VIÊM PHÚC MẠC Bộ môn Ngoại Tổng quát 02/05/17 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Kể triệu chứng năng, thực thể toàn thân VPM toàn thể – Trình bày thể VPM theo diễn tiến, theo mức độ lan tràn – Kể số nguyên nhân thường gặp VPM – Kể triệu chứng để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân VPM 02/05/17 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Nêu cách sử dụng phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán VPM nêu ưu, nhược điểm loại phương tiện – Nêu lên nguyên tắc điều trò nội khoa phối hợp 02/05/17 Viêm phúc mạc Đònh nghóa VPM tình trạng viêm phúc mạc mủ, giả mạc, dò vật, dòch tiêu hóa, phân, dòch mật, dòch tụy, nước tiểu v.v VPM nhiều nguyên nhân: – VPM nguyên phát đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên – VPM thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác 02/05/17 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Lá phúc mạc – cấu tạo lớp tế bào trung mô (me sothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều d ài từ - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc – Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da), – bọc lót mặt thành bụng, bao bọc kín hay che phủ phần tạng xoang 02/05/17 bụng Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : tất phần lại    02/05/17 Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo ĐT ngang – 02/05/17 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo ĐT ngang 02/05/17 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ HỌC có nhiều chức năng: 02/05/17  Chức học  Chức bảo vệ  Chức trao đổi chất  Cảm giác PM Viêm phúc mạc SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức học – làm trơn tạng = dòch sánh xoang phúc mạc – Treo tạng xoang PM với thành bụng 02/05/17 Viêm phúc mạc 10 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG Gõ – Bụng chướng, gõ vang – Gõ đục vùng thấp : trễ, dùng – Mất vùng đục trước gan có giá trò chẩn đoán   VPM có nhiều dòch thủng dày có nhiều vùngtrước gan Thăm âm đạo - trực tràng : – thiếu, có giá trò chẩn đoán VPM tiểu khung bệnh nhân có thành bụng dày mỡ – Thăm khám : túi Douglas căng tụ dòch, ấn vào đau (tiếng kêu Douglas) 02/05/17 Viêm phúc mạc 30 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG Triệu chứng toàn thân Nhiễm trùng có: – sốt cao, thường 39-40°C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, thở hôi Nhiễm độc gặp đến trễ lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt hoảng Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn không sốt thân nhiệt hạ thấp thể không đủ đáp ứng – Mạch nhanh 120-140 lần/ phút Huyết áp hạ thấp, kẹp mạch huyết áp – – – Thiểu niệu - vô niệu…… trễ !!! 02/05/17 Viêm phúc mạc 31 CẬN LÂM SÀNG giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc Các XN cần hồi sức trước - sau mổ X quang hình ảnh gián tiếp cho nguyên nhân Siêu âm cho thấy tụ dòch, theo dõi diễn biến CTscan, MRI trường hợp khó 02/05/17 Viêm phúc mạc 32 CẬN LÂM SÀNG giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng – – – Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3 bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 < 4.000/ mm3 yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc – Urê máu créatinine máu tăng cao – Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt ion Na+, K+, Cl– Các XN cần hồi sức trước - sau 02/05/17 Viêm phúc mạc mổ 33 CẬN LÂM SÀNG giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân X-quang Chụp bụng không sửa soạn tư đứng nằm nghiêng, tư nửa nằm nửa ngồi bệnh nhân yếu Hình bình thường : đường sáng hai bên bụng, bờ gan vài bóng nhỏ bụng Hình ảnh chung VPM :    Bụng mờ thành ruột dày có dòch Vài quai ruột giãn chướng đầy (liệt ruột) Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt 02/05/17 Viêm phúc mạc 34 CẬN LÂM SÀNG giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân Liềm hoành : thủng đường tiêu hóa 02/05/17 Viêm phúc mạc 35 CẬN LÂM SÀNG giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân Các hình ảnh riêng Quai canh gác 02/05/17 Viêm phúc mạc 36 Siêu âm CT scan MRI 02/05/17 Viêm phúc mạc 37 CHẨN ĐOÁN thường không khó triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt, VPM toàn thể dựa vào Tr/ch đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện Triệu chứng thực thể  Co cứng thành bụng cảm ứng PM – Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu – Cần phân biệt với co cứng giả : 02/05/17  tụ máu khoang sau phúc mạc  chấn thương cột sống thắt lưng  Khám thô bạo Viêm phúc mạc 38 CHẨN ĐOÁN  Thăm trực tràng / âm đạo – cần thiết VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày – cho biết tình trạng túi Douglas tử cung - hai phần phụ  Chọc dò ổ bụng : cần đònh Triệu chứng toàn thân  H/C nhiễm trùng : thường có  H/C nhiễm độc : gđ muộn 02/05/17 Viêm phúc mạc 39 CHẨN ĐOÁN  X-quang : có giá trò, gợi ý nguyên nhân – Hình ảnh chung :    Toàn thể bụng mờ thành ruột dày xoang bụng có dòch Vài quai ruột giãn chứa đầy liệt Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) – Hình ảnh đặc trưng    02/05/17 Liềm hoành thủng đường tiêu hóa Bóng gan to áp xe gan vỡ Quai ruột canh gác (sentinel loop) VTC Viêm phúc mạc 40 CHẨN ĐOÁN  Siêu âm : – cho thấy có dòch xoang bụng, – xác đònh vò trí, số lượng theo dõi tụ dòch, hướng dẫn cho chọc dò dòch tụ  Chọc dò : – Là biện pháp cuối – Dòch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi khuẩn, sinh hóa, tế bào = mủ – Chọc dò không dòch không loại trừ chẩn đoán VPM 02/05/17 Viêm phúc mạc 41 CHẨN ĐOÁN  VPM khu trú : – Khi mủ, dòch bẩn khu trú vùng xoang phúc mạc – Bệnh cảnh rầm rộ hơn, toàn trạng bò ảnh hưởng hơn, tiên lượng tốt – Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe ổ bụng – Các vò trí thường gặp : hố chậu phải viêm ruột thừa, tiểu khung viêm phần phụ, sườn phải thường bệnh lý gan đường dẫn mật 02/05/17 Viêm phúc mạc 42 Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào : – Triệu chứng đau lúc khởi đầu – Vò trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân, – nhiều BN không nhớ rõ vò trí đau khởi đầu không rõ rệt – Vò trí đau nhiều – Nơi thành bụng co cứng nhiều – Thường nơi co cứng nhiều nói lên tạng bên bò tổn thương – Dòch bẩn chảy từ nơi khác đến : thủng dày không nên nhiều tìm nguyên nhân 02/05/17 Viêm phúc mạc 43 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc : PHẪU THUẬT + NỘI KHOA – Điều trò ngoại khoa :  Loại bỏ nguyên nhân VPM  Làm xoang bụng – Điều trò nội khoa với mục đích : 02/05/17  Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu  Cung cấp lượng  Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng Viêm phúc mạc 44 ... 02/05/17 Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo ĐT ngang – 02/05/17 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo... ĐT ngang 02/05/17 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ HỌC có nhiều chức năng: 02/05/17  Chức học  Chức bảo vệ  Chức trao đổi chất  Cảm giác PM Viêm phúc mạc SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức học – làm... Chức học – làm trơn tạng = dòch sánh xoang phúc mạc – Treo tạng xoang PM với thành bụng 02/05/17 Viêm phúc mạc 10 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức bảo vệ – Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : học , sinh