Ung thư thực quản Ts Cung Thò Tuyết Anh Mục tiêu giảng 1- Học viên nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư thực quản 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư thực quản 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán vò trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư thực quản 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trò bệnh ung thư thực quản I- Dòch tễ Ung thư thực quản chiếm 5% trường hợp ung thư ống tiêu hóa Ở Hoa Kỳ năm có khoảng 16,470 trường hợp chẩn đốn 14,280 trường hợp tử vong ung thư thực quản Đây nhun nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ sáu toàn giới Nơi có xuất độ ung thư thực quản cao là: Vùng Đông Á (24/ 100 000 nam), Trung Quốc (26); Kế đến vùng Đông Âu (6); Việt nam có xuất độ ung thư thực quản tương đối thấp (3,7), năm có khoảng 1000 trường hợp chẩn đoán Xuất độ tăng dần theo tuổi, đỉnh cao độ tuổi 60-70 Tỷ lệ nam:nữ = 3.5 : Ở Hoa Kỳ người Mỹ gốc Phi mắc ung thư thực quản nhiều gấp lần người Mỹ da trắng Các yếu tố nguy gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhiễm nitrosamine (trong thực phẩm bảo quản dạng muối); thói quen ăn nóng; bệnh tăng sừng bẩm sinh, hội chứng Plummer Vinson, chứng dãn thực quản co thắt tâm vò (achalasia), chứng trào ngược dòch vò, tượng thực quản Barrett Thực quản chia làm bốn đoạn: Thực quản cổ: từ đoạn sau sụn nhẫn đến hõm ức (cách cung 15-18 cm) Thực quản ngực đoạn trên: từ hõm ức đế chạc ba khí phế quản (18-24 cm) Thực quản ngực đoạn giữa: từ chạc ba khí phế quản đến chỗ nối dày-thực quản (24-32 cm) Thực quản ngực đoạn dưới: đoạn nối thực quản-dạ dày (32-40 cm) Thực quản Barrett tình trạng trào ngược gây chuyển sản niêm mạc lát tầng thực quản thành niêm mạc trụ, giống niêm mạc dày Thực quản Barrett có nguy chuyển thành ung thư với tỷ lệ khoảng 0,5% năm II- Bệnh học Carcinôm tuyến: xuất độ loại tăng nhanh nước Âu-Mỹ, vào khoảng 60-80% trường hợp mắc so với 10-15% thời điểm 10 năm trước Carcinôm tuyến thường gặp đàn ông da trắng, liên quan đến thực quản Barrett, chứng trào ngược dòch vò, thoát vò hoành Vò trí: 75% 1/3 thực quản, 25% 1/3 Carcinôm tế bào gai: liên quan đến thuốc lá, rượu, tiền sử bò ung thư vùng đầu cổ Vò trí: 50% 1/3 thực quản 50% 1/3 Ở Việt nam, ung thư thực quản thường gặp 1/3 (50%), 25% 1/3 25% 1/3 Carcinôm tế bào gai chiếm ưu III- Chẩn đoán - Bệnh sử khám thực thể: bệnh nhân thường khám nuốt khó, nuốt nghẹn, đau tai nuốt, ho, khàn tiếng (do thần kinh quản bò xâm lấn), sụt cân Tiền thường có uống rượu thường xuyên, hút thuốc nhiều, ăn nhiều thực phẩm muối, tiền hay bò ợ chua Khám thực thể sờ thấy hạch đòn hạch cổ - Xét nghiệm cần làm: công thức máu, sinh hóa, chức gan - Nội soi thực quản-dạ dày: quan sát trực tiếp sinh thiết - Siêu âm qua ngã nội soi thực quản: đánh giá mức độ xâm lấn thành thực quản hạch vùng di căn, khó thực lòng thực quản bò bướu làm chít hẹp - Chụp X-quang thực quản cản quang: giúp ước lượng giới hạn bướu thực quản - Chụp CT ngực bụng: đánh giá di hạch di xa - PET-CT: phát di 15-20% trường hợp không phát CT siêu âm qua ngã nội soi - Nội soi khí-phế quản: để loại trừ rò thực quản-phế quản (thường gặp ung thư 1/3 giữa) để đánh giá niêm mạc đường hô hấp - Xạ hình xương: làm có phosphatase alkalin tăng bệnh nhân có đau xương - Đánh giá chức hô hấp: xem bệnh nhân có chòu đựng phẫu thuật hay không dùng làm sở để xét hóa-xạ trò đồng thời - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng IV- Xếp hạng TNM (theo AJCC năm 2002) Bướu nguyên phát (T) TX: Bướu nguyên phát đánh giá T0: Không có chứng bướu nguyên phát Tis: Carcinôm chỗ T1: Bướu xâm lấn màng đáy lớp niêm T2: Bướu xâm lấn lớp T3: Bướu xâm lấn lớp áo T4: Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận Hạch vùng (N) NX: Di hạch vùng đánh giá N0: Không có hạch vùng bò di N1: Có di hạch vùng Di xa (M) MX: Di xa đánh giá M0: Không có di xa M1: Có di xa Bướu 1/3 thực quản ngực: M1a: Di hạch thân tạng M1b: Các di xa khác Bướu 1/3 thực quản ngực: M1a: Không áp dụng trường hợp M1b: Di hạch không thuộc hạch vùng và/hoặc di xa khác Bướu 1/3 thực quản ngực M1a: Di hạch cổ M1b: Các di xa khác Xếp giai đoạn 0: TisN0M0 I : T1N0M0 IIA: T2N0M0, T3N0M0 IIB: T1N1M0, T2N1M0 III: T3N1M0, T4 Any N M0 IV: Bất kỳ T, N, M1 IVA: Bất kỳ T, N, Bất kỳ M1a IVB: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b V- Những khuyến cáo điều trò (Khuyến cáo điều trò theo giai đoạn – năm 2002) 1- Giai đoạn I–III IVA, cắt bướu thể trạng bệnh nhân đủ sức chòu đựng phẫu thuật: * Hóa-Xạ trò tiền phẫu (5-FU + cisplatin, 50 Gy) sau phẫu thuật Phẫu thuật ưa chuộng để điều trò carcinôm tuyến, cho dù bướu có đáp ứng với hóa-xạ trò hay không Sống năm khoảng 20-30% (có thể đến 50% bướu đáp ứng hoàn toàn với hóa-xạ trò trước mổ) Tỷ lệ tái phát chỗ-tại vùng # 35% * Hoặc hóa-xạ trò đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy) Hóa-xạ trò ưa chuộng để điều trò ung thư thực quản cổ Sống toàn năm 20-30% Tỷ lệ tái phát chỗ-tại vùng # 45% * Hoặc phẫu thuật Thường áp dụng cho trường hợp bướu thực quản không vùng cổ, T1N0 bệnh nhân trẻ T2N0 với bướu nguyên phát 1/3 chỗ nối thực quản-dạ dày không kèm yếu tố nguy cao (bướu biệt hóa kém, xâm lấn mach máu mạch bạch huyết) * Chỉ đònh hóa-xạ trò đồng thời sau phẫu thuật gồm: trường hợp T2N0 không thuận lợi, T3-T4, hạch vùng bò di và/hoặc bờ diện cắt gần sát bướu Sống năm: 20-30%, tái phát chỗ-tại vùng # 40% * Bướu T4 cắt được: xâm lấn màng phổi, màng tim, hoành * Giai đoạn IVA cắt được: di hạch thân tạng không xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch chủ quan khác 2- Giai đoạn I-III phẫu thuật Hóa-xạ trò đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy) VI 3- Giai đoạn IV, điều trò tạm bợ * Hóa-xạ trò đồng thời (5-FU + cisplatin, 50 Gy) * Hoặc xạ trò đơn (ví dụ: 2,5 Gy × 14 lần), hóa trò đơn chăm sóc giảm nhẹ Xạ trò làm giảm tình trạng khó nuốt # 70% trường hợp kéo dài trung bình tháng * Điều trò tắc nghẽn thực quản: đặt stent, chiếu tia laser, xạ trò, hóa trò, nong thực quản * Điều trò giảm đau thuốc xạ trò * Chống xuất huyết: can thiệp qua nội soi, phẫu thuật xạ trò Các kỹ thuật cắt thực quản Phẫu thuật coi điều trò tiêu chuẩn cho ung thư thực quản giai đoạn I, II, III Cơ hội để chữa lành bệnh có cắt toàn bướu hạch dẫn lưu với bờ diện cắt đủ rộng Phẫu thuật cắt thực quản loại đại phẫu, có tỉ lệ tử vong từ 3-20% Sau cắt thực quản, tái tạo với đường thông nối thực quản dày vùng cổ hay vùng ngực Ba loại phẫu thuật thường dùng Phương pháp Ivor-Lewis: dùng đường mở bụng mở ngực bên phải để cắt thực quản đưa dày lên để thông nối lồng ngực Phương pháp cắt thực quản xuyên qua lỗ hoành đường vào vùng cổ vùng bụng thông nối lại vùng cổ Phương pháp mở ngực bụng bên trái thông nối cung động mạch chủ Phẫu thuật triệt để thực khoảng phân nửa số bệnh nhân, trung vò thời gian sống khoảng 12-15 tháng Tái phát chỗ vùng sau mổ khoảng 15-25% Phương pháp Cắt thực quản xuyên qua lỗ hoành Vò trí bướu Vò trí miệng nối Tất vò trí Vùng cổ tâm vò Thuận lợi Nhược điểm Ít biến chứng Khó bộc lộ đoạn miệng nối vùng cổ, thực quản Ít ảnh hưởng đến hô hấp 1/3 Vùng Bộc lộ tốt đoạn Miệng nối lồng Mở ngực bên 1/3 ngực thực quản ngực, phải mở ngực phải (Phương cổ pháp Ivor-Lewis Vùng Bộc lộ tốt đoạn Miệng nối lồng Mở ngực bên trái 1/3 tâm vò thực quản ngực, phải mở ngực Cắt tận gốc nguyên khối Toàn thực quản tâm vò Vùng cổ Nạo hạch rộng hơn, Tăng nguy phẫu ngực sống thuật, chưa có chứng tăng sống Theo Whyte R, Orringer M Surgery for carcinoma of the esophagus: the case for transhiatal esophagectomy Semin Radiat Oncol 1994;4:146-156 Tóm lại: ung thư thực quản thử thách cho nhà điều trò bệnh thường lan rộng chẩn đoán, phẫu thuật khó khăn vò trí thực quản nằm sâu lồng ngực Bên cạnh đó, thể trạng bệnh nhân thường suy nhược dinh dưỡng nuốt nghẹn kéo dài Hóa trò khó dung nạp tốt chức gan bệnh nhân mau suy giảm tiền uống rượu nhiều Xạ trò khó khăn bướu lan rộng, độc tính xạ phổi, tim, tủy sống, yếu tố cản trở việc điều trò với liều xạ triệt để Bằng biện pháp phòng ngừa không hút thuốc, hạn chế uống rượu, hạn chế thực phẩm chế biến, điều trò sớm chứng trào ngược thực quản, sinh hoạt điều độ, tránh stress, làm giảm đáng kể nguy ung thư thực quản  ... thường gặp đàn ông da trắng, liên quan đến thực quản Barrett, chứng trào ngược dòch vò, thoát vò hoành Vò trí: 75% 1/3 thực quản, 25% 1/3 Carcinôm tế bào gai: liên quan đến thuốc lá, rượu, tiền sử... quản-dạ dày: quan sát trực tiếp sinh thiết - Siêu âm qua ngã nội soi thực quản: đánh giá mức độ xâm lấn thành thực quản hạch vùng di căn, khó thực lòng thực quản bò bướu làm chít hẹp - Chụp X-quang... quản hạch vùng di căn, khó thực lòng thực quản bò bướu làm chít hẹp - Chụp X-quang thực quản cản quang: giúp ước lượng giới hạn bướu thực quản - Chụp CT ngực bụng: đánh giá di hạch di xa - PET-CT: