LAO NIỆU SINH DỤC MỤC TIÊU Hiểu chế bệnh sinh lao niệu sinh dục Biết triệu chứng phương pháp chẩn đoán lao niệu sinh dục Biết nguyên tắc điều trò lao niệu I ĐẠI CƯƠNG Bệnh lao phổi quan sát người cách 7000 năm, di tích xương người cổ đại cho thấy thương tổn đặc trưng bệnh lao Ở châu Âu thập niên 1700, nhiễm lao trở thành bệnh dòch phần tư tử vong Anh thời lao phổi Villemin xác đònh chất lây nhiễm bệnh Năm 1882, Koch phát nguyên nhân bệnh lao đưa giả thuyết mang tên ông Đặc tính kháng acid-cồn trực khuẩn lao Ehrlich phát năm 1882 Ekehorn (1908) đưa giả thuyết qua đường máu trực tiếp: thận đường tiểu bò nhiễm khuẩn thứ phát qua trung gian nước tiểu Medlar (1926) nhận thấy thương tổn vi thể hầu hết vỏ thận hai bên Wildbolz (1937) dùng từ lao niệu sinh dục (Genitourinary tuberculosis, GUTB), nhấn mạnh lao thận lao mào tinh biểu chỗ nhiễm khuẩn qua đường máu II TẦN SUẤT Tần suất ca số nói lên tiến triển bệnh hiệu biện pháp kiểm soát bệnh Ở nước phát triển tần suất bệnh cao nước phát triển Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính toàn giới có 10 triệu ca lao năm, hầu hết nước phát triển Hàng năm, có từ 8-19 triệu người có triệu chứng lao rõ rệt triệu người chết Ở nước phát triển, tỉ lệ giảm lao hàng năm 12% nước phát triển lao không giảm Trên toàn giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao phổi, 20% người da trắng Tần suất lao Hoa Kỳ 13 / 100 000 dân, số nước phát triển 400 / 100 000 dân Ở nước phát triển có 8-10% bệnh nhân lao phổi phát sinh lao thận có đến 15-20% bệnh nhân nước phát triển bò lao thận III DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ nhiễm lao hàng năm số đánh giá vấn đề lao khuynh hướng bệnh cộng đồng Ở nước phát triển tần suất lao giảm 5% năm Hóa trò liệu lao góp thêm vào thoái triển tự nhiên bệnh Viêc phát ca điều trò làm giảm tần suất khoảng 7,8% năm Tỉ lệ cộng với tỉ lệ giảm 5% thành tỉ lệ giảm mắc bệnh 12% năm Ngược lại, nhiều nước châu Phi, khuynh hướng giảm bệnh thấp Trong 10 năm, tỉ lệ nhiễm khoảng 2,6%, cho thấy khuynh hướng tăng ca Nếu nước tỉ lệ bệnh mắc hàng năm giảm 5% giảm nguy nhiễm từ 3% vào năm 1980 xuống 0,7% vào năm 2010 tăng tỉ lệ dân số không mắc bệnh từ 55% lên 68% IV MYCOBACTERIA Mycobacteria đa dạng: tế bào ngắn, tế bào sợi dài, có nhánh Mycobacteriun dài 2,4µm rộng 0,2-0,5 µm Trực khuẩn có thành dày tách biệt với màng tế bào vùng suốt, vỏ bao thực sự, không di động Thành tế bào cấu trúc gồm lớp Lớp murein (peptidoglycan) lớp gồm phức hợp peptides, polysaccharides, lipide Lipide chiếm 40–50% trọng lượng tế bào Phức hợp Mycobacterium tuberculosis Gồm Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti, Mycobacterium africanum M.tuberculosis vi khuẩn mạnh lây nhiễm nhất, nguyên nhân gây bệnh cho hầu hết bệnh lao người người ký chủ M.tuberculosis tuyệt đối hiếu khí, M bovis yếm khí phần Mycobacteria sinh sản chậm: nhân đôi 20-24 Khi vi khuẩn không phân chia kháng sinh không ức chế trình chuyển hóa mycobacteria sống sót có kháng sinh M.tuberculosis đề kháng với chế tiêu hủy nội bào Khi bò thực bào, M tuberculosis sống di chuyển tế bào thực bào Nồng độ hầu hết kháng sinh tế bào thực bào thấp pH nội bào không thích hợp kháng sinh M.tuberculosis nội bào nhạy cảm với pyrazinamide, thâm nhập tế bào thực bào tác dụng pH 5,5 Có tỉ lệ mycobacteria bất hoạt tồn mô thời gian dài mà không phân chia không nhạy cảm với kháng sinh Chúng có vai trò quan trọng tái hoạt bệnh lao xảy nhiều năm sau sơ nhiễm lao Nontuberculous mycobacteria Mycobacteria xếp thành hai nhóm: nhóm gây bệnh nhóm không gây bệnh Nontuberculous mycobacteria gây bệnh hệ niệu sinh dục: có trường hợp lao thận báo cáo từ 1956 V BỆNH SINH Bệnh lao phát sinh phụ thuộc vào tác động qua lại bệnh nguyên phản ứng miễn dòch ký chủ M tuberculosis hình mẫu bệnh nguyên nội bào Đáp ứng miễn dòch tế bào đóng vai trò đònh Tế bào lympho T tác động với kháng nguyên tác động với mycobacterium để tăng sinh tạo cytokines chất hoạt hoá đại thực bào Đại thực bào hoạt hóa trở thành đại bào Langhans Các đại thực bào đơn nhân phóng thích số yếu tố tumor necrosis factor-α, transforming growth factor-β Các yếu tố với chất tiết tế bào lympho đònh tính chất thương tổn Trong sơ nhiễm phổi, M tuberculosis phân chia gây phản ứng viêm Vi khuẩn sinh sản lan rộng qua đường bạch huyết đường máu Sau tuần, tốc độ sinh sản chậm lại phản ứng miễn dòch thể Ở giai đoạn này, cá thể có tượng mẫn cảm muộn, đồng thời với lúc đại thực bào có khả ức chế phân chia M tuberculosis Hầu hết bệnh nhân khống chế bệnh giai đoạn sơ nhiễm biểu lâm sàng Những người có vi khuẩn dạng bất hoạt, sinh sản gây bệnh nhiều năm sau bệnh nhân có bệnh mãn tính gây suy nhược, chấn thương, dùng corticoids, trò liệu ức chế miễn dòch, tiểu đường, AIDS Lao niệu sinh dục thường phát tán vi khuẩn qua đường máu giai đoạn sơ nhiễm (Hình 1) Sau đó, lao trở thành tiến triển tái hoạt sơ nhiễm suy yếu phản ứng miễn dòch chỗ Hình 1: Bệnh sinh lao niệu sinh dục (Nguồn: Smith’s General Urology, 17th ed 2008) VI BỆNH HỌC Lao thận, niệu quản, bàng quang Thận Lao thận tái hoạt nhiễm khuẩn thận phát tán qua đường máu Nhiễm khuẩn tiên phát xảy nhiều năm trước, sau hít phải giọt nhỏ từ chất tiết phế quản bò nhiễm sau phát tán mycobacterium khắp nơi thể Vi khuẩn tạm trú mạch máu gần cầu thận Đại thực bào xuất Hạt tạo bã đậu hình thành gồm đại bào Langhans bao quanh tế bào lympho nguyên bào sợi Tiến trình phụ thuộc vào lượng vi khuẩn gây nhiễm, độc tính vi khuẩn sức đề kháng thể Nếu vi khuẩn ngừng sinh sản, củ lao thay mô xơ, chúng tiếp tục sinh sản tạo nên vùng hoại tử bã đậu trung tâm Quá trình lành dẫn đến tạo mô xơ lắng đọng muối calcium, gây tổn thương vôi hóa đặc trưng Ở thận, tổn thương bong vào hệ thống ống thu thập, ăn vào nhú thận phá hủy Đài thận bò loét, gây tổn thương loét hang đặc trưng Mô xơ gây hẹp cuống đài thận hay khúc nối bể thận niệu quản Niệu quản Viêm lao niệu quản tiến triển từ thận Thường gặp khúc nối niệu quảnbàng quang Hẹp niệu quản thường xảy trình điều trò dẫn đến xơ hóa tạo sẹo Bàng quang Tổn thương bàng quang thứ phát từ thận Bắt đầu quanh miệng niệu quản tượng đỏ, viêm, phù Khi viêm tiến triển bít hoàn toàn miệng niệu quản Thương tổn loét thường dấu hiệu muộn Nếu diễn tiến, viêm lan xuống lớp lớp bàng quang thay mô xơ Quá trình xơ hóa bắt đầu quanh miệng niệu quản bò co kéo lên trên, cứng, giãn tạo nên hình lỗ đánh gôn Niệu quản thường cứng hai phần ba gây ngược dòng bàng quang-niệu quản Lao tinh hoàn, mào tinh tiền liệt tuyến Tinh hoàn Lao tinh hoàn luôn thứ phát từ lao mào tinh Mào tinh hoàn Lao mào tinh phát tán vi khuẩn qua đường máu Bệnh thường khởi phát từ đuôi mào tinh vùng cung cấp máu nhiều Viêm lao mào tinh kết hợp với lao thận gặp Viêm lao mào tinh biểu lao niệu sinh dục, chẩn đoán cấy M.tuberculosis từ hang lao mở hay sau cắt mào tinh Thường xảy người nam trẻ 70% bệnh nhân có tiền sử lao Tổn thương đơn đuôi mào tinh xảy 40% trường hợp Có thể viêm toàn mào tinh, lan đến ống dẫn tinh tinh hoàn Tổn thương mào tinh hai bên gặp 34% trường hợp Tiền liệt tuyến Lao tiền liệt tuyến gặp Đường lan truyền phát tán qua đường máu Khi thăm khám tay, tiền liệt tuyến có dạng nốt, lớn nhạy đau Lao sinh dục Lao dương vật Rất Chỉ có 139 trường hợp báo cáo Y văn Lao dương vật nguyên phát xảy sau giao hợp với vi khuẩn đường sinh dục nữ hay lây nhiễm từ áo quần bò nhiễm Chẩn đoán xác đònh sinh thiết Lao niệu đạo Rất Symes Blandy (1973) dẫn 16 ca y văn VII ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở nước phát triển lao bệnh cấp tính so với nước phát triển ảnh hưởng chủ yếu lên trẻ em người trẻ Lao niệu sinh dục lan tràn nhiều hơn: n độ, 20% bệnh nhân lao phổi có tổn thương niệu sinh dục Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng Tỉ lệ nam : nữ : Hầu hết bệnh nhân nhóm 20-40 tuổi, gần có gia tăng bệnh nhân nhóm tuổi 45 đến 55 nhóm 70 tuổi Bệnh nhân thường tiểu nhiều lần, lúc đầu đêm sau ban ngày, không đáp ứng với kháng sinh thường Tiểu gấp gặp Nước tiểu thường vô khuẩn có tỉ lệ lớn bệnh nhân có 20 tế bào mủ quang trường lớn Bội nhiễm vi khuẩn thường chiếm 20% trường hợp, 90% E coli Tiểu máu đại thể (10%) hay vi thể (50%) Đau quặn thận gặp Xuất tinh máu triệu chứng hiếm: Gow (1976) có trường hợp Nên nghó tới lao niệu có nhiều đợt xuất tinh máu tái tái lại Viêm bàng quang tái phát triệu chứng báo động Nhiễm trùng E.coli đáp ứng với kháng sinh thường tái phát nhiều lần cần phải loại trừ lao Phải xét nghiệm nhiều lần, M tuberculosis khó phân lập từ nước tiểu bệnh nhân có tổn thương nhỏ Một số bệnh nhân có triệu chứng sưng đau tinh hoàn Hiếm lao chẩn đoán sau cắt đốt nội soi bướu tiền liệt tuyến phát qua giải phẫu bệnh lý Tam chứng mệt mỏi, sụt cân, chán ăn không thấy giai đoạn sớm bệnh VIII XÉT NGHIỆM TÌM LAO Test tuberculin Tiêm da dẫn chất protein tuberculin, phản ứng viêm xảy chỗ tiêm, cực đại sau 48 đến 72 Phản ứng bao gồm vùng cứng trung tâm bao quanh vùng viêm Phản ứng dương tính nói lên bệnh nhân bò nhiễm, không xem bệnh lao diễn tiến Xét nghiệm nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, pH, nồng độ nước tiểu Cấy nước tiểu tìm vi trùng thường E coli Nhiễm trùng niệu thứ phát với lao niệu gặp 20% trường hợp “Đái mủ vô khuẩn” dấu hiệu cổ điển Lấy 3-5 mẫu nước tiểu liên tiếp sáng sớm đem cấy, mẫu theo hai hướng: (1) môi trường Loweinstein-Jensen thường để phân lập M tuberculosis , BCG, vi khuẩn nontuberculous mycobacterium; (2) môi trường trứng pyruvic chứa penicillin để tìm M bovis Thử nghiệm PCR (Polymerase chain reaction) cho phép phân biệt loài sau vài HPLC (high performance liquid chromatography) phương pháp đáng tin cậy để nhận biết loài mycobacterium cho kết nhanh Xét nghiệm máu Công thức máu, tốc độ lắng máu, urê máu chất điện giải IX X QUANG X quang không chuẩn bò (KUB) Có thể thấy vôi hóa thận đường tiểu Vôi hóa niệu quản, thành bàng quang túi tinh Chụp đường niệu nội tónh mạch (IVU, UIV) Chụp đường niệu nội tónh mạch liều cao tiêu chuẩn Có thể phối hợp với CT Dùng huỳnh quang tăng sáng cho phép làm xét nghiệm động học niệu quản Tổn thương thận biến dạng đài thận, đài thận xơ hóa nghẽn hoàn toàn (đài thận bò bít hẹp cổ đài), hủy hoại đài thận chủ mô thận Thận chức tổn thương nặng Viêm niệu quản lao biểu giãn niệu quản chỗ hẹp niệu quản–bàng quang hay niệu quản xơ hóa với nhiều chỗ hẹp Thì bàng quang thấy bàng quang nhỏ, co thắt, không với hình khuyết bàng quang bất đối xứng (Hình 2) Hình 2: Hình ảnh KUB UIV với thương tổn cổ điển lao niệu sinh dục (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Chụp bồn thận ngược chiều (UPR) Để xác đònh chiều dài đoạn niệu quản hẹp, mức độ tắc nghẽn, giãn nở niệu quản chỗ hẹp Cần làm tăng sáng làm xét nghiệm động học để khảo sát nhu động niệu quản (Hình 3) Chỉ đònh thứ hai để đặt thông niệu quản để lấy nước tiểu đem cấy tìm vi trùng từ thận Hình 3: Chụp UPR tăng sáng với xét nghiệm động học niệu quản (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Chụp bồn thận xuôi chiều qua da Hữu ích trường hợp thận không hoạt động UIV, xem tình trạng đường xuất tiết chỗ hẹp lấy nước tiểu từ bồn thận tìm vi khuẩn (Hình 4) Hình 4: Chụp bồn thận xuôi chiều qua thông mở thận da qua da (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Xét nghiệm đồng vò phóng xạ Xạ hình thận cho biết chức thận bất thường chủ mô thận, giúp đánh giá đáp ứng điều trò Soi bàng quang, soi niệu quản Soi bàng quang (Hình 5) để đánh giá độ trầm trọng bệnh đáp ứng với hoá trò lao Soi niệu quản để xem tác động bệnh niệu quản bồn thận Chống đònh sinh thiết bàng quang có viêm bàng quang cấp, sinh thiết có tổn thương dạng củ hay loét nghi ngờ carcinoma Hình : Nội soi bàng quang chẩn đoán lao (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Siêu âm CT Siêu âm để theo dõi tổn thương thận trình điều trò (hang lao), đo thể tích bàng quang (bàng quang nhỏ) CT khảo sát tổn thương nhu mô thận hay quanh thận hay nghi ngờ có ung thư thận CT đa lát cắt (MSCT) với kỹ thuật tái tạo hình ảnh có ích chẩn đoán dạng biến thể đường tiểu (Hình 6) Hình 6: CT cổ điển thấy apxe quanh thận phải CT đa lát cắt (MSCT) thấy bàng quang co nhỏ, thận chức (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) X ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trò (1) điều trò bệnh lao tiến triển (2) làm cho bệnh nhân không khả lây nhiễm (3) bảo tồn tối đa chức thận Các thuốc kháng lao Các thuốc kháng lao hàng đầu INH, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, ethambutol Bốn thuốc đầu diệt trùng, thuốc sau ngưng trùng Phác đồ hóa trò Hóa trò lao điều trò đa kháng sinh nhằm làm giảm thời gian điều trò làm giảm khả vi khuẩn kháng thuốc Cần áp dụng chế độ điều trò quan sát trực tiếp (DOT) Từ có rifampicin thuốc kháng lao khác thời gian điều trò từ năm giảm 6-9 tháng Việc dùng cytokine hỗ trợ interferon-γ, interleukin-2, yếu tố kích thích dòng đại thực bào-bạch cầu hạt, IL-12, làm giảm thời gian điều trò Hiện tại, khuyến cáo Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ điều trò bệnh nhân lao niệu sinh dục với vi khuẩn nhạy cảm từ đến tháng Phác đồ tháng thường hiệu cho hầu hết dạng lao, trừ lao toàn thể, lao xương tủy, lao màng não Phác đồ tháng thường dùng R,H,Z với tỉ lệ vi khuẩn tái phát 1% Bệnh nhân điều trò với S,H,R,Z tháng đầu, sau H,R,Z hay H,R tháng sau Ở bệnh nhân lao thận, sau tuần điều trò không phân lập M tuberculosis nước tiểu Khi có viêm bọng đái cấp nặng dùng corticosteroids Prednisolone 20mg, lần ngày dùng với thuốc lao tuần, giúp làm giảm triệu chứng bàng quang cấp Điều trò phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật với phác đồ điều trò ngắn ngày Gồm phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Gia Hy Lao quan niệu sinh dục, Niệu học, NXB Y học TPHCM, tập 1,1980 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trò hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008 Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007 Smith’s General Urology, 17th ed.2008 EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis, European Urology, 48, 2005, pp.353–62 ... mào tinh vùng cung cấp máu nhiều Viêm lao mào tinh kết hợp với lao thận gặp Viêm lao mào tinh biểu lao niệu sinh dục, chẩn đoán cấy M.tuberculosis từ hang lao mở hay sau cắt mào tinh Thường xảy... ngực Hoa Kỳ điều trò bệnh nhân lao niệu sinh dục với vi khuẩn nhạy cảm từ đến tháng Phác đồ tháng thường hiệu cho hầu hết dạng lao, trừ lao toàn thể, lao xương tủy, lao màng não Phác đồ tháng thường... không gây bệnh Nontuberculous mycobacteria gây bệnh hệ niệu sinh dục: có trường hợp lao thận báo cáo từ 1956 V BỆNH SINH Bệnh lao phát sinh phụ thuộc vào tác động qua lại bệnh nguyên phản ứng miễn