Chương 24 Shock tuần hoàn điều trị Circulatory Shock tình trạng giảm sút lưu lượng máu hệ tuần hoàn dẫn đến tình trạng huỷ hoại , mô tế bào thể, giảm lượng oxy chất dinh dưỡng đến tế bào điều ảnh hưởng đến hệ tim mạch: tim, thành mạch, hệ thống vận mạch thành phần tuần hoàn khác dần suy giảm chức Vì Circulatory Shock dẫn đến vòng xoắn bệnh lí Cơ chế shock: Shock tuần hoàn nguyên nhân cung lượng tim Shock thường nguyên nhân từ tim, tình trạng giảm cung lượng tim mức ho phép dẫn đến Circulatory Shock Hai nguyên nhân làm giảm cung lượng tuần hoàn: Bất thường hệ tim mạch làm giảm khả tống máu cuả tim: Những bất thường bao gồm nhồi máu tim, ngộ độc tim, bất thường van tim hay loạn nhịp tim,… Circulatory Shock có nguyên nhân giảm khả tóng máu tim gọi “cardiogenic shock” (shock tim) Tình trạng phân tích kĩ chương 22, nhấn mạnh số người shock tim có 70% tử vong Yếu tố làm giảm lưu lượng máu trở tĩnh mạch làm giảm lưu lượng tuần hoàn tim tống máu giảm sút lượng máu tuần hoàn Nguyên nhân phổ biến giảm thể tích máu tuần hoàn giảm thể tích máu, giảm trương lực mạch máu, đặc biệt venous blood reservoirs; tắc nghẽn lưu thông máu điểm hệ tuần hoàn đặc biệt tuần hoàn tim Sốc tuần hoàn giảm lưu lượng tim Thỉnh thoảng lưu lượng tim bình thường chí cao bình thường dù thể tình trạng shock, tình trạng hậu trao đổi chất mức so với đáp ứng cung lượng tim Hoặc bất thường mô hình tưới máu mô, hầu hết cung lượng tim mô cần cung cấp máu( abnormal tissue perfusion patterns, so most of the cardiac output is passing through blood vessels besides those that supply the local tissues with nutrition.) Nguyên nhân cụ thể gây nên shock thảo luận phần sau chương Bây điều cần ý tất dẫn đến cung cấp thiếu chất dinh dưỡng đến mô, quan thải bỏ độc chất trình trao đổi chất Áp lực động mạch thay đổi nài shock tuần hoàn Trong suy nghĩ nhiều bác sĩ mức áp suất động mạch phản ánh hoàn toàn chức hệ tuần hoàn Tuy nhiên vậy, đôi khi, người bị sốc nặng có áp lực động mạch gần bình thường phản xạ thần kinh mạnh mẽ giữ cho áp lực không tụt Vào lúc khác, áp lực động mạch giảm xuống nửa bình thường, người có tưới máu mô bình thường không bị sốc Trong hầu hết Võ Quang Thành Chương 24 loại sốc, đặc biệt sốc máu nặng, huyết áp động mạch giảm đồng thời với cung lượng tim giảm, thường không nhiều Sự phá hủy mô tế bào hậu sốc tuần hoàn Khi sốc tuần hoàn đạt đến mức độ nghiêm trọng, nguyên nhân khởi đầu gì, sốc ban đầu dẫn đến sốc khác Đó là, lưu lượng máu không đủ tưới làm cho tình trạng mô thể để bắt đầu xấu đi, bao gồm tim hệ tuần hoàn Sự suy giảm gây suy giảm cung lượng tim, hình thành vòng luẩn quẩn sau đó, với gia tăng sốc tuần hoàn, tưới máu mô, sốc hơn, chết xảy điều trị sinh lý thích hợp làm đảo ngược trình điễn biến đến tử vong GIAI ĐOẠN CỦA SHOCK Do đặc điểm thay đổi sốc tuần hoàn với mức độ nghiêm trọng khác nhau, sốc thường chia thành ba giai đoạn sau đây: Một giai đoạn chưa tiến triển (đôi gọi giai đoạn bù), chế bù tuần hoàn khả gây phục hồi gần hoàn toàn mà không cần giúp đỡ từ điều trị Một giai đoạn tiến triển, đó, không điều trị, diễn dần tồi tệ đặn chết xảy Một giai đoạn đảo ngược, sốc tiến triển đến mức độ mà tất hình thức điều trị biết đến không đủ để cứu mạng sống người mặc dù, thời điểm này, người sống Bây thảo luận giai đoạn sốc tuần hoàn gây giảm thể tích máu, nguyên tắc xử trí Sau xem xét đặc điểm đặc biệt sốc nguyên nhân khác SHOCK DO GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - SHOCK MẤT MÁU Giảm thể tích tuần hoàn có nghĩa thể tích máu giảm Xuất huyết nguyên nhân phổ biến sốc hypovolemic Xuất huyết làm giảm áp lực đổ đầy tâm thất, hệ quả, giảm trở tĩnh mạch Kết là, cung lượng tim giảm xuống mức bình thường sốc xảy Quan hệ thể tích chảy máu đến cung lượng tim áp lực động mạch Hình 24-1 cho thấy thay đổi gần cung lượng tim huyết áp trình máu tuần hoàn thời gian khoảng 30 phút Khoảng 10 phần trăm tổng số máu loại bỏ mà tác dụng áp lực động mạch cung lượng tim, lượng máu nhiều thường làm giảm cung lượng tim sau áp lực động mạch, hai rơi xuống không khoảng 40-45 phần trăm tổng số máu bị Phản ứng hệ thần kinh giao cảm Shock - có giá trị đặc biệt để trì áp lực động mạch Sự giảm áp lực động mạch sau xuất huyết, giảm áp lực động mạch phổi tĩnh mạch vùng ngực, gây phản xạ giao cảm mạnh mẽ ( kích thích thụ cảm áp suất(baroreceptors) động mạch thụ thể căng mạch máu khác, giải thích chương 18) Những phản xạ kích thích hệ thống co mạch giao cảm phần lớn mô thể, dẫn đến ba tác dụng quan trọng: Các tiểu động mạch co hầu hết phận hệ tuần hoàn, làm tăng tổng trở kháng ngoại biên Các tĩnh mạch xoang tĩnh mạch co lại, qua giúp trì lượng trở tĩnh mạch(venous reservoirs) khối lượng máu giảm Võ Quang Thành Chương 24 Hoạt động tim tăng rõ rệt, tăng nhịp tim từ giá trị bình thường 72 nhịp / phút đến cao 160 đến 180 nhịp / phút Giá trị phản xạ thần kinh giao cảm Nếu phản xạ giao cảm người chết 15 đến 20 phần trăm khối lượng máu thời gian 30 phút Ngược lại, người trì mát 30-40 phần trăm khối lượng máu phản xạ nguyên vẹn Do đó, phản xạ giao cảm mở rộng số lượng máu xảy để trì sống cho người bệnh Hiệu lực Phản xạ thần kinh giao cảm Duy trì áp lực động mạch lớn so với Duy trì cung lượng tim Nhắc lại hình 24-1, lưu ý áp lực động mạch trì gần mức bình thường người xuất huyết nhiều trì cung lượng tim Lý cho khác biệt phản xạ giao cảm hướng nhiều để trì huyết áp cho việc trì cung lượng tim Chúng làm tăng áp lực động mạch chủ yếu cách tăng tổng kháng trở ngoại biên, mà tác dụng có lợi cung lượng tim; Tuy nhiên, vai trò trì huyết áp, thắt giao cảm tĩnh mạch quan trọng để giữ lại lưu lượng trở tĩnh mạch cung lượng tim tránh tiếp tục nhiều Đặc biệt thú vị cao nguyên thứ hai xảy vào khoảng 50 mm Hg đường cong áp lực động mạch Hình 24-1 kết cao nguyên thứ hai từ kích hoạt hệ thần kinh phản ứng với thiếu máu cục thần kinh trung ương, gây kích thích cực độ hệ thống thần kinh giao cảm não bắt đầu thiếu oxy tích tụ mức carbon dioxide, thảo luận Chương 18 Hiệu ứng trung tâm thần kinh phản ứng thiếu máu cục gọi "last-ditch stand" phản xạ giao cảm nỗ lực áp lực động mạch xuống thấp Cơ chế trì lưu lượng máu mạch vành phản xạ Giá trị đặc biệt việc trì huyết áp bình thường giảm cung lượng tim việc trì lưu lượng máu qua lưu thông mạch vành mạch não Các kích thích giao cảm không gây co thắt mạch não mạch tim Ngoài ra, hai loại mạch này, tuần hoàn địa phương tự điều chỉnh lưu lượng máu đóng vai trò quan trọng, ngăn ngừa giảm áp lực động mạch giảm đáng kể lưu lượng máu lưu thông Do đó, lưu lượng máu qua tim não trì chủ yếu mức bình thường miễn áp lực động mạch không bị giảm 70 mm Hg, mặc lưu lượng máu số khu vực khác thể giảm xuống phần ba đến phần tư bình thường thời gian co mạch Tiến triển thoái triển SHOCK xuất huyết Hình 24-2 cho thấy thí nghiệm chứng tỏ ảnh hưởng xuất huyết cấp tính đột ngột mức độ khác đến áp lực động mạch Các loài động vật gây mê bị chảy máu nhanh áp lực động mạch họ giảm xuống mức độ khác Các loài động vật có áp lực giảm để không thấp 45 mm Hg (nhóm I, II, III) tất cuối phục hồi; phục hồi diễn nhanh chóng áp suất máu giảm nhẹ (nhóm I), xảy chậm tụt gần đến 45 mm Hg (nhóm III) Khi áp lực động mạch giảm xuống 45 mm Hg (nhóm IV, V, VI), tất động vật chết, nhiều số chúng sống chết nhiều trước hệ thống tuần hoàn xấu đến giai đoạn chết Thí nghiệm chứng tỏ hệ thống tuần hoàn phục hồi miễn mức độ xuất huyết không lớn mức độ nguy hiểm định Vượt qua ngưỡng quan trọng vài ml máu tạo nên khác biệt cuối sống chết Như vậy, xuất huyết mức giới hạn định gây sốc tiến triển Đó cú sốc dẫn đến sốc khác, tình trạng trở thành vòng luẩn quẩn mà cuối dẫn đến suy giảm hệ tuần hoàn tử vong Sốc thoái triển - Sốc bù Nếu sốc nghiêm trọng đủ để gây tiến triển riêng mình, người bệnh cuối hồi phục Vì vậy, cú sốc mức độ thấp gọi Võ Quang Thành Chương 24 sốc nonprogressive sốc bù( Compensated Shock), có nghĩa phản xạ giao cảm yếu tố khác bù đắp đủ để ngăn chặn suy giảm hệ tuần hoàn Các yếu tố gây phục hồi từ mức độ vừa phải sốc chế điều hòa feedback âm tính tuần hoàn để cố gắng đưa cung lượng tim huyết áp trở mức bình thường Chúng bao gồm điều sau đây: phản xạ cảm áp, tạo kích thích giao cảm mạnh mẽ hệ tuần hoàn Hệ thống thần kinh phản ứng với tình trạng thiếu máu trung ương thần kinh, gây kích thích giao cảm mạnh mẽ khắp thể, nhiên không kích hoạt đáng kể áp lực động mạch rơi xuống 50 mmHg Reverse stress-relaxation of the circulatory system, làm cho mạch máu co lại xung quanh vùng máu(?) (which causes the blood vessels to contract around the diminished blood volume), khối lượng máu lại có khả tưới máu đầy đủ Tăng tiết renin thận, hình thành angiotensin II , làm co tiểu động mạch ngoại vi gây giảm thải nước muối qua thận, hai giúp ngăn chặn tiến triển sốc Tăng tiết vasopressin (hormon chống niệu) tuyến yên sau , co tiểu động mạch ngoại vi tĩnh mạch làm tăng đáng kể khả giữ nước thận tăng tiết epinephrine norepinephrine medullae thượng thận, co tiểu động mạch ngoại vi tĩnh mạch làm tăng nhịp tim chế bù hấp thu khối lượng dịch bình thường, bao gồm hấp thụ lớn số lượng chất lỏng từ đường ruột, hấp thu chất lỏng vào mao mạch máu từ khoảng kẽ thể( interstitial spaces of the body), bảo tồn nước muối qua thận, tăng cảm giác khát nước tăng thèm ăn muối, mà làm cho nước người uống ăn mặn họ làm Các phản xạ giao cảm tăng tiết catecholamine medullae thượng thận giúp nhanh chóng trở phục hồi chúng đạt hoạt tính tối đa vòng 30 giây đến vài phút sau xuất huyết Cơ chế angiotensin vasopressin, luân phiên stress thư giãn mà gây co mạch máu hồ chứa tĩnh mạch, cần 10 phút đến để có đáp ứng hoàn toàn, điều hỗ trợ nhiều việc gia tăng áp lực động mạch nói cách khác, làm đầy tuần hoàn, làm tăng trở lại máu đến tim Cuối cùng, điều chỉnh khối lượng máu cách hấp thu chất lỏng từ khoảng kẽ đường ruột, ăn uống hấp thu bổ sung nước muối, cần 1-48 giờ, hồi phục cuối diễn ra, sốc không trở nên nghiêm trọng, đủ để bước vào giai đoạn phục hồi "Shock tiến triển" gây chu kỳ luẩn quẩn suy giảm chức tim mạch Hình 24-3 cho thấy số feedback dương làm tiếp tục suy giảm cung lượng tim sốc, gây sốc tiến triển Một số ý quan trọng mô tả phần sau Suy tim Khi áp lực động mạch rơi đủ thấp, lưu lượng máu mạch vành giảm mức cần thiết nuôi dưỡng tim, làm suy yếu tim làm giảm cung lượng tim Như vậy, chu kỳ feedback dương phát triển, theo sốc ngày trở nên nghiêm trọng Hình 24-4 cho thấy đường cong cung lượng tim suy từ nghiên cứu động vật thí nghiệm, chứng tỏ tiến triển xấu nhanh chóng tim sau xuất sốc Một động vật gây mê bị chảy máu huyết áp giảm xuống 30 mm Hg, áp lực giữ mức độ cách làm chảy máu thêm truyền máu cần thiết Lưu ý từ đường cong thứ hai số có chút suy giảm tim đầu, thời điểm giờ, trái tim xấu khoảng 40 phần trăm; sau đó, nhanh chóng, cuối thử nghiệm (sau áp lực động mạch vành thấp), trái tim xấu hoàn toàn Võ Quang Thành Chương 24 Vì vậy, đặc trưng quan trọng shock tiến triển, cho dù xuất huyết gốc(hemorrhagic in origin) gây theo cách khác, dẫn đến tiến triển xấu nhanh tim Trong giai đoạn đầu sốc, suy giảm đóng vai trò nhỏ tình trạng người bệnh, phần suy giảm trái tim không nghiêm trọng sốc, chủ yếu tim có khả tiềm tàng to lớn thường cho phép bơm máu nhiều 300-400 phần trăm so với yêu cầu dinh dưỡng cho tế bào Tuy nhiên, giai đoạn muộn sốc, suy tim có lẽ yếu tố quan trọng tiến triển gây chết người cuối cú sốc Suy vận mạch Trong giai đoạn đầu sốc, phản xạ tuần hoàn khác gây hoạt động cường giao cảm Hoạt động giúp trì hoãn suy giảm cung lượng tim đặc biệt giúp ngăn ngừa giảm áp lực động mạch Tuy nhiên, có đến điểm giảm lưu lượng máu đến trung tâm vận mạch não gây ức chế trung tâm, trở nên hoạt động cuối hoàn toàn không hoạt động Ví dụ, 4-8 phút đầu tiên, ngừng tuần hoàn não gây kích hoạt giao cảm mãnh liệt, 10-15 phút sau, trung tâm vận mạch trở nên suy yếu mà thêm dấu hiệu kích thích giao cảm May mắn thay, trung tâm vận mạch thường không suy giảm giai đoạn đầu sốc áp lực động mạch 30 mm Hg Sự tắc nghẽn vi mạch "bùn máu" Trong thời gian này, tắc nghẽn xảy nhiều mạch máu nhỏ hệ thống tuần hoàn, tắc nghẽn góp phần gây sốc tiến triển Khởi nguyên tắc nghẽn dòng máu chảy chậm chạp vi mạch Bởi trình chuyển hóa mô tiếp tục diễn dù lưu lượng tuần hoàn thấp thấp, lượng lớn axit, axit cacbonic axit lactic, tiếp tục đổ vào mạch máu địa phương làm tăng nồng độ axit máu Loại axit này, cộng với sản phẩm chuyển hóa khác từ mô thiếu máu cục bộ, gây ngưng kết máu cục bộ, dẫn đến hình thành cục máu đông nhỏ, gây bít tắc mạch máu nhỏ Thậm chí, mạch không bị bít tắc, tiến triển việc tế bào máu dính vào làm cho máu chảy qua vi mạch trở nên khó khăn hơn, làm tăng hình thành bùn máu Tăng tính thấm mao mạch Sau nhiều thiếu oxy máu mao mạch thiếu chất dinh dưỡng khác, tính thấm mao mạch tăng dần, lượng lớn chất lỏng bắt đầu thấm vào mô Hiện tượng làm giảm khối lượng máu nhiều hơn, dẫn tới sụt giảm cung lượng tim, làm sốc tiếp tục nặng Mao mạch giảm oxy không làm tăng tính thấm mao mạch giai đoạn cuối trình shock Giải phóng độc tố mô thiếu máu cục Sốc đề xuất gây giải phóng chất độc hại mô, chẳng hạn histamin, serotonin enzym mô, gây suy giảm hệ thống tuần hoàn Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tầm quan trọng chất độc: nội độc tố, số loại sốc Suy giảm chức tim gây nội độc tố Nội độc tố phát sinh từ quan vi khuẩn gram âm chết ruột Giảm lưu lượng máu đến ruột thường gây tăng cường hình thành hấp thụ chất độc hại Các độc tố lưu hành gây tăng trao đổi chất tế bào tế bào không cung cấp đủ dinh dưỡng, tác động lên tim, gây suy giảm chức tim Nội độc tố đóng vai trò quan trọng số loại sốc, đặc biệt "sốc nhiễm trùng", thảo luận sau chương Suy yếu lan tỏa tế bào Khi sốc trở nên nghiêm trọng, nhiều dấu hiệu hủy hoại tế bào lan tỏa xảy khắp thể Một quan đặc biệt bị ảnh hưởng gan, minh họa hình 24-5 Gan đặc biệt bị ảnh hưởng chủ yếu thiếu chất dinh dưỡng để cung cấp trao đổi chất mạnh mẽ tế bào gan, phần tiếp xúc trực tiếp tế bào gan với độc tố mạch máu (vascular toxin) hay yếu tố chuyển hóa bất thường khác xảy sốc Võ Quang Thành Chương 24 Trong số tác dụng hủy hoại tế bào tế bào gây tổn biết xảy hầu hết mô thể, là: Giảm vận chuyển natri kali qua màng tế bào Kết quả, natri clorua tích tụ tế bào kali bị từ tế bào Thêm vào, tế bào bắt đầu sưng phồng lên Hoạt động ti thể tế bào gan, nhiều mô khác thể, trở nên suy nhược nặng nề Lysosome tế bào vùng mô bắt đầu vỡ vào nguyên sinh chất emzym hydrolases gây xấu tế bào trao đổi chất dinh dưỡng tế bào, chẳng hạn glucose, cuối trở nên suy yếu nhiều giai đoạn cuối sốc Suy giảm hoạt động hormon, hoạt động insulin suy giảm gần hoàn toàn Tất tác động góp phần vào suy giảm nhiều quan thể, đặc biệt (1) gan, suy yếu nhiều chức trao đổi chất giải độc nó; (2) phổi, với phát triển phù phổi khả hấp thụ nghèo oxy; (3) tim, theo tiếp tục suy yếu khả co bóp tống máu Hoại tử mô Severe Shock- Sự hoại tử xảy rời rạc khu vực khác tưới máu khác phận thể Không phải tất tế bào thể bị phá hủy sốc số khu vực có cung cấp máu tốt so với nơi khác Ví dụ, tế bào lân cận với động mạch tận mao mạch nhận dinh dưỡng tốt so với làm tế bào lân cận với tĩnh mạch mao mạch Do đó, thiếu hụt dinh dưỡng xảy xung quanh đầu tĩnh mạch tận mao mạch nơi khác Ví dụ, hình 24-5 cho thấy hoại tử trung tâm tiểu thùy gan, phần cuối tiểu thùy tiếp xúc với máu qua xoang gan Tổn thương lấm chấm tương tự xảy tim, thường xuyên quan sát thấy, giống xảy gan, không giải thích Tuy nhiên, tổn thương tim đóng vai trò quan trọng việc dẫn đến giai đoạn muộn đảo ngược sốc Tổn thương có hại xảy thận, đặc biệt tế bào biểu mô ống thận, dẫn đến suy thận tử vong tăng urê huyết vài ngày sau Suy giảm phổi thường dẫn đến suy hô hấp tử vong vài ngày sau gọi hội chứng sốc phổi Nhiễm toan Shock Rối loạn chuyển hóa xảy mô sốc dẫn đến nhiễm toan thể Đây kết cung cấp nghèo oxy đến mô, làm giảm đáng kể oxy hóa thực phẩm tạo thành lượng Khi điều xảy ra, tế bào có lượng chủ yếu từ trình phân giải kỵ khí glycolysis, dẫn đến số lượng lớn axit lactic dư thừa máu Ngoài ra, dòng máu nghèo nàn lưu thông qua mô ngăn chặn loại bỏ bình thường khí carbon dioxide Các carbon dioxide phản ứng cục tế bào với nước làm tăng nồng độ axit cacbonic tế bào, đó, lần lượt, phản ứng với hóa chất mô khác để hình thành thêm chất có tính axit tế bào Như vậy, tác dụng có hại sốc gây nhiễm toan mô vừa lan tỏa vừa địa phương, dẫn đến tiến triển cú sốc Feesback ngược dương tính suy giảm mô Shock vòng xoắn bệnh lí Shock tiến triển Tất yếu tố vừa thảo luận dẫn đến tiến triển sốc loại feedback ngược dương tính, nghĩa là, hậu sốc lại gây gia tăng tiến triển nặng sốc Tuy nhiên, feedback ngược dương tính không thiết phải dẫn đến vòng luẩn quẩn Phát triển vòng luẩn quẩn phụ thuộc vào cường độ thông tin feedback ngược dương tính Trong độ nhẹ sốc, chế feedback ngược âm tính phản xạ tuần hoàn- giao cảm, ngược lại chế stress-relaxation hồ chứa máu( the blood reservoirs), hấp thụ chất lỏng vào máu từ không gian kẽ, chế khác-có thể dễ dàng vượt qua ảnh hưởng feedback ngược dương tính, và, đó, người bệnh phục hồi Tuy nhiên, sốc nặng, chế phản hồi có hại ngày trở nên mạnh mẽ hơn, dẫn đến suy giảm nhanh chóng tuần hoàn mà tất hệ thống thông tin feedback ngược âm tính bình thường kiểm soát tuần hoàn diễn đưa cung lượng tim Võ Quang Thành Chương 24 bình thường Xem xét lại lần nguyên lý feedback ngược dương tính vòng xoắn bệnh lý thảo luận Chương 1, điều dễ dàng hiểu có mức cung lượng tim, mà mức người hồi phục sốc người vào vòng luẩn quẩn suy giảm tuần hoàn tử vong Shock phục hồi Sau cú sốc tiến triển đến giai đoạn định, mà truyền dịch loại hình khác điều trị trở nên khả giữ sống người bệnh, người cho giai đoạn đảo ngược sốc Trớ trêu thay, giai đoạn đảo ngược này, liệu pháp có thể, trường hợp hoi, trả lại áp lực động mạch chí cung lượng tim bình thường gần bình thường thời gian ngắn, hệ thống tuần hoàn tiếp tục xấu đi, chết xảy sau vài phút đến vài Hình 24-6 cho thấy hiệu ứng này, cho thấy truyền giai đoạn đảo ngược gây lượng tim (cũng áp lực động mạch) để quay trở lại gần bình thường Tuy nhiên, cung lượng tim sớm bắt đầu tụt xuống lần nữa, truyền dịch tiếp sau có tác dụng Đến thời điểm này, nhiều thay đổi có hại xảy tế bào tim không thiết ảnh hưởng đến khả trước mắt trái tim để bơm máu nhưng, thời gian dài, làm suy tim đủ để gây chết người Ngoài vài điểm định, nhiều hủy hoại mô xảy ra, nhiều enzym phá hủy giải phóng vào dịch thể, nhiều nhiễm acid phát triển, nhiều yếu tố hủy hoại khác hoạt động mà cung lượng tim bình thường vài phút đảo ngược suy giảm tiếp diễn Vì vậy, sốc nặng, giai đoạn cuối tới dẫn tới chết điều trị mạnh mẽ khiến cung lượng tim trở bình thường thời gian ngắn Sự suy giảm dự trữ lượng cao phân tử Phosphate tế bào sốc đảo ngược Dự trữ phosphate lượng cao mô thể, đặc biệt gan tim, bị giảm bớt nhiều sốc nặng Về tất phosphat creatine xuống cấp, gần tất adenosine triphosphate bị giáng hóa thành adenosine diphosphate, monophosphate adenosine, và, cuối cùng, adenosine Phần lớn adenosine sau khuếch tán khỏi tế bào vào máu tuần hoàn chuyển đổi thành axit uric, chất vào lại tế bào để tái thiết lại hệ thống adenosine phosphate adenosine tổng hợp tỷ lệ khoảng phần trăm tế bào bình thường giờ, nghĩa kho dự trữ phosphate cao lượng tế bào bị cạn kiệt, chúng khó để bổ sung Vì vậy, kết cuối nặng sốc, có lẽ ý cho phát triển giai đoạn cuối không đảo ngược, suy giảm hợp chất cao lượng Shock giảm thể tích PLASMA Mất plasma từ hệ thống tuần hoàn, chí không tế bào hồng cầu, đủ nghiêm trọng để làm giảm tổng lượng máu đáng kể, gây sốc giảm thể tích điển hình tương tự hầu hết đặc điểm xuất huyết plasma nặng xảy tình sau: Tắc ruột gây suy giảm nghiêm trọng thể tích huyết tương Trướng ruột tắc ruột phần cản trở khối lượng máu tĩnh mạch thành ruột, làm tăng áp lực mao mạch đường ruột, tăng áp lực gây thoát chất lỏng từ mao mạch vào thành ruột vào lòng ruột Do chất lỏng bị có hàm lượng đạm cao, kết giảm protein huyết tương, giảm thể tích huyết tương bỏng nặng nguyên nhân làm da, từ làm plasma qua vùng da làm thể tích huyết tương bị giảm rõ rệt Sốc giảm thể tích kết mát plasma gần đặc điểm giống sốc xuất huyết, ngoại trừ yếu tố phức tạp thêm: độ nhớt máu tăng đáng kể kết tăng nồng độ tế bào hồng cầu máu lại, gia tăng độ nhớt làm trầm trọng thêm trì trệ dòng máu Mất chất lỏng từ tất Võ Quang Thành Chương 24 khoảng kẽ thể gọi nước; tình trạng này, nhiều quá, làm giảm lượng máu gây sốc giảm thể tích tương tự việc máu Một số nguyên nhân loại sốc (1) mồ hôi nhiều, (2) nước tiêu chảy nặng nôn, (3) nhiều chất lỏng thận, (4) ăn không đủ chất lỏng chất điện giải, ( 5) phá hủy vỏ não thượng thận, với mát tiết aldosterone thất bại thận để tái hấp thu natri, clorua nước, xảy vắng mặt aldosterone-hormone vỏ thượng thận SHOCK giảm thể tích chấn thương Một nguyên nhân phổ biến sốc tuần hoàn chấn thương Thường kết sốc đơn giản xuất huyết chấn thương, xảy không xuất huyết, đụng dập sâu rộng thể làm hỏng mao mạch đủ phép nhiều huyết tương vào mô kết tượng thể tích huyết tương giảm đáng kể, hình thành sốc giảm thể tích nỗ lực khác thực để chứng minh yếu tố độc hại phát hành mô bị tổn thương nguyên nhân sốc sau bị chấn thương Tuy nhiên, thí nghiệm crosstransfusion với động vật bình thường không cho thấy yếu tố độc hại đáng kể sốc chấn thương dường kết chủ yếu từ giảm thể tích tuần hoàn, có mức độ vừa phải sốc thần kinh( neurogenic shock) đồng thời gây trương lực vận mạch, thảo luận Shock thần kinh - Shock tăng dung tích mạch Sốc không làm giảm thể tích máu Thay vào đó, dung tích mạch máu tăng lên nhiều chí khiến số lượng máu bình thường khả đổ đầy hoàn toàn hệ thống tuần hoàn Một nguyên nhân tình trạng mát đột ngột trương lực mạch khắp thể, kết đặc biệt giãn nở tĩnh mạch Tình trạng biết đến sốc thần kinh Vai trò dung tích mạch máu giúp điều hòa chức tuần hoàn thảo luận chương 15, nơi mà tăng dung tích mạch máu hay giảm thể tích máu, giảm áp lực tâm trương, giảm trở lại tĩnh mạch tới tim Giảm trở lại tĩnh mạch gây giãn nở mạch máu gọi venous pooling of blood Nguyên nhân sốc thần kinh Một số yếu tố thần kinh gây mát trương lực vận mạch bao gồm: gây mê sâu thường gây ức chế trung tâm vận mạch đủ để gây vận mạch tê liệt, với kết cú sốc thần kinh gây tê tủy sống, đặc biệt điều kéo dài tất đường lên tủy sống khối dòng thần kinh giao cảm từ hệ thần kinh nguyên nhân tiềm cú sốc thần kinh Hủy hoại não thường nguyên nhân tê liệt vận mạch Nhiều bệnh nhân bị chấn động não đụng dập vùng não trải qua cú sốc thần kinh sâu Ngoài ra, thiếu máu cục não vài phút( tai biến thoáng qua) gần luôn gây kích thích vận mạch tăng huyết áp, thiếu máu cục kéo dài (kéo dài 5-10 phút) gây hiệu hoàn toàn trái ngược, bất hoạt hoàn toàn tế bào thần kinh vận mạch thân não, với kết giảm áp lực động mạch phát triển cú sốc thần kinh nghiêm trọng Sốc phản vệ sốc histamine Sốc phản vệ tình trạng dị ứng cung lượng tim áp động mạch tim thường giảm mạnh Tình trạng thảo luận Chương 35 Nó kết chủ yếu từ phản ứng kháng nguyên-kháng thể nhanh chóng xảy sau kháng nguyên nhạy cảm người bệnh vào lưu thông Một tác dụng làm bạch cầu kiềm máu tế bào mast giải phóng histamine chất giống histamine Các histamine gây (1) gia tăng dung tích mạch máu dãn tĩnh mạch, gây Võ Quang Thành Chương 24 sụt giảm đáng kể trở lại tĩnh mạch; (2) giãn nở tiểu động mạch, dẫn đến áp lực động mạch giảm đáng kể; (3) tăng lên nhiều tính thấm mao mạch, nhanh chóng dịch protein vào khoảng kẽ Ảnh hưởng thực giảm lượng lớn trở lại tĩnh mạch sốc nghiêm trọng người bệnh chết vòng vài phút Tiêm tĩnh mạch lượng lớn histamine gây "sốc histamine," có đặc điểm gần giống hệt với sốc phản vệ Sốc nhiễm trùng Một tình trạng mà trước biết đến với tên "ngộ độc máu" gọi sốc nhiễm trùng hầu hết bác sĩ lâm sàng Thuật ngữ dùng để bệnh nhiễm trùng vi khuẩn rộng rãi khắp thể, với nhiễm trùng sinh từ mô qua máu lan sang mô khác gây hủy hoại rộng rãi Có nhiều loại sốc nhiễm trùng nhiều loại bệnh nhiễm khuẩn khác gây sốc nhiễm trùng phận khác thể có tác động khác Hầu hết trường hợp sốc nhiễm trùng, gây vi khuẩn Gram dương, endotoxinproducing vi khuẩn Gram âm sốc nhiễm trùng vô quan trọng bác sĩ lâm sàng khác với sốc tim, sốc nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp gây tử vong liên quan đến sốc bệnh viện đại Một số nguyên nhân sốc nhiễm trùng bao gồm: viêm phúc mạc gây nhiễm trùng lây lan từ ống tử cung vòi trứng, dẫn đến từ việc phá thai thực điều kiện không vô trùng viêm phúc mạc vỡ tạng hệ thống tiêu hóa, gây bệnh lý đường ruột vết thương, chấn thương Nhiễm trùng lan tỏa toàn thân lây lan nhiễm trùng da nhiễm trùng liên cầu khuẩn tụ cầu Nhiễm trùng hoại tử toàn thân đặc biệt trực khuẩn hoại thư sinh hơi, lây lan thông qua mô ngoại vi cuối qua máu đến quan nội tạng, đặc biệt gan nhiễm trùng lây lan vào máu từ thận đường tiết niệu, thường gây trực khuẩn đường ruột Điểm riêng sốc nhiễm trùng Có nhiều loại sốc nhiễm trùng, khó để phân loại Các điểm đặc trưng sau thường quan sát thấy: sốt cao giãn mạch thường khắp thể, đặc biệt mô bị nhiễm trùng cung lượng tim cao khoảng nửa số bệnh nhân, gây giãn nở tiểu động mạch mô bị nhiễm bệnh tốc độ trao đổi chất cao giãn mạch nơi khác thể, kích thích độc tố vi khuẩn tới chuyển hóa tế bào cộng thêm nhiệt độ thể cao bùn máu, gây ngưng kết hồng cầu đáp ứng với mô bị thoái hóa Phát triển cục máu đông li ti khắp thể , tình trạng gọi đông máu rải rác nội mạch; có, điều làm cho yếu tố đông máu sử dụng hết, xuất huyết xảy nhiều mô, đặc biệt thành ruột đường ruột Trong giai đoạn đầu sốc nhiễm trùng, bệnh nhân thường dấu hiệu suy tuần hoàn có dấu hiệu nhiễm trùng Khi nhiễm trở nên trầm trọng hơn, hệ tuần hoàn thường bị ảnh hưởng, mở rộng trực tiếp nhiễm trùng thứ yếu kết độc tố từ vi khuẩn, plasma vào mô bị nhiễm bệnh qua thành mao mạch máu hư hại Cuối đến điểm mà suy giảm tuần hoàn trở nên tiến triển cách giống tất loại sốc Các giai đoạn cuối sốc nhiễm trùng khác biệt lớn với giai đoạn cuối sốc máu, yếu tố khởi đầu khác rõ rệt hai tình trạng Sinh lý liệu pháp điều trị sốc Liệu pháp thay Máu Plasma Nếu người bị sốc xuất huyết, điều trị tốt thường truyền máu toàn Nếu cú sốc huyết tương, liệu pháp tốt truyền plasma Khi nước nguyên nhân gây ra, sử dụng thích hợp dịch điện giải chữa sốc Máu toàn phần luôn có sẵn, chẳng Võ Quang Thành Chương 24 hạn điều kiện chiến trường Plasma thường thay đầy đủ cho máu toàn phần làm tăng thể tích máu phục hồi huyết động bình thường Plasma khôi phục lại lượng huyết sắc tố bình thường, thể người thường chịu đựng giảm hematocrit đến khoảng nửa bình thường trước hậu nghiêm trọng xảy ra, cung lượng tim đủ Vì vậy, điều kiện khẩn cấp, sử dụng plasma hợp lý để thay toàn máu điều trị xuất huyết hầu hết loại sốc giảm thể tích Đôi huyết tương không sẵn có Trong trường hợp này, phương pháp thay huyết tương khác phát triển để thực gần xác chức huyết động học tương tự huyết tương Một sản phẩm thay dịch dextran Dịch Dextran thay huyết tương Yêu cầu thay huyết tương thực hiệu phải lưu giữ tuần hoàn, không lọc thông qua lỗ mao mạch vào khoảng kẽ tế bào Ngoài ra, dịch phải không độc hại phải có tích điện thích hợp để tránh xáo trộn điện tích ngoại bào thể cân Để tồn lưu thông, thay huyết tương phải chứa số chất có đủ kích thước phân tử lớn để gây áp lực thẩm thấu keo Một chất phát triển cho mục đích dextran, polysaccharide polymer lớn glucose Một số vi khuẩn tiết dextran sản phẩm phụ tăng trưởng, dextran thương mại sản xuất quy trình nuôi cấy vi khuẩn Bằng cách thay đổi điều kiện phát triển vi khuẩn, trọng lượng phân tử dextran kiểm soát để có giá trị mong muốn Dextrans kích thước phân tử thích hợp không lọt qua lỗ nội mô mao mạch và, đó, thay protein huyết tương làm chất thẩm thấu keo Rất phản ứng độc hại quan sát thấy sử dụng dextran tinh khiết để cung cấp áp suất thẩm thấu keo; Do vậy, giải pháp có chứa chất sử dụng thay cho huyết tương điều trị thay chất lỏng Điều trị sốc thần kinh sốc phản vệ thuốc cường giao cảm Một loại thuốc cường giao cảm loại thuốc tác động giống kích thích thần kinh giao cảm Những thuốc bao gồm norepinephrine, epinephrine, số lượng lớn loại thuốc tác dụng kéo dài có tác dụng tương tự epinephrine norepinephrine Trong hai loại sốc, thuốc cường giao cảm chứng minh đặc biệt có lợi Đầu tiên cú sốc thần kinh, hệ thống thần kinh giao cảm suy nhược nặng nề Cung cấp thuốc cường giao cảm thay cho suy giảm hoạt động thần kinh giao cảm khôi phục đầy đủ chức tuần hoàn Loại thứ hai cú sốc, thuốc cường giao cảm có giá trị sốc phản vệ, vượt histamine đóng vai trò bật Các loại thuốc cường giao cảm có tác dụng co mạch đối kháng lại tác dụng giãn mạch histamin Do đó, epinephrine, norepinephrine, thuốc cường giao cảm khác thường hữu hiệu thuốc cường giao cảm không chứng minh có giá trị nhiều sốc xuất huyết Lý loại sốc này, hệ thống thần kinh giao cảm luôn kích hoạt tối đa phản xạ tuần hoàn; nhiều norepinephrine epinephrine lưu hành máu, nên thuốc cường giao cảm thực chất lợi ích bổ sung CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC Điều trị tư đầu thấp Khi áp suất giảm thấp hầu hết loại sốc, đặc biệt xuất huyết sốc thần kinh, đặt bệnh nhân đầu thấp so với bàn chân 12 inch giúp việc thúc đẩy máu trở lại tĩnh mạch, làm tăng cung lượng tim Tư đầu thấp bước quan trọng việc điều trị nhiều loại sốc Liệu pháp oxy Do ảnh hưởng có hại chủ yếu hầu hết loại sốc thiếu oxy vận chuyển đến mô, cho bệnh nhân thở oxy nhân tạo có lợi số trường hợp Tuy nhiên, can thiệp thường có lợi so với mong đợi, vấn đề hầu hết loại sốc oxy hóa máu phổi mà vận chuyển oxy máu sau oxy hóa Võ Quang Thành Chương 24 Điều trị Glucocorticoid Glucocorticoids- hormone vỏ thượng thận kiểm soát trao đổi glucose thường dùng cho bệnh nhân bị sốc nặng nhiều lý do: (1) thí nghiệm thực nghiệm glucocorticoid thường xuyên làm tăng sức mạnh trái tim giai đoạn cuối cú sốc; (2) glucocorticoid ổn định màng lysosome tế bào ngăn ngừa giải phóng enzyme lysosome vào tế bào chất tế bào, ngăn ngừa hủy hoại nguyên nhân này; (3) glucocorticoid hỗ trợ việc chuyển hóa glucose tế bào bị hư hỏng nghiêm trọng Ngừng tuần hoàn Một tình trạng có liên hệ chặt chẽ với sốc tuần hoàn ngừng tuần hoàn, tất dòng chảy máu dừng lại Tình trạng xảy ra, ví dụ, kết ngừng tim rung thất Rung thất thường ngừng lại sốc điện tim, nguyên tắc mô tả Chương 13 Trong trường hợp hoàn toàn ngừng tim, nhịp tim bình thường phục hồi cách áp dụng thủ tục hồi sức tim phổi, thời gian cung cấp đủ lượng oxy thở hỗ trợ cho hô hấp bệnh nhân Ảnh hưởng ngừng tuần hoàn lên não Một vấn đề đặc biệt ngừng tuần hoàn để ngăn chặn tác động có hại lên não kết việc ngừng trệ tuần hoàn Nói chung, nhiều 5-8 phút ngừng tuần hoàn gây số mức độ tổn thương não vĩnh viễn nửa số bệnh nhân Ngừng tuần hoàn lâu sau 10-15 phút hủy hoại vĩnh viễn khả trí não quan trọng Trong nhiều năm, người ta cho ảnh hưởng bất lợi não thiếu oxy máu não cấp tính xảy trình ngừng tuần hoàn Tuy nhiên, thí nghiệm cục máu đông ngăn chặn xảy mạch máu não, điều ngăn chặn đựơc sớm tổn thương thần kinh lúc ngừng tuần hoàn Ví dụ, thí nghiệm động vật, tất máu lấy từ mạch máu động vật giai đoạn đầu ngừng tuần hoàn sau thay phần cuối ngừng tuần hoàn để đông máu nội mạch không xảy Trong thí nghiệm này, não thường có khả chịu lên đến 30 phút ngừng tuần hoàn mà tổn thương não vĩnh viễn Ngoài ra, dùng heparin streptokinase (để ngăn ngừa đông máu) trước tim ngừng đập thấy làm tăng khả sống sót não lâu lên đến 2-4 lần bình thường Võ Quang Thành ... không cần giúp đỡ từ điều trị Một giai đoạn tiến triển, đó, không điều trị, diễn dần tồi tệ đặn chết xảy Một giai đoạn đảo ngược, sốc tiến triển đến mức độ mà tất hình thức điều trị biết đến không... Thành Chương 24 bình thường Xem xét lại lần nguyên lý feedback ngược dương tính vòng xoắn bệnh lý thảo luận Chương 1, điều dễ dàng hiểu có mức cung lượng tim, mà mức người hồi phục sốc người vào... nhanh chóng, cuối thử nghiệm (sau áp lực động mạch vành thấp), trái tim xấu hoàn toàn Võ Quang Thành Chương 24 Vì vậy, đặc trưng quan trọng shock tiến triển, cho dù xuất huyết gốc(hemorrhagic