Để điều trị cách hiệu bệnh Hệ Tiêu hóa, cần phải dựa kiến thức sinh lý Hệ Tiêu hóa Mục tiêu chương bàn luận số bệnh điển hình Hệ Tiêu hóa có sở sinh lý chế sinh lý bệnh rõ ràng Disorders of Swallowing and the Esophagus Paralysis of the Swallowing Mechanism Những thương tổn dây thần kinh sọ số V, IX, X gây liệt phần lớn tham gia trình nuốt thức ăn Bên cạnh đó, số bệnh viêm tủy xám (poliomyelitis) viêm não (encephalitis), cản trở trình nuốt cách làm tổn thương trung tâm nuốt thân não Việc trình nuốt bị liệt phần hay hoàn toàn, dẫn đến (1) hoàn toàn khả nuốt, (2) đóng môn làm thức ăn vào phổi thay vào thực quản, (3) mềm lưỡi gà đóng lỗ mũi sau khiến thức ăn trào lên mũi nuốt Một ví dụ nghiêm túc liệt chế nuốt gây mê sâu Khi bàn mổ, bệnh nhân nôn với số lượng lớn dịch dày vào hầu họng; sau đó, thay nuốt chất nôn trở lại, bệnh nhân lại hít vào khí quản việc gây mê làm liệt phản xạ nuốt Cuối bệnh nhân sắc chất nôn chết Achalasia and Megaesophagus Co thắt thực quản tình trạng mà thắt thực quản giãn nuốt Hệ thức ăn nuốt vào thực quản tới dày Những nghiên cứu bệnh học tổn thương mạng lưới thần kinh đám rối thực quản 2/3 thực quản Dẫn đến việc phần thấp thực quản luôn co cứng lại đám rối thực quản bị khả dẫn truyền tín hiệu để gây “giãn cảm thụ” (receptive relaxation) thắt dày thực quản thức ăn tiếp xúc với suốt trình nuót thức ăn Khi tình trạng co thắt trở nên nặng hơn, thực quản đưa thức ăn xuống dày nhiều đồng hồ, thay vài giây bình thường.Vài tháng vài năm sau, thực quản phình to nhanh, chứa tới lit thức ăn, nhiễm trùng hoại tử ứ máu thực quản thời gian dài dội sau Nhiễm trùng thực quản gây loét niêm mạc thực quản, có trường hợp gây đau xương ức, chí vỡ thực quản, tử vong Lợi ích to lớn việc nong đầu thực quản bóng bơm phồng lên đoạn cuối ống thực quản nuốt thức ăn Các thuốc chống co thắt (VD: thuốc giãn trơn) giảm nhẹ tình trạng bệnh Disorders of the Stomach Gastritis—In flammation of the Gastric Mucosa Viêm dày mạn tính từ mức độ nhẹ trung bình phổ biến cộng đồng, đặc biệt từ sau tuổi trung niên Tình trạng viêm viêm dày nông lớp bề mặt không gây hại, ăn sâu vào lớn niêm mạc dày, lâu dài gây teo niêm mạc dày Trong số trương hợp, viêm dày nặng cấp tính, kèm loét niêm mạc dày gây dịch dạy dày Nghiên cứu cho thấy viêm dày thường gây nhiễm khuẩn mạn tính niêm mac dày Tình trạng chửa khỏi hoàn toàn bới liệu trình kháng sinh cường độ lớn Thêm vào đó, vài chất kích thích vào dày gây tổn thương hàng rào chất nhầy bảo vệ niêm mạc dày- tuyến nhầy, kết nối chặt chẽ tế bào niêm mạc dày - thường dẫn tới đợt cấp viêm dày mạn tính Hai chất thường gặp nhất, rượu aspirin bị lạm dụng Gastric Barrier and Its Penetration in Gastritis Thức ăn hấp thu trực tiếp từ dày vào máu thường Nguyên nhân hai đặc điểm niêm mạc dày: (1) Niêm mạc dày phủ tế bào tiết loại dịch nhày dính, (2) liên kết chặt chẽ tế bào biểu mô nằm cạnh Hai yếu tố với yếu tố gây cản trở hấp thu dày khác gọi “hàng rào dày” (gastric barrier) 843 UNIT XII Physiology of Gastrointestinal Disorders Unit XII  Gastrointestinal Physiology Hàng rào dày ngăn cản khuếch tán tốt đến mức H+ với nộng độ cao dịch vị, trung bình gấp 100,000 lần nồng độ huyết tương, khó khuếch tán qua lớp chất nhày để tới lớp biểu mô niêm mạc dày Trong bệnh viêm dày, tính thấm hàng rào gia tăng đáng kể Các ion H+ khuếch tán vào lớp biểu mô niêm mạc dày, tàn phá gây chấm tổn thương thiểu sản tiến triển niêm mạc dày Ion H+ khiến cho lớp niêm mạc dễ bị tiêu hóa bới enzyme tiêu hóa dày, thường dẫn đến loét dày Chronic Gastritis Can Lead to Gastric Atrophy and Loss of Stomach Secretions Ở nhiều bệnh nhân viêm dày mạn tính, lớp niêm mạc ngày thiểu sản không tiết tuyến tiêu hóa dày Ở số bệnh nhân, bệnh tự miễn chống lại niêm mạc dày, cuối dẫn đến teo niêm mạc dày Việc khả tiết dịch vị teo niêm mạc dày dẫn đến thiếu acid dịch vị, thiếu máu ác tính Achlorhydria (and Hypochlorhydria) Thiếu acid dịch vị đơn giản dày không khả tiết acid clo-hydric nữa; Được chẩn đoán pH dịch dày 6.5 sau kích thích tối đa Giảm acid dịch vị nghĩa giảm tiết acid dịch vị Khi acid Gastric Atrophy May Cause Pernicious Anemia Thiếu máu ác tính thường với teo niêm mạc dày thiếu acid dịch vị Dịch vị thông thường có chứa glycoprotein gọi yếu tố nội, yếu tố nội acid clo hydric tiết tế bào viền Yếu tố nội thiếu cho hấp thu cách đầy đủ vitamin B12 hồi tràng Nghĩa là, yếu tố nội kết hợp với vitamin B12 dày bảo vệ không bị tiêu hóa hay phá hủy tới đến ruột non Sau đó, phức hợp yếu tố nội - vitamin B12 tới đoạn cuối hồi tràng, yếu tố nội gắn vào bề mặt biểu mô hồi tràng, để khiến cho vitamin B12 hấp thu Khi thiếu yếu tố nội, khoảng 1/50 lượng vitamin B12 hấp thu Thêm vào đó, yếu tố nội, dù thức ăn có đầy đủ vitamin B12 giúp cho trình biến đổi từ hồng cầu non tủy xương biến thành hồng cầu trưởng thành Dẫn đến tình trạng thiếu máu ác tính Vấn đề bàn kĩ Chương 33 Peptic Ulcer Lơét đường tiêu hóa vùng dày niêm mạc ruột có nguyên nhân tiêu hóa dịch dày dịch đoạn ruột non Figure 67-1 điểm ống tiếu hóa hay bị loét Vị trí thường gặp vùng bán kính vài cm tính từ môn vị Thêm vào đó, loét đường tiêu hóa hay xảy dọc theo phần gần hang vị bờ cong nhỏ dày, phần thấp thực quản, nơi dịch vị thường trào ngược lên Có loại loét đường tiêu hóa gọi thường xảy vết mổ chẳng hạn nối dày hỗng tràng 844 Causes: High acid and pepsin content Irritation Poor blood supply Poor secretion of mucus Infection (H pylori ) Ulcer sites Cardia Pylorus Marginal ulcer Basic Cause of Peptic Ulceration Nguyên nhân thông thường loét đường tiêu hóa cân tốc độ tiết dịch vị yếu tố bảo bao gồm (1) lớp hàng rào niêm mạc dày - tá tràng (2) trung hòa acid dịch vị dịch tá tràng Tất vùng thường tiếp xúc với dịch vị có nhiều tuyến chế nhầy, mở đầu từ xuống đưới phức hợp tuyến nhầy phần thấp thực quản cùng, đến tế bào chế nhầy bao phủ niêm mạc dày, tế bào cổ tuyến tiết nhầy tuyến dày, tuyến môn vị sâu tiết nhầy chủ yếu, cuối tuyến Brunner đoạn đầu tá tràng, nơi tiết chất nhầy có tính kiềm cao Bên cạnh lớp chất nhầy niêm mạc, tá tràng bảo vệ tính kiềm dịch ruột non Đặc biệt dịch tụy, bao gồm lượng lớn natri bicarbonate có tác dụng trung hòa acid dịch vị, bất hoạt pepsin ngăn cản tiêu hóa niêm mạc Thêm vào đó, lượng lớn ion bicarbonate tiết (1) dịch tiết tuyến Brunner vài cm thành tá tràng (2) dịch mật từ gan Cuối cùng, hai chế feedback đảm bảo cho việc trung hòa dịch vị hoàn thành, sau: Khi acid dư thừa vào tá tràng, ức chế tiết dịch giảm nhu động dày chế thần kinh thể dịch từ tá tràng, làm giảm tốc độ làm rỗng dày Sự có mặt acid ruột non giải phóng secretin từ niêm mạc ruột sau qua đường máu tới tụy để đẩy nhanh trình tiết dịch tụy Dịch gồm nồng độ cao natri bicarbonate, nhiều mức cần thiết để trung hòa acid dịch vị Bởi vậy, vết loét tạo cách: (1) niêm mạc dày tiết nhiều acid pepsin (2) khả bảo vệ hàng rào niêm mạc dày tá tràng chống lại tiêu hóa dịch acid-pepsin dày Chapter 67 Physiology of Gastrointestinal Disorders Các nguyên nhân Đi n hình gây Loét D dày Các b nh lý c a Ru t non S tiêu Th c ăn B t thư ng c a Ru t non—Suy T y M t nguyên nhân nghiêm tr ng gây r i lo n tiêu hóa suy t y, gi m ho c ti t r t d ch t y vào ru t non (1) nh ng ngư i v viêm t y (s đư c bàn đ n sau), (2) đư ng t y b t c ngh n b i s i m t t i bóng Vater, ho c (3) sau đ u c a n t y b c t b ung thư Viêm t y—Tình tr ng Viêm c a Tuy n t y Viêm t y có th xu t hi n d ng viêm t y c p ho c viêm t y m n Nguyên nhân thư ng g p nh t c a viêm t y u ng nhi u rư u, nguyên nhân ph bi n th hai s t c ngh n bóng Vater s i m t; c hai nguyên nhân gây 90% ca viêm t y Khi m t viên s i m t gây t c ngh n bóng Vater, đư ng xu t c a n t y ng m t ch b t c ngh n Các enzyme c a t y trào ngư c vào ng nang c a n t y Cu i cùng, r t nhi u trypsinogen tích lũy l i mà vư t s c ch trypsin s ti t m t lư ng nh trypsinogen đư c ho t hóa thành trypsin M t u x y ra, trypsin ti p t c ho t hóa thêm nhi u trypsinogen n a, chymotrypsinogen carboxypolypeptidase, d n đ n m t vòng xo n b nh lý đ n h u h t enzyme phân gi i protein ng nang t y đư c kích ho t Các enzyme nhanh chóng tiêu hóa ph n l n n t y, phá h y hoàn toàn vĩnh vi n kh ti t enzyme tiêu hóa c a n t y Gi m H p thu c a Niêm m c Ru t Non—B nh Tiêu Ch y Th nh tho ng, ch t dinHh dư ng không đư c h p thu m t cách thích đáng t ru t non m c dù th c ăn đư c tiêu hóa r t t t M t s b nh lý có th gây gi m h p thu t i niêm m c; chúng thư ng đư c x p vào m t nhóm b nh g i “b nh tiêu ch y” Gi m h p thu có th xu t hi n m t đo n l n c a ru t non b c tb B nh Tiêu ch y không Nhi t đ i OM t lo i b nh tiêu ch y, có r t nhi u tên g i b nh tiêu ch y vô căn, b nh celiac ( tr em), ho c b nh đư ng ru t gluten, gây b i tác d ng gây đ c c a gluten có m t s lo i ngũ c c, đ c bi t lúa mì lúa m ch đen Ch m t s ngư i nh y c m v i gluten m i m c b nh này, nh ng ngư i nh y c m, gluten có tác d ng phá ho i tr c ti p lên t bào bi u mô ru t non 845 UNIT XII Nhi m khu n Helicobacter pylori Phá v hàng rào ch t nh y c a D dày Tá tràng Kích thích S ti t Acid D ch v Ít 75 phần trăm người bị loét dày phát có nhiễm trùng mạn tính đoạn cuối niêm mạc dày đoạn đầu niêm mạc tá tràng, thường gây vi khuẩn Helicobacter pylori Một nhiễm khuẩn, kéo dài đời trừ điều trị kháng sinh Hơn nữa, vi khuẩn có khả xâm nhập hàng rào niêm mạc cách khoét sâu tiết ion amoni, chất có tác dụng hóa lỏng hàng rào kích thích tiết acid clo hydric Hệ dịch tiêu hóa giàu acid dày xâm nhập vào lớp biểu mô tiêu hóa thành ống dày ruột, dẫn tới loét đường tiêu hóa Các nguyên nhân khác gây Loét d dày Ở nhiều người có loét đường tiêu hóa, phần đầu tá tràng, tốc độ tiết acid dịch vị cao bình thường - có gấp đôi Mặc dù phần gia tăng bị kích thích nhiễm trùng, nghiên cứu người động vật tiết dịch vị mức nguyên nhân (ví dụ, kể lý tâm lý) gây loét đường tiêu hóa Các yếu tố nguy loét bao gồm (1) hút thuốc lá, cho tăng kích thích thần kinh tuyến đày; (2) uống rượu, rượu có xu hướng phá vỡ hàng rào niêm mạc; (3) uống thuốc aspirin NSAID khác có xu hướng phá vỡ hàng rào Đi u tr Loét D dày Từ phát phần lớn loét dày tá tràng có nguyên nhiễm khuẩn, việc điều trị thay đổi nhiều Tất bệnh nhân có loét dày tá tràng điều trị cách hiệu phương pháp: (1) dùng kháng sinh kèm với thuốc khác nhằm tiêu diệt vi khuẩn (2) thuốc ngăn tiết acid, đặc biệt ranitidine, thuốc kháng histamin ức chế đồng thời tác dụng histamin lên receptor H2 tuyến dày, làm giảm tiết acid dày từ 70 đến 80 phần trăm Trong kh , trư c phương pháp u tr loét d dày đư c phát tri n, thư ng ph i c t t i 4/5 d dày, t làm gi m lư ng acid d ch v đ đ ch a tr cho h u h t b nh nhân M t phương pháp u tr khác c t đôi dây th n kinh ph v , dây d n truy n kích thích phó giao c m t i n d dày Vi c ngăn c n g n hoàn toàn s ti t acid pepsin thư ng n cho m t ho c nhi u v t loét lành l i ch vòng tu n sau m Tuy nhiên, nhi u trư ng h p lư ng ti t d ch v s l i quay tr l i sau vài tháng, nhi u b nh nhân, v t loét l i tái phát Các cách ti p c n u tr m i đư c ch ng minh có hi u qu nhi u Tuy nhiên m t vài trư ng h p, tình tr ng c a b nh nhân n ng, bao g m xu t huy t nhi u t v t loét v n ph i ti n hành ph u thu t Unit XII  Gastrointestinal Physiology Các d ng b nh nh hơn, ch vi nhung mao c a t bào mâm khía nhung mao m i b phá h y, làm gi m di n tích b m t h p thu l n d ng b nh n ng hơn, nhung mao tr nên ng n ho c bi n m t hoàn toàn, v y ti p t c làm gi m di n tích h p thu c a ru t Lo i lúa mì lúa m ch đen kh i ch đ ăn thư ng xuyên có th ch a kh i b nh vài tu n, đ c bi t nh ng tr m c b nh tiêu ch y không nhi t đ i Tiêu ch y Nhi t đ i M t lo i khác c a tiêu ch y g i tiêu ch y nhi t đ i thư ng xu t hi n nh ng vùng nhi t đ i có th đư c u tr b ng kháng sinh M c dù không vi khu n c th đư c coi nguyên nhân ngư i ta tin r ng bi n th c a tiêu ch y thư ng tình tr ng viêm c a niêm m c ru t non gây b i tác nhân gây viêm không xác đ nh Gi m h p thu Tiêu ch y nh ng giai đo n s m c a tiêu ch y, s h p thu ch t béo c a ru t thư ng s h p thu c a ch t dinh dư ng khác Ch t béo xu t hi n phân h u h t đ u d ng mu i c a acid béo d ng ch t béo chưa đư c tiêu hóa, cho th y v n đ n m s h p thu ch không ph i s tiêu hóa Th c t , b nh lý thư ng đư c g i a phân m , có nghĩa có nhi u m phân Trong trư ng h p tiêu ch y n ng, kèm v i h p thu ch t béo, gi m h p thu protein, carbohydrate, calci, vitamin K, acid folic, vitamin B12 có th xu t hi n H u qu b nh nhân ph i đ i m t v i (1) suy gi m dinh dư ng n ng, thư ng d n đ n gi m tr ng lư ng th ; (2) nhuy n xương (vd: s kh khoáng c a xương thi u calci); (3) r i lo n đông máu thi u vitamin K; (4) thi u máu h ng c u to thi u máu ác tính, gây b i s gi m h p thu vitamin B12 acid folic B nh c a Đ i tràng Táo bón Táo bón nghĩa s chuy n đ ng ch m c a phân qua đ i tràng Táo bón thư ng g n li n v i tình tr ng m t lư ng l n phân khô, c ng tích l i đ i tràng xu ng tái h p thu d ch m c ho c không u ng đ nư c B t c b nh h c c a ru t ngăn c n chuy n đ ng c a th c ăn, ch ng h n kh i u, adhesions gây th t ru t, ho c loét, đ u có th gây táo bón Tr bú m hi m b táo bón, m t ph n c a trình hu n luy n c a chúng nh ng năm đ u đ i h c cách ki m soát đ i ti n; s ki m soát đư c th c hi n b i ph n x c ch đ i ti n không t ch Kinh nghi m lâm sàng ch r ng n u m t ngư i không đ i ti n ph n x đ i ti n đư c kích thích ho c n u m t ngư i l m d ng thu c nhu n tràng đ thay th ch c t nhiên c a ru t, ph n x s d n y u qua năm tháng, đ i tr ng tr nên m t trương l c Vì lý này, n u m t ngư i thành l p m t thói quen s m đ i, đ i ti n ph n x ru t đ i tràng ph n x tá tràng đ i tràng gây nhu đ ng l n ru t, t có th tránh kh i b táo bón sau Táo bón có th s co th t c a m t đo n nh c a đ i tràng xích-ma Các chuy n đ ng c a đ i tràng y u bình thư ng, v y nên ch m t co th t nh có th gây táo bón n ng Sau táo bón kéo dài vài ngày 846 phân th a b tích lũy phía đ i tràng xích-ma co th t, s ti t m c c a đ i tràng thư ng d n đ n m t ho c nhi u ngày tiêu ch y sau Ti p đ n, vòng l p l i ti p di n, c táo bón r i l i tiêu ch y luân phiên Giãn đ i tràng b m sinh - Megacolon (B nh Hirschsprung) Đôi khi, táo bón n ng đ n m c nhu đ ng ru t ch xu t hi n m t l n trongvài ngày ho c th m chí m t l n m t tu n Hi n tư ng n m t s lư ng l n phân b tích t đ i tràng, th nh tho ng làm đư ng kính đ i tràng giãn t i 7.5-10 cm B nh lý g i megacolon, hay b nh Hirschsprung M t nguyên nhân c a megacolon thi u ho c suy t bào ganglion đám r i th n kinh ru t t i m t đo n c a đ i tràng xích-ma H qu là, c ph n x đ i ti n l n s chuy n đ ng m nh c a nhu đ ng ru t đ u không th x y đo n đ i tràng giãn Đ i tràng xích-ma nh l i g n co c ng phân tích t đó, gây giãn đ i tràng đ i tràng lên, đ i tràng ngang đ i tràng xu ng Tiêu ch y Tiêu ch y gây b i chuy n đ ng nhanh c a ch t phân qua đ i tràng M t vài nguyên nhân c a tiêu ch y di ch ng sinh lý quan tr ng đư c trình bày dư i Viêm ru t—Tình tr ng Viêm c a Đư ng Ru t Viêm ru t nghĩa tình tr ng viêm thư ng gây b i c virus ho c vi khu n đư ng ru t Trong tiêu ch y nhi m khu n thông thư ng, nhi m khu n thư ng phát tri n t đ i tràng ph n xa c a h i tràng B t c nơi có nhi m khu n, niêm m c tr nên b kích thích, t c đ ti t tăng lên nhi u Thêm vào đó, s di đ ng c a thành ru t gia tăng đáng k Do đó, t o m t lư ng l n d ch nh m r a trôi tác nhân gây nhi m khu n xu ng h u môn, đ ng th i nhu đ ng ru t đ y d ch Cơ ch r t quan tr ng đ gi i thoát đư ng tiêu hóa kh i nhi m khu n n ng M t u đ c bi t ph i nói t i tiêu ch y gây b nh t (và thư ng xuyên b i vi khu n khác m t s vi khu n gây b nh s ng đ i tràng) Như gi i thích Chương 66, đ c t c a vi khu n t tr c ti p kích thích s ti t m c ch t n gi i d ch ti t t n p nhăn c a n Lieberkühn đo n xa c a h i tràng đ i tràng Lư ng d ch có th lên t i 10-12 lít m t ngày, m c dù đ i tràng có th tái h p thu t i đa ch đư c t 6-8 lít m t ngày B i v y, s m t nư c n gi i có th gây suy y u th vòng vài ngày, th m chí có th gây t vong n u không đư c u tr k p th i Cơ s sinh lý quan tr ng c a u tr b nh t bù đ nư c n gi i nhanh chóng, ch y u qua đư ng truy n tĩnh m ch V i m t u tr thích h p, kháng sinh, h u không b nh nhân m c t t vong, n u không u tr , t l t vong lên t i 50% Tiêu ch y Tâm lý MH u h t m i ngư i đ u quen thu c v i b nh tiêu ch y kèm v i nh ng th i kì căng th ng th n kinh, ch ng h n su t th i gian thi c ho c m t ngư i lính chu n b tr n Lo i tiêu ch y g i Tiêu ch y xúc c m tâm lý, gây b i s kích thích m c c a h phó giao c m, h mà có kh kích thích c (1) nhu đ ng ru t (2) s ti t m c đo n xa h i tràng Chapter 67 Physiology of Gastrointestinal Disorders Li t đ i ti n thương t y s ng Apomorphine, morphine Chemoreceptor trigger zone “Vomiting center” Vagal afferents UNIT XII Hai tác d ng gây tiêu ch y đáng k Ulcerative Colitis Viêm loét đ i tràng m t b nh m t vùng l n c a thành đ i tràng b viêm loét Nhu đ ng ru t c a đo n đ i tràng b loét thư ng nhi u đ n m c nhu đ ng l n x y nhi u l n ngày thư ng kéo dài 10-30 phút Ngoài ra, đ i tràng ti t r t nhi u d ch K t qu là, b nh nhân có nhi u đau b ng tiêu ch y tái tái l i Nguyên nhân c a viêm loét đ i tràng chưa rõ ràng M t s bác sĩ tin r ng s phá h y c a d ng ho c mi n d ch, có th nhi m khu n m n tính chưa đư c hi u rõ Cho dù nguyên nhân gì, b nh viêm loét đ i tràng có khuynh hư ng di truy n r t rõ r t M t b nh lý ti n tri n n ng, v t loét hi m lành l i cho đ n ph u thu t m thông h i tràng đư c th c hi n nh m cho phép th c ăn ru t non có th ngoài, ch không qua đ i tràng n a K c đó, v t l t v n không lành, gi i pháp nh t có th ph u thu t c t b toàn b đ i tràng Vagal afferents Sympathetic afferents nh ng ngư i có ch n Như th o lu n chương 64, đ i ti n thư ng đư c b t đ u b ng cách tích lũy phân tr c tràng, d n đ n hi n tư ng đ i ti n ph n x thông qua c t s ng t tr c tràng t i nón t y s ng sau t i đ i tràng xu ng, đ i tràng sigmoid, tr c tràng, h u môn Khi t y s ng b t n thương gi a nón t y s ng não, ph n t đ ng c a trình đ i ti n b c ch ph n x t y b n cho đ i ti n v n nguyên v n Tuy nhiên, vi c m t s h tr t đ ng đ đ i ti n (đó s gia tăng áp l c b ng s thư giãn c a vòng h u môn t nguy n) thư ng làm cho đ i ti n tr thành m t vi c khó khăn v i nh ng b nh nhân b t n thương đo n c a t y th Tuy nhiên, ph n x đ i ti n c a t y v n có th x y nên m t lư ng nh d ch th t đư c dùng đ kích thích hành đ ng c a ph n x t y này, thư ng đư c th c hi n vào bu i sáng sau ăn sáng, thư ng có th gây đ i ti n đ y đ B ng cách này, nh ng ngư i b t n thương t y s ng mà không b phá h y nón t y s ng thư ng có th ki m soát nhu đ ng ru t c a h m i ngày Các B nh Chung c a Đư ng Tiêu hóa Nôn Nôn cách đ đư ng tiêu hóa lo i b n i dung c a b t kì ph n c a đư ng tiêu hóa đ u b kích thích m c, căng ph ng, ho c th m chí b kích đ ng m c S căng ph ng ho c kích thích m c c a tá tràng t o m t kích thích nôn r t m nh Tín hi u nh n c m kh i đ ng trình nôn ch y u đư c phát t h ng, th c qu n, d dày, ph n c a ru t non Như hình Figure 67-2, xung th n kinh đư c d n truy n b i c dây ph v s i th n kinh giao c m hư ng tâm nhi u nhân thân não, đ c bi t vùng sàn não th t IV, t t c nhân y đư c g i “trung tâm nôn” T đây, xung v n đ ng gây nôn th t s , đư c truy n t trung tâm nôn qua dây th n kinh s dây V, VII, IX, X, XII t i đư ng tiêu hóa trên, thông qua dây th n kinh t y s ng t i hoành b ng Các sóng ph n nhu đ ng, s kh i đ u c a trình Nôn Trong nh ng giai đo n s m c a s kích thích m c ho c giãn m c đư ng tiêu hóa, sóng ph n nhu đ ng b t đ u xu t hi n, thư ng nhi u phút trư c nôn Các sóng ph n nhu đ ng nghĩa nhu đ ng lên đư ng tiêu hóa ch không ph i xu ng bình thư ng Các sóng có th b t ngu n t ph n dư i c a đư ng tiêu hóa h i tràng, sóng ph n nhu đ ng di chuy n ngư c lên v i t c đ 2-3 cm/ giây; trình có th đ y m t lư ng l n n i dung ph n dư i c a ru t non lên t n tá tràng d dày 3-5 phút Sau đó, nh ng ph n c a đư ng tiêu hóa, đ c bi t tá tràng, tr nên căng giãn m c, kích thích hành đ ng nôn th c s Khi b t đ u nôn, nh ng có th t bên xu t hi n c tá tràng d dày, v i s th l ng m t ph n 847 Unit XII  Gastrointestinal Physiology c a th t th c qu n d dày, cho phép ch t nôn t d dày lên th c qu n T đây, làm xu t hi n hành đ ng nôn s tr giúp c a b ng n ch t nôn đư c t ng ngoài, s đư c gi i thích bên dư i Hành đ ng Nôn M t trung tâm nôn đư c kích thích m t cách đ y đ hành đ ng nôn b t đ u, h qu đ u tiên (1) m t hít sâu, (2) s nâng lên c a xương móng qu n đ kéo th t th c qu n m ra, (3) s đóng l i c a n p môn ngăn không cho ch t nôn vào ph i, (4) s nâng lên c a kh u m m đ đóng hai l mũi sau, Ti p đ n m t s co xu ng m nh m c a hoành đ ng lúc v i thành b ng, bóp ch t d dày gi a hoành thành b ng, làm tăng cao áp l c d dày Cu i cùng, th t dư i c a th c qu n giãn hoàn toàn, cho phép ch t d dày phun ngư c lên qua th c qu n B i đó, hành đ ng nôn gây b i s bóp ch t c a b ng lúc v i s co c a thành d dày s m c a th t th c qu n n ch t d dày b t ng Chemoreceptor “Trigger Zone” in the Brain Medulla for Initiation of Vomiting by Drugs or by Motion Sickness Ngoài hi n tư ng nôn gây b i nh ng kích thích t đư ng tiêu hóa, hi n tư ng nôn có th gây b i tín thi u th n kinh phát t nhi u vùng c a não Cơ ch đ c bi t v i m t vùng nh g i vùng cò súng nh n c m hóa h c c a nôn, n m sàn não th t IV hai thành bên c a não th t IV Kích thích n c a vùng có th kh i phát hi n tư ng nôn, quang tr ng hơn, vi c dùng m t s lo i thu c, bao g m ch t gây nôn, morphine, m t vài thu c b t ngu n t digitalis, có th kích thích tr c ti p vùng cò súng nh n c m hóa h c c a nôn kh i phát hi n tư ng nôn S phá h y vùng s c ch ki u nôn không c ch nôn gây b i kích thích t đư ng tiêu hóa Hơn n a, thay đ i nhanh tư th ho c nh p chuy n đ ng c a th có th làm m t s ngư i nôn Cơ ch cho hi n tư ng là: S chuy n đ ng kích thích receptor quan ti n đình c a tai trong, t xung đ ng đư c truy n ch y u b i nhân ti n đ nh thân não t i ti u não, sau t i vùng cò súng th c m hóa h c, cu i t i trung tâm nôn đ gây hi n tư ng nôn Bu n nôn C m giác bu n nôn thư ng xu t hi n trư c nôn Bu n nôn s nh n th c có ý th c c a s hưng ph n vô th c m t vùng c a t y s ng có liên quan ch t ch v i trung tâm nôn Nó có th gây b i (1) xung kích thích t đư ng tiêu hóa, (2) xung th n kinh phát t ph n th p c a não liên quan đ n nôn chuy n đ ng, ho c (3) xung t v não, t gây nôn Nôn xu t hi n mà c m giác bu n nôn trư c đó, g i ý r ng ch có m t ph n c a trung tâm nôn có liên quan đ n c m giác bu n nôn mà 848 Obstruction at pylorus causes acid vomitus Obstruction below duodenum causes neutral or basic vomitus Causes Cancer Ulcer Spasm Paralytic ileus Adhesions High obstruction causes extreme vomiting Low obstruction causes extreme constipation with less vomiting Gastrointestinal Obstruction Đư ng tiêu hóa có th b t c ngh n t i h u h t t t c v trí, hình Figure 67-3 M t vài nguyên nhân gây t c ngh n thư ng g p (1) ung thư, (2) co th t xơ hóa sau loét ho c sau dính ru t dây ch ng, (3) co th t m t đo n ru t, (4) li t m t đo n ru t H u qu v b ng c a t c ru t ph thu c vào v trí đư ng tiêu hóa b t c ru t N u t c ngh n x y t i môn v , thư ng gây b i co th t xơ hóa sau loét d dày, n cho b nh nhân nôn kéo dài Tình tr ng n cho dinh dư ng c a th gi m sút nghiêm tr ng; có th gây m t ion H+ m c t d dày d n đ n nhi u m c đ c a ki m chuy n hóa toàn th N u t c ngh n phía c a d dày, sóng ph n nhu đ ng t ru t non n d ch c a ru t non trào ngư c lên d dày, lư ng d ch s đư c nôn v i d ch d dày Trong trư ng h p này, b nh nhân s m t m t lư ng l n nư c n gi i, B nh nhân s m t nư c nghiêm tr ng, s m t acid t d dày bazơ t ru t non có th b ng nhau, nên cân b ng acid-bazơ s b thay đ i N u t c ngh n x y đo n xa c a đ i tràng, phân có th tích t l i m t tu n ho c lâu B nh nhân s c m nh n đư c tình tr ng táo bón n ng, tình tr ng nôn, lúc đ u l i không n ng Sau đ i tràng giãn hoàn toàn không th ch a thêm th c ăn đ n t ru t non n a, tình tr ng nôn m i tr nên nghiêm tr ng T c đ i tràng kéo dài cu i có th gây v đ i tràng ho c m t nư c shock gi m th tích nôn m a d d i Khí đư ng tiêu hóa (Trung ti n) Không khí có th vào đư ng tiêu hóa theo ba đư ng sau: (1) nu t vào, (2) khí đư c sinh lòng ru t ho t đ ng c a vi khu n, (3) khí khu ch tán t máu vào đư ng tiêu hóa Chapter 67 Physiology of Gastrointestinal Disorders Bibliography Atherton  JC,  Blaser  MJ:  Coadaptation  of  Helicobacter pylori  and  humans:  ancient  history,  modern  implications.  J  Clin  Invest  119:  2475, 2009 Bassotti  G,  Blandizzi  C:  Understanding  and  treating  refractory  constipation. World J Gastrointest Pharmacol Ther 5:77, 2014 Beatty JK, Bhargava A, Buret AG: Post-infectious irritable bowel syndrome:  mechanistic  insights  into  chronic  disturbances  following  enteric infection. World J Gastroenterol 20:3976, 2014 Bhattacharyya  A,  Chattopadhyay  R,  Mitra  S,  Crowe  SE:  Oxidative  stress:  an  essential  factor  in  the  pathogenesis  of  gastrointestinal  mucosal diseases. Physiol Rev 94:329, 2014 Boeckxstaens  G,  El-Serag  HB,  Smout  AJ,  Kahrilas  PJ:  Symptomatic  reflux disease: the present, the past and the future. Gut 63:1185,  2014 Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ: Chronic pancreatitis.  Lancet 377:1184, 2011 Camilleri  M:  Peripheral  mechanisms  in  irritable  bowel  syndrome.  N  Engl J Med 367:1626, 2012 Camilleri M: Physiological underpinnings of irritable bowel syndrome:  neurohormonal mechanisms. J Physiol 592:2967, 2014 Danese S, Fiocchi C: Ulcerative colitis. N Engl J Med 365:1713, 2011 Kahrilas PJ: Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl  J Med 359:1700, 2008 Knights  D,  Lassen  KG,  Xavier  RJ:  Advances  in  inflammatory  bowel  disease  pathogenesis:  linking  host  genetics  and  the  microbiome.  Gut 62:1505, 2013 Kunzelmann  K,  Mall  M:  Electrolyte  transport  in  the  mammalian  colon:  mechanisms  and  implications  for  disease.  Physiol  Rev  82:  245, 2002 Mayer EA, Savidge T, Shulman RJ: Brain-gut microbiome interactions  and  functional  bowel  disorders.  Gastroenterology  146:1500,  2014 Maynard  CL,  Elson  CO,  Hatton  RD,  Weaver  CT:  Reciprocal  interactions  of  the  intestinal  microbiota  and  immune  system.  Nature  489:231, 2012 McMahon  BP,  Jobe  BA,  Pandolfino  JE,  Gregersen  H:  Do  we  really  understand the role of the oesophagogastric junction in disease?  World J Gastroenterol 15:144, 2009 Morris  AM,  Regenbogen  SE,  Hardiman  KM,  Hendren  S:  Sigmoid  diverticulitis: a systematic review. JAMA 311:287, 2014 Neurath  MF:  Cytokines  in  inflammatory  bowel  disease.  Nat  Rev  Immunol 14:329, 2014 Xavier RJ, Podolsky DK: Unravelling the pathogenesis of inflammatory  bowel disease. Nature 448:427, 2007 849 UNIT XII H u h t khí d dày đư c h n h p c a khí N2 O2 nu t vào m t ngư i n hình lư ng khí s đư c Ch có m t lư ng khí nh ru t non, ph n nhi u lư ng khí khí t d dày vào đư ng tiêu hóa Trong đ i tràng, ho t đ ng c a vi khu n s n sinh ph n l n lư ng khí, đ c bi t CO2, CH4, H2 Khi CH4 H2 đư c tr n v i O2 theo m t t l thích h p, s t o m t h n h p khí n th c s Dùng dao n th c hi n n i soi đ i tràng sigmoid đư c ghi nh n s gây n nh M t s th c ph m n trung ti n xu t hi n thư ng xuyên th c ph m khác, ch ng h n - đ u, c i b p, c hành, súp lơ, ngô m t s th c ph m gây kích thích gi m M t vài th c ph m s nguyên li u thích h p cho vi khu n sinh hơi, đ c bi t lo i carbonhydrate có th lên men không đư c h p thu Ví d , đ u ch a m t lư ng carbonhydrate khó tiêu hóa mà xu ng đ i tràng s tr thành th c ăn t v i cho vi khu n c a đ i tràng Nhưng m t s trư ng h p khác, trung ti n s kích thích đ i tràng, th thúc đ y s t ng khí nhanh nh nhu đ ng ru t qua h u môn trư c chúng có th đư c h p th Lư ng khí vào ho c đư c t o đ i tràng m i ngày vào kho ng 7-10 lít, lư ng khí t ng qua h u môn ch kho ng 0.6 lít Ph n l i thông thư ng đư c h p th vào máu thông qua niêm m c d dày th i qua hai ph i  ... trạng thiếu máu ác tính Vấn đề bàn kĩ Chương 33 Peptic Ulcer Lơét đường tiêu hóa vùng dày niêm mạc ruột có nguyên nhân tiêu hóa dịch dày dịch đoạn ruột non Figure 67- 1 điểm ống tiếu hóa hay bị loét... Bởi vậy, vết loét tạo cách: (1) niêm mạc dày tiết nhiều acid pepsin (2) khả bảo vệ hàng rào niêm mạc dày tá tràng chống lại tiêu hóa dịch acid-pepsin dày Chapter 67 Physiology of Gastrointestinal Disorders... b i s kích thích m c c a h phó giao c m, h mà có kh kích thích c (1) nhu đ ng ru t (2) s ti t m c đo n xa h i tràng Chapter 67 Physiology of Gastrointestinal Disorders Li t đ i ti n thương t