Cõu 45: Rau tin o: nh ngha, phõn loi theo gii phu v lõm sng, triu chng v hng x trớ i cng I Gọi RTĐ bánh rau ko bám htoàn vào thân đáy TC mà phần toàn b/ rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ cổ TC => cản trở đờng thai nhi CD, gây ch/ máu làm cho bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó RTĐ bệnh lý brau vị trí bám, gây chmáu tháng cuối thai kì, cdạ sau đẻ, RTĐ ccứu chảy máu sản khoa RTĐ hay gặp bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần có tiền sử MLT Vấn đề quan trọng xử trí RTĐ phải ch.đoán xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn tai biến sản khoa (ch/máu), hn ch t l t vong v mc bnh cho m v II Phõn loi II.1 Theo gii phu Rau tin o bám thấp Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, phần nhỏ bám vào đoạn dới Không gây chảy máu, thờng hay gây vỡ ối sớm Đa số đợc chẩn đoán hồi cứu sau sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới l mng rau dới 10 cm Rau tin o bám bên Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dới nhng bờ rau cha tới cổ tử cung Chảy máu nhẹ Chẩn đoán hồi cứu sau sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới l mng rau dới 10 cm Rau tin o bám mép: Bờ bánh rau tới cổ tử cung nhng cha che lấp cổ tử cung Chảy máu vừa Khi chuyn d, CTC m ht, thm cú th thy b bỏnh rau sỏt mộp CTC Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Bánh rau che lấp phần diện lỗ cổ tử cung Khi chuyn d, CTC m: thăm âm đạo thấy múi rau màng rau Chảy máu nhiều Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Rau bỏm lan qua l CTC v bánh rau che kín lỗ cổ tử cung Khi chuyn d, c tử cung mở, thăm âm đạo: sờ thấy múi rau, không thấy màng rau Chảy máu nhiều Về phơng diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo 25% nhng mặt lâm sàng, kể loại có chảy máu tỷ lệ thấp nhiều (khoảng 0,5-1%) II.2 Theo lõm sng RT chy mỏu ớt: Thng l RT bỏm thp, bỏm bờn, bỏm mộp Cú kh nng ng di nu chy mỏu ớt Khi ch/dạ cần bám ối để cầm máu, ko cầm => MLT RT chy mỏu nhiu: Thng gp: RT trung tõm ko hon ton v RT trung tõm hon ton Khụng cú kh nng c ng di, m ly thai ch ng Loi ny rt nguy him cho m v vỡ m chy mỏu nhiu v non thỏng III Triu chng III.1 RT trc chuyn d a C nng Ra mỏu õm o l triu chng chớnh, vi cỏc tớnh cht: Thng xut hin vo thỏng cui thai k, v thng vo ban ờm Xy t ngt, t nhiờn,t phỏt, ko au bng, ko CCTC Mỏu ti, loóng, cú th ln mỏu cc S lng nhiu hoc ớt, cú th t cm sau ớt ngy dự ko iu tr gỡ  Tỏi phỏt nhiu t: Ln sau nhiu hn ln trc Khong cỏch gia cỏc ln ngn hn Thi gian chy mỏu di hn Nhiu TH RT ko chy mỏu phỏt hin nh siờu õm b Ton thõn: RT hay gõy CM=> ton trng thng thiu mỏu Thiu mỏu vi cỏc mc tựy s lng mỏu mt:mt ớt=> ton trng ớt thay i,mt nhiu => ton trng H/c thiu mỏu cp h/c thiu mỏu: mt mi, da xanh, niờm mc nht, Cú th cú sock nu mt mỏu nhiu: mch nhanh, HA tt, nhp th nhanh, c Thc th: Nhỡn: t cung hỡnh trng (ngụi dc) hoc bố ngang (ngụi ngang) Dh ny ko cú giỏ tr c, m ch giỳp ta ngh ti RT cú cỏc dh khỏc kốm theo Nn: thng gp ngụi thai bt thng: ngụi ngang, ngụi ngc, ngụi u cao lng Nghe tim thai: + Nu mt mỏu nhiu cú th tim thai suy hoc ko nghe thy: nhanh, chm hoc mt + Nu mt mỏu ớt=> tim thai tt Ko cú cn co t cung Thm õm o: Nờn hn ch, thm nh nhng Ko nờn thụ bo, nht l cho ngún tay vo l CTC tỡm bỏnh rau => s gõy CM Thm bng tay thy: o Ngụi cũn cao, c t cung cú th lch l ni rau bỏm o Qua tỳi cựng gia ngụi thai v ngún tay thy lp m dy khỏc vi i: ú l bỏnh rau bỏm vo on di t cung Khỏm bng m vt hay van õm o: loi tr nguyờn nhõn chy mỏu tn thng c t cung: polyp CTC, K CTC chy mỏu, Cỏc tr/c trờn ls RT cha CD thng ko c hiu CX, m ch nghi ng RT d Cn lõm sng: Siờu õm: L phng tin thm dũ quan trng nht, chớnh xỏc cao 80%, nhanh, n gin, ớt tn kộm, ko nguy hi Cú th phỏt hin trc cú biu hin lõm sng l chy mỏu iu kin: Khi bng quang cng y nc tiu Nhanh, ct thc hin ang chy mỏu, l th thut ko xõm nhp Xỏc nh chớnh xỏc v trớ bỏnh rau, o khong cỏch t mộp bỏnh rau n l CTC, c c cỏc th lõm sng( phõn loi c theo SA, GP) Theo dừi s di chuyn bỏnh rau thỏng cui thai k ỏnh giỏ tỡnh trng thai, hot ng tim thai, ngụi thai, cỏc k ca thai, ch s i Trc õy cú s pp chn oỏn khỏc m hin ko dựng: + Chp XQ tia mm:ct thy hỡnh m bỏnh rau RT trc ngụi thai, lm cho ngụi u cao + chp XQ cú bm thuc cn quang vo M TC qua M ựi:nguy him cho thai nhi + Chp phúng x: I125, I131, I132, Na24, xác nhng tốn tiền thời gian Khó xác định b/rau mỏng, ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống + Chp XQ cú bm thuc cn quang vo BQ:thy h/a thuc cn quang BQ nh u thai nhi i m ni CTM: biu hin thiu mỏu tựy mc III.2 RT chuyn d a C nng Tin s: chy mỏu thỏng cui: t nhiờn, t cm, tỏi phỏt Ra mỏu õm o: Khi chuyn d chy mỏu nhiu nu cn co t cung cng mau, CTC m cng nhiu Mỏu ti ln mỏu cc Du hiu nhy hng ln vi du hiu mỏu nờn ko thy Nm ngh cng mỏu au bng: du hiu cn co t cung chuyn d Thai thỏng hoc non thỏng b Ton thõn: Thiu mỏu cỏc mc tựy lng mỏu mt: da xanh, niờm mc nht, Cú th cú sock nu mt mỏu nhiu: vó m hụi, chõn tay lnh, ht hong, mch nhanh, th nhanh, HA tt, Ton trng bn cũn ph thuc kt qu t avf chm súc sn ph nm vin 3th cui c Thc th Nhỡn: t cung hỡnh trng (ngụi dc), hoc bố ngang (ngụi ngang) Nn: Cú th thy ngụi bt thng: ngụi ngang, ngụi ngc, ngụi u cao lng Cú cn co t cung Nghe tim thai: Bỡnh thng nu mt mỏu ớt Thay i: tim thai suy nu mt mỏu nhiu Thm bng tay: Hn ch ti a vỡ d gõy bong rau, chy mỏu nhiu, t cao Khi CTC cha mở, xoá, thăm qua túi thấy cảm giác đệm b/rau Khi CTC cha xoá dài nhng mở nh CTC ngời rạ, với RTĐ TT h/toàn sờ thấy múi rau bịt kín CTC Khi c t cung m: cú th s thy rau, mng i dy: o S thy cỏc mỳi rau bt kớn CTC: RT trung tõm hon ton o S thy c mỳi rau v u i: RT trung tõm ko hon ton o S thy b bỏnh rau, bỏnh rau ko che lp CTC: RT bỏm mộp o S ch thy mng i dy cng: RT bỏm thp hay bỏm bờn  Khỏm bng m vt hay bng van õm o: L pp thm tt nht hin Thy mỏu t l CTC chy Khi CTC m: o Nhỡn thy rừ mng i, rau o Tn thng CTC, ng sinh dc nu cú d Cn lõm sng: Siờu õm: thy v trớ rau bỏm, tỡnh trng thai CTM: ỏnh giỏ tỡnh trng thiu mỏu IV X trớ IV.1 Nguyờn tc: Cm mỏu cu m l chớnh, chiu c ti IV.2 RT trc chuyn d a Chm súc: Ngh ngi ti ging, hn ch i li, trỏnh nm ghộp Ch n ung: Dinh dng tt m bo trng lng thai Chng tỏo bún: nhiu rau, nhiu cht x Theo dừi: Ton trng m: s ln, s lng mỏu chy, siờu õm xem s dch chuyn ca bỏnh rau Tỡnh trng thai Trỏnh thm õm o nhiu b Thuc Gim co t cung: Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 0,4g/ngy, ngy u tiờn tiờm tnh mch hoc tiờm bp, nhng ngy sau: ung Salbutamon: cn co t cung truyn di 20g/phỳt Sau ú ung ri rỏc ngy Progesteron (thai t thỏng th 6): 25 50 mg/ngy ngy, tiờm bp sõu Aspirin: i khỏng PG (thai < 32 tun), dựng ngy Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch BN: > 100 l/ph -> thay thuốc khác Ritodrin HCl Có td 2, làm giãn TC mạnh, ức chế co TC tần số cờng độ CĐ: đtrị dọa đẻ non thai > 20 tuần, suy thai cấp Td phụ: làm tăng nhịp tim mẹ thai -> theo dõi mạch, nhịp tim mẹ > 120 l/ph -> ngừng thuốc Terbutalin sulfat Td: kích thích thụ thể 2, giãn TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh, ức chế phù Liều: 7,5 mg/ngày, max 10 15 mg/ngày CĐ: ức chế co TC sản khoa (dọa đẻ non, giảm co RTĐ ) Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, hạ HA Khỏng sinh: nhúm lactam Cỏc thuc khỏc: Corticoid: trng thnh phi cho tr non: dexamethasone 4mg x ngy/t, tiờm bp hoc TM Nhun trng chng tỏo bún: MgSO4 ung Viờn st hay Vit B12, hay truyn mỏu ti cựng loi: BN thiu mỏu c Sn khoa Nu iu tr chy mỏu cú kt qu: gi thai n thỏng RT trung tõm v bỏn trung tõm: thai thỏng ch ng m ly thai Cỏc loi khỏc: i chuyn d t nhiờn Nu cũn mỏu nhiu: ch ng CTN bng cỏch m ly thai cm mỏu cu m l chớnh IV.3 RT chuyn d Hi sc tớch cc: truyn mỏu nu mt mỏu nhiu RT trung tõm hoc bỏn trung tõm: m ly thai ngay, k c thai ó cht trc m nờn cho thuc gim co=> hn ch CM Cỏc TH khỏc: theo dừi ng di Bm i sm gim chy mỏu, xộ mng i song song bỏnh rau Nu ko cm mỏu m ly thai Giữa hai hình thái có hình thai trung gian xử trí tuỳ trờng hợp cụ thể: o Nếu CTC cha xoá nhng mở, qua thấy phần brau màng ối (bán TT, bám mép) CM nhiều => MLT o Nếu CTC mở đợc 2-3 cm, thấy brau che lấp 1/3 lỗ CTC (bán TT nặng), CM nhiều, > 2000g => MLT o Nếu CTC mở đợc cm, bấm ối để cầm máu tạm thời sau phải MLT b/rau che lấp phần đờng thai chui o Nếu thai non tháng => xem có đẻ đờng dới đợc ko (bấm ối cầm máu) Nếu ko cầm máu => MLT o Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thấy bờ BRau (bám mép), phần nhỏ BRau che lỗ CTC (bán TT nhẹ) => bấm ối cầm máu, đẻ đờng dới (nếu ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu => MLT  Ngoài cần ý đến số ytố khác để qđịnh: so hay rạ, nguyện vọng thai phụ gđình, tiền sử sản khoa, tuổi thai Tóm lại, tuỳ trờng hợp mà giải quyết, ytố qđịnh loại RTĐ, tình trạng xoá mở CTC Nên mổ sớm cac trờng hợp sau: RTĐ TT bán TT, máu nhiều, > 2000g sau xé rộng màng ối CM nhiều Sau xé rộng màng ối, CTC ko mở mở chậm, con> 2000g K thut m ly thai: Trỏnh rch vo bỏnh rau chy mỏu d di Lỏch tay qua mt bỏm bỏnh rau ly thai Nu din rau bỏm chy mỏu: khõu cm mỏu bng mi ch X Nu ko cm mỏu: o Tht M t cung o Nu ko c ct t cung bỏn phn thp o Ko c tht M h v ng di: thi k s rau nu chy mỏu búc rau nhõn to, kim soỏt t cung v cho thuc co t cung Nu ko kt qu, phi ct t cung bỏn phn thp di ch rau bỏm Chm súc sau : M cn c theo dừi ton trng, s lng HC, HGB, nu thiu mỏu phi truyn mỏu Cho khỏng sinh chng NK Tr s sinh cn c chm súc c bit vỡ non thỏng  ... âm đạo thấy múi rau màng rau Chảy máu nhiều Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Rau bỏm lan qua l CTC v bánh rau che kín lỗ cổ tử cung Khi chuyn d, c tử cung mở, thăm âm đạo: sờ thấy múi rau, ... ko xõm nhp Xỏc nh chớnh xỏc v trớ bỏnh rau, o khong cỏch t mộp bỏnh rau n l CTC, c c cỏc th lõm sng( phõn loi c theo SA, GP) Theo dừi s di chuyn bỏnh rau thỏng cui thai k ỏnh giỏ tỡnh trng... múi rau, không thấy màng rau Chảy máu nhiều Về phơng diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo 25% nhng mặt lâm sàng, kể loại có chảy máu tỷ lệ thấp nhiều (khoảng 0,5-1%) II.2 Theo lõm sng RT chy mỏu