Bướu thận

17 522 2
Bướu thận

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC KHOA Y BỘ MÔN NGOẠI Phân môn NIỆU HỌC DÀN BÀI          BƯỚU THẬN Trần Ngọc Sinh ĐẠI CƯƠNG TẦN SUẤT VÀ DỊCH TỂ YẾU TỐ BỆNH SINH GIẢI PHẪUBỆNH HỌC LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN (trường hợp bướu thận người lớn điển hình) CÁC DẠNG LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ TIÊN LƯNG MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Hiểu bướu ác nhu mô thận người lớn, trẻ em, giai đoạn phát triển Biết tiêu chuẩn phướng pháp chẩn đoán bướu thận Phân biệt giai đoạn phát triển giải phẫu bệnh học bướu nhu mô thận bướu niệu mạc (bướu ác biểu mô chuyển tiếp) I ĐẠI CƯƠNG Bướu thận gồm có bướu lành bướu ác Vì bướu ác chiếm đa số, nên đứng trước trường hợp bướu thận cần nghó trước tiên bướu ác có chứng loại trừ Về đònh nghóa bướu thận nhắc đến tên thức bướu tế ác bào nhu mô thận (renal cells carcinoma viết tắt tra cứu máy tính RCC), có loại thường gặp là: -Bướu ác nhu mô thận người lớn -Bướu ác nhu mô thận trẻ em Ngoài có tỉ lệ bướu lành, tương đối hiếm, loại bướu hỗn hợp mạch máu - trơn - mở ( angiomyolipoma hay hamartoma) Sự phát triển phương pháp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp điện toán ( siêu âm hay X quang) cho phép nhận dạng gần trường hợp hamartoma, cho phép theo dõi thêm thời gian trước đònh mổ hay theo dõi) Điều hạn chế trường hợp đònh bệnh trước mổ bứơu ác, thực bướu lành có kết giải phẫu bệnh (trong bướu thận người ta không đặt vấn đề sinh thiết thận qua da ngại gieo rắc tế bào) Khuynh hướng xếp số bướu có nguồn gốc tế bào nhu mô thận chương “bướu thận” có thời bò tách ra, lại nhập vào (Campbell 1998), điều gần với thực tế lâm sàng Có tỉ lệ sai biệt chẩn đoán trước mổ sau mổ: “bướu thận”, giải phẫu bệnh “bướu niệu mạc” hay “squamous cell carcinom” chẳng hạn Để sinh viên dễ liên tưởng thực tế lâm sàng, nói đến loại bướu tế bào nhu mô thận bướu đài bể thận dạng "bướu thận" Dù lúc phải có ý thức phân biệt loại bướu lâm sàng mô học 2 II TẦN SUẤT DỊCH TỂ HỌC : Bướu ác xuất phát từ nhu mô thận : a-Ung thư thận tế bào sáng (adenocarcinom thận): Bệnh người lớn thường gặp tuổi trung niên xuất độ tuổi 50-70 (De Kernion Belldgrun); theo Van Cangh ung thư thận chiếm vò trí thứ ba loại ung thư niệu-sinh dục Trong danh sách toàn loại ung thư, ung thư thận chiếm khoảng 2% đến 3%, đứng vò trí thứ 13 Số lượng ngày nhiều có nhiều phương tiện chẩn đoán đại Ung thư thận nam giớùi nhiều từ đến lần nữ giớùi, thấy 30 tuổi, đỉnh cao tần suất khoảng 50 đến 70 tuổi b- Ung thư nguyên bào thận ( bướu Wilms): Bệnh ác tính, thường gặp trẻ em, chiếm 80% loại ung thư đường tiểu trẻ em 15 tuổi Tuổi xuất 90% tuổi, ngưởng cao khoảng sơ sinh đến tuổi (90%), sau tuổi ta gọi “bùu Wilms già” Ở Việt Nam bướu chiếm 10,07% loại ung thư trẻ em, 10 lần bướu nguyên bào thần kinh (0,72%) (Lương Tấn Trường,Hà Nội 1967) Tỉ lệ nước Âu-Mỹ 8% loại bướu đặc thấp bướu nguyên bào thần kinh (ø 9.6% trẻ da trắng 7.0% trẻ da đen Hoa kỳ) Bướu thận chiếm khoảng 7,2% (Van Cangh) Bướu lành: Tần suất thấp từ đến % III YẾU TỐ BỆNH SINH: Bướu thận người lớn hay adenocarcinom thận : Bướu dường sinh từ ống lượn gần Qua loạt yếu tố sinh ung thử nghiệm súc vật, tác giả chưa có chứng gây bướu thận người, kích thích tố sinh dục nữ loạn oestrogen sinh bướu thận chuột chưa đươc chứng minh người Dòch tể học liên hệ có ý nghiã thống kê người hút thuốc adenocarcinom thận Trong lãnh vực sinh học phân tử, người ta thấy có thay đổi nhánh ngắn nhiểm sắc thể số (Cohen,1979) Yếu tố tăng trưởng (TGFs) alpha beta cuả bệnh nhân có adenocarcinom thận Yếu tố gia đình sinh bướu báo cáo, bệnh Von Hipel-Lindeau có nguy cao bò bướu ác thận Những tiến bệ gen học xác đònh liên hệ rối loạn gen ung thư thận, sở phương pháp điều trò Bướu nguyên bào thận hay bướu Wilms trẻ em: Ung thư có tính bẩm sinh xuất giai đoạn bào thai Về yếu tố bệnh sinh, tác giả nhắc nhiều đến bất thường nhiểm sắc thể Nguyên nhân từ nguyên bào mầm sinh dục, nguyên bào ống Wolff di chuyển vào thận nêu Vài bất thường di truyền hình thể liên quan đến bướu : Hội chứng Beckwith-Wiedemann , Hội chứng Klippel-Trenaunay IV GIẢI PHẪU BÊÏNH HỌC A- BƯỚU ÁC Ngoài loại bướu thận người lớn bướu Wilms nêu , có số dạng giải phẫu bệnh khác gặp Bướu thận người lớn ( adenocarcinom thận hay ung thư tế bào sáng)  Angiomatosis võng mạc mắt Bướu xuất phát từ tế bào nhu mô thận trưởng thành, gặp người lớn Còn gọi bướu Grawitz Trước bướu có tên khác bướu thượng thận (hypernephroma bướu hay xuất cực thận tế bào bướu sáng giống tế bào vỏ tuyến thượng thận) Từ hypernephroma không đúng, không nên không dùng Bướu thường xuất người lứa tuổi từ 40 đến 70 tuổi Chiếm vò trí thứ ba loại ung thư đường niệu dục Gặp nam nhiều nữ a Đại thể: (hình 1A) Khảo sát đại thể, thấy bướu có màu vàng nhạt, có nhiều nhân tròn, mật độ A Bướu đẩy chủ phần mô thận bình thường chung quanh Giữa mô bướu mô lành, có lớp xơ bao bọc chung quanh mô bướu Nếu bướu lớn, có chỗ hoại tử xuất huyết bên mô bướu Điểm xuất huyết lớn, tạo tah2nh ổ máu tụ Chọc dò hay rạch mở nang khảo sát qua siêu âm nhầm lẫn với ổ xuất huyết bướu ác thận A B Hình 1: A: Đại thể bướu ác thận (adenocarcinom thận) B: Vi thể: tế bào có nhân đậm màu, tế bào chất sáng có nhiều không bào chứa glycogen (ung thư tế bào sáng) b Vi thể: (hình 1B) Về tế bào học, theo truyền thống, bướu ác nhu mô thận phân chia theo hình dáng nhân tế bào chất Có thể phân loại (theo Mickisch G cộng sự): „Tế bào sáng: 60-85% Không ưa Chrom: - 14% Ưa Chrom: - 10% Thực bào: - 5% ng thu thập: - 2% Gần người ta phân loại theo Furlmann dựa vào hình da5ng nhân tế bào c Phân chia giai đoạn phát triển bướu: Có cách phân chia: phân chia theo Robson C.J cộng phân chia theo Hiệp Hội chống Ung thư Quốc tế ( phân chia giai đoạn TNM) Phân chia chia giai đoạn phát triển bướu ác thận Robson C.J cộng sự: áp dụng nhiều thực hành lâm sàng tiện dụng (hình 2): Có giai đoạn phát triển lâm sàng theo phân loại cổ điển ( hình 3): - Giai đoạn I: Bướu khu trú bao thận, chưa có triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn II : Bướu phá vỡ bao xơ thận lan đến mở quanh thận, nằm lớp mở Gerota - Giai đoạn III : Gồm có: + Giai đoạn III a : bướu xâm lấn đến tónh mạch thận, lan đến tónh mạch chủ thành chồi bướu tónh mạch + Giai đoạn III b : tế bào ung thư lan đến hạch bạch huyết + Giai đoạn III c : chồi bướu làm lấp mạch hoành - Giai đoạn IV hay giai đoạn muộn: + Giai đoạn IVa : bướu lan đến cá quan kế cận tónh mạch chủ bụng, tá tràng, gan, góc đại tràng, tónh mạch tinh phải hay trái gây dãn tónh mạch tinh,động mạch chủ bụng, lách, dày + Giai đoạn IVb : bướu di xa Phân chia giai đoạn TNM : Chia làm giai đoạn phát triển bướu (T1 đến T4), không di hạch (N0) , di hạch (N1, N2, N3), di xa (M0 M1) (bảng 1.1) B Bảng 1.2 trình bày tương quan hệ thống phân chia giai đoạn phát triển bướu Bảng 1.1 : Tương quan hệ thống phân chia giai đoạn phát triển ung thư thận(Nguồn: Bears OH, Manual for staging of cancer, 4th edition , edited by American Joint Commettee of cancer, 1992) Bướu nguyên phát (T) TX : Bướu nguyên phát, phát T0 : Bướu chưa biểu T1 : bướu  4cm, khu trú thận T1a : bướu > 4cm  7cm, khu trú thận T2 : bướu  7cm, khu trú thận T3 : Bướu ăn lan vào tónh mạch lớn, bướu xâm lấn tuyến thượng thận, mở quanh thận, không vượt cân Gerota T3a : bướu xâm lấn tuyến thượng thận, mở quanh thận, không vượt cân Gerota T3b : xâm lấn 1, tónh mạch thận tónh mạch chủ hoành T3c : xâm lấn tónh mạch chủ hoành T4 : bướu vượt cân Gerota Hạch chỗ (N) NX : hạch chỗ phát N0 : không hạch di chỗ N1 : di hạch chỗ N2 : di hạch chỗ Di xa (M) MX: xác đònh sư diện bướu M0 : Không di caaăn xa M1 : di xa Hình 2: Phân loại Robson bướu thận Giai đoạn I : Bướu chưa ăn vào vỏ bõc thận Giai đoạn II : Bướu phá vỏ vỏ bọc thận, xâm nhiểm mở quanh thận, chưa qua cân Gerota Giai đoạn III : Bướu xâm nhiểm hạch rốn thận, tónh mạch thận, tónh mạch chủ Giai đoạn IV : Xâm lân đến quan kế cận di xa Hình : Đường xâm nhiểm bướu vào vùng mở quanh thận, lý đònh cắt thận rộng 6 Bảng 1.2 : Tương quan hệ thống phân chia giai đoạn phát triển ung thư thận (Nguồn: Bears OH, Manual for staging of cancer, 4th edition , edited by American Joint Commettee of cancer, 1992) Phân chia giai đoạn TNM Phân chia giai đoạn Robson T N M Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV T1 T2 T1 T2 T3a , T3b , T3c T4 T1-4 N0 N0 N0 , N N0 , N N0 , N N1-3 N1-3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ung thư nguyên bào thận hay bướu Wilms trẻ em: a Đại thể: (hình hình 4) Thường gặp trẻ em Bướu phát triển nhanh, phá vỏ bao thận xâm lấn vào quan lân cận, xâm lấn tónh mạch thận, tónh mạch chủ Di qua đường bạch huyết hạch rốn thận hạch quanh động mạch chủ Di sóm sang xương, phổi , não, gan Cách phân chia giai đoạn thông dụng khác với Theo quan điểm phẫu thuật, người ta chia giai đoạn phát triển (Van Cangh) : - Giai đoạn I : Bướu giới hạn thận, cắt bỏ hoàn toàn - Giai đoạn II : Bướu có xâm lấn thận, cắt bỏ hoàn toàn - Giai đoạn III: Cắt không hết , hay có diện hạch di căn,18% trường hợp - Giai đoạn VI: Bướu di qua đường máu: phổi , đến gan ( 1% ), tổng cộng nhóm chiếm 12% trường hợp - Giai đoạn V: Bướu bên thận Hai nhóm giai đoạn I II gặp khoảng 63 % trường hợp b Vi thể: Mô học bướu tên gọi mô nguyên bào thận Nguyên bào diện nhiều giai đoạn tuổi biệt hóa khác gồm nguyên bào ống thận hình thành sơ khai, mô gồm collagen mãng trung mô lỏng lẻo không biệt hóa, nguyên bào biệt hoá thành vân, sụn Ung thư thận ung thư từ nơi khác di : từ ung thư phổi, vú, tử cung Vi thể mang chất giảiû phẫu ung thư quan gốc B BƯỚU LÀNH Ở THẬN: Bướu quan cạnh cầu thận (justa-glomerular tumor): loại bướu tiết renin nên gây cao huyết áp vói hai dấu hiệu cận lâm sàng aldosteron nước tiểu tăng, kali máu thấp Sau cắt bỏ thận, bệnh nhâ hết cao huyết áp Bướu hỗn hợp mạch máu - trơn - mở (angiomyolipoma hay hamartoma): bướu có chứa nhiều tổ chức mỡ, có độ phản âm cao nên có dấu hiệu gợi ý đáng tin cậy qua siêu âm, bướu phát triển chậm, hay có dấu hiệu phát triển bên bướu làm cho bệnh nhân đau, bướu to lên đột ngột nhanh chóng Nếu không bò chảy máu bên bướu nằm yên lặng thời gian dài 7 Các dạng bướu lành gặp khác: - Bướu lành ống thận (adenoma ), - Bướu lành vỏ bọc thận, (fibroma), - Bướu lành mô mở cạnh thận (lipoma), - Bướu trơn (leyomyoma) - Nang thận đơn độc hay đa nang kể loại bướu lành tính Bảng 3: Tóm lược danh mục loại bướu thận (Nguồn : Belldegrun A, deKernion J.B 1998, “Renal Tumors”, in Campbell’s Urology, Seven Edition, published by Saunders W B.Company, (46), pp 2284) Bướu lành Vỏ bọc thận (fibrom, leiomyom, lipom, hỗn hợp) Nhu mô thận (adenom) Bướu mạch máu (Mướu mạch máu, hamartom, lymphagiom) Angio-myo lipoma AML Bướu bể thận Bướu gai lành (Papillom) Bướu ác tế bào chuyển tiếp, bướu ác tế bàtế bào lát, bướu ác tế bào tuyến Bướu cạnh thận Bướu lành Bước ác Bướu phôi bào Bướu nguyên bào thận (bướu Wilms) Bướu bào thai (embryonic), bướu trung mô (mesotheliomatous) Sarcom Bướu ác thận (nephrocarcinom) Bướu tế bào nhu mô thận (RCC) hay adenocarcinom thận, bướu gai thận (cystadenocarcinom), aveolar carcinom Bướu ác khác Nguyên phát: bướu trung mô, hermangiopericytom, myelom Thứ phát: bướu di V LÂM SÀNG (TRƯỜNG HP BƯỚU THẬN ĐIỂN HÌNH : ADENOCARCINOM) Triệu chứng lâm sàng trình bày thể lâm sàng tiêu biểu bướu thận ung thư thận người lớn (adenocarcinom thận) Triệu chứng lâm sàng: a Tam chứng cổ điển đái máu- khối u vùng thắt lưng- đau lưng TRIAD: nhóm triệu chứng quan trọng bướu adenocarcinom thận Nhưng có 10% trường hợp hộiù đủ tam chứng cổ điển bệnh nhân Khi hội đủ tam chứûng, xác xuất chẩn đoán xác đònh cao lúc muộn: bệnh rõ ràng tức bệnh tiến triển, cần có chí có triệu chứng dấu chứùng đủ cho phép xác đònh hướng chuẩn đoán bướu thận - Đái máu : Tỉ lệ xuất tùy theo điều kiện lâm sàng tác giả: 50% -60% trường hợp (Van Cangh, 1994), 50% ( Ngô Gia Hy,1980), 38% ( De Kernion Belldegrun,1992) Đái máu xảy người trung niên, thường khỏe mạnh Đái máu toàn bãi, máu tươi hay máu cục, không đau, buốt tiểu (Trần văn Sáng) Thường triệu chứùng báo trứớc Trong vài trường hợp, đái máu kèm theo đau bảo thận cục máu từ thận xuống niệu quản Đái máu thường khỏi tự nhiên làm người ta nhầm lẫn khỏi bệnh, sau thầy thuốùc cho dùng loại thuốc bất kỳ, nên bệnh nhân dễ bỏ qua triệu chứng bệnh Đến đái máu tái tái lại nhiều lần bệnh nhân khám chuyên khoa muộn Đái máu nhiều làm thiếu máu, rầm rộ chóng qua nên thường can thiệp ngoại khoa cấp cứu triệu chứng đái máu - Đau : diện từ 15% đến 30%( Glenn), 41% (De Kernion Belldegrun,1992) trường hợp tùy tác giả Tính chất đau tùy tiến triển bướu: + Đau lưng đau bụng bướu làm căng vỏ bọc thận, chảy máu bướu, bếù tắc đài bể thận, niệu quản máu cục, máu tụ quanh thận, bướu chèn ép quan quanh thận + Cơn đau bảo thận điển hình xảy có máu cục làm bế tắc đài thận máu cục di chuyển niệu quản + Đau chỗ di xương: xương sống lưng, xương tay, - Bướu : triệu chứng sờ thấy bướu triệu chứng tiểu máu, có tỉ lệ tùy tác giả: 86% trường hợp (J Glenn), 63% ( Ngô Gia Hy ), 24% (De Kernion Belldegrun ) Nhìn, sờ, gỏ nghe cần thực đủ thăm khám bệnh nhân + Nhìn: Bướu to nhìn thấy, có bất cân xứng vùng thắt lưng Nhất trường hợp bướu thận trẻ em + Sờ: a- Chạm thận : dương tính Bướu phát triển từ mặt trước cực dễ sò thấy sớm Bướu mọc từ cực khó sờ thấy vào thời kỳ đầu, sờ thất bướu lớn ; loại bướu phát triển phía sau thận khó sờ thấy Khi bướu lớn, cần đối chiếu bờ bướu lên đường trắng giựa bụng, bờ bướu vượt đường trắng bụng bướu thường không khả phẫu thuật ăn lan ( Trần văn Sáng ) b- Bập bềnh thận: dương tính bướu di động, chưa di căn, âm tính bướu hết di động dính chặt vào hốc thận, vào quan cạnh cột sống tónh mạch chủ bụng, động mạch chủ bụng, dấu hiệu đònh phẫu thuật (Trần văn Sáng ) Sờ thấy khối u dương tính triệu chứng trễ bướu, bướu lớn, ung thư diễn tiến tương đối lâu ngày Trong trường hợp thận nước cảm thấy dấu ba động (hay dấu chuyển sóng) Trong trướng hợp thận mủ thấu đau dấu hiệu viêm quanh thận c- Rung thận: thường không đau, đau nhẹ + Gỏ : xác đònh giới hạn bướu, phân biệt với tràn dòch màng bụng, bụng trướng ruột + Nghe: nghe thấy tiếng thổi tăng sinh mạch máu Cần phân biệt với phình động mạch chủ bụng Hiện nay, với phát triển phương tiện chẩn đoán, tam chứng tam chứng cổ điển đái máu- khối u - đau không thấy số bệnh nhân, số trường hợp bướu thậh phát sớm qua khám đònh kỳ Với bướu Wilms, ngươ12I ta phát trước sanh (prenatal) b Triệu chứng toàn thân : - Sụt cân: 36% trường hợp, mệt mỏi không rõ nguyên nhân, thiếu máu không rõ nguyên nhân - Sốt : từ 40% đến 50% trường hợp tùy tác giả tính chất sốt thay đổi tùy trường hợp, có sốt nặng sốt nhẹ, có vài ngày hết, có kéo dài Sốt liên quan đến hai yếu tố :bế tắc đài thận gây nhiểm trùng, diện tế bào ung thư - Rối loạn tiêu hóa : bướu chèn ép vào dày, gan, lách, đại tràng khiến cho hướng chẩn đoán lúc ban đầu dễ bò sai lầm bệnh lý tiêu hóa - Rối loạn thể dòch : bướu tăng tiết erythropoietin làm tăng số lượng hồng cầu (nếu không máu nhiều đái máu) ; tăng renin làm huyết áp cao; tăng 1,25- Dihidroxycholecalciferol; tăng calci huyết có lẻ chất giống hoc-mon cận giáp (PTH), tăng calci huyết triệu chứng di xương Bướu sản sinh chất glucagon, HCG insulin - Sarcoidose-hóa :1%-2% bệnh nhân có bướu adenocarcinom có : protein nước tiểu, thận suy, gan to nên nghó tới biến chứng sarcoidose-hóa c Triệu chứng di căn: - Di hệ tónh mạch : đặc biệt di tónh mạch thận trái làm sớm dãn tónh mạch tinh trái , di tónh mạch chủ bụng gây dãn tónh mạch tinh phả tuần hoàn bàng hệ bụng - Di gan với nhân cứng, bụng báng, vàng da,suy gan, phù hai chân - Ngược lại có số trường hợp suy gan di tăng phosphatase kiềm, giảm bạch cầu, đau vùng gan , hoại tử tế bào gan Đó hội chứng giống di bướu thận - Di xương gây triệu chứng chỗ, di não cho triệu chứng thần kinh Cận lâm sàng: a Xét nghiệm nước tiểu: xác đònh đái máu đại thể, vi thể Hồng cầu âm tính kết luận chẩn đoán b Huyết học sinh hóa: - Chức gan rối loạn: khó phân biệt với bướu di gan hội chứng cận ung thư - Tốc độ máu lăng tăng hay giảm - Có thể đa hồng cầu, ngược lại thiếu máu c Siêu âm điện toán cắt lớp: Những giới hạn UIV: + Không phân biệt hình ảnh nang bướu, nhược điểûm lớn + Không đònh giai đoạn tiến triển bướu, độ xâm lấn, hạch di căn, chồi bướu tónh mạch + Khi thận câm, phân biệt thận nước bướu Hiện UIV ưu điểm giá thành rẽ so với X quang điện dtoán cắt lớp, nên giữ thứ tự ưu tiên trước chẩn đoán bướu thận 10 a b c d Hình 3: Bướu thận bướu đài bể thận a) hình ảnh trục đài thận bò lệch hướng, chân bò kéo dài ; b) đài thận bò cắt cụt, hình ảnh đài thận lại có hình hoa huệ héo,; c) hình ảnh đài bể thận chụp X quang ngược chiều qua nội soi (UPR): bướu thận ăn lan hết hệ thống đài-bể thận, thận qua UIV câm, qua UPR khó phân biệt bướu đài-bể thận hay bướu thận ; d) bướu đài-bể thận với hình khuyết bướu điển hình qua UIV - Phân biệt bướu đặc , bướu hổn hợ, nang thận,thận nước sỏi, thận nước bế tắc nguyên nhân khác, bướu thận hay bướu thận - Tìm hạch di rốn thận, cạnh động mạch tónh mạch - Khối u di gan Ngày siêu âm xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán bướu thận, dùng dđể tầm soát khám sức khỏe thường kỳ d Siêu âm doppler: tìm chồi bướu tónh mạch thận tónh mạch chủ bụng - X quang niệu không chuẩn bò (KUB): bứớu lên bóng thận to, hình ảnh vôi hóa bướu.KUB dùng để phân biệt với thận nước sỏi, phim đối chiếu thực trước đònh làm UIV - X quang niệu có cản quang ( UIV ): + Quan sát chức thận đối diện (thận lại mổ cắt bỏ thận có bướu) Đó hình ảnh thay trước đònh cắt thận + Hình ảnh bóng thận nhu mô xác đònh giới hạn bướu nhu mô thận, bờ bóng thận bò bò biến dạng bướu + Xác đònh nhóm cản quang nằm thận + Hình ảnh biền dạng đài thận bể thận bướu xâm lấn chèn ép + UIV kết hợp chụp cắt lớp thường giúp phát khối bướu nhỏ thận + Ngoài ra,trên hình ảnh UIV thấy hình ảnh bướu chảy máu (Ngô gia Hy ) 11 - Hình ảnh cắt lớp điện toán (CT scan): chụp loạt phim không có tiêm thuốc cản quang qua mạch máu ( không cần chuẩn bò ruột) Bốn mục tiêu phân tích là:khối u, xâm lấn tónh mạch, xâm lấn mô quanh thận, xâm lấn hạch bạch huyết Hình ảnh lợi ích CT scan : + Xác đònh mức khác biệt nang lành tính bướu cách đo mật độ cản quang điện toán + Loại bướu ttrong có thành phần mỡ hamartoma, lipom đặc biệt thấy rõ qua mật độ cản quang + Khi tiêm chất cản quang, lát cắt ngang vớùi nhu mô thận ngấm thuốc cho biết độ dày chức nhu mô vùng cắt, vùng chức vùng thận viêm mạn hay bướu, cấu trúc bướu thướng khác biêt rõ ràng Những thay đổi mật độ trước sau góp phần khẳng đònh tính không ngấm thuốc bướu Phân tích chức thận không thực hữu hiệu siêu âm + Phân biệt bướu nghèo mạch máu hình ảnh động mach chọn lọc tính không bắt thuốc bướu CT scan + Bằng lát cắt ngang hình dáng đài bể thận phân tích, với CT scan, thuốc cản quang “nhạy” UIV số thận câm UIV lại thấy rõ CT scan , nên nhiều trường hợp không cần tới UPR + Có thể phân biệt giai đoạn tiến triển: đánh giá hạch di căn, xâm lấn quan kế cận, chồi bướu tónh mach chủ Đặc biệt , máy có trang bò hệ thống tái tạo hình ảnh chiều không gian, hình ảnh rỏ + Bướu phát dễ dàng trục thận,vò trí thận, hệ thống đài bể thận bò dò tật bất thường, lát cắt ngang siêu âm điều phát UIV c Hình ảnh cộng hượng từ (Magnetic Nuclear Resonance, viết tắt MRI): cho hình ảnh trung thực CT scans : - Các lớp mô hạch rõ - Cho thấy mạch máu chồi lòng mạch rõ Nhược điểm MRI có giá thành cao CT Scans nhiều lần Nên xét nghiệm đònh cần thiết d Thủ thuật niệu khoa: - Nội soi bàng quang: Theo cổ điển, đònh nội soi bàng quang trường hợp đái máu bướùu thận cho thấy máu từ miệng niệu quản theo nhòp nhu động Khi cần chẩn đoán phân biệt với bướu bàng quang - X quang niệu quản-bể thận ngược chiều (UPR): thực lúc vói nội soi bọng đái Chỉ đònh trường hợp bướu khó chẩn đoán hình ảnh UIV không cho phép chẩn đoán xác đònh bướu (thận câm) Trong thực tế soi UPR đòng xâm hại (đau nhiễm trùng) e X.Quang động mạch thận chọn lọc : - Là đònh cổ điểân, thời kỳ chưa có siêu âm, CT scan, MRI, giúp ta : +Phân biệt bướu nang hình ảnh tăng sinh mạch máu bướu mạch máu nang ( Hình 3) + Nhưng có trường hợp bứớu mạch máu khó chẩn đoán, cần phải tiêm épinephrine để làm co mạch máu bình thường không co mạch máu bướu làm lộ tính chất đặc bướu 12 Hiện dònh có giá trò tình chẩn đoán đặc biệt , với phương án phẫu thuật xem đồ án trước mổ mà - Kỹ thuật xóa quay phim chụp đọng mạch thận cho phép thấy máu chảy bướu cho phép làm lấp mạch bắng chất gây đông máu, cầm máu Hình 4: Hình ảnh động mạch thận chụp chọn lọc xóa vi tính Mạch máu bướu tăng sinh thành hồ máu (mũi tên) g X quang tónh mạch chủ bụng: Có vai trò trường hợp nghi ngờ có chồi bướu lấp mạch, thực biện pháp không kết nguy làm di bướu h Bơm sau phúc mạc: vũ khí để phân biệt với bướu sau phúc mạc, nên thực trường hợp đặc biệt xét nghiệm (2.b)không cho chẩn đoán xác đònh i Hình ảnh đồng vò phóng xạ : Xạ ký thận cho biết chức thận Xạ hình ( bằèng gamma camera) cho thấy hình ảnh không ngấm phóng xạ vùng có bướu, không phân biệt với nang thận Hiện giá trò xạ hình xương tìm ổ di để tiên lượng k Sinh thiết bướu thận: sinh thiết chẩn đoán bướu thận chống đònh làm gieo rắc tế bào qua đường kim chọc qua bướu Chọc hút kim nhỏ đònh bướu lớn không đònh mổ, bướu di cần xác đònh tính chất mô học để hóa trò hay xạ trò … l Chất đánh dấu bướu (tumors marker): chưa có loại đặc hiệu VI CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH a- Lâm sàng: - Sự diện tam chứng: đái máu- khối u đau - Sự diện triệu chứng tam chứng gợi ý quan trọng, bỏ qua có chẩn đoán loại trừ b- Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm huyết học sinh hóa - Các xét nghiệm hình ảnh theo thứ tự yêu cầu chẩn đoán trường hợp 13 Chẩn đoán phân biệt : a Bướu đài bể thận: - Lâm sàng : + Triệu chứng đái máu giống + Cơn đau quâën thận xảy bướu làm tắc nghẽn đài bể thận, cục máu bướu thận gây đau bảo thận + Thận to, thường trướng nước đài bể thận bò bế tắc Bướu nều lớn xâm lấn vào nhu mô thận, khó phân biệt lâm sàng với bướu nhu mô thận - Cận lâm sàng : + Hình ảnh bướu đài bể thận qua: siêu âm, qua U.I.V , U.P.R., + Tìm tế bào ung thư biểu mô chuyển tiếp nước tiểu b Bướu tuyến thượng thận: - Lâm sàng : + Đối với bướu lành thường có triệu chứng tùy loại: bướu vỏ tuyến thượng thận với hội chứng Cushing, hội chứng tăng aldosteron (bệnh Conn), nam hóa bướu tiết adrogen, tăng huyết áp bướu tủy thượng thận + Đối với ung thư, triệu chứng nghèo nàn Thường đau vùng thắt lưng âm ỉ Có triệu chứng rõ vào giai đoạn trễ - Cận lâm sàng : + Sinh hóa: tìm tăng tiết hoc-mon tuyến thượng thận + Hình ảnh bướu đài bể thận qua: siêu âm, qua CT scan, MRI c Bướu sau phúc mạc: gồm loại - Bướu thần kinh: bướu nguyên bào thần kinh - Bướu mở: bướu mở lành, bướu sarcom mở - Bướu mô cơ, mô sợi: bướu trơn lành, bướu sợi lành, sarcom vân, sarcom trơn, sarcom sợi - Hạch bạch huyết: hạch di căn, lymphom - Bướu bạch mạch (lymphangiom) d Thận nước: sỏi, hẹp khúc nối niệu quản-bể thận, hẹp niệu quản, chèn ép từ vào… e Nang thận : nang thận đơn, đa nang (2 bên thận đa phủ tạng) VII CÁC DẠNG LÂM SÀNG Ung thư thận người lớn hay adenocarcinom thận ( triệu chứng điển trình bày) Ung thư thận trẻ em hay bướu nguyên bào thận hay bướu WILMS a.Lâm sàng: - Thường triệu chứng nghèo nàn: người mẹ sờ thấy khối u đưa khám, 40% đến 50% phát tình cờ săn sóc bé - Khám thấy bướu to, chắc, không đau, dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận rõ., đặc biệt to nhanh Không nên sờ nắn nhiều từ phát Khi đến muộn: hông lưng to bên, sờ thấy gắn chặt vào thành bụng, dãn tónh mạc tinh, phù chân chèn ép tónh mạch, đau bướu căng - Đi tiểu máu: gặp, có 15%-25% trường hợp Đái máu rỉ rả liên tục làm em bé xanh xao, suy sụp thể trạng Đi tiểu bình thường triệu chứng đa số trường hợp bứu Wilms , đái máu dấu hiệu bệnh nặng (Nguyễn Văn Đức) 14 - Triệu chứng toàn thân trường hợp bướu adeno-carcinom người lớn: sốt diện bướu, cao huyết áp renin thường thấy, suy kiệt , thiếu máu dấu hiệu muộn - Chẩn đoán: + Khám lâm sàng: sờ thấy bướu vùng thắt lưng Các tác giả ung thư học khuyên nên mổ sớm sờ thấy khối u (Nguyễn Chấn Hùng, 1980), để không thời gian để không làm nặng thêm tình trạng bé + Siêu âm điện toán cắt lớp: nhanh chóng không xâm hại + UIV: giống hình ảnh bướu thận người lớn: hệ thống đài-bể thận bò kéo dài, cắt cụt, chèn ép gây trướng nước… xác đònh thận đối diện tốt + Chụp phổi, CT scans, MRI để đánh giá giai đoạn phát triển cần xét đònh VII ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật : Phẫu thuật phương pháp điều trò bướu ác thận, phương pháp khác điều trò điều trò bổ sung, kết nghèo nàn - Cắt thận rộng : cắt thận toàn phần, mở quanh thận từ giới hạn cân Gerota, nạo hạch rốn thận, hạch cạnh động mạch chủ (bướu bên trái), hạch cạnh tónh mạch chủ bụng (bướu bên P), hạch động mạch tónh mạch chủ bụng Lấy chồi tónh mạch thực sau cột cắt động mạch thận có bướu theo kỹ thuật riêng Chỉ đ5nh cắt thận rộng : bướu adenocarcinom thận, bướu Wilms - Cắt thận rộng, cắt niệu quản toàn phần, cắt phần bàng quang: đònh trường hợp bướu đài bể thận Nếu cắt bỏ thận phần niệu quản, khả tái phát đoạn niệu quản lại khoảng 15% - Cắt thận bán phần: đònh trường hợp bướu lành, bướu thận độc - Nephron sparing - Cắt bỏ thận: đònh trường hợp bướu thận bên - Cắt bướu di phổi, di gan (khối bướu di nhất), số trường hợp thấy có kết tốt b Hóa trò: - Bướu adenocarcinom người lớn: loại loại kháng hóa trò Kết hóa trò kém, dù có phối hợp nhiều thuốc khoảng 6% ( Ygoda et al, 1995) Kết hợp 5-fluoro-uracil interleukin-2 cho đáp ứng tốt (46%) đáp ứng hoàn toàn 46% (Atzpodien et al, 1993 ; Sella et al, 1994) - Bướu Wilms loại bướu nhạy với hóa trò: loại thuốc sau dùng: actinomycin B, vincristine, doxorubicin, cysclophosphamide, cisplatin Từ giai đoạn III trở kết hợp với xạ trò c Xạ trò: - Bướu adenocarcinom người lớn: xạ trò có giai trò tạm bợ, dùng chiếu vào vò trí tái phát di với mục đích làm giảm đau - Bướu Wilms loại bướu nhạy với xa ïtrò: không cần xạ trò giai đoạn I II d Hoc mon liệu pháp: estrogens androgens gần (Schomburg et al, 1993) báo cáo có tác dụng e Miễn dòch liệu pháp điều trò gen: nghiên cứu có nhiều kỳ vọng 15 Interleulkin-2 (IL-2) cytokin sản sinh lypho bào T hoạt hóa làm tăng khả miễn dòch có tính chống tế bào ung thư Nghiên cứu McCabe, Stabler, Hawkin, 1992, cho thấy kết có đáp ứng dùng IL-2 liều cao 8% 13% kết hợp với lympho bào gây độc hoạt hóa lympho kin (LAK) (hình Hình 4: Minh họa phương pháp điều trò sau mổ miễn dòch liệu pháp với interleukin-2 kết hợp lymphobào gây độc hoạt hóa lymphokin (theo McCabe, Stabler, Hawkin, 1992) VIII THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Theo dõi đònh kỳ tháng sau mổ : khám bụng, hạch ngoại vi , siêu âm gan , X Quang phổi, cột sống, CT scans bụng cần IX TIÊN LƯNG : Bướu Adenocarcinom: - 60%-80% bệnh nhân sống sót năm đến10 năm cho giai đoạn I - 50% cho giai đoạn II - 35 % cho giai đoạn III 5% cho giai đoạn IV Bướu nguyên bào thận trẻ em ( Bướu Wilms): Bướư ác tính nên năm sống sót trò liệu thành công - Giai đoạn I : 88-95% - Giai đoạn II : 78-90% - Giai đoạn III : 70-84% - Giai đoạn IV : 49-54% -Giai đoạn V : 26 % 16 TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 10 11 12 BAHNSON, R.R.: Adult tumor In Management of Urologic Disorders, edited by Robert R Banhson, Mosby Yearbook LTD, Section III,pp 3.3-3.26, 1994 CATALONA, W.J.: Urothelial tumor of the urinary tract in Campbell’s Urology, edited by Patrick C Walsh, Retik B.A., Stamey T.A., Vaughan,E.D, published by W.B Saunders company, sixth edition, v2, chapter 28, pp 1094-1158 Philadelphia 1992 DEKERNION,Jean B , BELLDEGRUN, A.: Renal tumors, in Campbell’s Urology, edited by Patrick C Walsh, Retik B.A., Stamey T.A., Vaughan,E.D, published by W.B Saunders company, sixth edition, v2, chapter 27, pp 1053-1093 Philadelphia 1992 ĐỖ XUÂN HP: Các tạng khu sau phúc mạc Trong Giải phẫubụng, nhà xuất Y học, trang 254278,1977 JOHNSON,D.E.;SWANSON,D.A.; Von ESCHENBACH,A.C.: Tumor of the urinary tract, in General Urology, edited by R Smith, 12th edition, chapter 19,pp 330-434, philadelphia 1988 NGÔ GIA HY: Bướu niệu-dục, Niệu học, nhà xuất Y học,tập I, trang 147-209,1980 NGUYỄN CHẤN HÙNG: Ung thư trẻ em , Ung thư học, Bộ môn Ung thu, trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí MInh, tâpII, trang 275-295 ,1980, NGÔ GIA HY, TRẦN VĂN SÁNG: Bà Giảng bệnh học Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tập IV, trang 149-214,1988 SNYDER,H.M.; D’ANGIO,G.J.; EVANS,A.E.; RANEY,R.B.: Pediatric oncology, in Campbell’s Urology, edited by Patrick C Walsh, Retik B.A., Stamey T.A., Vaughan,E.D, published by W.B Saunders company, sixth edition, v2, chapter 54, pp 1967-2014 Philadelphia 1992 TRẦN VĂN SÁNG: Ung thư thận Bài giảng cho sơ chuyên khoa Niệu học ,Khoa Y Đại học Y dược 1990.VAN CANGH, P., WESE,F., OPSOMER., : Notes d’Urologie, édité par Université Catholique Libre de Bruxelles, 8è édition, section VI, p 63-72, 1993-1994 MICKISCH G.,CARBALLIDO, HELLSTEN S., SCHUIZE H., MENSINK H.: Guidelines On Renal Cell Cancer Eur Urol 2001;40(3):252-255 CÂU HỎI GI Ý KIỂM TRA: Chọn câu câu sau đây: 1/ Phân biệt giải phẫu bệnh lý bướu nhu mô thận bướu đài-bể thận là: a) Bướu tế bào sáng tế bào chuyễn tiếp b) Bướu tế bào lát bướu tế bào vân c) Bướu tế bào ống thận bướu tế bào trơn d) Bướu ác niêm mạc đài-bể thận bướu carcinom tế bào chuyển tiếp e) Tất câu 2/ Phân biệt giửa nhiễm trùng thường (thí dụ viêm bàng quang E coli) nhiễm trùng đặc hiệu (thí dụ lao niệu) là: a) Viêm bàng quang cấy nước tiểu môi trường thường dương tính, lao niệu nước tiểu vô trùng b) Cấy nước tiểu môi trường Loeweistein : âm tính với viêm bàng quang âm tính với lao niệu c) Lao niệu: tìm thấy trực khuẩn kháng acid-cồn (trực khuẩn Koch) trực tiếp nước tiểu ; viêm bàng quang: nhuộm phết nước tiểu ly tâm tìm thấy trực khuẩn gam âm nước tiểu d) Tất câu a,b c e) a b 3/ Thứ tự nên làm để tiến hành chẩn đoán trường hợp sỏi thận là: 17 a) Siêu âm bụng, KUB, UIV CT scaner xét thấy thật cần thiết b) Khám lâm sàng, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng bước c) Siêu âm bụng, CT scans, không cần thiết làm UIVû d) Câu a b e) Câu a,b c 4/ Trong trường hợp chấn thương vỡ khung chậu có đứt niệu đạo màng toàn phần hay bán phần, xử trí trước tiên là: a) Đăät thông niệu đạo- bàng quang để xác đònh niệu đạo bò tổn thương ống thông chỗ giúp cầm máu b) Không đăät thông niệu đạo bàng quang gây nhiễm trùng khối máu tụ c) Mở bàng quang thay cho niệu đạo- bàng quang bí tiểu, chưa bí tiểu d) Câu a sai e) a,b,c,d sai 5/ Bướu phôi bào thận ( nephroblastoma thận hay bướu Wilms) Các yêu tố sau có liên quan: a) Xảy trẻ em từ đến tuổi b) Phát tình cờ cha mẹ chăm sóc cho em bé c) Tiên lượng khỏi bệnh sau mổ sống năm d) Hạn chế thăm khám sau phát mổ thật sớm e) a,b,c,d 6/ Trong trường hợp chấn thương thận kín, chi tiết sau cần thiết phải làm: a) Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác thường xuyên sau chấn thương b) Theo dõi máu qua điếm hồng cầu dung tích hồng cầu c) Khám bụng thường xuyên, theo dõi tình trạng khối máu tụ sau phúc mạc d) Câu a, b vàc sai e) Câu a, b vàc Đáp án : a d d d e e

Ngày đăng: 07/05/2017, 21:42

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan