ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS BS Quách Trọng Đức Phân Môn Tiêu Hóa – Bộ Môn Nội ĐHYD TP HCM Định nghĩa • Tình trạng máu thoát khỏi lòng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp – Nội khoa – Ngoại khoa GERD - New Conceptual Framework 06 Định nghĩa XHTH Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH Các vấn đề cần giải  Có g XHTH: CĐPB  Trên / Dưới  Mức độ  Diễn tiến  Nguyên nhân  Bệnh lý phối hợp GERD - New Conceptual Framework 06 Mức độ XHTH Lượng máu TC toàn thân Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) Tỉnh, mệt Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, lơ hôi, tiểu mơ, ngất Da xanh, niêm nhợt, Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Đánh giá mức độ XHTH • M, M HA dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu – Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến GERD - New Conceptual Framework 06 Nguyên tắc điều trị • Hồi sức nội ộ khoa – Biện pháp chung • Nằm đầu thấp • Thở oxy • Nhịn ăn uống – Bồi hoàn thể tích tuần hoàn – Thuốc – Nội soi chẩn đoán ± điều trị • Xét định ngoại khoa Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (1) • Biện pháp • Thiết lập đường truyền sớm tốt • Dung dịch: – Nên: sử dụng dd đẳng trương có sẵn LR,, Natri Clorua o/oo > > Glucose 5% – Không nên: Dung dich ưu trương Glucose 10% - 30% – Máu: trường hợp XHTH nặng GERD - New Conceptual Framework 06 Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (2) • Tốc độ truyền dịch – Thay đổi tùy trường hợp – Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) – Không nâng HA max lên cao 140mmHg  Xuất huyết tái diễn – Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … XUẤT Ấ HUYẾT Ế TIÊU Ê HÓA Ó TRÊN Ê DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA GERD - New Conceptual Framework 06 Các yếu tố nguy hình thành varices & xuất huyết Hình thành Varice (HVPG > 10 mmHg BN ban đầu chưa có varice tầm soát) Tiền triển từ Varice nhỏ thành lớn Xơ gan bù (Child -PughB/C) Xơ gan rượu Dấu son nội soi kiểm tra lần trước Dễ Khởi phát xuất huyết Chức gg gan Tiếp tục uống rượu bia Báng bụng Trào ngược acid dịch vị Vỡ varices Kích thước varice (yếu tố dự đoán nguy XH lần đầu quan trọng Xơ gan bù (Child – Pugh B/C) Nội soi thấy có dấu đỏ Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Thực Quản Độ I < 5mm, thẳng, thấy đoạn TQ xa Độ II – 10 mm, ngoằn ằ ngoèo, lên đến ế TQ đoạn Độ III > 10mm, chiếm gần hết lòng TQ 12 GERD - New Conceptual Framework 06 Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Dạ Dày Độ I < 5mm, nhìn giống nếp niêm mạc dày Độ II – 10 mm, kể ể dạng giả polyp (polypoid) đơn độc Độ III > 10mm, dạng giả nhiều polyp 13 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều ề trị khác  Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng  Phòng ngừa hôn mê gan  PPI sau điều trị nội soi GERD - New Conceptual Framework 06 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều ề trị khác  Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng  Phòng ngừa hôn mê gan  PPI sau điều trị nội soi BỔI HOÀN THỂ TÍCH Những điều nên thực  Thành lập đường truyền  Diễn tiến XHTH trở nặng đột ngột  Đường truyền máu riêng (nếu có CĐ)  Xin máu LS đánh giá XHTH nặng (không chờ kết xét nghiệm) 16 GERD - New Conceptual Framework 06 Truyền chế phẩm máu  CHỌN LỰA CHẾ Ế PHẨM Ẩ MÁU: Á Truyền ề thành phần ầ thiếu ế Ưu tiên HC lắng >>> máu toàn phần Giữ Hct mục tiêu ≥ 20% (25% lớn tuổi, bệnh tim TMCB, bệnh phổi mạn tính …) 17 Truyền chế phẩm máu  HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FFP)  Ít hiệ hiệu ả ttruyền ề cho h BN có ó INR <  10 – 15ml / kg Tốc độ truyền người dễ có nguy tải (người già, bệnh tim sẵn có): 1ml/kg/h  TIỂU CẦU  TC < 50,000/mm3 bệnh nhân xuất huyết  đơn vị TC đậm đặc tăng TC 30,000 – 50,000/mm3 18 GERD - New Conceptual Framework 06 BỒI HOÀN THỂ TÍCH Những điều nên TRÁNH Truyền ề máu nhiều ề  tăng ALTMC  Tăng tỉ lệ XH tái phát & tử vong  Truyền dịch nhiều  Lý  làm tăng nguy phù báng  Điều chỉnh đông cầm máu cần, không nên trì hoãn thời điểm thực nội soi Bồi hoàn thể tích dịch máu nâng huyết áp cao mức đủ tưới máu quan đích gây nguy hiểm! 20 GERD - New Conceptual Framework 06 10 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều ề trị khác  Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng  Phòng ngừa hôn mê gan  PPI sau điều trị nội soi CHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨU THUỐC  ALTMC + NS CỘT THẮT TMTQ (GOLD STANDARD) NỘI SOI CỘT THẮT TMTQ NỘI Ộ SOI CHÍCH Í XƠ CHÈN BẰNG BÓNG GERD - New Conceptual Framework 06 11 CÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMC  Cơ chế: làm co mạch tạng   lưu lượng máu qua TMC   ALTMC  Biện pháp đầu tay để giảm ALTMC,  kiểm soát xuất huyết tránh tái phát  Dùng nghi ngờ XHTH tăng ALTMC  Hiệu cầm máu tạm thời 80%  Dùng kéo dài – ngày sau có CĐ (+) CÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMC Terlipressin: 2mg TM/ 4h, giảm 1mg/4h sau kiểm soát xuất huyết huyết Somatostatin: 250mg bolus TM, truyền 250mg/h Ocreotide: 50mcg bolus TM, truyền 50mcg/h Octreotide: - Có tượng giảm đáp ứng nhanh (tachyphylaxis), (tachyphylaxis) hiệu thoáng qua Terlipressine, Somatostatine - Tuy nhiên phụ trợ có hiệu điều trị cầm máu nội soi 24 GERD - New Conceptual Framework 06 12 ĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁU  Trong vòng < 12 g sớm g tốt  Càng  Ngay ổn định huyết động (tốt nhất: nhận máu)  Không chờ đợi chỉnh đông máu  Bằng chứng chảy máu  Thấy máu chảy từ varices  Thấy cục máu đông bám thành TM Thấy dấu hiệu “nipple” (núm trắng cục TC bám thành mạch) ĐiỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁU  Varices thực quản: EVL >>> chích xơ  Varices dày: Chích keo Cyanoacrylate Riêng GEV1: keo > EVL GERD - New Conceptual Framework 06 13 27 GERD - New Conceptual Framework 06 14 CHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨU THUỐC  ALTMC + NS CỘT THẮT TMTQ (GOLD STANDARD) NỘI SOI CỘT THẮT TMTQ NỘI Ộ SOI CHÍCH Í XƠ CHÈN BẰNG BÓNG CHẸN SONDE CẦM MÁU  Hiệu quả: cầm máu tạm thời > 80% trường hợp  Nhiều biến chứng: hít sặc, di lệch, vỡ thực quản, tử 20%  Chỉ nên dùng trường hợp xuất huyết ạt, nhằm cầm máu tạm thời g chờ biện ệ p pháp p điều trịị triệt ệ để (không nên lưu 24h) GERD - New Conceptual Framework 06 15 Blakemore sonde GERD - New Conceptual Framework 06 Linton – Nachlas sonde 16 Nonselective shunts ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu  Điều trị thuốc giảm ALTMC  Điều trị nội soi  Chẹn sonde  Điều ề trị khác  Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng  Phòng ngừa hôn mê gan  PPI sau điều trị nội soi GERD - New Conceptual Framework 06 17 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Điều trị khácKháng sinh phòng ngừa ngày Norfloxacine uống 400mg x Ciprofloxacine TM 400mg x Ceftriaxone TM 1g (nếu Child-Pugh B/C) Điều trị khác Điều Ngừa hôn mê gan PPI sau cầm máu nội soi … XUẤT Ấ HUYẾT Ế TIÊU Ê HÓA Ó TRÊN Ê KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA GERD - New Conceptual Framework 06 18 ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi GERD - New Conceptual Framework 06 19 Ảnh hưởng pH kết tập tiểu cầu A  pH 5.9  ADP 20 pH 6.8 pH 7.4 Sự kết tập (%) 40 60 80 100 Time point A: buffer or HCl added; ADP: adenosine diphosphate added Thời gian (phút) Green FW et al Gastroenterology 1978; 74: 38–43 Tác động dịch vị tiêu hủy cục máu đô đông ng Tình trạng g tiêu cục ụ máu đông g tác động ộ g dịch ị vịị Tiêu cục m máu đô đông ng (%) 100 Dịch tiêu hoá 80 HCI 60 40 20 0 50 100 150 Thời gian (phút) 200 Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 GERD - New Conceptual Framework 06 20 Can thiệp thuốc: sở khoa học Vai trò acid cầm máu • Cản trở trình hình thành cục máu đông • Thúc đẩy trình tiêu hủy cục máu đô đông ng • Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy/ nhầy/ rào chắn bicarbonate Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (trước nội soi) soi) • Loại ức chế tiết tiết:: PPI >> AntiH2 • Thời điểm điểm:: dùng lúc nhập viện NẾU: Không thể nội soi vòng 24h • Loại PPI TM TM:: Esomeprazole Esomeprazole,, Pantoprazole Pantoprazole,, Omeprazole • Đường Đ dùng dù : PPI TM liều dùng: liề cao (bolus (b l + bơm b t ề ) >> truyền) truyền PPI TM liều thấp (TM ngắt quãng) quãng) >> PPI uống • Liều Liều:: Bolus 80mg  trì 8mg/h 72h kế kế GERD - New Conceptual Framework 06 21 Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 55 la, lb 22 llb lla 10 llc lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 100 80 60 55 40 43 20 22 10 Forrest l Forrest lla Forrest llb Forrest llc Forrest lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 GERD - New Conceptual Framework 06 22 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau nội soi) soi) Chiến lược điều trị dựa đánh giá Forrest • Ia Ia,, Ib, Ib, IIa, IIa, Iib Iib:: ĐT nội soi  PPI liều cao TM 72h • IIc,III  Không ĐT nội soi  PPI uống ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị thuốc  Điều trị nội soi GERD - New Conceptual Framework 06 23 Can thiệp nội soi: Thời điểm NS vòng 12 - 24  ngoại lệ:  BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định: NS sớm tốt sau sa ổn định huyết h ết động động  Có bệnh lý tim mạch / hô hấp nặng: trì hoãn đến ổn định M, HA SaO2 Can thiệp nội soi: định l lla llb llc lll Rữa trôi cục máu đông Nội soi Rx Cân nhắc: xuất viện sớm * Barkun A et al, Ann Intern Med 2010 GERD - New Conceptual Framework 06 24 Can thiệp nội soi: kỹ thuật • Chích cầm máu • Chèn Chè é ép ttạii chỗ: hỗ Adrenaline Ad li pha h lloãng, ã • Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine • “keo” dán mô: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin • Nhiệt: • Heat probe, APC, Laser • Cơ học: • Clip, vòng thắt Chích cầm máu đơn không đạt kết cầm máu tối ưu, nêu ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504 sử dụng kèm phương pháp cầm máu cơal,học nhiệt.2003;139:843-857 Barkun A et Ann Intern Med GERD - New Conceptual Framework 06 25 ...Định nghĩa XHTH Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH Các vấn đề cần giải  Có g XHTH: CĐPB  Trên / Dưới  Mức độ  Diễn tiến  Nguyên nhân ... 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Đánh giá mức độ XHTH • M, M HA dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng... Những điều nên thực  Thành lập đường truyền  Diễn tiến XHTH trở nặng đột ngột  Đường truyền máu riêng (nếu có CĐ)  Xin máu LS đánh giá XHTH nặng (không chờ kết xét nghiệm) 16 GERD - New Conceptual