chơng Sinh lý máu dịch thể Môi trờng sống ngày trở nên quan trọng lĩnh vực sinh học xã hội học Môi trờng bên thể (ngoại môi) sinh vật thiên nhiên bao la, gồm điều kiện hoàn cảnh tự nhiên nh không khí, thời tiết, khí hậu, ngày đêm Đối với ngời, ngoại môi bao gồm yếu tố xã hội Yếu tố xã hội ngời tạo ra, nhng lại có ảnh hởng trực tiếp trở lại ngời Một số sinh vật, đặc biệt kí sinh trùng, ngoại môi thể vật chủ Trong lao động, ngời coi môi trờng lao động xung quanh nh tàu ngầm, tàu thuỷ, hầm lò, công sự, nhà máy ngoại môi Các yếu tố ngoại môi luôn biến đổi theo thời gian không gian Những thay đổi tác nhân kích thích lên thể sinh vật ngời Môi trờng bên thể (nội môi) môi trờng sống tế bào, chất dịch gián tiếp, trực tiếp nuôi tế bào Nội môi có đặc tính định, thay đổi phạm vi hẹp Sự thay đổi yếu tố nội môi nguyên nhân hậu nhiều chế bệnh lý khác Vì vậy, việc xét nghiệm, kiểm tra tính định nội môi cần thiết để giúp cho chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lợng bệnh lâm sàng Nội môi thể bao gồm máu, dịch gian bào, dịch bạch huyết, dịch não tuỷ, dịch nhãn cầu, tinh dịch, dịch quan tiền đình dịch Trong loại nội môi đây, máu thành phần quan trọng Máu chứa đủ vật chất cần thiết thể nguồn gốc nhiều dịch thể khác Cho nên, nói đến nội môi ngời ta thờng nghĩ tới máu Tuy vậy, khái niệm nội môi khái niệm tơng đối Ví dụ: máu nội môi thể nhng lại ngoại môi tế bào Con ngời từ sinh bị qui luật khắc nghiệt tự nhiên xã hội chi phối Để tồn phát triển, ngời phải luôn thích nghi với 67 biến đổi môi trờng, phải cải tạo môi trờng sống phải biết bảo vệ môi trờng sống Điều có nghĩa ngời thể thống thống với môi trờng sống Khối lợng, thành phần chức sinh lý máu Khối lợng Máu tổ chức lỏng, lu thông hệ tuần hoàn Trong kg thể trọng, có 75 - 80ml máu Trẻ sơ sinh có 100ml máu /kg cân nặng, sau khối lợng máu giảm dần Từ -3 tuổi trở khối lợng máu lại tăng dần lên, giảm dần tuổi trởng thành định Một ngời trởng thành, bình thờng máu chiếm - 9% trọng lợng thể Một ngời nặng 50kg có khoảng lít máu Ngời ta xác định khối lợng máu xác nhiều phơng pháp khác nhau: phơng pháp tiêm chất có màu vào máu, chất bị lọc khỏi thận, phân huỷ nhanh không độc hại dùng chất đồng vị phóng xạ đánh dấu hồng cầu Khối lợng máu tăng lên sau ăn, uống, mang thai, truyền dịch Khối lợng máu giảm thể nhiều mồ hôi, nôn mửa, ỉa chảy, chấn thơng có chảy máu bên bên thể Nếu khối lợng máu tăng lên thể, dịch từ máu vào khoảng gian bào da mô, sau nớc đợc xuất dần theo nớc tiểu Nếu khối lợng máu giảm thể, dịch từ khoảng gian bào vào máu làm cho khối lợng máu tăng lên Trong nhiều trờng hợp máu cấp diễn (mất máu tạng lớn, xơng lớn, máu đờng động mạch ) khối lợng máu bị giảm đột ngột, thể khả tự bù trừ; không cấp cứu kịp thời, thể không sống đợc Thành phần 68 Máu gồm hai thành phần: thể hữu hình (huyết cầu) huyết tơng Các thể hữu hình máu hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu, chiếm 43 - 45% tổng số máu, số đợc gọi hematocrit Hồng cầu thành phần chiếm chủ yếu thể hữu hình Huyết tơng chiếm 55 - 57% tổng số máu Huyết tơng chứa nớc, protein, chất điện giải, hợp chất hữu vô cơ, hocmon, vitamin, chất trung gian hoá học, sản phẩm chuyển hoá Huyết tơng chứa toàn chất cần thiết cho thể toàn chất cần đợc thải Huyết tơng bị lấy fibrinogen đợc gọi huyết Chức sinh lý máu Máu có nhiều chức , dới chức máu: 3.1 Chức dinh dỡng Máu mang toàn chất dinh dỡng để nuôi thể Các chất dinh dỡng đợc đa từ vào qua đờng tiêu hoá Ngoài bạch cầu vào lòng ống tiêu hoá nhận chất dinh dỡng theo kiểu "ẩm bào" "thực bào", lại vào lòng mạch mang thêm phần chất dinh dỡng cho máu 3.2 Chức bảo vệ Máu có khả bảo vệ thể khỏi bị nhiễm trùng nhờ chế thực bào, ẩm bào chế miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào Máu có khả tham gia vào chế tự cầm máu, tránh máu cho thể bị tổn thơng mạch máu có chảy máu 3.3 Chức hô hấp Máu mang 0xy từ phổi tới tế bào mô, đồng thời máu mang cacbonic từ tế bào mô tới phổi 3.4 Chức đào thải Máu mang chất sau chuyển hoá, chất độc, chất lạ tới quan đào thải (thận, máy tiêu hoá, phổi, da ) để thải 3.5 Chức điều hoà thân nhiệt 69 Máu mang nhiệt phần "lõi" thể để thải vào môi trờng giữ nhiệt cho thể nhờ chế co mạch da 3.6 Chức điều hoà chức phận thể Bằng điều hoà tính định nội môi, máu tham gia vào điều hoà toàn chức phận thể chế thần kinh thần kinh - thể dịch Đặc tính máu Máu có tính định Tính định máu đợc đánh giá qua số sinh lý, sinh hoá máu Các số này, điều kiện sinh lý bình thờng thay đổi thay đổi phạm vi hẹp Vì chúng đợc coi nh số Kiểm tra số sinh lý, sinh hoá máu việc làm vô quan trọng cần thiết để đánh giá rối loạn chức thể Hồng cầu Hình dáng kích thớc Hồng cầu trởng thành, lu thông máu tế bào nhân điều kiện tự nhiên, có hình đĩa lõm hai mặt, đờng kính khoảng 7,2àm, bề dày ngoại vi 2,2àm, trung tâm 1àm (hình 3.1) Thể tích hồng cầu 83àm3 (83femtolit) Nhờ có tính đàn hồi tốt mà hồng cầu dễ dàng thay đổi hình dạng qua mao mạch Diện tích bề mặt hồng cầu lớn (do có hai mặt lõm), hồng cầu biến dạng màng hồng cầu không bị căng vỡ Nếu tính diện tích toàn màng Hình 3.1 Hình dáng kích thớc hồng cầu hồng cầu thể cộng lại, lên đến 3000m2 Thành phần 70 Tỷ lệ thành phần hồng cầu % Các thành phần 67,00 28,00 0,30 2,00 Nớc Hemoglobin Lipid loại (lecitin, cholesterol) Những chất khác có chứa nitơ (enzym, protein, glutation) Urê Các chất vô (K+) 0,02 1,20 Hồng cầu có cấu trúc đặc biệt với nhiều thành phần khác Nó gồm protein lipid tạo nên Đa số lipid kết hợp với protein tạo thành lipoprotein Trong có glucose, clorua, phosphat Nền màng chiếm -5% trọng lợng hồng cầu Giữa mắt có hemoglobin Hai thành phần quan trọng hồng cầu đợc nghiên cứu nhiều màng hồng cầu hemoglobin Màng hồng cầu mang nhiều kháng nguyên nhóm máu Hemoglobin thành phần quan trọng vận chuyển khí máu Số lợng Ngời trởng thành, máu ngoại vi có 3,8 x 1012 hồng cầu/lít (đối với nữ); 4,2 x1012 hồng cầu/lít (đối với nam) Trẻ sinh, ngày đầu số lợng hồng cầu cao (5,0 x1012 hồng cầu/lít) Sau đó, tợng tan máu, số lợng hồng cầu giảm dần Trẻ em dới 15 tuổi có số lợng hồng cầu thấp ngời trởng thành 0,1 - 0,2 x 1012 hồng cầu/lít Số lợng hồng cầu ổn định tuổi trởng thành Số lợng hồng cầu tăng lên sau bữa ăn, lao động thể lực, sống núi cao 700 - 1000m, nhiều mồ hôi, đái nhiều, ỉa chảy, bỏng huyết tơng, bệnh đa hồng cầu, bệnh tim bẩm sinh Số lợng hồng cầu giảm lúc ngủ, uống nhiều nớc, cuối kỳ hành kinh, sau đẻ, đói lâu ngày, nơi có phân áp oxy cao, loại bệnh thiếu máu, suy tuỷ, nhiễm độc, chảy máu trong, chảy máu vết thơng Quá trình sinh hồng cầu 4.1 Nguồn gốc giai đoạn phát triển hồng cầu 71 Những tuần đầu thai nhi hồng cầu có nhân đợc thai sản xuất Từ tháng thứ hai trở gan, lách, sau hạch bạch huyết sản xuất hồng cầu có nhân Từ tháng thứ kỳ phát triển thai, tuỷ xơng bắt đầu sản xuất hồng cầu từ trở đi, tuỷ xơng nơi sinh hồng cầu Sau tuổi 20 tuỷ xơng dài bị mỡ hoá, tuỷ xơng xốp nh xơng sống, xơng sờn, xơng ức, xơng chậu sản xuất hồng cầu Vì tuổi già dễ bị thiếu máu Tế bào tuỷ xơng tế bào gốc vạn có khả trì nguồn cung cấp tế bào gốc phát triển thành tế bào gốc biệt hoá để tạo dòng khác tế bào máu (theo thuyết nguồn gốc) Tế bào gốc biệt hoá sinh hồng cầu đợc gọi đơn vị tạo cụm dòng hồng cầu: C.F.U.E (Colony forming unit erythrocyt) Sau tế bào dòng hồng cầu trải qua giai đoạn sau Tiền nguyên hồng cầu (proerythoblast) Nguyên hồng cầu a kiềm( normoblast a kiềm) Nguyên hồng cầu đa sắc (normoblast đa sắc) Nguyên hồng cầu (normoblast) Hồng cầu lới (reficulocyt) Hồng cầu trởng thành (erythrocyt) Nhân nguyên hồng cầu nồng độ hemoglobin bào tơng cao > 34% Hồng cầu thức nhân xuyên mạch rời bỏ tuỷ xơng vào hệ tuần hoàn chung Hồng cầu lới có khả vào máu nh hồng cầu trởng thành nhng tỷ lệ thấp chiếm 1% tổng số lợng hồng cầu máu ngoại vi, khoảng 1-2 ngày sau hồng cầu lới trở thành hồng cầu trởng thành Hồng cầu sống máu khoảng 120 ngày (ngời da trắng), gần 120 ngày (ngời Việt) Hệ thống enzym nội bào hồng cầu luôn tổng hợp ATP từ glucose để trì tính đàn hồi màng tế bào, trì vận chuyển ion qua màng, giữ cho sắt luôn có hoá trị 2, đồng thời ngăn cản oxy hoá protein hồng cầu 72 Trong trình sống, hệ thống enzym giảm dần, hồng cầu già cỗi, màng hồng cầu bền dễ vỡ Một phần hồng cầu tự huỷ máu, đại phận hồng cầu bị huỷ tổ chức võng - nội mô lách, gan, tuỷ xơng Hemoglobin đợc giải phóng bị thực bào đại thực bào lách, gan, tuỷ xơng Đại thực bào giải phóng sắt vào máu đợc vận chuyển dới dạng ferritin Phần porphyrin hem đại thực bào đợc chuyển thành sắc tố bilirubin giải phóng vào máu, qua gan để tiết theo mật 4.2.Các nguyên liệu cần thiết cho trình sinh hồng cầu Để tạo thành hồng cầu, thể có hai trình song song: tạo thành tế bào hồng cầu tổng hợp hemoglobin Đây trình phức tạp, đòi hỏi nhiều nguyên liệu nh protein, cholin, thymidin, acid nicotinic, thiamin, pyridoxin, acid folic, vitamin B12, Fe ++, nhiều enzym chất xúc tác cho trình tổng hợp Vitamin B12 acid folic cần cho trình tổng hợp thymidintriphosphat, thành phần quan trọng DNA Thiếu vitamin B12 acid folic làm giảm DNA, tế bào không phân chia không trởng thành đợc.Lúc nguyên hồng cầu tuỷ xơng có kích thớc lớn bình thờng, đợc gọi nguyên bào khổng lồ Tế bào to lợng DNA không đủ nhng lợng RNA lại tăng dần lên bình thờng, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin bào quan nhiều Các hồng cầu trởng thành có hình bầu dục không đều, màng mỏng đời sống ngắn (chỉ 1/3 - 1/2 thời gian hồng cầu bình thờng) Vitamin B12 qua đờng tiêu hoá kết hợp với yếu tố nội (tế bào viền tuyến dày tiết) Phức hợp gắn vào receptor màng tế bào niêm mạc hồi tràng vitamin B12 đợc hấp thu theo chế ẩm bào Vitamin B12 vào máu, dự trữ gan Nhu cầu vitamin B12 - àg/24h Trong dự trữ vitamin B12 gan gấp 1000 lần nhu cầu thể ngày Thành phần thứ hai không phần quan trọng sắt Sắt đợc hấp thu theo đờng tiêu hoá vào máu Trong máu, sắt đợc kết hợp với globulin 73 apotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển huyết tơng (vì sắt liên kết với globulin lỏng lẻo) Sắt đợc vận chuyển tới mô đặc biệt: tổ chức võng - nội mô gan Tại đây, sắt đợc giải phóng đợc tế bào hấp thu Trong bào tơng, sắt kết hợp với protein apoferritin để tạo thành ferritin dạng dự trữ sắt Một lợng nhỏ sắt đợc dự trữ dạng hemosiderin tế bào Đặc tính transferrin gắn mạnh với receptor màng tế bào nguyên hồng cầu Trong tế bào, transferrin giải phóng sắt vào ty lạp thể Tại diễn trình tổng hợp hem Mỗi ngày ngời trởng thành cần 1mg sắt Phụ nữ cần sắt nhiều gấp đôi so với nam giới bị máu qua máu kinh nguyệt Sắt bị thải hàng ngày qua phân mồ hôi Sắt đợc hấp thu ruột nhờ apoferritin gan sản xuất, tiết theo mật vào tá tràng Apoferritin gắn với sắt tự với sắt hemoglobin, myoglobin để tạo thành transferrin.Transferrin gắn vào receptor tế bào niêm mạc ruột, vào máu Sắt đợc hấp thu chậm ít, sắt đợc ăn vào theo thức ăn nhiều Khi apoferritin thể bão hoà sắt transferrin không giải phóng sắt cho mô không nhận sắt từ ruột, hấp thu sắt bị ngừng lại Khi thể thừa sắt, gan giảm sản xuất apoferritin làm cho apoferritin máu mật giảm làm giảm hấp thu sắt Trong trờng hợp ăn nhiều sắt, sắt vào máu nhiều dẫn đến lắng đọng hemosiderin tế bào võng nội mô, gây độc hại cho tế bào 4.3 Sự điều hoà trình sinh hồng cầu Số lợng hồng cầu máu ngoại vi đợc điều hoà định nhằm cung cấp đủ oxy cho tế bào hoạt động Sự tăng trởng sinh sản tế bào gốc đợc kiểm soát protein kích thích tăng trởng, ví dụ nh interleukin Các tế bào gốc biệt hoá đến lợt lại chịu kích thích tăng trởng chất gây biệt hoá, mà chất lại đợc nhiều quan nh thận, gan sản xuất chúng bị thiếu oxy 74 Bệnh nhân bị thiếu máu máu, bị giảm chức tuỷ xơng bị chiếu xạ, ngời sống vùng núi cao có nồng độ oxy không khí thấp bình thờng, bệnh nhân bị suy tim, bệnh phổi có giảm trao đổi khí phổi gây thiếu oxy mô làm cho trình oxy hoá mô bị giảm Khi mô bị thiếu oxy chúng sản xuất erythropoietin Erythropoietin glucoprotein có TLPT 34000 Bình thờng 80-90% erythropoietin thận sản xuất, lại gan sản xuất Một số mô khác sản xuất erythropoietin, nhng không đáng kể Vì gặp bệnh nhân thiếu máu suy thận mãn tính Khi thận gan thiếu oxy, erythropoietin đợc sản xuất sau vài phút sau vài Erythropoietin thận sản xuất dạng cha hoạt động gọi erythogenin Nhờ kết hợp với globulin (do gan sản xuất) erythogenin chuyển thành erythropoietin hoạt động Erythropoietin có tác dụng: kích thích trình chuyển C.P.U.E thành tiền nguyên hồng cầu kích thích chuyển nhanh hồng cầu non thành hồng cầu trởng thành Sức bền hồng cầu Màng hồng cầu màng bán thấm Nớc qua màng hồng cầu áp xuất thẩm thấu bên bên hồng cầu khác Ngời ta xác định sức bền hồng cầu dung dịch muối NaCl nhợc trơng có nồng độ khác từ 0,02% ( phơng pháp Hamberger) Hồng cầu dung dịch muối NaCl nhợc trơng bị trơng to lên vỡ nớc từ dung dịch muối vào hồng cầu.Khi hồng cầu vỡ, hemoglobin giải phóng vào dung dịch làm cho có màu hồng Một số hồng cầu bắt đầu vỡ dung dịch muối NaCl nhợc trơng 0,44% Nồng độ muối NaCl 0,44% đợc gọi sức bền tối thiểu hồng cầu Toàn hồng cầu vỡ hết dung dịch NaCl nhợc trơng 0,34% Nồng độ muối NaCl 0,34% đợc gọi sức bền tối đa hồng cầu Sức bền hồng cầu giảm bệnh vàng da huỷ huyết, tăng lên sau cắt lách 75 Tốc độ lắng hồng cầu Máu đợc chống đông, đặt ống nghiệm, hồng cầu lắng xuống dới, huyết tơng lên Điều xảy tỷ trọng hồng cầu (1,097) cao tỷ trọng huyết tơng (1,028) Khi có trình viêm diễn thể làm hàm lợng protein máu thay đổi, cân điện tích protein huyết tơng thay đổi, điện tích màng hồng cầu bị biến đổi theo, hồng cầu dễ dính lại với làm cho lắng nhanh Nh tốc độ lắng máu cao trình viêm diễn thể mạnh Chỉ số tốc độ lắng hồng cầu chiều cao cột huyết tơng tính mm 1h, 2h 24h Hemoglobin 7.1 Cấu trúc Hemoglobin Hemoglobin (Hb) protein màu, phức tạp thuộc nhóm chromoproteid màu đỏ, có nhóm ngoại hem Hb thành phần chủ yếu hồng cầu, chiếm 28% tơng ứng với 14,6g 100 ml máu TLPT Hb 64.458 Hb gồm phần: hem globin Mỗi phân tử Hb có hem globin Nó đợc tạo thành từ dới đơn vị Mỗi dới đơn vị hem kết hợp với globin Globin có cấu trúc chuỗi polypeptid ngời lớn, chuỗi polypeptid giống đôi một: chuỗi chuỗi dới đơn vị liên kết với liên kết yếu: liên kết ion, liên kết hydro, tạo nên cấu trúc bậc phân tử Hb (hình 3.2) chuỗi polypeptid dới đơn vị có hốc chứa hem Trung tâm phân tử Hb có hốc rỗng gọi hốc trung tâm (hình 3.3) Hốc trung tâm tiếp nhận phân tử 2,3 diphosphoglycerat (2,3 DPG) kết hợp hốc trung tâm với 2,3 DPG có vai trò điều hoà lực Hb với 0xy Thành phần thứ Hb hem Sắc tố hem thuộc loại porphyrin chất có khả kết hợp với nguyên tử kim loại Hem ngời porotophyrin IX kết hợp với Fe++ Hem có nhân pyrol liên kết với cầu nối menten (-CH=) Vòng porphyrin có gắn gốc metyl (-CH3) vị trí 1, 3, 5, 8; gốc vinyl (-CH=CH2) vị trí 2,4; gốc propionyl (-CH - CH2 - C00H) vị trí 6,7 76 - Bảo quản máu nhiệt độ thấp (4 0C-60C) làm ngừng hoạt động enzym gây đông máu nên máu không đông Sự rối loạn chế cầm máu Cầm máu chế phức tạp, rối loạn chế cầm máu thật hội chứng gây nhiều trở ngại cho việc chẩn đoán, điều trị thầy thuốc Chúng ta gặp rối loạn chế cầm máu nguyên nhân sau - Rối loạn chức gan dẫn đến rối loạn chế cầm máu, gan quan hầu nh sản xuất toàn yếu tố gây đông máu chống đông máu - Thiếu hụt vitamin K dẫn đến giảm yếu tố II, VII, IX X gây rối loạn chế cầm máu - Bệnh a chảy máu (hemophilia) thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), yếu tố IX (hemopilia B), yếu tố XI (hemophilia C) Đây bệnh di truyền - Suy nhợc tuỷ làm giảm tiểu cầu gây rối loạn chế cầm máu - Huyết khối Cục máu đông hình thành bất thờng lòng mạch gây nghẽn mạch (thrombus) cục máu đông hình thành bất thờng hệ tuần hoàn bong trôi tự lòng mạch tới chỗ mạch nhỏ dừng lại gây tắc mạch (emboli) Rối loạn chế đông máu gây huyết khối bệnh lý nặng hyết khối động mạch vành, động mạch não, động mạch thận, động mạch phổi sau động mạch chi quan khác Nguyên nhân huyết khối bề mặt lớp tế bào nội mô bị xù xì xơ vữa động mạch, nhiễm trùng (thấp tim, nhiễm trùng máu), chấn thơng phát động trình đông máu Hiện ngời ta thờng dùng catheter để đa chất hoạt hoá plasminogen mô vào vùng huyết khối để điều trị - Đông máu rải rác lòng mạch máu nhỏ đợc xuất nhiều nguyên nhân khác Khi mô bị chết tổn thơng giải phóng thromboplastin vào máu tạo nhiều cục máu đông làm tắc phần lớn mạch máu nhỏ ngoại vi Đông máu rải rác gặp shock nhiễm khuẩn Vi 106 khuẩn độc tố vi khuẩn, nội độc tố (endotoxin) hoạt hoá trình đông máu gây tắc, nghẽn mạch đẩy tình trạng shock nặng thêm - Nhiễm trùng nhiễm độc gây huỷ fibrin làm chảy máu Cũng có nhiều trờng hợp bình thờng chế cầm máu cân nhng có can thiệp phẫu thuật vào thể rối loạn chế cầm máu xuất hiện, gây chảy máu kéo dài - Cấu trúc thành mạch bị biến đổi, thành mạch bền dễ gây chảy máu HUYếT TƯƠNG Huyết tơng phần lỏng máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần Huyết tơng dịch trong, vàng, sau ăn có màu sữa, vị mặn có mùi đặc biệt acid béo Huyết tơng chứa 92% nớc, lại chất hữu chất vô Huyết tơng bị lấy fibrinogen gọi huyết Một số số vật lý máu: Độ nhớt huyết tơng: Độ nhớt máu toàn phần: Tỷ trọng huyết tơng: Tỷ trọng huyết cầu: Tỷ trọng máu toàn phần: 2,0-2,5 4,7 (đối với nam); 4,4 (đối với nữ) 1,028 1,097 1,057 áp suất thẩm thấu máu: pH máu: 7,6 atm 7,36 Protein huyết tơng Protein huyết tơng phân tử lớn, có trọng lợng phân tử cao, ví dụ trọng lợng phân tử albumin: 69000, fibrinogen: 340000 v.v 107 Protein toàn phần: 68-72 g/l Đây phần chủ yếu chất chứa nitơ Bằng phơng pháp đại, ngời ta tách protein huyết tơng thành hàng trăm thành phần nhỏ khác Thông thờng protein huyết tơng có thành phần sau đây: Albumin: 42g/l Globulin: 24g/l Tỉ lệ albumin/globulin: 1,7 globulin: 3,5g/l globulin: 5g/l globulin: 8g/l globulin: Fibrinogen: 7,5g/l 4g/l Protein huyết tơng có chức sau: - Chức tạo áp suất keo máu: Các phân tử protein mang điện Trong môi trờng huyết tơng có pH=7,36; chúng mang điện âm dạng proteinat Do có dấu điện tích khác mặt ngoài, nên có khả giữ nớc nhiều hay quanh phân tử Vì protein huyết tơng giữ đợc nớc lòng mạch Lực giữ nớc tạo nên áp suất keo Thành phần quan trọng protein huyết tơng albumin Các protein nói chung hay albumin nói riêng gan sản xuất đa vào máu Khi giảm chức gan, protein huyết tơng giảm, nớc không đợc giữ lại mạch mà vào khoảng gian bào, gây tợng phù (phù thiếu protein huyết tơng) Trong nhiều trờng hợp điều trị, muốn giữ nớc lòng mạch để trì huyết áp khối lợng máu lu hành ngời ta thờng truyền dịch có chứa hợp chất hữu có phân tử lợng cao (có áp lực keo cao) - Chức vận chuyển Các protein thờng chất tải cho nhiều chất hữu vô ví dụ nh lipoprotein, Thyroxin binding prealbumin, Thyroxin binding globulin - Chức bảo vệ 108 Một thành phần quan trọng protein huyết tơng globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (do tế bào lympho B sản xuất) Các globulin miễn dịch có tác dụng chống lại kháng nguyên lạ xâm nhập vào thể Thông qua hệ thống miễn dịch, globulin miễn dịch bảo vệ cho thể - Chức cầm máu Các yếu tố gây đông máu huyết tơng, chủ yếu protein gan sản xuất - Cung cấp protein cho toàn thể Các chất hữu protein Nhóm đa dạng thờng đợc chia làm hai loại: chất có không chứa nitơ Những chất hữu protein, có chứa nitơ: Urê: Acid amin tự do: Acid uric: Creatin, creatinin: Bilirubin: Amoniac: 300mg/l 500mg/l 45mg/l 30mg/l 5mg/l 2mg/l Các chất hữu protein, không chứa nitơ: Glucose: Lipid: Cholesterol: Phospholipid: Acid lactic: 1g/l 5g/l 2g/l 1,5g/l 0,1g/l Đa số lipid huyết tơng gắn với protein tạo nên lipoprotein, lipid gắn với globulin (25%), với globulin (70%) Ngoài chất trên, huyết tơng có chất có hàm lợng thấp nhng lại có vai trò vô to lớn chức phận thể nh: 109 chất trung gian hoá học, chất trung gian chuyển hoá, hormon, vitamin enzym Các chất vô Các chất vô thờng dạng ion đợc chia thành hai loại anion cation Các chất vô giữ vai trò chủ yếu điều hoà áp suất thẩm thấu, điều hoà pH máu tham gia vào chức tế bào - áp suất thẩm thấu Đơn vị đo áp suất thẩm thấu OsMol, tơng đơng với 22,4 atm Thờng dùng mOsMol mOsMol áp suất thẩm thấu 1/1000 Mol lít nớc Bình thờng áp suất thẩm thấu máu 300-310 mOsMol áp suất thẩm thấu chủ yếu Na+ Cl- định (95%), có số chất khác nh: HCO3-, K+, Ca++, HPO4 , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, SO4 áp suất thẩm thấu giữ nớc vị trí cân Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lợng nớc tế bào gây rối loạn chức tế bào Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol phức tạp, ngời ta thờng đo độ hạ băng điểm để tính mOsMol Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,010; áp suất thẩm thấu 5,35 mOsMol - Cân ion Các ion (anion cation) huyết tơng cân điện tích Đo nồng độ ion Equivalent (Eq) Eq đơng lợng ion trọng lợng Mol chia cho hoá trị (Eq=1000 mEq) Cân ion có vai trò quan trọng chức tế bào, với cân acid base máu Nồng độ ion huyết tơng là: Cl-: HCO-: Protein: HPO4 : SO4 : Acid hữu cơ: 3650 mg/l, 1650 mg/l, 70000 mg/l, 5-106 mg/l, 45 mg/l, 45 mg/l, 103 mEq/l 27 mEq/l 15-18 mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l 110 + 155 mEq/l Na+: 3300 mg/l, K+: 180-190 mg/l, Ca++: 100 mg/l, Mg++: 18-20 mg/l, Các thành phần khác 142 mEq/l mEq/l mEq/l 1,5 mEq/l 1,5 mEq/l + 155 mEq/l Sự cân ion huyết tơng đợc thực nhờ chế: khuếch tán, tĩnh điện, cân Donnan, vận chuyển tích cực tế bào, chế siêu lọc, tái hấp thu tiết tích cực thận cáC DịCH khác CủA CƠ THể Dịch nội bào dịch gian bào Một thể trởng thành, bình thờng có khoảng 25 lít dịch nằm tế bào (chiếm 45% trọng lợng thể), gọi dịch nội bào, có khoảng lít dịch nằm xung quanh tế bào, thuộc tổ chức gian bào (chiếm 15% trọng lợng thể), gọi dịch gian bào Dịch gian bào môi trờng sống tế bào nên đợc gọi ngoại môi tế bào Thành phần chất dịch nội bào gian bào là: Các chất số Dịch nội bào Dịch gian bào Na+ 10 mEq/l 142 mEq/l K+ 140 mEq/l mEq/l Ca++ 0,0001 mEq/l 2,4 mEq/l Mg++ 58 mEq/l 1,2 mEq/l Cl- mEq/l 103 mEq/l HCO3- 10 mEq/l 28 mEq/l 111 PO43- 75 mEq/l mEq/l SO42- mEq/l mEq/l Glucose 0-20 mg/dl 90 mg/dl Acid amin 200 mg/dl 30 mg/dl Lipid (Cholesterol , 2-95 g/dl 0,5 g/dl pO2 20 mmHg 35mmHg pCO2 50mmHg 46mmHg Protein 16g/dl 2g/dl pH 7,0 7,4 Phospholipid , triglycerid) Dịch gian bào chứa đầy đủ thành phần chất dinh dỡng để nuôi tế bào Dịch nội bào trì hoạt động sống, phát triển thực chức tế bào Nhìn chung có nhiều chất có thành phần tơng tự dịch nội bào dịch gian bào Song có số chất khác hàm lợng dịch nội bào dịch gian bào Ví dụ nh dịch nội bào chứa lợng protein, K+, Mg+, phosphat, sulphat lớn nhiều so với dịch gian bào Có khác hàm lợng chất hai bên màng tế bào (trong màng tế bào) có vận chuyển (thụ động chủ động, đặc biệt chủ động) chất qua màng Dịch gian bào chứa chất sau chuyển hoá tế bào đào thải, từ dịch gian bào, chất vào máu đợc chuyển tới quan đào thải Rõ ràng dịch gian bào làm nhiệm vụ trung gian vô quan trọng dịch nội bào huyết tơng 1.1 Sự trao đổi nớc huyết tơng dịch gian bào Sự trao đổi nớc chất hoà tan nớc huyết tơng gian bào phụ thuộc vào: áp lực keo áp lực thuỷ tĩnh hai khu vực Thành mao mạch màng bán thấm ngăn cách huyết tơng gian bào - Tại mao động mạch: 112 áp lực máu mao mạch( áp lực thuỷ tĩnh) : 30 mmg Hg áp lực keo huyết tơng : 28 mmg Hg áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào :-3 mmg Hg áp lục keo dịch gian bào : mmg Hg áp lực lọc : ( 30-28 ) +( 3+ ) = 13 mmg Hg -Tại mao động mạch mao tĩnh mạch: áp lực thuỷ tĩnh máu mao mạch : áp lực keo huyết tơng 17 mmg Hg : 28 mmg Hg áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào : -3 mmg Hg áp lực keo dịch gian bào : mmg Hg áp lực lọc : (17 - 28 ) + ( = ) = mmg Hg - Tại mao tĩnh mạch: áp lực thuỷ tĩnh máu mao mạch : 10mmg Hg áp lực keo huyết tơng : 28mmg Hg áp lực thuỷ tĩnh dịch gian bào : -3 mmg Hg áp lực keo dịch gian bào : mmg Hg áp lực lọc : (10 - 28 ) + ( + ) = -7 mmg Hg nớc bị lọc sang dịch gian bào với lực 13 Qua ta nhận thấy mao động mạch: nớc chất hoà tan mmHg, vùng mao mạch gần nh tợng lọc, mao tĩnh mạch: nớc chất hoà tan nớc bị tái hấp thu trở lại máu với lực lọc - 7mmHg áp lực tái hấp thu nhỏ nhiều so với áp lực lọc nhng có khả đa 9/10 lợng dịch bị lọc trở lại mạch số lợng mao tĩnh mạch nhiều có tính thấm cao mao động mạch 1/10 lợng dịch lại theo mao mạch bạch huyết 1.2 Compliance dịch gian bào Tổ chức dịch gian bào có hai thành phần bản: dịch gian bào mạng lới acid hyaluronic Để đánh giá chức dịch gian bào, ngời ta đa khái 113 niệm Compliance dịch gian bào Compliance dịch gian bào tỷ số biến thiên thể tích dịch gian bào( V) biến thiên áp suất dịch gian bào(P) : Compliance dịch gian bào = V dịch gian bào/P dịch gian bào Bình thờng biến thiên P mmHg biến thiên V 300 ml Dịch gian bào có áp suất -7mmHg V dịch gian bào tăng, p dịch gian bào tăng Nhng V dịch gian bào tăng dới 30% p dịch gian bào tăng không đáng kể nên Compliance tăng cao Khi V dịch gian bào tăng 30% p dịch gian bào tăng lên cách đột ngột làm cho Compliance dịch gian bào giảm Sự tăng đột ngột p dịch gian bào đóng vai trò quan trọng ngăn cản nớc từ huyết tơng không tràn vào dịch gian bào (chống phù nề) Mạng lới acid hyaluronic khoảng gian bào với chất khác tạo nên hỗn hợp gel (gel gian bào) Gel gian bào có khả hấp thu nớc trơng lên tạo áp suất trơng (Welling pressure) áp lực trơng ( hay áp lực gel gian bào ) +7mmHg Nh áp lực gel gian bào đối lập với áp suất dịch gian bào áp suất dịch gian bào luôn làm cho khoảng gian bào xẹp lại, áp lực gel gian bào lại làm cho khoảng gian bào giãn Thể tích gel gian bào tăng lên hydrat hoá, làm cho áp lực gel gian bào giảm Khi thể tích gel gian bào tăng đến 30% áp lực gel gian bào áp suất gel gian bào đóng vai trò chống lại dịch tự (chống phù nề) Compliance dịch gian bào van điều chỉnh trao đổi dịch thể máu mô Nếu thể tích máu tăng dịch đợc vào khoảng gian bào, thể tích máu giảm dịch từ khoảng gian bào vào máu Đơng nhiên giới hạn điều hoà 30% thể tích dịch gian bào (khoảng - 2,5l) Vợt giới hạn thể không tự điều chỉnh đợc; bị phù nề bị nớc Dịch bạch huyết 2.1 Thành phần số lợng dịch bạch huyết Dịch bạch huyết dịch lu thông hệ bạch huyết Dịch dịch khoảng gian bào vào hệ thống bạch huyết Một phần lớn quan trọng dịch bạch huyết xuất phát từ mao bạch mạch mao tràng Từ bạch huyết đợc 114 gom vào hạch bạch huyết, đổ vào bể Pecquet, sau theo ống ngực, đổ vào tĩnh mạch dới đòn trái, tĩnh mạch chủ trên, đổ vào tâm nhĩ phải Có khoảng 2/ tổng số dịch bạch huyết xuất phát từ hệ thống bạch mạch gan ruột Còn 1/3 tổng số dịch bạch huyết xuất phát từ hệ thống bạch huyết khác thể Bản chất dịch bạch huyết dịch gian bào nên hàm lợng chất có dịch bạch huyết gần giống dịch gian bào Riêng dịch bạch huyết gan hàm lợng protein cao: 6g/dl (gấp lần so với dịch gian bào), dịch bạch huyết ruột có hàm lợng protein 3- g/dl ( gấp khoảng lần so với dịch gian bào) Đặc biệt dịch bạch huyết ruột có hàm lợng lipid cao (vì 70% lipid sau trình tiêu hoá ruột đợc hấp thu theo đờng này), đặc biệt sau ăn Lipid hệ bạch huyết dạng lipoprotein Do có pha trộn dịch bạch huyết gan, ruột mô nên dịch bạch huyết ống ngực chứa lipid khoảng 2g/dl, protein: 3-5 g/dl Lympho bào vào máu qua hệ bạch huyết nên dịch bạch huyết có nhiều tế bào lympho Ngoài có số chất có kích thớc lớn vi khuẩn sau qua vách tế bào nội mạc mao bạch mạch, vào đợc hệ bạch huyết Những phần tử bị giữ lại hạch bạch huyết bị phá huỷ Số lợng dịch bạch huyết không nhiều, đại phận nằm ống ngực, hệ thống bạch huyết gan ruột Trung bình có khoảng 120ml dịch bạch huyết vào hệ thống tuần hoàn Dịch bạch huyết có vai trò bổ xung số thành phần quan trọng cho máu nh protein, bạch cầu lympho, lipid lợng dịch 2.2 Sự lu thông dich bạch huyết (động lực dịch bạch huyết) - Về mặt cấu tạo, mao bạch huyết đợc tạo nên tế bào nội mô mao mạch bạch huyết Lớp tế bào xếp lên liên tiếp tạo nên van nhỏ khiến cho dịch gian bào thành phần dịch gian bào ( kể thành phần có kích thớc lớn không hấp thu đợc vào hệ mao tĩnh mạch) qua hệ thống van vào lòng mao mạch bạch huyết Để cho mao mạch bạch huyết không bị 115 xẹp lại tế bào nội mô mao mạch bạch huyết có dây neo vào tế bào mô liên kết xung quanh - Mao mạch bạch huyết có tính thấm cao mao tĩnh mạch nên nớc chất hoà tan nớc thuộc dịch kẽ dễ hấp thu vào mao mạch bạch huyết chênh lệch áp lực dịch gian bào dịch bạch huyết thấp - Dịch bạch huyết có hàm lợng protein cao nhiều so với dịch kẽ nên nớc từ dịch kẽ dễ vào dịch bạch huyết chênh lệch áp lực keo - Các tế bào nội mô mao mạch bạch huyết có chứa sợi actomyosin nên chúng co bóp theo nhịp Các tế bào trơn thành mạch bạch huyết co tạo động lực thúc đẩy di chuyển dịch bạch huyết - Khi mạch đập, co cơ, vận động phần khác thể, có vật đè ép lên mô từ thể làm cho tốc độ dòng dich bạch huyết tăng cờng lu thông - áp lực máu tĩnh mạch dới đòn trái thấp áp lực dịch bạch huyết ống ngực làm cho dòng dịch bạch huyết từ ống ngực dễ vào hệ tuần hoàn làm tăng lu thông bạch huyết, đặc biệt có tăng thông khí phổi 3.Dịch não tuỷ 3.1 Sự tạo thành dịch não tuỷ Dịch não tuỷ chứa não thất, bể chứa quanh não, khoang dới nhện Các khoang đợc nối thông với có áp lực dịch não tuỷ định Trong trình phát triển bào thai, hệ thần kinh trung ơng từ ống thẳng bị gấp khúc lại số nơi, có đoạn gấp khúc não thất III tiểu não, tiểu não hành não đoạn gấp khúc mạch máu màng nuôi xoắn xuýt lại tạo thành đám rối mạch Dịch thể đợc siêu lọc vận chuyển qua đám rối mạch này, tạo thành dịch não tuỷ đổ vào não thất, từ não thất qua lỗ Magendie, Luschka, Monro đổ vào khoang dới nhện Ngoài dịch não tuỷ đợc sản xuất từ màng ống nội tuỷ, màng nhện phần tế bào não tiết qua khoang quanh mạch vào não 116 Khoang quanh phần màng nuôi thành mạch Mô não hệ bạch huyết protein thoát từ mao mạch vào dịch gian bào theo khoang quanh mạch đến khoang dới nhện đợc tái hấp thu vào tĩnh mạch qua nhung mao màng nhện Khoang quanh mạch có vai trò nh hệ bạch huyết, có số chất từ não qua khoang quanh mạch vào máu Thành phần dịch não tuỷ Dịch não tuỷ dịch trong, không màu , có số lợng từ 60 - 100 ml, có tỷ trọng 1,005, có số khúc xạ 1,334 - 1,335, pH = 7,3- 7,4, có áp lựclà 10 15 cmH2O ( nằm ), 15 - 20 cmH2O (khi ngồi) Thành phần dịch não tuỷ là: Protein : 15 - 22 mg/dl Cholesterol : Dự trữ kiềm : Glucose : < 1mg/dl 10 - 27 mEq/dl 50 - 75 mg/dl ure Acid béo 20 - 50 mg/dl 43mg/dl : : acid uric toàn phần : 14 mg/dl Phosphat : 9mg/dl Calci : mg/dl NaCl : 70mg/dl Bạch cầu lympho : -3 BC/1mm3 So với huyết tơng ngời ta nhận thấy nồng độ Na + dịch não tuỷ tơng đơng với huyết tơng nồng độ Cl - cao khoảng 15% nồng độ K + cao khoảng 40% 3.3 Chức dịch não tuỷ Tế bào não đợc máu nuôi trực tiếp , vai trò trao đổi chất dinh dỡng hệ thần kinh dịch não tuỷ thứ yếu Dịch não tuỷ có chức quan trọng đệm đỡ cho não hộp sọ cứng Tỷ trọng não dịch não tuỷ tơng đơng nên não nh đợc trôi dịch não tuỷ Khi có 117 chấn thơng vào hộp sọ làm cho toàn não chuyển động đồng thời, nên tránh đợc tổn thơng não Bên cạnh đó, dịch não tuỷ đóng vai trò bể chứa điều hoà, thích nghi với thay đổi thể tích não máu tăng giảm Việc nghiên cứu vai trò chức nh thành phần đặc tính dịch não tuỷ có ý nghiã lớn lâm sàng Sự thay đổi tính chất, thành phần dịch não tuỷ, chắn có liên quan đến bệnh lý não Nghiên cứu áp lực dịch não tuỷ cho phép chẩn đoán, tiên lợng điều trị bệnh Bình thờng áp lực dịch não tuỷ cao áp lực máu xoang tĩnh mạch 1,5mmHg van mở dịch não tuỷ vào máu Các van nhung mao màng nhện có chức hấp thu dịch hoạt động nh van không cho máu ngợc trở lại dịch não tuỷ Khi u não, chảy máu não vào dịch não tuỷ, viêm màng não áp lực dịch não tuỷ tăng lên gây tử vong 3.4 Hàng rào máu não Hàng rào máu não thực chất chắn sinh học máu dịch não tuỷ, dịch não tuỷ mô não Có chất dễ dàng qua, lại có chất không vợt qua đợc hàng rào máu não Điều chứng tỏ hàng rào máu não có tính thấm chọn lọc cao với mục đích bảo vệ dinh dỡng cho tế bào não, tế bào quan trọng vào bậc ngời Nhìn chung, hàng rào máu não có tính thấm cao với nớc, CO2, O2 chất hoà tan lipid nh rợu, chất gây mê; có tính thấm chất nh Na+, Cl-, H+ hầu nh không thấm protein hợp chất hũ có phân tử lợng cao Các kháng thể, thuốc không hoà tan lipid không thấm đợc vào dịch não tuỷ nhu mô não Vì có số thuốc hiệu não đa vào máu nhng lại có hiệu cao đa vào dịch não tuỷ Hàng rào máu não có hai chức chính: chức bảo vệ chức điều hoà dinh dỡng Hàng rào máu não ngăn cản không cho chất độc lạ từ máu vào mô thần kinh Để đánh giá chức bảo vệ, ngời ta đa số : hệ số thấm Hệ số thấm tỷ số nồng độ chất mô/ nồng độ chất máu 118 Hệ số thấm máu dịch não tuỷ tỷ số nồng độ chất dịch não tuỷ/ nồng độ chất máu động mạch Hệ số thấm dịch não tuỷ mô não tỷ số nồng độ chất mô não/nồng độ chất dịch não tuỷ Thông thờng chất từ máu vào dịch não tuỷ, từ dịch não tuỷ vào mô não có hệ số 1 Chức điều hoà dinh dỡng trì tính định môi trờng cho tế bào não hoạt động Chức biểu hệ số phân phối chất Hệ số phân phối chất tỷ số hiệu nồng độ chất động mạch tinh mạch / nồng độ chất dịch não tuỷ tỷ số hiệu nồng độ chất động mạch tĩnh mạch/ nồng độ chất mô não Cần phải ý hai chức bảo vệ dinh dỡng có liên quan mật thiết với Nhờ chức bảo vệ mà mô thần kinh không bị chất độc lạ xâm nhập qua điều hoà đợc tính định mặt lý hoá mô thần kinh Dịch nhãn cầu ( thuỷ tinh dịch ) Dịch nhãn cầu dịch nằm nhãn cầu, giữ cho nhãn cầu căng Dịch nhãn cầu nằm phía trớc, hai bên thuỷ tinh thể nằm sau thuỷ tinh thể, trớc võng mạc Dịch nhãn cầu luôn đợc tạo đợc tái hấp thu Sự cân trình tiết hấp thu dịch nhãn cầu có tác dụng điều hoà thể tích áp lực dịch nhãn cầu Dịch đợc tạo u nhú thể mi tiết, tốc độ - 3ml/min Dịch chảy qua đồng tử đến tiền phòng, vào góc giác mạc mống mắt qua mạng lới vào kênh Schalemn đổ vào tĩnh mạch nhãn cầu Kênh Schlemn tĩnh mạnh nối với tĩnh mạch lớn hơn, thờng chứa thuỷ tinh dịch (còn gọi thuỷ tinh mạch) áp lực nhãn cầu bình thờng khoảng 12 - 20 mmHg Trong bệnh Glaucoma (thiên đầu thống), áp lực nhãn cầu tới 60 - 70 mmHg gây mù nhanh có vài Dịch nhãn cầu suốt 119 Trong trình sống, rối loạn chuyển hoá nên đục, vẩn đục gây dấu hiệu đom đóm, ruồi bay làm giảm thị lực 120 ... bảo vệ thể khỏi bị nhiễm trùng nhờ chế thực bào, ẩm bào chế miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào Máu có khả tham gia vào chế tự cầm máu, tránh máu cho thể bị tổn thơng mạch máu có chảy máu 3.3... hoà toàn chức phận thể chế thần kinh thần kinh - thể dịch Đặc tính máu Máu có tính định Tính định máu đợc đánh giá qua số sinh lý, sinh hoá máu Các số này, điều kiện sinh lý bình thờng thay đổi... ăn, uống, mang thai, truyền dịch Khối lợng máu giảm thể nhiều mồ hôi, nôn mửa, ỉa chảy, chấn thơng có chảy máu bên bên thể Nếu khối lợng máu tăng lên thể, dịch từ máu vào khoảng gian bào da mô,