghi u, nhiễm trùng, gãy cột sống mà có “dấu hiệu nguy cơ” hỏi bệnh sử hay khám thực thể hay xét nghiệm hay Xquang cột sống Xét nghiệm không đặc hiệu giúp khu trú vò trí tổn thương phân biệt với tình trạng thoái hóa cột sống Xạ hình xương dương tính gợi ý, từ ta nên tiến hành thêm xét nghiệm khác để xác đònh chẩn đoán Có giá trò thấp bệnh nhân đau thắt lưing tư đứng lâu Xquang cột sống kèm xét nghiệm máu (đặc biệt tốc độ lắng máu) bình thường Thermography vấn đề đau thắt lưng : Không đề nghò thực Không dự đoán tính xác rễ thần kinh bò chèn ép hay không có tỷ lệ dương tính cao người bình thường XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC Hẹp ống sống thắt lưng hay thoát vò đóa đệm thường có nguy phải phẩu thuật chẩn đoán Bao gồm bệnh nhân có biểu lâm sàng điển hình, không đáp ứng với điều trò bảo tồn đắn, đủ thời gian bệnh nhân chống đònh phẫu thuật Xét nghiệm hình ảnh học giúp chẩn đoán xác đònh bao gồm : CT, Myelography, MRI hay kết hợp chúng với Lưu ý : Myelography, CT hay MRI phát đóa đệm phồng hay thoát vò hay hẹp ống sống bệnh nhân triệu chứng (24% bệnh nhân triệu chứng thoát vò đóa đệm MRI 4% bệnh nhân có hẹp ống sống, số 36% 21% bệnh nhân 60 – 80 tuổi) Vì vậy, xét nghiệm phải làm sáng tỏ khám lâm sàng thật kỹ vò trí tổn thương (tầng bò chèn ép, bên bò chèn ép) phải phù hợp với bệnh sử, thăm khám liệu thực thể khác Hình ảnh học chẩn đoán có giá trò đònh đánh giá ban đầu phần lớn bệnh lý cột sống Tình trạng nặng dấu hiệu nguy cơ, xét nghiệm hình ảnh học không đề nghò làm bệnh nhân biểu triệu chứng tháng Với bệnh nhân phẫu thuật vùng lưng trước xét nghiệm MRI có cản từ xét nghiệm thích hợp Myelography (có hay không kèm CT) xét nghiệm xâm lấn làm tăng nguy biến chứng đònh tình mà MRI không thực hay không thích hợp phẫu thuật đònh Bệnh nhân đề nghò làm xét nghiệm hình ảnh học : - Khả bệnh lý lành tính triệu chứng lâm sàng kéo dài tuần, đònh phẫu thuật đặt ra, bao gồm : + Đau lưng lan đến chân có biểu lâm sàng chèn ép rễ thần kinh  + Tiền cách hồi thần kinh hay dấu hiệu khác gợi ý hẹp ống sống thắt lưng - Những dấu hiệu nguy : khám thực thể hay kết xét nghiệm khác gợi ý tình trạng nguy hiểm ảnh hưởng đến cột sống (ví dụ hội chứng chùm đuôi ngựa, gãy cột sống, nhiễm trùng, khối u, khối choán chỗ khác ) XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG : Ghi nhận bất thường gặp 1/2500 người trưởng thành < 50 tuổi Chẩn đoán giúp đònh phẫu thuật thoát vò đóa đệm hay hẹp ống sống dựa Xquang cột sống thắt lưng – thường qui Giúp phát bất thường bẩm sinh nặng (ví dụ : gai đôi cột sống) hình ảnh thoái hóa (ví dụ : hình ảnh gai xương) thường thấy bệnh nhân có triệu chứng hay triệu chứng Cần ý nhiễm tia tuyến sinh dục Hiếm đònh phụ nữ mang thai Chỉ đònh: Không đònh chụp thường qui bệnh nhân đau thắt lưng cấp có biểu lâm sàng tháng đầu tiên, ngoại trừ bệnh nhân có “dấu hiệu nguy cơ” Chụp Xquang cột sống thắt lưng – cho bệnh nhân phát bệnh lý ác tính cột sống, nhiễm trùng, viêm thân đốt sống hay gãy cột sống Ở trường hợp Xquang điểm đầu tiên, xét nghiệm cao cấp (CT, MRI ) đònh Xquang cột sống thắt lưng – bình thường Dấu hiệu nguy bao gồm : 1- Tuổi > 70 hay < 20 tuổi 2- Bệnh nặng toàn thân (systemically ill patients) 3- T0 > 380C 4- Tiền ung thư 5- Nhiễm trùng gần 6- Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh gợi ý hội chứng chùm đuôi ngựa (mất cảm giác vùng hội âm, tiểu hay tiêu không tự chủ, yếu hai chân) 7- Lạm dụng rượu hay thuốc đường tónh mạch 8- Tiểu đường 9- Bệnh nhân suy giảm miễn dòch (bao gồm điều trò steroid kéo dài) 10- Phẫu thuật cột sống hay phẫu thuật niệu gần 11- Đau lưng nghi ngờ 12- Đau lưng kéo dài tuần 13- Chấn thương gần : chấn thương nặng lứa tuổi hay chấn thương nhẹ bệnh nhân > 50 tuổi 14- Sụt cân không giải thích Khi Xquang cột sống đònh chụp hai bình diện thẳng nghiêng Chụp L5S1 bình diện chếch cone-down gây nhiễm tia X gấp đôi cung cấp thêm thông tin – 8% trường hợp thu thông tin quan trọng vùng nghi ngờ bò tổn thương (ví dụ để chẩn đoán trượt hình ảnh trượt cột sống thấy phim nghiêng) MRI : MRI chiếm ưu CT Myelography chẩn đoán thoát vò đóa đệm phần lớn trường hợp hẹp ống sống Xét nghiệm lựa chọn bệnh nhân đau thắt lưng có đònh phẫu thuật Độ nhạy độ đặc hiệu MRI bệnh thoát vò đóa đệm thắt lưng tương đương với CT/Myelography tốt so với Myelography đơn độc Thuận lợi : 1- Cung cấp thông tin tốt bình diện đứng dọc (dễ dàng phát hội chứng chùm đuôi ngựa) 2- Cung cấp thông tin mô mềm ống sống tốt (ví dụ : thoát vò đóa đệm xa-ngoài, u bướu ) 3- Là xét nghiệm không xâm lấn không bò nhiễm xạ ion hóa Bất lợi : 1- Ở bệnh nhân đau nhiều hay bệnh nhân bò hội chứng sợ nhốt kín : khó nằm yên lâu để khảo sát 2- Đánh giá xương không tốt 3- Phát máu tụ giai đoạn sớm (ví dụ máu tụ màng cứng) 4- Đắt tiền 5- Rất khó đọc kết trường hợp vẹo cột sống Myelography/CT ưu tiên lựa chọn 6- Có vài chống đònh Cung cấp thông tin : Ngoài việc phát thoát vò đóa đệm thắt lưng thấy hình ảnh chèn ép rễ thần kinh hay túi (thecal sac) MRI phát thay đổi tín hiệu khoảng gian đốt sống, gợi ý tình trạng thoái hóa đóa đệm 10 Hướng dẫn lâm sàng 11 : Hàn khớp bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng kèm trượt đốt sống Nguyên tắc : Hàn khớp lối sau – bên bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng kèm trượt đốt sống thoái hóa có đònh phẫu thuật giải ép Sự chọn lựa : - Dùng nẹp-vít chân cung hàn xương lối sau bên bệnh nhân hẹp ống sống kèm trượt có biểu trước mổ vững cột sống hay gù tầng trượt hay vững thầy thuốc gây * Đònh nghóa vững gù chưa quy đònh chuẩn xác MANG ÁO NẸP Hướng dẫn lâm sàng 12 : Mang áo nẹp hỗ trợ hàn khớp cột sống thắt lưng Nguyên tắc : - Nên may áo nẹp thắt lưng thời gian ngắn (1 – tuần) điều trò bệnh nhân bò đau thắt lưng (< tháng) - Không cần may áo nẹp thắt lưng bệnh nhân đau thắt lưng lâu (> tháng) ý nghóa lâm sàng Sự chọn lựa : - May áo nẹp thắt lưng có tác dụng làm giảm số ngày nghỉ ốm công nhân bò đau thắt lưng có tiền chấn thương vùng thắt lưng trước Không cần may áo nẹp cho hầu hết bệnh nhân bò đau thắt lưng - Không cần may áo nẹp trước mổ hay cố đònh qua chân cung có tác dụng hỗ trợ cho phẫu thuật hàn khớp cột sống thắt lưng DỰ HẬU Biến chứng/tử vong Nguy tử vong 0,32% Biến chứng bao gồm : rách màng cứng (0,32% - 13%), nhiễm trùng nông (2,3%), nhiễm trùng sâu (5,9%) thuyên tắc tónh mạch sâu (2,8%) 58 Kết phẫu thuật Không có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật điều trò bảo tồn Bệnh nhân giảm nhiều triệu chứng tư (96% kết tốt) triệu chứng không tư (50% kết tốt) giảm đau tê chân giảm đau thắt lưng Phẫu thuật giúp giảm đau chân nhiều cải thiện khả Kết xấu chia làm nhóm : 1- Lúc đầu cải thiện rõ, sau tái phát Phần lớn bệnh nhân sau mổ có cải thiện thời gian ngắn, nhiều bệnh nhân bò tái phát sau Một nghiên cứu cho thấy có 27% bệnh nhân bò tái phát năm (30% hẹp ống sống lại tầng phẫu thuật, 30% hẹp ống sống tầng khác, 75% bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật lần 2) Các nguyên nhân khác bao gồm : thoát vò đóa đệm thắt lưng, vững cột sống, phải dùng thuốc thường xuyên 2- Bệnh nhân không cải thiện sau mổ Một lô nghiên cứu 45 bệnh nhân cho thấy : A Lâm sàng hình ảnh học không phù hợp (ví dụ : đau thắt lưng không lan theo rễ thần kinh với chỗ hẹp ống sống nhất) B Kỹ thuật mổ không đúng, không giải ép ngách bên (cần phải cắt bỏ mặt khớp hay gặm mấu khớp trên) C Chẩn đoán sai (viêm màng nhện, dò dạng mạch máu tủy ) Dự hậu lâu dài Hồi cứu y văn với thời gian theo dõi dài sau mổ thấy kết tốt tốt 64% (26 – 100%) Mức hài lòng bệnh nhân hoàn toàn 37% hài lòng phần 29% (tổng cộng 66%) Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ thành công 78 – 88% tuần thứ tháng thứ sau mổ, sau giảm 70% thời điểm năm năm sau mổ Tỷ lệ thành công thấp bệnh nhân bò hẹp ngách bên HỘI CHỨNG NGÁCH BÊN Là thể lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng Ngách bên “rãnh” nằm dọc theo chân cung nơi rễ thần kinh qua trước chui qua lỗ liên hợp Giới hạn trước thân sống, phía bên chân cung phía sau mấu khớp thân sống Phì đại mấu khớp gây chèn ép rễ thần kinh Hay gặp tầng L4-5 59 Hình Vò trí ngách bên L5-S1 CT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Bệnh nhân biểu chủ yếu đau chân bên hay hai bên hay đứng lâu, giảm ngồi tựa, nghiêng hông, ngồi xổm hay nằm tư bào thai Dò cảm rát bỏng chân thường gặp Nghiệm pháp Valsalva không làm đau tăng Bệnh thường tiến triển nhiều tháng đến nhiều năm So sánh với trường hợp thoát vò đóa đệm thắt lưng : đau tăng ngồi lâu, khởi phát đột ngột hơn, dấu Lasègue (+), nghiệm pháp Valsalva (+) Khám thần kinh bình thường (kể dấu Lasègue), phản xạ gót (-) XÉT NGHIỆM CT độ phân giải cao thấy rõ hình ảnh giải phẫu xương ngách bên Bảng 22 : Kích thước ngách bên CT (cửa sổ xương) Kích thước ngách bên Mức độ hẹp ngách bên – 4mm Giới hạn (có triệu chứng có bệnh lý kèm theo phồng đóa đệm) < 3mm Gợi ý hội chứng hẹp ngách bên < 2mm Hẹp ngách bên MRI hay Myelography cần phải làm có đònh phẫu thuật Hình ảnh đặc trưng: rễ thần kinh bò kéo mỏng qua mặt khớp phì đại ĐIỀU TRỊ Điều trò bảo tồn cách mang áo nẹp thắt lưng Phẫu thuật: đònh điều trò bảo tồn thất bại Bao gồm : cắt sống cắt mặt khớp bán phần (chủ yếu 1/3 mặt khớp) Cần lấy bỏ hết phần phì đại mặt khớp phía sau có ảnh hưởng đến rễ thần kinh, gặm bỏ phần mặt khớp phì đại nhô ngang với chân cung HẸP ỐNG SỐNG CỔ “Thoái hóa cột sống cổ” dùng đồng nghóa với hẹp ống sống cổ Tuy nhiên, thoái hóa cột sống bao hàm ý nghóa rộng để tình trạng thoái hóa cột sống cổ, mà bao gồm tình trạng khác : 1- Hẹp ống sống bẩm sinh (“ống sống cổ hẹp”) 2- Thoái hóa đóa đệm gây hẹp ống sống khu trú mà gọi “nghẽn ống sống cổ”, thường kết hợp với : A Gai xương (tiếng lóng phẫu thuật thần kinh dùng để “đóa đệm cứng”) B Phồng đóa đệm (“đóa đệm mềm”) 3- Phì đại thành phần phía sau (gây hẹp ống sống) : A Bản sống B Màng cứng C Dây chằng, bao gồm : - Dây chằng vàng : duỗi cổ có lẽ tạo nếp gấp dây chằng phía sau ống sống - Dây chằng dọc sau : cốt hóa dây chằng dọc sau Khu trú hay lan tỏa Rất dính vào màng cứng 60 4- Trượt đốt sống: thoái hóa đóa đệm mặt khớp 5- Thay đổi vận động cổ: tầng bò thoái hóa nặng hàn khớp thường vững, nhiên có tăng vận động tầng khác 6- Đốt sống lồng vào giảm chiều cao thân sống gây “xếp mái nhà” sống 7- Thay đổi độ cong sinh lý cột sống cổ (độ cong bất thường cột sống không tương quan với mức độ bệnh lý tủy) : A Duỗi thẳng B Độ cong cột sống cổ đảo ngược (gù) C Ưỡn mức: gặp Mặc dù phần lớn người > 50 tuổi có hình ảnh Xquang bệnh thoái hóa cột sống cổ, số có biểu triệu chứng thần kinh LÂM SÀNG Biểu lâm sàng chia thành thể : 1- Chèn ép rễ thần kinh gây triệu chứng rễ 2- Chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy Các hội chứng điển hình trình bày sau (xem bệnh lý tủy cổ thoái hóa bên dưới) 3- Đau dò cảm vùng đầu, cổ, vai không gợi ý bệnh lý rễ hay dấu hiệu bất thường Thể khó điều trò, cần có mối quan hệ mật thiết thầy thuốc bệnh nhân để đònh phẫu thuật cần BỆNH LÝ TỦY CỔ DO THOÁI HÓA Thoái hóa cột sống cổ nguyên nhân chủ yếu gây bệnh lý tủy bệnh nhân > 55 tuổi Bệnh lý tủy cổ thoái hóa biểu tất bệnh nhân bò hẹp > 30% ống sống cổ (tuy nhiên có vài bệnh nhân bò chèn ép tủy nặng không biểu bệnh lý tủy) SINH BỆNH HỌC Còn tranh luận Giả thuyết cho hay nhiều yếu tố sau : 1- Tủy bò chèn ép trực tiếp gai xương dây chằng vàng phì đại hay gấp cuộn lại, đặc biệt hẹp ống sống cổ bẩm sinh hay trượt đốt sống cổ 2- Chèn ép cấu trúc mạch máu gây thiếu máu nuôi (giảm máu nuôi động mạch và/hoặc ứ trệ tónh mạch) 3- Chấn thương tủy khu trú lặp lặp lại nhiều lần cử động vùng cổ đóa đệm bò phồng hay gai xương (do thoái hóa) A Động tác cúi – ngửa gãy gấp đầu/mông B Tủy bò kéo bên dây chằng C Đường kính tủy thay đổi gấp duỗi bình thường Về mặt bệnh học, có thoái hóa chất xám trung tâm tầng tuỷ bò chèn ép, tầng bò tổn thương có thoái hóa cột sau (nhất phía trước-giữa) myelin cột bên (nhất bó vỏ – gai) tầng bò tổn thương Bó tủy trước bò ảnh hưởng nhiều Có tình trạng thiểu dưỡng rễ bụng rễ lưng chứng đau thần kinh tế bào sừng trước LÂM SÀNG Đau gáy dấu hiệu học gặp bệnh lý tủy Bảng 23 ghi nhận tần suất triệu chứng bệnh lý tủy cổ thoái hóa Trong phần lớn trường hợp có biểu nhẹ có tiên lượng tốt Bệnh lý tủy cổ thoái hóa gặp bệnh nhân < 40 tuổi 61 Bảng 23 : Tần suất triệu chứng bệnh lý tủy cổ thoái hóa Triệu chứng Tỷ lệ (%) Chỉ có bệnh lý tủy 59 Bệnh lý tủy + bệnh lý rễ 41 Phản xạ Tăng phản xạ 87 Babinski 54 Hoffmann 13 Rối loạn cảm giác Tăng cảm giác 41 Cột sau 39 Theo khoanh da tay 33 Dò cảm 21 Dấu Romberg (+) 15 Rối loạn vận động Yếu tay 31 Liệt nhẹ 21 Liệt nửa người 18 Liệt tứ chi 10 Brown – Séquard 10 Teo 13 Cơ cứng cục 13 Tay lan theo rễ 11 Chân lan theo rễ 13 Cổ – gáy Đau Chứng co cứng 54 Rối loạn vòng 49 Dấu hiệu học vùng cổ 26 Diễn tiến bệnh Rất thay đổi không đoán trước Khoảng 75% bệnh nhân bò bệnh lý tủy cổ thoái hóa có tiến triển kiểu đợt (ở 1/3) hay tiến triển từ từ (ở 2/3) Ở trường hợp khác bệnh nhân bò khởi phát đột ngột, nặng từ đầu, sau ổn đònh vài năm có sau không thay đổi Ở trường hợp sớm xác đònh mức độ nặng bệnh lý tủy cổ thoái hóa Một số trường hợp biểu ban đầu nhẹ sau tiến triển nặng lên (khoảng 50%) điều trò bảo tồn Hiếm bệnh thoái triển Vận động Dấu hiệu vận động chèn ép tủy (neuron vận động cao) hay chèn ép rễ (neuron vận động thấp) Biểu yếu co cứng bàn tay Ban đầu gây chậm cứng nắm hay xòe bàn tay Các động tác tinh tế trở nên vụng (viết, cài nút áo ) 62 Thường gặp yếu nhóm gốc chi chi (yếu thắt lưng – chậu gặp 54% trường hợp) co cứng chân Cảm giác Rối loạn cảm giác gặp xuất không phân bố theo rễ Có thể cảm giác kiểu găng bàn tay Tầng cảm giác bò rối loạn nằm tầng tổn thương tầng Chi thường cảm giác rung (80%) có giảm cảm giác kim châm (9%) (thường khu trú mắc cá) Chèn ép bó gai-tiểu não gây khó khăn chạy Dấu Lhermitte thấy 2/37 trường hợp Vài bệnh nhân có biểu rối loạn chức cột sau chủ yếu (giảm cảm giác điểm cảm giác tư khớp) Phản xạ Ở 72 – 87% trường hợp có tăng cảm giác tầng tổn thương Dấu Clonus hay Babinski hay gặp Phản xạ quay đảo ngược : gấp ngón tay gây đáp ứng, từ suy phản xạ cánh tay quay, gọi hình ảnh bệnh lý bệnh lý tủy cổ thoái hóa Tăng nhạy phản xạ cằm chứng tỏ tổn thương neuron vận động cao, mức cầu não giúp phân biệt với bó dài bò tổn thương mức lỗ chẩm Cơ vòng Rối loạn vòng bàng quang hay gặp (tiểu gấp), rối loạn vòng hậu môn gặp 63 NHỮNG HỘI CHỨNG LÂM SÀNG Các triệu chứng gom lại thành hội chứng lâm sàng : 1- Hội chứng tủy cắt ngang : tổn thương bó vỏ - gai, bó gai – đồi thò cột sau, tế bào sừng trước bò ảnh hưởng đoạn Là hội chứng thường gặp nhất, có lẽ giai đoạn cuối bệnh 2- Hội chứng hệ vận động : tổn thương bó vỏ – gai sừng trước, hay bò rối loạn cảm giác Bệnh cảnh phối hợp triệu chứng tổn thương neuron vận động chi neuron vận động chi dưới, dễ nhầm lẫn với bệnh xơ cứng cột bên teo Tăng phản xạ vùng bên nơi hẹp (kể chi trên) 3- Hội chứng cột trung tâm : khiếm khuyết vận động cảm giác tay nhiều chân Hội chứng đặc trưng rối loạn chức vùng trung tâm tủy, nên triệu chứng bàn tay chiếm ưu (gây nên “bàn tay vụng về-co cứng”) Dấu Lhermitte hay gặp nhóm 4- Hội chứng Brown – Séquard : hẹp ống sống không đều, bên hẹp nhiều gây tổn thương bó vỏ – gai bên (ảnh hưởng neuron vận động cao) rối loạn chức cột sau đối bên gây cảm giác nhiệt đau 5- Hội chứng tủy chứng đau cánh tay : đau chi lan theo rễ tổn thương neuron vận động thấp có tổn thương bó dọc dài (rối loạn vận động và/hoặc cảm giác) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Vài bệnh lý (u tủy, cốt hóa dây chằng dọc sau) phát hình ảnh học Thoái hóa cột sống cổ không triệu chứng thường gặp khoảng 12% trường hợp bệnh lý tủy cổ thoái hóa phát trễ vỉ chẩn đoán nhầm với bệnh lý sau : 1- Xơ cứng cột bên teo : xem thêm bên 2- Xơ cứng rải rác đám : myelin tủy sống nên nhầm lẫn với bệnh lý tủy cổ thoái hóa Với xơ cứng rải rác đám, bệnh thường gặp người trẻ diễn tiến tăng giảm đợt 3- Thoát vò đóa đệm cổ (nhân đệm mềm) : bệnh nhân trẻ tuổi bệnh lý tủy cổ thoái hóa, bệnh diễn tiến nhanh 4- Bệnh hệ thống kết hợp bán cấp(subacute combined system disease) : nồng độ vitamin B12 bất thường bệnh thiếu máu hồng cầu to 5- Giảm áp lực nội sọ (tự phát) Xơ cứng cột bên teo Được cho bệnh neuon vận động (sừng trước) Có thể nhầm với hội chứng hệ vận động “Tam chứng” xơ cứng cột bên teo gồm : yếu teo bàn tay cẳng tay (sớm), co cứng nhẹ chi tăng phản xạ lan tỏa Lưu ý : thay đổi cảm giác rõ rệt Không rối loạn vòng Rối loạn vận ngôn tiến triển hay phản xạ cằm tăng động biểu trình myelin Tổn thương neuron vận động thấp biểu lưỡi (co cứng cục lưỡi hay sóng nhọn EMG) hay chi (teo co cứng cục bộ) gợi ý chẩn đoán xơ cứng cột bên teo bệnh lý tủy cổ thoái hóa (tuy nhiên, biểu neuron vận động thấp chi xảy có lúc bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng) Trái với xơ cứng cột bên teo cơ, bệnh lý tủy cổ thoái hóa hay thoát vò đóa đệm cổ thường có biểu đau vai – gáy, giới hạn vận động cổ, thay đổi cảm giác tổn thương neuron vận động thấp giới hạn hay khoanh tủy Tuy nhiên tránh khỏi việc chẩn đoán nhầm vài trường hợp bệnh lý myelin thành bệnh lý tủy cổ thoái hóa, vài triệu chứng đặc hiệu xuất chẩn đoán XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC Xquang qui ước 64 Xquang cột sống cổ phát gai xương trượt đốt sống có Bệnh nhân bò bệnh lý tủy cổ thoái hóa có đường kính trước – sau ống sống trung bình thấp 11,8mm, < 10mm có lẽ chắn gây bệnh lý tủy Bệnh nhân có đường kính trước – sau < 14mm có nguy cao mắc bệnh > 16mm bò bệnh lý tủy thoái hóa có gai xương Tỷsố Pavlov (hay tỉ số Torg) : tỷ lệ đường kính trước – sau ống sống thân sống chia cho đường kính thân sống Khi < 0,8 chứng tỏ có tổn thương thần kinh tạm thời, tỷ số có giá trò tiên đoán bệnh thấp MRI MRI cung cấp thông tin ống sống bất thường cấu trúc tủy (mất myelin, rỗng tủy, teo cột tủy, phù tủy ) Tăng tín hiệu cột (cord) T2WI không thường gặp, tranh luận giải thích xác vấn đề thấy dấu hiệu có bệnh lý khác kèm với bệnh lý tủy cổ thoái hóa Còn bàn cãi vấn đề có hay tăng tín hiệu MRI trước mổ có liên quan đến độ nặng bệnh lý tủy cổ thoái hóa tiên lượng xấu sau mổ Hình ảnh “quả chuối” phim cắt ngang (axial) có giá trò chẩn đoán bệnh lý tủy cổ thoái hóa MRI xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác (dò dạng Chiari, u tủy ) MRI không thấy rõ cấu trúc xương vôi hóa dây chằng Xquang cột sống cổ hay CT lát cắt mỏng giúp khắc phục thiếu sót MRI phân biệt hình ảnh gai xương đóa đệm bò thoát vò Hình ảnh T2WI cắt đứng dọc (Sagittal) ghi nhận chèn ép tủy nặng gai xương hay đóa đệm, hình ảnh T1WI lát cắt ngang (axial) giúp đánh giá lại xác CT /Myelogram CT Scan thường giúp phát hẹp ống sống không cung cấp đủ thông tin đóa đệm, dây chằng, tủy sống rễ thần kinh Myelography tủy cổ với chất cản quang tan nước sau chụp CT Scan với lát cắt đứng dọc (Sagittal) ngang (Axial) mô tả chi tiết xương tốt MRI Khác với MRI, đánh giá thay đổi nhu mô tủy sống ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN: Mang nẹp cổ làm giảm vận động cổ hạn chế tổn thương tủy hậu chấn thương lặp lặp lại Hiệu việc mang nẹp cổ không rõ ràng nghiên cứu kiểm chứng thực để xem hiệu việc mang nẹp Hiệu khoảng 36% trường hợp (thấp so với phẫu thuật) PHẪU THUẬT Chỉ đònh Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý tủy rõ thời gian mắc bệnh không rõ tiến triển bệnh phẫu thuật không mang lại hiệu Chỉ đònh phẫu thuật bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ Xquang kèm với : 1- Bệnh lý tủy tiến triển 2- Đau nhức nhiều, ví dụ “hội chứng tủy chứng đau cánh tay”, thường giảm đau sau phẫu thuật giải áp 3- Bệnh nhân bệnh (< năm) phẫu thuật có hiệu bệnh lâu Tuy nhiên số bệnh nhân bò bệnh lý tủy “giai đoạn cuối” teo tủy sống(spinal cord atrophy) có hiệu Lựa chọn lối vào Hiện phổ biến có hai lối vào, vào lối trước (lấy nhân đệm cột sống cổ lối trước) vào lối sau (cắt sống cổ giải áp) Với lối trước vào ý kiến thống điều trò bệnh lý phần trước (ví dụ gai xương, thoát vò đóa đệm ), khu trú hay tầng (đôi tầng) (sử dụng lối trước để lấy nhân đệm hay cắt thân sống) với lối 65 vào sau bàn kỹ phần sau Đối với trường hợp vẹo tủy sống (spinal curvature) cần xem xét kỹ để đònh lối vào Lưu ý : sau cắt sống, cần thiết phải phẫu thuật lần với lối vào trước chèn ép tủy MRI sau mổ Phẫu thuật lối sau : sử dụng chủ yếu cho trường hợp sau : 1- Hẹp ống sống cổ bẩm sinh : lấy bỏ gai xương đường kính trước – sau ống sống khoảng 12mm (tuy việc lấy bỏ gai xương nên thực hiện) 2- Tổn thương > tầng (mặc dù tổn thương tầng phẫu thuật lối trước) Thỉnh thoảng, nhờ giúp đỡ xét nghiệmđiện chẩn đoán xác đònh hay tầng gây triệu chứng chủ yếu phẫu thuật lối trước 3- Bệnh lý tiên phát phía sau (ví dụ : dày dây chằng vàng) 4- Ở bệnh nhân lớn tuổi : hàn xương lối trước đoạn dài mang nẹp Halo không chòu so với bệnh nhân trẻ tuổi Nếu bệnh nhân bò hẹp ống sống cổ bò hay hai gai xương mà gây triệu chứng rõ hơn, điều trò tối ưu phẫu thuật lối trước lấy bỏ gai xương trước, đợi bệnh nhân có đủ thời gian hàn xương đặc (6 – tuần) cắt sống giải ép lối sau Nếu cắt sống phẫu thuật lối trước khả hàn xương bò biến dạng cổ thiên nga hàn xương dụng cụ (ví dụ cố đònh khối khớp bên) hay mang nẹp (ví dụ Halo-vest) Bất lợi phẫu thuật lối sau : 1- Gai xương tiếp tục phát triển sau phẫu thuật giải ép (khi không kết hợp với hàn xương) 2- Nguy gập góc dạng gù vùng cổ tiến triển (biến dạng “cổ thiên nga”) Mất vững vùng cổ sau phẫu thuật cắt sống nhiều tầng điều trò cách hàn xương lối sau (sử dụng dụng cụ cố đònh khối khớp bên), vững tầng điều trò phẫu thuật lối trước (dùng dụng cụ và/hoặc Halo có lẽ cần thiết để ngăn ngừa gù cột sống cổ trước hàn xương vững chắc) 3- Đau nhiều sau mổ thời gian hồi phục kéo dài 4- Chống đònh với biến dạng cổ thiên nga trước mổ, không tiến hành bệnh nhân có độ cong sinh lý vùng cổ bò đảo ngược (ví dụ cổ bò gù) tủy cổ bò chèn ép từ phía trước hay cột sống cổ bò trưột > 3,5mm hay xoay > 200 bình diện đứng dọc lưu ý phải tập vật lý trò liệu tư cổ ưỡn 66 Phẫu thuật lối trước Còn bàn cãi vấn đề có dùng nẹp cổ phía trước hay không Tỷ lệ khớp giả hay lồi mảnh ghép xương hay xẹp mảnh ghép cần phải phẫu thuật lại có lẽ thấp sử dụng nẹp – 5% bệnh nhân phẫu thuật giải ép lối trước bò bệnh lý tủy nặng (dùng monitoring điện gợi cảm giác thể mổ làm giảm tỷ lệ biến chứng) bệnh lý rễ thần kinh C5 xảy (xem trang 85) Phẫu thuật lối sau Đối với trường hợp cắt sống cổ giải ép, thường cắt bỏ sống mở rộng hay tầng chỗ hẹp Cắt sống C3-7 xem phẫu thuật cắt sống “tiêu chuẩn” Cắt sống mở rộng cắt thêm C2 cắt C1 Vấn đề cong cột sống cổ : cắt sống mở rộng đề nghò áp dụng trường hợp cột sống cổ thẳng Trong trường hợp cột sống cổ ưỡn, tủy cổ di chuyển sau sau phẫu thuật cắt sống mở rộng, gây căng rễ thần kinh mạch máu, cần cắt sống vùng tủy bò chèn ép đủ “Mở rộng lỗ liên hợp lổ khoá” hay cắt mặt khớp đường cách gặm dần mặt khớp thực tầng liên quan đến bệnh lý rễ thần kinh Tư bệnh nhân Có tư cổ điển : nằm sấp, nằm nghiêng ngồi Bất lợi chủ yếu tư nằm sấp khó nâng đầu cao tim, gây ứ trệ máu tónh mạch nên chảy máu nhiều lúc mổ Tư ngồi có nguy cố hữu giảm áp lực tưới máu tủy Tư nắm nghiêng gây biến đổi mốc giải phẫu cân xứng thể Tỷ lệ biến dạng tủy sau mổ 25 – 42% Biến chứng thần kinh ghi nhận khoảng 2%, vài nghiên cứu khác có tỷ lệ cao Bệnh lý rễ thần kinh C5 gặp Để tránh vững cột sống cổ cần thực : 1- Trong lúc phẫu thuật không lấy bỏ mô mềm che phủ mặt khớp (để bảo tồn việc cung cấp máu cho mặt khớp) 2- Cắt sống để làm rộng ống sống cần làm rộng tối đa, ý đến mặt khớp (sử dụng phẫu thuật cắt sống lỗ khóa cần thiết) 3- Tránh cắt bỏ toàn mặt khớp tầng DỰ HẬU Kể trường hợp sau chứng minh có bệnh myelin dự hậu phẫu thuật bệnh lý tủy cổ thoái hóa thật đáng thật vọng Dù bệnh lý tủy cổ thoái hóa biểu lâm sàng rõ ràng hồi phục thần kinh hoàn toàn không xảy Tiên lượng phẫu thuật không khả quan biểu lâm sàng nặng nề thời điểm phẫu thuật triệu chứng lâm sàng biểu từ lâu (48% bệnh nhân có cải thiện phẫu thuật bệnh bò vòng năm 16% bệnh nhân cải thiện bệnh bò năm) Tỷ lệ phẫu thuật thành công thấp bệnh nhân có bệnh lý thoái hóa khác hệ thần kinh trung ương (xơ cứng cột bên teo cơ, xơ cứng rải rác đám ) Phẫu thuật giải áp có lẽ làm ngưng tiến triển bệnh lý tủy Vài nghiên cứu ngắn hạn cho kết tương tự điều trò bảo tồn hay cắt sống giải ép : cải thiện 56%, không thay đổi 25%, xấu 19% Cũng bàn luận trước đó, vài trường hợp bệnh lý tủy cổ thoái hóa sớm biểu đầy đủ khiếm khuyết thần kinh sau ổn đònh Vài nghiên cứu cho kết tốt, có 64 – 75% bệnh nhân bò bệnh lý tủy cổ thoái hóa cải thiện sau mổ Tuy nhiên, số tác giả khác bi quan Sử dụng bảng câu hỏi 32 bệnh nhân sau mổ, 66% giảm đau theo rễ, có 33% có cải thiện cảm giác hay vận động Trong nghiên cứu khác, nửa số bệnh nhân có cải thiện tốt chức vận động bàn tay nửa số lại hậu phẫu xấu Teo tủy sống hậu chèn ép liên tục hay thiếu máu nuôi có lẽ khó phục hồi Bệnh nhân liệt tứ chi bệnh lý tủy trầm trọng hồi phục chức hữu ích Bệnh lý rễ thần kinh C5 67 Liên quan đến vận động delta nhiều nhò đầu mà không liên quan đến cảm giác, giải ép lối trước hay lối sau xảy khoảng 3% trường hợp, có lẽ rễ thần kinh bò kéo căng tủy sống di chuyển phía sau sau giải ép hay di lệch mảnh xương ghép Biến chứng muộn Nhiều bệnh nhân lúc đầu có cải thiện sau xuất biến chứng muộn (7 – 12 năm sau giai đoạn ổn đònh), chứng hình ảnh học giải thích lên đến 20% trường hợp Số lại thấy hình ảnh thoái hóa tầng kế cận tầng phẫu thuật HẸP ĐỒNG THỜI ỐNG SỐNG CỔ VÀ THẮT LƯNG Hẹp đồng thời ống sống cổ thắt lưng thường điều trò giải ép vùng cổ trước, sau phẫu thuật vùng thắt lưng (trừ trường hợp cách hồi thần kinh nghiêm trọng hình ảnh học chèn ép rõ ) Đôi số trường hợp chọn lọc phẫu thuật hai chỗ lúc 68 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÀI DỊCH ANH – VIỆT BỆNH LÝ CỘT SỐNG (Dòch từ sách HANDBOOK OF NEUROSURGERY) Người hướng dẫn : PGS.TS VÕ TẤN SƠN Người thực : BS NGÔ ĐÌNH DƯƠNG Chuyên khoa I – Ngoại thần kinh Niên khóa : 2005 – 2007 TP Hồ Chí Minh, 2007 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn : Thầy PGS.TS.BS Võ Tấn Sơn giúp đỡ hướng dẫn em suốt thời gian học tập vừa qua BS Ngô Đình Dương MỤC LỤC Trang Đau thắt lưng bệnh lý rễ thần kinh 1.1 Đánh giá ban đầu bệnh nhân bò đau thắt lưng 1.2 Xét nghiệm cần làm bệnh nhân đau thắt lưng 1.3 Điều trò 15 1.3.1 Điều trò bảo tồn 16 1.3.2 Điều trò phẫu thuật 20 1.4 Đau thắt lưng mãn 23 Thoát vò đóa đệm 24 2.1 Thoát vò đóa đệm thắt lưng 24 2.1.1 Dấu hiệu lâm sàng 25 2.1.2 Xét nghiệm hình ảnh học 28 2.1.3 Điều trò bảo tồn 28 2.1.3.1 Hội chứng chùm đuôi ngựa 29 2.1.3.2 Hội chứng chùm đuôi ngựa thoát vò đóa đệm thắt lưng 30 2.1.4 Thoát vò đóa đệm thắt lưng cao 38 2.1.5 Thoát vò đóa đệm thắt lưng xa - 39 2.1.6 Thoát vò đóa đệm trẻ em 42 2.1.7 Thoát vò đóa đệm thân sống 42 2.1.8 Nang cạnh mấu khớp cột sống thắt lưng 43 2.1.9 Thoát vò đóa đệm màng cứng 45 2.1.10 Hội chứng đau thắt lưng sau mổ 45 2.2 Thoát vò đóa đệm cổ 52 2.2.1 Lâm sàng 52 2.2.2 Xét nghiệm 54 2.2.3 Điều trò 54 2.3 Thoát vò đóa đệm ngực 59 Bệnh lý thoái hóa cột sống đóa đệm 62 3.1 Trượt đốt sống 63 3.2 Hẹp ống sống 65 3.2.1 Hẹp ống sống thắt lưng 66 3.2.1.1 Lâm sàng 67 3.2.2.2 Xét nghiệm 69 3.2.2.3 Điều trò 71 3.2.2 Hội chứng ngách bên 74 3.2.3 Hẹp ống sống cổ 76 3.2.3.1 Bệnh lý tủy cổ thoái hóa 77 3.2.3.2 Xét nghiệm 81 3.2.3.3 Điều trò 82 3.2.4 Hẹp đồng thời ống sống cổ thắt lưng 85 ... dấu hiệu nguy cơ”, từ xác đònh bệnh lý cột sống hay bệnh lý cột sống nguy hiểm tiềm ẩn THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG NGOÀI ĐĨA ĐỆM Những thay đổi tủy xương thân sống : phối hợp biến đổi viêm thoái... nhiên, xét nghiệm hữu ích cho bệnh nhân với tình trạng bệnh lý khác (ví dụ : bệnh lý thần kinh, bệnh lý cơ, bệnh lý tủy ) chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh chưa xác đònh (ví dụ : thoát vò đóa đệm... mở ống sống (extracanal approach) - Mổ nội soi - Cắt sống giải ép - Cắt sống hàn khớp : đònh bệnh nhân bò trượt đối sống thoái hóa, hẹp ống sống bệnh lý rễ thần kinh 16 17 Hàn khớp cột sống thắt