Câu 79: Sa sinh dục: nguyên nhân, phân loại, chẩn đoán điều trị I • • • ĐẠI CƯƠNG Sa sinh dục tượng tử cung sa xuống thấp âm đạo sa hẳn âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo bàng quang thành sau âm đạo trực tràng Sa sinh dục bệnh phổ biến phụ nữ Việt Nam, phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động NGUYÊN NHÂN II 3.1 Chửa đẻ Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu 3.2 Lao động nặng Lao động nặng hay sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên tổ chức yếu, chưa trở lại bình thường 3.3 Rối loạn dinh dưỡng Thường gặp người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi 3.4 Cơ địa Bẩm sinh thay đổi GP, chức quan SD-> thường sa CTC đơn GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI III 4.1 Thể bệnh • • Sa sinh dục người chưa đẻ: - Thường sa cổ tử cung đơn - Cổ tử cung dài,sa âm hộ thành âm đạo không sa Sa sinh dục người đẻ nhiều lần: - Trước tiên sa thành trước sa thành sau âm đạo - Sau kéo tử cung sa theo 4.2 Phân độ • • • Sa độ I: - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng) - Cổ tử cung thấp âm đạo, ngang với hai gai ngồi, chưa nhìn thấy âm hộ Sa độ II: - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang ) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng) - Cổ tử cung thập thò âm hộ Sa độ III: - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng) - Tử cung sa hẳn âm hộ TRIỆU CHỨNG IV Đặc điểm bệnh: IV.1 • • Tiến triển chậm từ 5-20 năm Sau lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm Cơ Triệu chứng nghèo nàn Tuỳ thuộc người sa nhiều hay ít, sa lâu hay sa, sa đơn hay phối hợp Triệu chứng thường: - Khối sa lồi vùng âm hộ, tầng sinh môn: + Ban đầu:  Kích thước khối sa nhỏ  Sa không thường xuyên  Xuất lao động lại nhiều  Nằm nghỉ khối sa tụt vào âm đạo tự đẩy lên + Càng sau:  Khối sa to  Sa thường xuyên  Không đẩy lên - Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu khó chịu vùng âm hộ - tầng sinh môn, ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt hàng ngày BN - Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang niệu đạo bị sa): + Đái khó, đái buốt, són đái + Đái máu có viêm bàng quang có sỏi bàng quang hình thành ứ trệ nước tiểu lâu ngày + Đôi bệnh nhân đến viện bí đái cấp - Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): + + + IV.2 • • • • • • • • Đại tiện khó, táo bón BN hay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn Các triệu chứng gặp so với rối loạn tiểu tiện Chảy máu, dịch từ cổ tử cung cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát Sa sinh dục người trẻ có thai dễ bị sảy thai đẻ non Thực thể: Cần thăm khám cẩn thận, tỉ mỉ: Đánh giá kích thước, mức độ thành phần khối sa sinh dục: Kích thước khối sa sinh dục: - Có thể to nhỏ khác tuỳ thuộc vào mức độ thời gian sa sinh dục - Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích thước khối sa sinh dục xác Mức độ sa sinh dục: có độ nói Các thành phần khối sa sinh dục: - Thường sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng) - Sa cổ tử cung thân tử cung Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét, phì đại hay không? Cho bệnh nhân ngồi rặn ho để khối sa sinh dục xuất rõ (nếu sa không thường xuyên) Khám tiểu khung: - Đẩy khối sa vào âm đạo - Thực thao tác thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng để: + Đánh giá kích thước, độ di động tử cung hai phần phụ + Đánh giá mức độ dính chúng trường hợp có vết mổ cũ + Từ tiên lượng dự kiến phương pháp phẫu thuật Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng độ dày phên trực tràng - âm đạo giúp cho việc thực phẫu thuật an toàn, đề phòng tổn thương trực tràng Đánh giá tình trạng tầng sinh môn nâng hậu môn Toàn thân: Khám phát bệnh lý toàn thân như: bệnh tim, phổi mãn tính, huyết áp cao… để điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật sa sinh dục IV.3 V CHẨN ĐOÁN V.1 Chẩn đoán xác định: LS • Đặc điểm bệnh thường gặp người từ 40 – 50 tuổi trở lên, bệnh tiến triển • • chậm, từ vài năm đến hàng chục năm Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao động nặng sớm Triệu chứng gồm: khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới, kèm theo có rối loạn đại, tiểu tiện • Khám thực thể xác định: kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình trạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không? V.2 Chẩn đoán phân biệt: • Lộn lòng tử cung • Cổ tử cung dài, phì đại đơn phụ nữ trẻ, chưa đẻ • Polyp cổ tử cung • Khối u âm đạo VI ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc: + Pt pp điều trị chủ yếu, trước mổ cần đánh giá tình trạng bn + Ko mổ bn trẻ già, trừ sa SD nhiều thể trạng cho phép + Trước mổ ct dùng Estrogen + thể dục liệu pháp VI.1 Điều trị nội khoa • Chỉ định: - Sa sinh dục độ I - Sa độ II, III bệnh nhân già, có bệnh toàn thân chống định phẫu thuật bệnh nhân trẻ • Cách điều trị: - Cho đeo dụng cụ đỡ tử cung chất dẻo (pessarium) - Dùng Estrogen tác dụng đơn âm đạo - Thể dục liệu pháp: tập co để phục hồi nâng vùng đáy chậu - Ngâm tầng sinh môn khối sa sinh dục hàng ngày dung dịch sát trùng, nước chè xanh, nước sắc trầu tác dụng làm săn se niêm mạc âm đạo, chống viêm - Điều trị biến chứng có VI.2 Điều trị ngoại khoa • Là phương pháp chủ yếu điều trị sa sinh dục a Nguyên tắc: • Phẫu thuật sa sinh dục nên tiến hành theo đường âm đạo đường bụng • Các phẫu thuật nhằm phục hồi lại hệ thống đỡ tử cung (tức làm lại thành trước âm đạo, • thành sau âm đạo, khâu chặt lại nâng hậu môn, khâu treo bàng quang) cho kết tốt phẫu thuật phục hồi lại dây chằng tử cung (như treo dây chằng tròn vào thành bụng, treo tử cung vào ụ nhô) Trước phẫu thuật cần đánh giá đầy đủ yếu tố sau: - Tuổi, thể trạng bệnh lý toàn thân: + Bệnh nhân sa sinh dục thường cao tuổi nên thể trạng thường không tốt + Có thể béo, gầy + Có thể có bệnh toàn thân thiếu máu, bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp cao, tiểu đường… + Đôi yếu tố yếu tố chống định mổ cần điều trị trước mổ + Không nên mổ cho bệnh nhân trẻ già, trừ sa nhiều thể trạng cho phép - Mức độ sa sinh dục - Ảnh hưởng sa sinh dục đến quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện? Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc vệ sinh hàng ngày trước mổ Tử cung, hai phần phụ có u cục không? Bụng có vết mổ cũ không? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung? Bệnh nhân nhu cầu sinh đẻ không? quan hệ tình dục không? Điều kiện trang bị sở y tế trình độ phẫu thuật viên b Chỉ định: sa sinh dục độ II, III (sa sinh dục có triệu chứng năng) c Phương pháp phẫu thuật: Có nhiều phương pháp phẫu thuật sa sinh dục C1 Các PT bảo tồn âm đạo  Phương pháp Manchester • Chỉ định: - Phụ nữ trẻ, muốn có sa độ II - Bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu phẫu thuật lớn Các bước phẫu thuật chính: - Cắt cổ tử cung - Sửa chữa thành trước âm đạo sa - Khâu treo bàng quang khâu ngắn dây chằng Mackenroth - Sửa chữa thành sau âm đạo sa, khâu chặt lại nâng hậu môn - Tái tạo lại tầng sinh môn  Phương pháp Crossen • Chỉ định: người già 40 tuổi, sa sinh dục độ III • Phẫu thuật Crossen tiến hành cổ tử cung không bị viêm loét - Cắt tử cung đường âm đạo - Sửa chữa thành trước âm đạo sa - Khâu treo bàng quang - Sửa chữa thành sau âm đạo sa, khâu chặt lại nâng hậu môn - Tái tạo lại tầng sinh môn  Phẫu thuật Ameline – Huguier: • CĐ: bệnh nhân trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III • Kỹ thuật: khâu treo tử cung vào mỏm nhô vạt da hay chất liệu tổng hợp  Phẫu thuật Shirodkar: • CĐ: người trẻ chưa sinh đẻ bị sa sinh dục độ II • Kỹ thuật: Làm ngắn dây chằng tử cung – đính vào eo trước tử cung • C2 Các phẫu thuật làm bít âm đạo: • Chỉ định: - Sa sinh dục độ II độ III Bệnh nhân già 60 tuổi, không quan hệ tình dục Cần đồng ý hai vợ chồng Một số phẫu thuật bít âm đạo: - Phương pháp Lefort: khâu kín âm đạo lại, phương pháp đơn giản - Phương pháp Labharth: xén bớt thành âm đạo sa, khâu bít âm đạo, tái tạo tầng sinh môn - Phương pháp Rouhier: cắt tử cung hoàn toàn khâu kín âm đạo lại - • d Theo dõi, chăm sóc sau mổ Quan trọng, giúp người bệnh nhanh hồi phục, tránh biến chứng sau mổ - Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt 24 đầu sau phẫu thuật Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo chảy máu ổ bụng (nếu có cắt tử cung) Theo dõi, chăm sóc ống thông bàng quang tránh tắc ống đề phòng nguy viêm bàng quang ngược dòng Chế độ dinh dưỡng: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ Những ngày sau cần ăn đủ chất dinh dưỡng, chất dễ tiêu, uống đủ nước Chế độ vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn hàng ngày dung dịch betadin phụ khoa dung dịch sát trùng VII PHÒNG BỆNH • Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày Nên đẻ nhà hộ sinh sở y tế đủ điều kiện • Không để chuyển kéo dài, không rặn đẻ lâu Thực thủ thuật phải đảm bảo • • • đủ kiều kiện, định kỹ thuật Các tổn thường đường sinh dục phải phục hồi kỹ thuật Sau đẻ không nên lao động sớm nặng Tránh tình trạng táo bón  ... mức độ thời gian sa sinh dục - Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích thước khối sa sinh dục xác Mức độ sa sinh dục: có độ nói Các thành phần khối sa sinh dục: - Thường sa thành trước... theo sa bàng quang ) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng) - Cổ tử cung thập thò âm hộ Sa độ III: - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực... nhiễm, cọ sát Sa sinh dục người trẻ có thai dễ bị sảy thai đẻ non Thực thể: Cần thăm khám cẩn thận, tỉ mỉ: Đánh giá kích thước, mức độ thành phần khối sa sinh dục: Kích thước khối sa sinh dục: - Có