RỐI LOẠN KINH NGUYỆT XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG BS CKII Lê Thị Minh Nguyệt MỤC TIÊU: Sau học xong, sinh viên phải có khả năng: 1) Trình bày đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt bình thường 2) Kể hình thái rối loạn chu kỳ kinh nguyệt 3) Trình bày bước chẩn đoán tình trạng xuất huyết âm đạo bất thường 4) Liệt kê hướng xử trí tình trạng huyết âm đạo bất thường I ĐẠI CƯƠNG: Chu kỳ kinh nguyệt bình thường: Page1 Kinh nguyệt: tượng xuất huyết âm đạo có chu kỳ tróc lớp màng rụng nội mạc tử cung thay đổi nội tiết buồng trứng, xảy có tính cách tương tự chu kỳ thời gian, khoảng cách, lượng máu số triệu chứng kèm cố định người phụ nữ Kinh nguyệt thể hoạt động buồng trứng niêm mạc tử cung Buồng trứng niêm mạc tử cung phải bình thường cấu trúc giải phẫu, chức sinh lý thụ thể tiếp nhận nội tiết Chu kỳ kinh nguyệt: khoảng cách lần có kinh, chu kỳ kinh nguyệt bình thường: - Tuổi bắt đầu có chu kỳ kinh nguyệt 13-18 tuổi - Khoảng cách chu kỳ 24-35 ngày Trung bình 28 ngày - Thời gian hành kinh kéo dài 3-7 ngày - Lượng máu trung bình cho chu kỳ kinh khoảng 30-80mL Rối loạn kinh nguyệt thuật ngữ dùng để bất thường tượng kinh nguyệt về: tuổi có kinh, khoảng cách chu kỳ, thời gian hành kinh, lượng máu trung bình chu kỳ, triệu chứng kèm như nhức đầu, đau bụng (thống kinh)… - Rong kinh: tượng có kinh chu kỳ, kinh kéo dài ngày, lượng máu kinh nhiều, trung bình hay - Cường kinh: lượng máu kinh nhiều bình thường, nguyên nhân thường cường Estrogen - Rong huyết: lượng kinh không nhiều không đều, không theo chu kỳ kinh - Thiểu kinh (kinh ít) (spaniomenorrhea): lượng máu kinh chu kỳ ít, nội mạc tử cung phát triển, hoạt động nội tiết buồng trứng kém, dính lòng tử cung Với trường hợp kinh nguyên nhân thực thể dính lòng tử cung cần phải can thiệp tách lòng để điều trị vô sinh - Kinh thưa (oligomenorrhea): chu kỳ kinh kéo dài 35-40 ngày Do giai đoạn phát triển nang noãn kéo dài Thường không cần điều trị đa số trường hợp - Đa kinh hay kinh mau (polymenorrhea): chu kỳ kinh ngắn 21 ngày Thường nang noãn trưởng thành sớm nên giai đoạn phát triển hay tăng sinh nội mạc tử cung ngắn Điều trị Estrogen đầu chu kỳ để kéo dài thêm phase phát triển Progesteron phase chế tiết - Xuất huyết chu kỳ: tượng huyết ít, xảy hai chu kỳ đặn, giảm đột ngột nồng độ Estrogen - Vô kinh: kinh nguyệt, thứ phát nguyên phát Các từ thường dùng để diễn ta tình trạng huyết âm đạo, từ triệu chứng, tên bệnh Chúng thường triệu chứng đặc trưng hay thường gặp số bệnh lý đặc biệt Cần thiết phải thực thăm khám cẩn thận xét nghiệm cận lâm sàng để khảo sát bất thường rối loạn nội tiết thể hay xuất phát từ bệnh tổn thương thực thể có thật phận sinh dục Rối loạn kinh nguyệt chiếm khoảng 1/3 lý đến khám phòng khám phụ khoa Trên thực tế, triệu chứng thường xuất đơn lẻ mà thường gắn kết với Mặc khác, để chẩn đoán tình trạng kinh, lượng kinh nhiều khó tính lượng cụ thể Thông thường bác sĩ phụ khoa đánh giá gián tiếp dựa vào lời khai bệnh nhân so với tình trạng sinh lý bình thường tháng trước, tổng trạng chung thể lên thiếu máu, suy nhược, mệt mỏi… Page2 Một số thuật ngữ thường dùng để tình trạng rối loạn kinh nguyệt: Các tình trạng rối loạn kinh nguyệt thường gặp rong kinh-cường kinh rong huyết Cường kinh thường tăng sinh nội mạc tử cung, tuyến nội mạc tử cung phát triển mức, phình thành nang nhỏ Khi bong tróc nhiều máu bình thường Những rối loạn đông máu gây nên bệnh lý tán huyết, viêm gan, suy chức gan, giảm tiểu cầu… dẫn đến chu kỳ kinh máu nhiều kéo dài Ngoài rối loạn vận mạch, rối loạn chức thần kinh thực vật làm cho mạch máu lớp nội mạc tử cung co thắt không tốt gây cường kinh II CÁC DẠNG RỐI LOẠN KINH NGUYỆT: Chu kỳ kinh không phóng noãn: Đặc điểm chu kỳ không phóng noãn người phụ nữ có kinh, đặn không, lượng máu kinh thường vừa phải, thời gian hành kinh kéo dài Đây chu kỳ tượng rụng trứng thụ thai Những phụ nữ thường đến khám lý kinh nguyệt, kinh nguyệt chậm có thai Thiểu kinh, kinh thưa, rong kinh thường gặp năm đầu tuổi dậy thời kỳ tiền mãn kinh (chu kỳ không rụng trứng) Cường kinh gặp lứa tuổi estrogen tăng cách tương đối thiếu progesterone phóng noãn hoàn thể hoạt động Cơ chế máu kinh chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn chế tiết progesterone Khi estrogen lên cao hạ thấp xuống làm nội mạc tử cung bong dẫn đến xuất huyết âm đạo Những vòng kinh không phóng noãn thường gặp đầu tuổi người phụ nữ: thời kỳ dậy thời kỳ tiền mãn kinh Trong chu kỳ không phóng noãn thường thống kinh Chẩn đoán qua định lượng progesterone, đo thân nhiệt, theo dõi chất nhờn âm đạo ngày chu kỳ, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung  Khi qua 16-18 tuổi (dậy thì) mà người gái chưa có tượng thành kinh gọi có kinh muộn  Và đến vài năm sau kinh: vô kinh nguyên phát thực Tuy nhiên, có số trường hợp đến tuổi 20 có kinh chức sinh sản bình thường Page3 Vô kinh: a Vô kinh nguyên phát (Primary amenorrhoea):  Là tình trạng kinh liên tiếp từ tháng trở lên người phụ nữ có hành kinh thời gian  Vô kinh thứ phát gồm vô kinh sinh lý, vô kinh giả vô kinh bệnh lý o Vô kinh sinh lý: trường hợp vô kinh người phụ nữ mang thai, thời gian sau sanh cho bú phụ nữ mãn kinh, loạn vùng đồi – tuyến yên, bao gồm: vô kinh tập luyện mức, vô kinh stress, bất thường ăn uống giảm cân (gồm anorexia nervosa), tăng prolactin máu, hội chứng buồng trứng đa nang, u sản xuất androgen… Những môn thể dục nhiều nguy cơ: bơi lội, múa ballet, đạp xe đạp, thể dục dụng cụ, môn thể dục cần gắng sức khác o Vô kinh giả (bế kinh): nội mạc tử cung hoạt động, có thay đổi theo chu kỳ, bong hàng tháng, máu kinh không chảy được, cổ tử cung bị bít, âm đạo, màng kinh không thủng Những nguyên nhân gây ứ máu tử cung hay ứ máu tử cung âm đạo, cần có can thiệp thủ thuật nông cổ tử cung rạch màng trinh tùy trường hợp o Vô kinh bệnh lý: có nhiều nguyên nhân:  Từ tử cung, buồng trứng: dị dạng tử cung, cổ tử cung âm đạo, dính buồng tử cung, nội mạc tử cung không đáp ứng với nội tiết buồng trứng, lao nội mạc tử cung, sau giải phẫu cắt bỏ buồng trứng, hội chứng Turner (buồng trứng không phát triển-thiểu sinh dục), hội chứng Stein-Leventhal, buồng trứng tinh hoàn (tinh hoàn bị nữ hóa), khối u nam tính buồng trứng, buồng trứng sớm dứt hoạt động, Mullerian agenesis (Muller-Rokitansky-Kustner-Hauser syndrome – MRKH): thiểu/bất sản ống Muller, hội chứng không nhạy cảm với Androgen, Olfacto-genital dysplasia, Kallmann syndrome, gián đoạn trưởng thành vùng đồi-tuyến yên, tắc nghẽn sinh dục, bất thường thụ thể FSH, LH, hội chứng Swyers, Galactose máu, Aromatase deficiency, hội chứng Parder-Willi Chẩn đoán nạo sinh thiết nội mạc tử cung xét nghiệm cận lâm sàng khác  Từ tuyến yên: hội chứng Sheehan – hoại tử tuyến yên, thường sau tình trạng máu cấp nặng (trong sản khoa có hội chứng Sheehan xảy sau tình trạng băng huyết sau sanh nặng), Page4 b Vô kinh thứ phát (Secondary amenorrhoea): bệnh suy toàn tuyến yên (bệnh Simmonds), u tuyến yên, thiếu nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên  Từ tuyến giáp: cường giáp thiểu tuyến giáp gây vô kinh  Từ vỏ thường thận: cường vỏ thượng thận gây tăng tiết Androgen, dạng tăng sản bất thường thượng thận bẩm sinh  Từ nguyên nhân thần kinh: dinh dưỡng, chuyển hóa bệnh toàn thân…  Thống kinh tượng đau bụng hành kinh  Đau từ hạ vị lên ức, đau lan xuống đùi, có đau khắp bụng  Đau thường có tính chất cơn, có cảm giác trằn nặng bụng Đôi có kèm theo đau đầu, cương vú…  Thống kinh tổ chức bị hoại tử hành kinh tạo Mentotoxine gây co thắt tử cung, đặc biệt xung quanh lỗ cổ tử cung Các mạch máu bị co thắt làm cho tổ chức bị thiếu O2 gây đau  Ngoài ra, Prostaglandin đóng vai trò quan trọng thống kinh Người ta thấy nồng độ prostaglandin lớp nội mạc máu kinh phụ nữ bị thống kinh cao so với phụ nữ triệu chứng thống kinh  Thống kinh nguyên phát xuất sớm sau lần hành kinh tình trạng căng thẳng tinh thần thấy chảy máu âm đạo mà chưa mẹ, chị hay bạn gái lứa giải thích cặn kẽ; bị ám ảnh tượng đau bụng hành kinh mẹ, chị hay bạn lứa tuổi  Thống kinh thứ phát xuất muộn, thường viêm, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung  Đứng trước tình trạng thống kinh cần tìm nguyên nhân thực thể chít hẹp lỗ cổ tử cung, tư tử cung cập trước ngã sau, viêm tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung…  Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây thống kinh Tạm thời chưa tìm nguyên nhân sử dụng thuốc giảm đau thông thường Riêng bé gái có kinh lần cần mẹ, chị chăm sóc, giải thích cặn kẽ sinh lý vệ sinh kinh nguyệt, để người phụ nữ lớn hiểu kinh nguyệt tượng sinh lý bình thường người phụ nữ Page5 c Thống kinh:  Thống kinh lạc nội mạc tử cung: thời gian có kinh, có tình trạng chảy máu ổ nội mạc mạc lạc chỗ buồng tử cung buồng trứng, phúc mạc, ổ bụng, âm đạo… gây nên triệu chứng đau d Hội chứng tiền kinh (Premenstrual syndrome):  Trước hành kinh vài ngày, người phụ nữ bị căng thẳng tinh thần, nhức đầu, cương vú, đau trằn bụng, phù… đến kinh triệu chứng giảm  Nguyên nhân quân bình estradiol progesterone Ngoài ra, người ta nhấn mạnh đến vai trò Prostaglandin (PG) Lượng PGF2 PGE2 tăng cao giai đoạn hoàng thể phụ nữ có hội chứng tiền kinh  Về điều trị, dùng loại thuốc an thần (Meprobamate, Valium) với liều thấp Có thể dùng progestogen từ ngày thứ 16 đến ngày thứ 25 chu kỳ III XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG: Định nghĩa: - Xuất huyết âm đạo máu âm đạo có nguồn gốc từ nội mạc tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hay rối loạn đông máu - Xuất huyết âm đạo bất thường tình trạng huyết âm đạo xảy không theo chu kỳ kinh có, có theo chu kỳ kinh có thay đổi nhiều thời gian huyết, số lượng huyết ra… tình trạng sinh lý bình thường, tổn thương thực thể đường sinh dục - Xuất huyết âm đạo bao gồm xuất huyết tử cung bất thường chu kỳ, xảy lúc tháng Nguyên nhân: - Trong thực hành, bệnh nhân đến khám xuất huyết âm đạo bất thường, việc phải loại trừ nguồn gốc xuất huyết từ âm đạo bàng quang, niệu đạo, trực tràng - Chẩn đoán tình trạng huyết âm đạo thai nghén: biến chứng sẩy thai, sẩy thai trứng, thai tử cung, tiền đạo… Xuất huyết âm đạo từ tử cung chia làm loại:  Xuất huyết huyết chu kỳ có rụng trứng: Page6 a Nguồn gốc từ tử cung: o Do nguyên nhân thực thể polyp nội mạc tử cung, u xơ niêm mạc, lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu, xuất huyết áo liên quan đến thai kỳ hay liên quan đến biện pháp tránh thai Viêm nhiễm nội mạc tử cung (do vi trùng thường xảy sau nạo, hút thai, đặt vòng, sau hành kinh, viêm teo nội mạc…) o Do nguyên nhân nội tiết đa kinh, nội mạc tử cung tróc không đều, tồn hoàng thể (bệnh Halban), suy hoàng thể  U lành (U xơ niêm, polyp lòng tử cung)  Tăng sinh NMTC, Ung thư NMTC  Xuất huyết huyết chu kỳ không rụng trứng: o Thường gặp tình trạng rối loạn kinh nguyệt Tình thường gặp hai đầu tuổi hoạt động sinh dục: tuổi dậy tuổi tiền mãn kinh Sau tuổi mãn kinh, xuất huyết âm đạo thường nguyên nhân ác tính (ung thư NMTC, ung thư cổ tử cung) tình trạng viêm teo NMTC o Tình trạng sinh lý bất thường đưa đến xuất huyết rối loạn rụng trứng, chu kỳ không rụng trứng (dậy thì, mãn kinh, hội chứng buồng trứng đa nang…) b Nguồn gốc từ tử cung:  Từ tổn thương lành tính cổ tử cung (viêm, polyp, u nhú, loét, lạc tuyến nội mạc, lộ tuyến tử cung, nhiễm trùng, viêm cổ tử cung, dị vật, Condyloma cổ tử cung)  U tân sinh lành tính ác tính, Carcinoma, Sarcoma hay ung thư cổ tử cung  Từ tổn thương viêm teo âm đạo, rách, dị vật, viêm nhiễm, loét, ung thư…  Tổn thương âm hộ (sang chấn, viêm nhiễm, u nhú, ung thư…)  Chấn thương tinh thần, rối loạn đông máu, u lách, suy gan, loại u phân tiết buồng trứng u tế bào hạt… Việc xác định nguồn gốc xuất huyết từ tử cung tương đối dễ dàng cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, quan nhìn thấy được, sờ dễ dàng lấy mẫu thử nghiệm - Hỏi bệnh sử giúp tìm 85% bệnh sinh kết hợp với thăm khám lâm sàng vùng chậu để mở rộng thêm tiền sử bệnh sử Page7 Chẩn đoán: - Thăm khám nội khoa (các bệnh hệ thống có liên quan: bệnh máu, rối loạn nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, buồng trứng…) - Thăm khám sản phụ khoa:  Hỏi chu kỳ kinh nguyệt: kinh, rối loạn hành kinh…  Khám mỏ vịt: quan sát cổ tử cung, âm đạo, âm hộ  Khám tay: tình tạng tử cung (tăng kích thước, di động, đau, mật độ lổn nhổn, cứng, dính…), cổ tử cung: hở, cứng, bở, chạm dễ chảy máu - Cận lâm sàng:  Siêu âm  Xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hóa, nội tiết  Phết tế bào âm đạo  Soi cổ tử cung  Nội soi buồng tử cung, nạo sinh thiết buồng tử cung Thực tốt phương pháp chẩn đoán: xác định rõ tổn thương thực thể hay tình trạng rối loạn sinh lý, từ tìm phương pháp điều trị theo dõi cụ thể - Điều trị theo nguyên nhân cụ thể - Nguyên nhân thực thể (bệnh lý):  Có thể phải điều trị phẫu thuật thai tử cung, u xơ tử cung, u buồng trứng, ung thư tử cung  Có thể phải điều trị nội khoa có không cần phẫu thuật, thủ thuật: viêm nhiễm nặng đưa đến nhiễm trùng tử cung nặng, nhiễm trùng huyết nạo buồng tử cung điều trị, cắt đốt u - Nguyên nhân rối loạn sinh lý kinh nguyệt: đa số điều trị nội khoa, điều chỉnh nội tiết Điều trị nội khoa: thuốc kháng viêm, thuốc nội tiết tổng hợp - Nếu xuất huyết có nguồn gốc không từ tử cung:  Tùy theo nguyên nhân, điều trị thuốc (kháng sinh, kháng viêm, nội tiết), cách lấy tổn thương (cắt, đốt điện đốt nhiệt, đốt lạnh…) có định phẫu thuật lớn - Nếu xuất huyết có nguồn gốc từ tử cung:  Do nguyên nhân thực thể: cắt đốt, phẫu thuật  Do nguyên nhân nặng: điều trị nội khoa (nội tiết tố, thuốc gây rụng trứng…) điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa thất bại Page8 Hướng xử trí: ... tình trạng kinh liên tiếp từ tháng trở lên người phụ nữ có hành kinh thời gian  Vô kinh thứ phát gồm vô kinh sinh lý, vô kinh giả vô kinh bệnh lý o Vô kinh sinh lý: trường hợp vô kinh người... thường đến khám lý kinh nguyệt, kinh nguyệt chậm có thai Thiểu kinh, kinh thưa, rong kinh thường gặp năm đầu tuổi dậy thời kỳ tiền mãn kinh (chu kỳ không rụng trứng) Cường kinh gặp lứa tuổi estrogen... tượng thành kinh gọi có kinh muộn  Và đến vài năm sau kinh: vô kinh nguyên phát thực Tuy nhiên, có số trường hợp đến tuổi 20 có kinh chức sinh sản bình thường Page3 Vô kinh: a Vô kinh nguyên