Chuyên đề 6: Ung th cổ TC (KCTC) Câu hỏi 1: KCTC cách phát sớm hớng xử trí KCTC khối u ác tính, xuất phát từ tế bào biểu mô lát tầng biểu mô trụ CTC Là loại ung th ác tính thờng gặp đờng sinh dục nữ, đứng thứ sau K vú Gặp lứa tuổi, nhng hay gặp 35- 45 tuổi Phát sớm phát giai đoạn G/ đoạn 0: K biểu mô G/ đoạn 1: K khu trú CTC Cách phát sớm 1.1 Khám phụ khoa định kỳ cho đối tợng có nguy Tuổi trung bình từ 30-45 tuổi Có nhiều bạn tình có ngời tình có nhiều bạn tình Giao hợp sớm trớc tuổi 20 Có thai nhiều lần, đẻ nhiều lần Đời sống thấp, vệ sinh Mắc bệnh đờng ÂĐ CTC: viêm CTC lộ tuyến kéo dài => Tuyên truyền gdục cho phụ nữ biết đợc vai trò việc khám phụ khoa định kỳ để họ tự nguyện khám, sinh đẻ có kế hoạch 1.2 Khám kiểm tra có tr/ chứng LS bất thờng gợi ý đến KCTC Ra máu tự nhiên sau giao hợp thăm khám Ra khí h bẩn, lẫn máu đen khí h có mùi hôi Đau âm ỉ ngang cột sống thắt lng, hạ vị => Khi có dấu hiệu nghi ngờ phải khám phụ khoa kỹ lỡng, soi CTC, sinh thiết tổn thơng CTC có làm phiến đồ Papanicolaou 1.3 Thăm khám phụ khoa kỹ, đặt mỏ vịt để khám Quan sát = mắt thờng tổn thơng CTC có Chấm lugol để phát vùng iod âm tính 1.4 Làm phiến đồ tế bào ÂĐ-CTC Là ph/ pháp có giá trị việc phát sớm Dựa vào thay đổi hình dạng tế bào, nguyên sinh chất, nhân tế bào đánh giá đợc khả ác tính tế bào Là ph/ pháp dễ làm, làm nhiều lần tránh âm tính giả, giúp phát sớm KCTC Lu ý: KQ bị ảnh hởng nhiều BN có viêm nhiễm đờng SD, làm kỳ kinh Lấy bệnh phẩm CTC CĐ: PN > 25 tuổi, có chồng Nếu KQ bình thờng -> Ktra lại năm/ lần Đánh giá theo Papanicolaou 1943: Loại 1: Các tế bào bình thờng Loại 2: Tế bào viêm, tăng sinh, dị sản, ko phải ác tính Loại 3: Tế bào bất thờng nhân, NSC nhng cha bh rõ ràng ác tính Loại 4: Có tế bào K Loại 5: Có nhiều tế bào K Tuỳ gđoạn tiến triển KCTC mà gặp loại TB khác phiến đồ: + Gđoạn loạn sản K biểu mô: có TB bất thờng loại 3,4 + Gđoạn K xâm lấn: thấy tế bào loại 4,5 1.5 Soi CTC Rất có ích việc xác định ranh giới tổn thơng để bấm sthiết Đặc biệt lu ý vùng ranh giới biểu mô lát biểu mô trụ đơn CĐ: Thờng làm tế bào ÂĐ thấy từ loại trở lên CIN Tìm tổn thơng nghi ngờ: Vùng tổn thơng sùi nh hoa lơ, chạm vào dễ CM sinh thiết vùng tổn thơng Vùng loét, trợt, thâm nhiễm cứng Nếu có nghi ngờ, ktra định kỳ tháng/ lần để phát sớm tổn thơng làm sthiết 1.6 Sinh thiết CTC Là ph/pháp để ch/ đoán (+) ch/ đoán giai đoạn K Là ph/ pháp tốt để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm CĐ sinh thiết phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng Vị trí sinh thiết: + Nơi có tổn thơng nghi ngờ soi + Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC để ch/ đoán Sinh thiết lớp để ch/ đoán chắn K biểu mô hay có tổn thơng xâm lấn Kết sinh thiết thấy tổn thơng: Loạn sản nhẹ (CIN 1): Khi tế bào bất thờng khu trú 1/3 lớp biểu mô Loạn sản vừa (CIN 2): Khi tế bào bất thờng khu trú 2/3 lớp biểu mô Loạn sản nặng (CIN 3): Tổn thơng > 2/3 lớp biểu mô K chỗ: tế bào K cha phá vỡ màng đáy, tổ chức đệm cha bị xâm nhiễm K xâm lấn: tế bào K phá huỷ màng đáy, phát triển xâm lấn mô đệm Phát hình thái tổn thơng loạn sản K chỗ g/ đoạn sớm Nếu kết sinh thiết nghi ngờ, cần theo dõi thờng xuyên làm nhiều lần để theo dõi tiến triển bệnh 1.7 Khoét chóp CTC làm giải phẫu bệnh Khoét chóp CTC soi CTC ko thấy hết vùng ranh giới biến đổi Khi kết XN tế bào ÂĐ sinh thiết CTC khác Xử trí : K CTC phát sớm phát giai đoạn 0, tổn thơng loạn sản CTC Tuỳ mức độ tổn thơng, kết tế bào học, thể trạng BN mà có thái độ xử trí phù hợp áp lạnh= nitơ lỏng, đốt điện Tổn thơng loạn sản: Đốt laser CTC Khoét chóp CTC, cắt cụt CTC Điều qtrọng phải ST lớp để loại trừ chắn tổn thg xâm nhiễm Tỷ lệ khỏi htoàn 100% Giai đoạn 0: K biểu mô Với BN < 35 tuổi, nguyện vọng đẻ: khoét chóp, cắt cụt CTC Tuy nhiên KQ giải phẫu bệnh mảnh cắt K xâm lấn phải điều trị tiếp tục = cắt TC hoàn toàn Theo dõi chặt = soi CTC, phiến đồ ÂĐ tháng/lần để xử trí Với BN ko nguyện vong đẻ > 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn + phần phụ < 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn để lại phần phụ Giai đoạn 1: K CTC xâm lấn nhng khu trú CTC G/đoạn Ia: cắt TC hoàn toàn + phần phụ G/đoạn Ib: Phẫu thuật Wertheim, gồm: Cắt TC hoàn toàn + phần phụ + 1/3 ÂĐ Cắt tổ chức liên kết dới dây chằng rộng Nạo vét hạch hố chậu, dọc bên niệu quản Tia xạ trớc sau PT: đặt Radium vào CTC- ÂĐ, tia xạ Coban vào hạ vị Sau phẫu thuật: làm lại giải phẫu bệnh, theo dõi BN sát: toàn trạng, di Theo dõi sau PT Còn TC: LS + test Lugol, phiến đồ tế bào ÂĐ - CTC, soi CTC tháng/lần Nếu nghi ngờ, ST lại Cắt TC: toàn trạng, di Câu hỏi 2: Ch/đoán phân biệt giai đoạn KCTC, cách xử trí ĐN ung th CTC: câu Dựa vào lâm sàng giải phẫu bệnh, K CTC đợc chia làm giai đoạn lớn: K BM: K phát triển biểu mô cha phá vỡ màng đáy- gọi g/đoạn K xâm lấn: K phá vỡ lớp màng đáy xâm lấn vào tổ chức đệm phía dới Giai đoạn đợc chia làm giai đoạn từ I-IV I K biểu mô Tr/ chứng LS Hay gặp lứa tuổi 35-45 Hầu nh ko có biểu LS nào, phát BN khám định kỳ làm phiến đồ tế bào ÂĐ-CTC Một số tr/ chứng ko đặc hiệu: Ra khí h nhiều, hôi Ra máu ÂĐ bất thờng, máu giao hợp Tuy nhiên dấu hiệu gặp, có thờng giai đọan muộn Thăm khám g/đoạn thờng ko có tr/ chứng đặc biệt TC kích thớc bình thờng, di động tốt phần phụ bình thờng Tr/ chứng CLS Phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ: thấy tế bào bất thờng loại III, IV Soi CTC, chấm lugol thấy vùng CTC có tổn thơng ko bắt màu lugol Soi thấy tổn thơng nghi ngờ nh sừng hoá, vết trắng, chấm đáy, lát đá tổn thơng hủy hoại: loét, trợt, nụ sùi Test Schiller ko bắt màu Sinh thiết CTC Là ph/pháp để ch/ đoán (+) ch/ đoán giai đoạn K Là ph/ pháp tốt để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm Chỉ định sinh thiết phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng Vị trí sinh thiết: + Nơi có tổn thơng nghi ngờ soi + Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC để ch/ đoán Kết sinh thiết: Tế bào K cha phá vỡ màng đáy Tổ chức liên kết cha bị xâm lấn Ch/ đoán xác định K biểu mô chủ yếu dựa vào Phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng Kết sinh thiết: Tế bào K cha phá vỡ màng đáy Tổ chức liên kết cha bị xâm lấn Khi sinh thiết phải sinh thiết lớp để loại trừ K xâm lấn II K xâm lấn Gặp phụ nữ 45-55 tuổi (khoảng 10 năm để K biểu mô trở thành K xâm lấn) 2.1 Phân loại g/ đoạn LS theo bảng phân loại FIGO 1978 G/ đoạn 0: K biểu mô G/ đoạn I: K khu trú CTC Ia: K xâm lấn tiền LS, dựa vào kính hiển vi Ia1: xâm lấn vi thể vào lớp đệm Ia2: x/lấn vi thể 5mm chiều dọc tính từ lớp đáy phát triển ngang 7mm Ib: tổn thơng lớn g/ đoạn Ia2 Có thể nhìn thấy LS G/ đoạn II: K vợt qua khỏi CTC nhng cha tới thành chậu hông, cha tới 1/3 ÂĐ IIa: K lan vào 1/3 ÂĐ, nhng cha đến dây chằng rộng IIb: K lan đến dây chằng rộng 1-2 bên G/ đoạn III: K lan tới 1/3 dới ÂĐ, lan tới thành chậu hông IIIa: K lan tới 1/3 dới ÂĐ, cha lan tới thành chậu hông IIIb: K lan tới thành chậu hông G/ đoạn IV: K vợt tiểu khung, di bàng quang, trực tràng, quan khác IVa: K lan tới quan lân cận bàng quang, trực tràng IVb: K di tới quan xa: gan, phổi 2.2 Lâm sàng Cơ năng: Ra máu ÂĐ: tr/ch hay gặp xh sớm Ra máu tự nhiên, kéo dài sau giao hợp, thăm khám Khí h: thờng lẫn máu, mủ, hôi Đau bụng dới: K xâm lấn vào tạng xung quanh (gđ muộn) Có thể có dấu hiệu lan tràn K gđ muộn nh: đái khó, đái máu, ỉa máu Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu g/ đoạn muộn Thực thể: Thăm ÂĐ: TC di động ít, đau g/ đoan muộn Đặt mỏ vịt: thấy tổn thg CTC loét, sùi nh hoa lơ, chạm vào ch/máu, vùng ko bắt máu lugol Thăm trực tràng: đánh giá xâm lấn K, dây chằng, bàng quang, trực tràng 2.3 CLS Phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ: Thấy tế bào bất thờng loại IV, V Có thể (-) giả, phải làm lại nghi ngờ Soi CTC: Thấy tổn thơng loét, sùi, thâm nhiễm Xác định vị trí tổn thơng làm sinh thiết Sinh thiết CTC: Là ph/pháp tốt để ch/ đoán (+) ch/ đoán giai đoạn K Sinh thiết nhiều vị trí vùng tổn thơng làm giải phẫu bệnh Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC làm bệnh phẩm KQ: K phá vỡ màng đáy, tổn thơng tới lớp đệm Khoét chóp CTC CĐ soi CTC ko thấy hết vùng ranh giới biến đổi Khi tế bào ÂĐ, sinh thiết CTC cho kết khác Sau sinh thiết đợc ch/ đoán K xâm lấn vi thể XN đánh giá lan tràn K: Chụp phổi, chụp bạch mạch, UIV, soi bàng quang, CT scan Ch/ đoán 3.1 Ch/đoán (+) KCTC xâm lấn: dựa vào LS, phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ, sinh thiết CTC 3.2 Ch/ đoán phân biệt Lộ tuyến CTC + Sau bôi acid lactic 3% - Lugol, soi CTC thấy rõ tuyến hình tròn, hình bầu dục chụm lại nh chùm nho + Đtrị thuốc chống viêm khỏi Sùi mào gà, lao CTC Loét CTC giang mai, hạ cam Di K nguyên bào nuôi Xử trí Tùy gđ K, tổ chức học vùng K tình trạng BN 4.1 K biểu mô Với BN < 35 tuổi nguyện vọng có con: khoét chóp, cắt cụt CTC Theo dõi chặt chẽ = soi CTC, làm tế bào ÂĐ tháng/ lần ì năm đầu -> năm/lần trg năm tiếp theo, nghi ngờ phải ST Với Bn đủ > 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn + phần phụ < 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn để lại phần phụ 4.2 K xâm lấn Nguyên tắc: tuỳ giai đoạn mà xử trí, bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hoá chất, tr/ chứng G/đoạn Ia: cắt TC hoàn toàn + phần phụ G/đoạn Ib, II: Phẫu thuật cắt TC rộng, gồm: Cắt TC hoàn toàn + phần phụ + 1/3 ÂĐ Cắt tổ chức liên kết dới dây chằng rộng Nạo vét hạch hố chậu, dọc bên niệu quản Tia xạ trớc sau phẫu thuật: đặt Radium vào CTC- ÂĐ Tia xạ Coban vào hạ vị G/ đoạn III-IV: Ko định mổ, tia xạ đơn thuần, tr/ chứng, nâng cao thể trạng, chống nhiễm khuẩn, giảm đau, tia xạ Chú ý tia xạ gây thủng bàng quang, trc tràng Sau phẫu thuật: làm lại giải phẫu bệnh, theo dõi BN sát, phát di 4.3 Điều trị hình thái LS KCTC K mỏm CTC lại Thờng gặp ngời già Thời gian K tái phát sau mổ khoét chóp cắt cụt CTC khoảng 10 năm Nếu tái phát sớm tiên lợng xấu Phẫu thuật khó khăn bàng quang, ruột dính vào mỏm cắt Tia xạ khó khăn TC bị cắt ko đặt đợc Radium Chỉ tia xạ ngoài, tiên lợng xấu Thai nghén với KCTC Với K biểu mô: Theo dõi BN hàng tháng Mổ lấy thai nh K biểu mô K xâm lấn: KCTC tháng đầu Tổn thơng K g/đ phẫu thuật đợc cắt TC khối, vét hạch, tia xạ Tổn thơng K g/đ ko phẫu thuật đợc nạo thai, tia xạ KCTC tháng Tổn thơng K g/đ phẫu thuật đợc cắt TC khối, vét hạch, tia xạ Tổn thơng K g/đ ko phẫu thuật đợc: gây sảy = prostaglandin, sau tia xạ KCTC tháng cuối, thai sống đợc Mổ lấy thai, cắt TC hoàn toàn, vét hạch, tia xạ sau mổ 4.4 Theo dõi sau Với g/ đoạn 0: bảo tồn TC, CTC theo dõi định kỳ: LS, test lugol, tế bào học, soi CTC tháng/ lần Nếu nghi ngờ, sinh thiết lại K xâm lấn mổ: theo dõi toàn trạng, di quan khác 5 Phòng bệnh Ngăn ngừa yếu tố nguy cơ, tránh gây tổn thơng CTC Khám sàng lọc, định kỳ Tuyên truyền, giáo dục Sinh đẻ có kế hoach Đtrị sớm tổn thơng lành tính CTC Đtrị sớm tổn thơng nghi ngờ CTC ... nghén với KCTC Với K biểu mô: Theo dõi BN hàng tháng Mổ lấy thai nh K biểu mô K xâm lấn: KCTC tháng đầu Tổn thơng K g/đ phẫu thuật đợc cắt TC khối, vét hạch, tia xạ Tổn thơng K g/đ ko phẫu... Thời gian K tái phát sau mổ khoét chóp cắt cụt CTC khoảng 10 năm Nếu tái phát sớm tiên lợng xấu Phẫu thuật khó khăn bàng quang, ruột dính vào mỏm cắt Tia xạ khó khăn TC bị cắt ko đặt đợc Radium... màng đáy Tổ chức liên k t cha bị xâm lấn Khi sinh thiết phải sinh thiết lớp để loại trừ K xâm lấn II K xâm lấn Gặp phụ nữ 45-55 tuổi (khoảng 10 năm để K biểu mô trở thành K xâm lấn) 2.1 Phân loại