Câu 104: Ung thư vú: cđ phân loại giai đoạn I − − − − − − − − − − II Đại cương K vú khối u ác tính thường gặp phụ nữ, liên quan chặt chẽ với tuyến nội tiết=> gọi bệnh phụ thuộc nội tiết Đứng đầu K phụ khoa Lứa tuổi thường gặp: tăng nhanh từ tuổi 40, tb 50-60, tử vong K vú tăng cách đặn năm Các yếu tố nguy cơ: + Tiền sử gia đình (mẹ chị bị K vú) + Chưa sinh đẻ + Thai nghén muộn sau tuổi 30 + Tiền sử K tuyến khác K nội mạc, K BT, sử dụng nội tiết Trên ls vị trí thường gặp K vú ¼ vú K vú bệnh có đặc tính phụ thuộc hormone, trường hợp có thụ thể E, P (+) (80%) đáp ứng liệu pháp hormone, thụ thể âm tính đáp ứng Việc áp dụng pp tự khám vú,khám ls chụp vú hang loạt có giá trị lớn phát sớm bệnh Những tiến ko ngừng chẩn đoán đt giúp ngày cải thiện thời gian sống bn K vú đc đt gđ sớm đem lại kết tốt K vú đc coi bệnh toàn thân, nên việc đt phối hợp phẫu thuật xạ trị,hóa chất nội tiết tùy giai đoạn, thể trạng chung bn số yếu tố liên quan Chẩn đoán Lâm sàng: 80% bn đến khám tự phát có khối u nhỏ vú − − − − − − − − − − − − Biểu tùy giai đoạn bệnh Bn đến khám sờ thấy khối u nhỏ vú,cứng, ko đau Khám khối u mật độ chắc, ranh giới ko rõ Vị trí: thường ¼ ¼ vú Đôi bn thấy đau nhấm nhứt kiến cắn vú có u Một số trường hợp có tiết dịch núm vú,tuy nhiên dh ko đặc trưng cho K vú Những nơi có đk sàng lọc bn ct đc phát khối u phim chụp Xquang tuyến vú trc sờ thấy Giai đoạn muộn khối u lớn dính thành ngực=> tuyến vú di động, dính da=> h/a da cam, đỏ da, vỡ loét, hoại tử(70%) biểu viêm 90% khối u vú bn tự phát đc Phù cánh tay bên hạch bị xâm lấn Hạch vùng: + Hạch nách bên thường to, chắc, ct di động cố định + giai đoạn muộn ct thấy hạch thượng đòn bên cứng Di xa: bn tới muộn ct có bh di xa,tùy quan mà có bh khác nhau: + Di phổi: ho khó thở, TDMP + Xương : đau xương Một số thể lâm sàng: + Carcinoma Paget:  + Tổn thương thâm nhiễm nội ống, loại K biệt hóa, biểu mô núm vú bị thâm nhiễm thay đổi,khối u ko sờ thấy  Tr /c ban đầu thường ngứa, tấy đỏ đầu vú,ct có vết trợt loét da  Cđ : bấm sinh thiết  Tỉ lệ 1% : vô quan trọng hay cđ nhầm viêm da=> đt viêm da=> cđ bệnh muộn Ung thư vú viêm:  Là hình thái ác tính K vú  Lâm sàng: vú to, đau, sung đỏ,ko sờ rõ khối u tổn thương thâm nhiễm lan rộng  Cđ: ST thấy K xâm lấn vào bạch mạch da  Nếu nghi ngờ K cho KS tuần, ST để cđ, di thường sớm rộng Cận lâm sàng: − Chụp Xquang tuyến vú: + Là pp cđ có giá trị chưa có khối u ls, ct phát trước năm ls phát đc + Có giá trị cđ từ 80-90% trường hợp chụp vú đối diện phát tổn thương có + CĐ chụp vú  Mảng rắn vú ko rõ ng nhân  Vú có nhiều khối lổn nhổn  Tiết dịch vú  Kiểm tra vú bên đối diện vú bên bị K  Khi sờ thất hạch nách  Sàng lọc + Các tiêu chuẩn cđ K vú:  Khối lượng u trội ko cân đối  Hình ảnh canxi hóa  Kiểu hình mật độ tổ chức  Sự kéo dài sợi tổ chức tổ chức mỡ da  Da dày  H/a hình gai đá  Khối u ko  Các điểm Canxi hóa nhỏ,ko đều, tập trung thành đám  Da vùng khối u dày  Vôi hóa hình − Siêu âm: + Góp phần phát khối u vú + Trong K thấy khối u ranh giới ko rõ,mờ, âm vang ko đồng nhất, ống sữa giãn ko đều, thấy hạch bạch huyết bị xâm nhiễm + Giúp cđ phân biệt tổn thương đặc với tổn thương nang, tổn thương nang ko cần thiết phải PT cần hút dịch đủ + Giúp CĐPB u lành hay K vú Chọc hút kim nhỏ: + Là pp có giá trị cđ cao, đơn giản, dễ thực + Để cđ đt + Dùng để hút dịch hay làm TB tìm TB ác tính − + − − − − − CĐ:  Nang tuyến vú  Khối u đặc lành tính phụ nữ trẻ  Khối u nghi ngờ K  Hạch nách + Kỹ thuật chọc: dùng kim nhỏ, sát trùng da,cố định khối u ngón tay ấn xuống phía ngực,dùng ống tiêm 20ml,kim số 20g + Thời gian chọc:ngày 3-10 chu kì kinh => loại trừ ảnh hưởng nọi tiết + Nếu nang tuyến hút dịch, hút dịch máu, tái phát sau 3-4 tuần, vẫ sờ thấy khối u sau hút phải sinh thiết + Nhược điểm: kim nhỏ=> dịch hút ko đủ để đánh giá, âm tính giả 6-26,5% Sinh thiết vú: + Là pp đơn giản thuận tiện dễ làm,và mang lại lợi ích cao, tiêu chuẩn vàng để cđxđ + Quyết định ST sau khám ls, chụp vú, chọc hút + Với tổn thương nghi ngờ Xquang ST hướng dẫn CĐHA + Với trường hợp nghi ngờ, ct ST tức ST phiên + Khi cđ K vú nên ST bên đối diện có dấu hiệu khả nghi chụp + CĐ ST:  Khối u chiều tồn lâu  Chảy máu đầu núm vú ko giải thích đc dù có hay ko có khối u  Khi CĐ K vú ST vú bên đối diện chụp Mamo + Kĩ thuật:  Gây te chỗ gây mê toàn thân  Đường rạch Langer ngang qua u=> lấy thương tổn ko nắn  Dùng kĩ thuật định khu trc mổ kim hay tiêm chất màu để rõ  Lấy toàn cắt lạnh phần, lành tính khâu cầm máu, ác tính cắt bỏ vú CLVT: giúp phát tổn thương nhỏ, nghi ngờ, đánh giá mức độ xâm lấn xủa K Chất điểm u CA15-3: ko có giá trị cđ, có giá trị theo dõi tiên lượng Xét nghiệm phát di căn: + Xquang ngực phát di phổi,MP + Siêu âm ổ bụng: phát di gan + Xạ hình xương: nghi ngờ di xương, tăng Phosphatase kiềm Xét nghiệm khác: + Phosphatase kiềm, Caanxi máu tăng di xương + Phản ứng lai chỗ huỳnh quang + Các xn nghiệm thường quy đánh giá cn quan trước đt CĐXĐ: dựa vào ls cls ( Xquang vú, chọc hút Tb, ST) − − − CĐPB: Giai đoạn sớm: ct thấy khối u cứng mảng cứng,bờ rõ, chụp vú có h/a bất thường, Giai đoạn muộn: ct thấy da, núm vú co kéo,sờ thấy hạch nách, vú to, đỏ,phù đau khối u dính vào da, thành ngực Giai đoạn cuối:có tỏn thương loét,có hạch thượng đòn, phù cánh tay,ct di vào phổi gan xương… − − − − − Cần loại trừ bệnh viêm vú: viêm vú ko đặc hiệu,viêm cấp hay mạn apxe ng cho bú u lành Thùy tuyến vú ct to lên trước hành kinh nhỏ lại sau hành kinh Nhân xơ tuyến vú Papilloma nội ống Chàm núm vú giống bệnh Paget Phân loại theo T.N.M: − − − − Tumor(T) : kích thước khối u đo đc ls + Tx : u ng phát ko đánh giá đc + Tis khối u ct biểu mô ống biểu mô tiểu thùy chỗ, bệnh Paget( chưa xâm lấn) + T0 : khối u chưa sờ đc ls + T1: khối u có đk lớn ≤ 2cm  T1a : d < 0,5 cm  T1b :1 cm 5cm, kích thước xâm lấn vào da ngực,di hạch thượng đòn chưa di xa Giai đoạn IV: di xa Các tác giả đánh giá theo gđ phát triển PEV − − − − PEV0: khối u ổn định PEV1: khối u to gấp lần 6th PEV2: có dh viêm da vùng khối u hay phần vú PEV3: dh viêm da toàn vú IV Điều trị − − Nguyên tắc: + Điều trị K vú gồm đt chỗ( PT, xạ trị) đt toàn thân( nội tiết, hóa chất) + Việc lựa chọn pp phối hợp pp pụ thuộc vào yếu tố sau: đặc điểm ls,giai đoạn bệnh, mô bệnh học, tình trạng hạch nách, thụ thể nội tiết, có di xa hay ko, tuổi, kinh nguyệt, bệnh kèm theo Cụ thể: + Giai đoạn 0: thường đc phát sàng lọc  K biểu mô tiểu thùy chỗ: • Chỉ cần lấy bỏ tổn thương td • Nguy chuyển thành xâm lấn 21% 15 năm=> dùng Tamoxifen giảm nguy • số bn yếu tố nguy cao( t/s gia đình, mô bh ) ct cắt tuyến vú bên dự phòng  K biểu mô nội ống: • Bn ko có CCĐ bảo tồn=>cắt bỏ thùy tổn thương, tổn thương>0,5cm trở nên xạ trị toàn vú,tăng cường liều u • Nếu tổn thương kt< 0,5cm, đơn ổ, độ mô bệnh học thấp ct xạ trị ko • Bếu bn có CCĐ bảo tồn,or ko muốn bảo tồn=> cắt bỏ tuyến vú, tổn thương nội ống đơn thuần,PT đủ,ko cần nạo vét hạch • Sau mổ Xquang tuyến vú bệnh phẩm cắt => kiểm tra đảm bảo lấy hết tổn thương • Xem xét việc đt Tamoxifen + Giai đoạn I, II T3N1M0  Ct lựa chọn PT cắt bỏ tuyến vú vét hạch nách đt bảo tồn ko có CCĐ  Cần kiểm tra diện cắt PT, (+) cắt lại  Sau PT bảo tồn thiết phải xạ trị  Nếu có CCĐ bảo tồn,cần PT cắt bỏ tuyến vú, vét hạch nách  Trong vét hạch nách : ko có di hạch nách ls cần vét tầng I,II có di vét tới tầng  Diều trị bảo tồn : • Khi đủ tiêu chuẩn bn có mong muốn • Tr / h cần ST kim nhỏ, đt hóa chất trc mổ u đáp ứng với hóa chất( nhỏ lại)=> đt bảo tồn, ko đáp ứng PT cắt bỏ vú+nạo vét hạch nách  PT tái tạo : tr/h cắt bỏ tuyến vú ct xem xét PT tái tạo tuyến vú bn có nhu cầu  − Xạ trị : • Xạ trị thành ngực ko cần tr/h PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn,khối u nhỏ, diện cắt (-),hạch nách (-) • Tr /h 1-3 hạch nách xem xét xạ trị thành ngực, hạch thượng đòn • Tr /h u>5cm thiết phải xạ trị  Hóa chất : • Sau PT xem xét việc đt hóa chất, cân nhắc lợi ích giảm tái phatsvaf td phụ • U cm nên đc đt hóa chất • Trc hay dùng phác đồ CMF(cyclophosphamid ,methotrexat, 5FU) • Ngày phác đồ Anthracycline cho kết cao : số phác đồ thông dụng : AC, CAF, FAC, FEC…  Nội tiết : Tamoxifen thường đc dung đt cho bn có thụ thể nội tiết (+) ko rõ Thời gian dùng thc thường năm hợp lí Trường hợp bn mãn kinh ct dùng Aromatase + Giai đoạn III( trừ T3N1M0) :  Hầu hết tr/h ko mổ đc nên đt hóa chất trc có Anthracycline  Sau đt hóa chất tùy bn ct đt cắt bỏ tuyến vú triệt căn+vét hạch nách cắt thùy tuyến vú+ vét hạch nách, sau PT xạ trị thành ngực vùng thượng đòn  số pp khác sau hóa chất ko PT mà xạ trị vào vú hạch tăng cường liều vú=> pp tranh cãi  Bn mà có thụ thể nội tiết (+) ko rõ nên đc đt nội tiết + Giai đoạn IV :  Dt nhằm kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống ko phải đt khỏi hoàn toàn=> pp độc tính thấp nên đc áp dụng  Dt nội tiết áp dụng bn thụ thể (+), tổn thương xương, phần mềm…  Bn thụ thể nội tiết âm tính, di tạng có tr/c kháng đt nội tiết nên đt hóa chất  Bn di xương, ct dùng thuốc Bisphosphonate đt nội tiết hóa chất  Các pp đt tr/c phối hợp đt đặc hiệu=> nâng cao chất lượng sống bn + K vú đt tái phát di :  Tái phát chỗ : • Bn đc PT căt tuyến vú ct lấy bỏ u tái phát xạ trị chỗ Nếu ko PT đc ct xạ trị vùng thành ngực chưa đc xạ trị • Bn đt bảo tồn vú nên cắt bỏ tuyến vú, sau đt chỗ nên xem xét đt toàn thân  Di xa : đt gđ IV Theo dõi : + Giai đoạn :  K biểu mô thùy chỗ : khám ls 6-12 th/l năm, sau đo năm/l Chụp Xquang tuyến vú năm/l  K biểu mô thể nội ống : khám ls 6th/l năm, sau năm/ l Chụp Xquang tuyến vú năm/l + Giai đoạn I-III :  Khám ls 4-6th/l năm, sau năm/l  Chụp Xquang tuyến vú đối bên năm/l đối vơi đt bảo tồn xquang tuyến vú 612th/l   − Các bn sử dụng Tamoxifen: khám phụ khoa năm/l TC Các bn mãn kinh đt thuốc ức chế men Aramatase bn chưa mãn kinh, kinh sau đt hóa chất cần đc td mật đọ xương Tùy thuộc gđ bệnh, kết hợp thay đổi hóa chất, PT, tia xạ Phẫu thuật − − − − − − CĐ : gđ I, II PT Hansted: + Cắt bỏ toàn vú, ngực, bọa vét hạch nách + Ngày ko đc sử dụng rộng rãi ko đem lại kết so với cắt vú toàn Phương pháp Patey: + Cắt toàn vú phần ngực, nạo vét hạch nách + Là pp đc nhiều ng ủng hộ Cắt vú triệt để cải tiến: + Cắt toàn vú ngực lớn, vét hạch nách + Là pp ưa dùng, giữ lại ngực lớn=> thích hợp tạo hình vú sau mổ Cắt vú đơn giản: + Chỉ cắt bỏ vú, ko lấy hạch + Áp dụng cho gđ I tia xạ sau mổ Kết tốt đt K vú : mổ cắt vú triệt để cải tiến + tia xạ sau mổ Tia xạ − − − Ct tia xạ sau PT tia xạ trc mổ gđ III Liều tia xạ trc mổ: 3000rad, liều cao 2-3 ngày Tổng liều 2000-3000 rad Sau mổ: 4500 rad Hóa liệu pháp: − − Là pp hỗ trợ đt K gđ sớm đem lại kết tốt Phác đồ đt có kết cao : CMF ( Cyclophophamid, Methotrexat, Fluouracil) phác đồ Bonadona 1987: + Cyclophophamid 600mg + HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/ngày + 5FU 250mg * ống tiêm TM chậm/ ngày + MTX 15mg tiêm bắp ngày 1-5 + Tiêm 6-12 đợt vòng 6-12th − Hoặc dùng công thức: FAC ( 5FU- Adriamycin- Cyclophophamid + 5FU : 250mg* ống => TMC + Adriamycin 100mg + HTN 5% 200ml=> truyền TM 60 giọt /1 + Cyclophophamid 600mg+ HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/1 + Nghỉ tuần truyền đợt tiếp Hormon liệu pháp − − − − Dựa vào cảm thụ vú với Etrogen Progesteron, Những bn có cảm thụ đt hiệu Tamoxifen : thuốc kháng Estrogen Cơ chế: ngăn Estrogen kích thích TB tăng sản cách phong tỏa yếu tố Estrogen Tb K 5 CĐ đt theo gđ − − GĐ I, II: + Mổ căt bỏ vú triệt để + tia xạ + Nếu hạch + hóa chất dự phòng + số tác giả : dù hạch – nên đt hóa chất dự phòng GĐ muộn II-IV : tia xạ + mổ + tia xạ Nên dùng hóa chất trc mổ tia xạ cần thiết IV Theo dõi − − Mục đích theo dõi tái phát hay thứ phát bên đối diện Di thường năm đầu, thòi gian 3th khám lần, sau 6th năm  ... ST phiên + Khi cđ K vú nên ST bên đối diện có dấu hiệu khả nghi chụp + CĐ ST:  Khối u chiều tồn lâu  Chảy máu đầu núm vú ko giải thích đc dù có hay ko có khối u  Khi CĐ K vú ST vú bên đối... nhiều khối lổn nhổn  Tiết dịch vú  Kiểm tra vú bên đối diện vú bên bị K  Khi sờ thất hạch nách  Sàng lọc + Các tiêu chuẩn cđ K vú:  Khối lượng u trội ko cân đối  Hình ảnh canxi hóa  Kiểu... Ung thư vú viêm:  Là hình thái ác tính K vú  Lâm sàng: vú to, đau, sung đỏ,ko sờ rõ khối u tổn thương thâm nhiễm lan rộng  Cđ: ST thấy K xâm lấn vào bạch mạch da  Nếu nghi ngờ K cho KS tuần,