Chương 18 Thần kinh điều hòa tuần hoàn và điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch

33 152 0
  • Loading ...
Loading...
1/33 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/04/2017, 06:21

Chương 18 Thần kinh điều hòa tuần hoàn điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch Thần kinh điều hòa tuần hoàn Như bàn kuận chương 17, chức chế điều khiển mô địa phương đóng vai trò chủ yếu điều hòa dòng máu đến mô quan thể Trong chươnng bàn luận vai trò điều hòa tuần hoang thần kinh cách toàn diện hơn, phân phối lại dòng máu đến khu vực thể, tăng hoăccj giảm hoạt động bơm tim, điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch toàn thân Hệ thống thần kinh điều khiển tuần hoàn chủ yếu qua hệ thần kinh tự chủ Toàn chức hệ thống trình bày chương 61, giới thiệu chương 17 Trong chương ý đến giải phẫu dặc trưng chức Hệ thần kinh tự chủ Phần quan trọng hệ thần kinh tự chủ hòa tuần hoàn hệ thần kinh giao cảm, hệ thần kinh phó giao cảm đóng góp phần quan trọng bàn luận sau chương Hệ thần kinh giao cảm, hình 18-1 trình bày giải phẫu thần kinh giao cảm điều chỉnh tuần hoàn Sợi thần kinh vận mạch giao cảm dời tủy sống từ T1 đến L1 L2 Sau vào chuỗi hạch giao cảm nằm hai bên cột sống Tiếp theo chúng theo hai đường để đến hệ tuần hoàn:(1) qua thần kinh giao cảm đặc biệt phân bố chủ yếu mạch tạng tim, trình bày bên phải hinh 18-1, (2) vào phần ngoại vi tủy sống phân boos vào mạch khu vực ngoại vi Đường cụ thể sợi vào tủy sống vào chuỗi hạch giao cảm bàn luận chương 61 Thần kinh giao cảm phân bố vào mạch máu Hình 18-2 thể phân bố sợi giao cảm đến mạch máu, chứng minh rang tất mạch máu trừ mao mạch có phân bố sợi giao cảm Ở số mô cở thắt tiền mao mạch tiền mao mạch có phân bố sợ giao cảm , mạch mạc treo ruột, nhiên phân bố thần kinh giao cảm khu vực không phong phú tiểu động mạch, đọng mạch tĩnh mạch Sự phân bố thần kinh tiểu đọng mạch tiểu động mạch tận cho phép kích thích thần kinh giao cảm gây kháng cự dòng máu làm giảm tốc độ củ dòng máu đến mô Sự phân bố thần kinh mạch máu lớn, đặc biệt tĩnh mạch, cho phép kích thích giao cảm làm giảm thể tích cảu mạch Điều làm tăng lượng máu trở lại tim đóng vai trò điều hòa bơm tim, bàn luận tiếp Kích thích giao cảm làm tăng nhịp tim co tim Sợi giao cảm trực tiếp đến tim , trình bày hình 18-1 bàn luận chương Nó thể rang kích thích giao cảm rõ ràng làm tăng hoạt động tim, bao gòm việc tăng nhịp tim , tăng lực thể tích nhát bóp Kích thích phó giao cảm làm giảm nhịp tim co tim Mặc dù hệ phó giao cảm có vai trò quan trọng nhiều hoạt động tự chủ cở thể, điều hòa nhiều hoạt động tiêu hóa, đóng vai trò thứ yếu điều hòa chức tim mạch hầu hết mô Tác dụng điều hòa quang trọng hệ tuần hoàn điều khiển nhịp tim, sợi phó giao cảm đến tim thông qua dây X, thể hình 18-1 đường màu đỏ từ não tủy trực tiếp đến tim Tác dụng kích thích phó giao cảm đến chức tim bàn luận chi tiết chương Kích thích phó giao cảm gây giảm nhịp tiim giảm nhẹ co tim Hình 18-1 Giải phẫu thần kinh giao cảm điều khiển tuần hoàn Đường nét đứt màu đỏ, thầm kinh X mang tín hiệu phó giao cảm đến tim Hình 18-2 Phân bố thần kinh giao cảm hệ thống tuần hoàn Hình 18-3 Các khu vực não đóng vai trò quan trọng điều hòa tuần hoàn Đường nét đứt thể ức chế Hệ thống co mạch giao cảm điều khiển hệ thần kinh trung ương Thần kinh giao cảm mang số lượng lớn sợi co mạch ssos sợi giãn mạch Sợi co mạch phân bboos đến tất đoạn hệ tuần hoàn, nhiều số mô so với mô khác Tác dụng co mạch giao cảm đặc biệt mạnh thận , ruột, lách da hiệu xương não Trung tâm vận mạch não điều khiển hệ thống co mạch Được phân bố hai bên chủ yếu chất lưới tủy thấp não thất ba cầu não gọi trung tâm vận mạch, mô tả hình 18-1 18-3 Trung tâm dẫn truyền tín hiệu phó giao cảm qua dây X đén tim tín hiệu giao cảm qua tủy sống sợi giao cảm ngoại vi đến tất động mạch, tiểu động mạch tĩnh mạch thể Mặc dù tất quan trung tâm vận mạch chưa rõ ràng, việc tiến hành thí nghiệm xác định vài khu vực quan trọng trung tâm: Vùng co mạch phân bố hai bên phần trước tủy Các sợi thần kinh bắt nguồn khu vực phân phối sọi chúng đến tất mức tủy sống, nơi mà chúng kích thích thần kinh co mạch trước hạch hệ giao cảm Vùng giãn mạch phân bố hai bên phần trước bên nửa …… neurons từ vùng lên vùng co mạch úc chế hoạt động vùng gây dãn mạch Một vùng cảm giác phân bố hai bên bó nhân đơn độc vùng sau bên hành não thấp cầu não Các neurons khu vực nhận tín hiệu thần kinh cảm giác từ hệ thống tuần hoàn qua dây X, dây IX, tín hiệu từ vùng cảm giác sau giúp điều khiển hoạt động vùng co mạch giãn mạch trung tâm vận mạch, tạo phản xạ điều khiển nhiều chức tuần hoàn Ví dụ phản xạ receptor áp suất để điều khiển huyết áp động mạch, trình bày sau chương Co phần liên tục mạch máu bình thường gây trương lực co mạch giao cảm Trong tình trạng bình thường, vùng co mạch trung tâm vận mạch liên tục dẫn truyền tín hiệu đến sợi co mạch giao cảm toàn thể với tốc độ khoảng 1.5 đến xung động giây Tín hiệu liên tục gọi trương lực co mạch giao cảm Tín hiệu bình thường trì trạng thái co mạch máu , gọi trương lực vận mạch Hình 18-4 giải thích quan trọng trương lực co mạch Sơ đồ theo dõi thí nghiệm động vật gây mê toàn tủy Việc gây mê gây block tín hiệu giao cảm đến từ tủy sống đến ngoại vi Kết huyết áp giảm từ 100 đến 50mmHg, chứng minh trương lực co mạch toàn thể Một vài phút sau, tiêm lượng nhỏ hormone norepinephrine vào máu( norepinephrine hormone co mạch chủ yếu tận sợi co mạch giao cảm) Hormone tiêm vận chuyển vào máu đến mạch máu, mạch co huyết áp động mạch tăng lên ngưỡng lớn bình thường đến phút, norepinephrine bị phá hủy Sự điều hòa hoạt động tim trung tâm vận mạch Trung tâm vận mạch điều hòa lượng mạch co đồng thời với điều khiển hoạt động tin Vùng bên trung tâm vận mạch dẫn truyền tìn hiệu kích thích qua sợi giao cảm đến tim cần tăng nhịp co Ngược lại, cần giảm bơm tim, vùng trung gian trung tâm vận mạch gửi tín hiệu đến vùng gần kề nhân vận động trương lực dây X, tín hiệu phó giao cảm qua dây X đến tim làm giảm nhịp tim co tim Do trung tâm vận mạch làm tăng mà giảm hoạt động tim Thông thường nhịp tim lực co tim tăng xuất co mạch giảm ức chế co mạch Điều khiển trung tâm vận mạch trung tâm thần kinh cao Một số lượng lớn neurone nhỏ phân bố khắp chất lưới cầu não, não giữa, diencephalone kích thích ức chế trung tâm vận mạch Chất lưới mô tả hình 18-3, bình thường neurone bên chất lưới gây kích thích, vùng trước gây ức chế Vùng đồi đóng vai trò quan trọng điều khiển hệ thống co mạch gây ức chế kích thích mạnh trung tâm vận mạch Vùng sau bên hạ đồi chủ yếu gây kích thích, vùng trước gây ức kích thích nhẹ ức chế, phụ thuộc vào vùng cụ thể kích thích Nhiều vùng vỏ não kích thích ức chế trung tâm vận mạch Sự kích thích vỏ não vận động gây kích thích trung tâm co mạch tín hiệu dẫn truyền đến vùng đồi sau đến trung tâm vận mạch Ngoài kích thích thùy thái dương trước, vùng ổ mắt vỏ não trán, phần trước hồi đai, hạnh nhân , vách, hải mã kkichs thích ức chế trung tâm vận mạch, phụ thuộc vào vùng cụ thể khu vực kích thích cường độ kích thích Như , có nhiều vùng não có ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch Norepinephrine chất trung gian thần kinh dẫn truyền co mạch giao cảm chất tiết tận sợi co mạch chủ yếu norepinephrine, thứ tác động trực tiếp lên receptor anpha trơn thành mạch gây co mạch, bàn luận chương 61 Tủy thượng thận mối liên quan đến hệ thống co mạch giao cảm tín hiệu giao cảm dẫn truyền đến tủy thượng thận lúc với đến mạch máu Tín hiệu khiến tủy thượng thận tiết epinephrine norephiephrine vào máu vận chuyển đến khắp thể, tác động trực tiếp lên tất mạch máu gây dãn mạch vài mô epinephrine gây co mạch tác dụng lên receptor beta , gây dãn nhiều co mạch, bàn luận chương 61 Hệ giãn mạch giao cảm điều khiển thần kinh trung ương Sợi giao cảm đến xương mang theo sợi giãn mạch giao cảm vói sợi co mạch vài loài động vật lai mèo, sợi giãn mạch giải phóng acetylcholine cúc tận cùng, người tác dụng giãn mạch coi epinephrine kích thích receptor beta mạch máu Con đường điều khiển hệ thống giãn mạch hệ thần kinh trung ương thể đường nét đứt hình 18-3 Khu vực não điều khiển hệ thống vùng hạ đồi trước Vai trò hệ dãn mạch giao cảm hệ giãn mạch giao cảm không đóng vai trò điều chỉnh tuần hoàn người block hoàn toàn thần kinh giao cảm đến hoạt động gắng sức tác động đến khả điều chỉnh dòng máu nhiều trạng thái sinh lý Một vài thí nghiệm có bắt đầu luyện tập , hệ giao cảm gây dãn mạch ban đầu xươngcho phép tăng trước dòng máu đến chí trước cần tăng dinh dưỡng chứng người đáp ứng giãn mạch giao cảm xương epinephrine tuần hoàn, kích thích receptor beta , NO giải phóng từ tế bào nội mô mạch máu có đáp ứng với acetylcholine Emotional Fainting—Vasovagal Syncope Phản ứng dãn mạch đáng ý xuất người xúc động mức gây ngất Trong trường hợp hệ thống dãn mạch hoạt hóa lúc trung tâm ức chế tim của dây X dẫn truyền tín hiệu mạnh đến tim làm chậm nhịp tim rõ rệt huyết áp động mạch hạ nhanh chóng, làm giảm dòng máu đến não gây ý thức toàn ảnh hưởng gọi vasovagal syncope Emotional fainting bắt đàu với xáo động vỏ não Con đường theo thứ tự từ trung tâm dãn mạch đồi trước đến trung tâm dây X tủy, đến tim qua dây X, qua tủy sống đến thần kinh dãn mạch giao cảm Vai trò hệ thống thần kinh điều chỉnh nhanh huyết áp Chức quan trọng số hệ thần kinh lên điều chỉnh huyết áp có khả gây tăng nhanh huyết áp Nhằm mục đích kích thích đồng co mạch chức tim mạch hệ thần kinh giao cảm lúc có ức chế qua lại phó giao cảm thông qua dây X đến tim Theo sau thay đổi xuất đông thời làm tăng huyết áp: Tất tiểu động mạch tuần hoàn hệ thống co, tăng cao tổng kháng cự ngoại vi làm tăng huyết áp Tĩnh mạch co mạnh, nên máu dồn từ mạch lớn ngoại vi tim, làm tăng thể tích máu buồng tim, làm sợi tim căng , co bóp tim với lực lớn hơn, tăng lượng máu bơm Do tăng huyết áp Cuối cùng, tim trực tiếp kích thích hệ thần kinh tự động làm tăng bơm tim, gây tăng tần số , tăng gấp lần bình thường thêm vào , tín hiệu giao cảm trực tiếp làm tăng lực co tim, làm tăng lượng máu bơm Khi kích thích giao cảm mạnh, tim bơm lớn hai lần so với mức bình thường gây tăng huyết áp cấp tính Thần kinh điều chỉnh nhanh huyết áp tính chất đặc biệt quan trọng thần kinh điều chỉnh huyết áp đáp ứng nhanh, bắt đầu giây thường tăng huyết áp gấp lần bình thường đến 10 giây Ngược lại, ức chế làm giảm huyết áp xuống nửa 10 đến 40s Do điều chỉnh thần kinh chế nhanh điều hòa huyết áp động mạch Sự tăng huyết áp hoạt động type khác stress Một ví dụ quan trọng chứng minh cho khả làm tăng huyết áp hệ thần kinh tăng huyết áp xuất vận Trong tập nặng , đòi hỏi lượng máu lớn Một phần nguyên nhân từ sụ giãn mạch địa phương mạch gây tăng chuyển hoa tế bào cơ, giải thích chương 17 Thêm vào từ tăng kích thích giao cảm toàn hệ tuần hoàn Trong tập nặng huyết áp tăng 30 đến 40%, lưu lượng máu tăng gấp lần Sự tăng huyết áp luyện tập có kết chủ yếu từ tác dụng hệ thần kinh Cùng lúc, vùng hoạt động não trở lên hoạt hóa để gây vận động, hệ thống lưới thân não hoạt hóa, làm tăng kích thích lên vùng co mạch vùng tim não trung tâm vận mạch Tác dụng tăng huyết áp trì tăng hoạt động Nhiều type khác stress với hoạt động giống tăng huyết áp ví dụ hoảng sợ mức huyết áp tăng thêm 70-100mmHg vài s Đáp ứng gọi alarm reaction , tạo huyết áp mức cần thiết để cung cấp máu cho cần thiết để đáp ứng lập túc với sợ hãi nguy hiểm Cơ chế phản xạ để trì huyết áp bình thường Ngoài chức làm tăng huyết áp hoạt động thể lực stress, nhiều chế điều chỉnh thần kinh đặc biệt mức tiềm thức để trì huyết áp gần mức bình thường tất chế điều hòa ngược âm tính, đuơcj mô tả phần Baroreceptor Arterial Pressure Control System—Baroreceptor Reflexes Được biết đến chế thần kinh tết để điều chỉnh huyết áp phản xạ thụ thể cảm áp (baroreceptor reflex) Về bản, phản xạ căng receptor, gọi baroreceptors or pressoreceptors , phân bố ở vùng đặc biệt thành môttj vài động mạch lớn tăng huyết áp làm căng receptor áp suất gây dẫn truyền tín hiệu vào hệ thần kinh trung ương “Feedback” tín hiệu gửi troe lại qua hệ thần kinh tự chủ đến tuần hoang để để giảm huyết áp đến ngưỡng bình thường Giải phẫu sinh lý receptor áp suất phân bố Receptor áp suất tận thần kinh dạng chùm(spraytype) nằm thành động mạch kích thích căng, phân bố thành động mạch lớn ngực cổ, hình 18-5, baroreceptor phân bố phong phú ở(1) thành động mạch cảnh phía chỗ chia đôi động mạch cảnh( xoang cảnh), (2) thành quai động mạch chủ Hình 18-5 mô tả tín hiệu từ receptor áp suất xoang cảnh dẫn truyền qua thần kinh Hering đến thần kinh thiệt hầu cổ cao, sau đến bó nhân đơn độc hành não Đáp ứng baroreceptor với huyết áp hình 18-6 thể tác động mức huyết áp khác lên tốc độ tín hiệu dẫn truyền thần kinh xoang cảnh Hering Chú ý baroreceptor xoang cảnh không bị kích thích hyết áp mức đến 50-60 mmHg, ngưỡng chúng đáp ứng nhanh tăng dần đạt cực đại khoảng 180mmHg Đáp ứng baroreceptor động mạch chủ tương tự với cảnh ngoại trừ tác hoạt động, bình thường, huyết áp ngưỡng cao 30mmHg Chú ý đặc biệt bình thường huyết áp điều chỉnh phạm vi 100mmHg, thay đổi nhỏ huyết áp làm thay đổi đáng kể tín hiệu từ baroreceptor để điều chỉnh lại huyết áp mức bình thường Baroreceptor đáp ứng nhanh thay đổi huyết áp, tốc độ xung tăng lên tâm thu giảm trở lại tâm trương Hơn baroreceptor đáp ứng với thay đổi huyết áp nhanh nhiều so với huyết áp không thay đổi ,nghĩa là mức huyết áp 150 biến động tốc độ tín hiệu dẫn truyền lớn lần so với huyết áp ngưỡng cố định Phản xạ tuần hoàn baroreceptor Sau tín hiệu từ baroreceptor đươcj gửi đến bó nhân đơn độc tủy, tín hiệu thứ ức chế trung tâm co mạch tủy kích thích trung tâm phó giao cảm dây X Mạng lưới ảnh hưởng gồm (1) giãn tĩnh mạch tiểu động mạch hệ thống tuần hoàn ngoại vi, (2) giảm nhịp tim lực co tim Do kích thích baroreceptor huyết áp cao gây giảm huyết áp làm giảm kháng cự ngoại vi cà làm giảm lưu lượng tim Ngược lại , huyết áp thấp gây tác dụng đối ngược làm huyết áp tăng múc bình thường Hình 18-7 thể phản xạ đặc thù thay đổi huyết áp gây nghẽn hai động mạch cảnh chung Sự giảm áp lực xoang cảnh, làm giảm tín hiệu từ baroreceptor gây giảm ức chế tác dụng trung tâm vận mạch Do trung tâm vận mạch hoạt động nhiều binhf thường, gây sụ tăng huyết áp trì mức cao 10 phút mà động ,mạch cảnh bị kẹp việc tháo loại bỏ bít tắc làm cho áp lực xoang cảnh tăng lên, phản xạ xoang cảnh gây giảm huyết áp lập tức, xuống thấp ngưỡng bình thường chốc lát sau trở ngưỡng bình thường Baroreceptor làm giảm thay đổi huyết áp tư Vai trò baroreceptor trì huyết áp phần thể quan trọng đứng lên sau nằm Ngay đứng lên huyết áp đầu phần thể có xu hướng giảm, giảm mạnh gây ý thức Tuy nhiên giảm huyết áp baroreceptor lạp tức gây phản xạ, kết hệ giao cảm phát huy tác dụng mạnh mẽ toàn thể làm cho huyết áp đầu phần thể giảm tối thiểu Áp suất “đệm” chức điều khiển hệ thống baroreceptor Bởi hệ thống baroreceptor có khả làm tăng giảm huyết áp nên gọi hệ thống đệm huyết áp, thần kinh từ baroreceptor gọi thần kinh đệm Hình 18-8, thể chức đệm quan trọng baroreceptor, hình đồ thị ghi huyết áp động mạch vòng chó bình thường, ghi huyết áp động mạch chó bị cắt tất dây thần kinh đến baroreceptor Ta thấy chó bị cắt dây thần kinh có biến thiên huyết áp gây hoạt động bình thường ngày nằm xuống, đứng lên, ăn, đại tiện, sủa Hình 18-9, thể tần số phân bố huyết áp ghi vòng 24 h hai chó bình thường bị cắt dây thần kinh Khi baroreceptor hoạt động chức bình thường giá trị huyết áp trì khoảng hẹp 85-115mmHg ngày, khoảng 100mmHg Sau cắt dây thần kinh baroreceptor , đường cong tần số phân bố huyết áp mở rộng thấp hơn, thể mức đọ biến đổi gấp 2,5 lần so với bình thường, thường giảm xuống đên mức 50mmHg, cao 160mmHg Qua thể biến thiên lớn huyết áp vắng mặt hệ thống nhận cảm áp suất động mạch Baroreceptor có quan trọng điều hòa lâu dài huyết áp? Mặc dù baroreceptor động mạch có vai trò quan trọng điều hòa huyết áp tức thời, vai trò điều hòa dài hạn nhiều tranh cãi Một số nhà sinh lý học cho không quan trọng điều hòa lâu dài mức huyết áp, thay đổi ngưỡng huyết áp huyết áp kéo dài 1-2 ngày Cụ thể, huyết áp tăng từ ngưỡng bình thường 100 lên 160mmHg, lúc đầu tín hiệu dẫn truyền từ baroreceptor cao Trong vài phút xung động giảm xuống dáng kể, giảm xuống nhiều dến ngày, cuối trở gần ngưỡng bình thường, cho dù giá trị huyết áp trì mức 160mmHg Ngược lại , huyết áp giảm xuống ngưỡng thấp, baroreceptor ban đầu không dẫn truyền tín hiệu, dần dần, qua 1-2 ngày, tốc độ xung baroreceptor lại trở mức điều khiển Việc “resetting” baroreceptor làm yếu khả điều hòa chúng có biến động huyết áp thời gian dài Nghiên cứu rằng, baroreceptor không hoàn toàn reset dó có đóng góp vào điều hòa huyết áp lâu dài, đặc biệt có hỗ trợ tích cực thần kinh giao cảm thận Ví dụ, huyết áp tăng kéo dài, phản xạ barprecepter làm hoạt đọng thần kinh giao cảm thận để tăng xuất Na nước thận Điều làm giảm thể tích máu ,giúp huyết áp trở bình thường Do điều hòa lâu dài huyết áp động mạch baroreceptor cần có phối hợp hoạt động nhiều hệ thống, đóng vai trò chủ yếu hệ thống điều hòa thận-thể dịch- huyết áp( với kết hợp chế thần kinh thể dịch), bàn luận chương 19,20 Điều hòa huyết áp động mạch receptor hóa học(chemorecepter) – tác động giảm nồng độ oxi lên huyết áp Kết hợp chặt chẽ với baroreceptor điều hòa huyết áp Chemoreceptor tế bào nhạy cảm hóa học nhạy cảm với giảm oxi, mức CO2 H+ Tạo thành đám nhỏ khoảng 2mm ( hai thân cảnh,nằm chỗ chia đôi động mạch cảnh chung , đến thân động mạch chỗ nối với động mạch chủ) Chemorecepter kích thích sợi thần kinh , với sợi baroreceptor qua dây hering dây X đến trung tâm vận mạch thân não Mỗi thân cảnh thân chủ cung cấp máu động mạch dinh dưỡng nhỏ Khi huyết áp động mạch giảm xuống mức nguy hiểm, receptor hóa học bị kích thích giảm lưu lượng máu dẫn gây giảm oxi, tạo thành mức co2 h+ chúng không loại bỏ dòng máu chảy chậm Tín hiệu dẫn truyền từ receptor hóa học kích thích trung tâm vận mạch làm huyết áp tăng mức bình thường Tuy nhiên, phản xạ không mạnh huyết áp giảm 80mmHg Do đó, huyết áp thấp phản xạ quan trọng ngăn không cho huyết áp giảm thêm Receptor hóa học bàn luận chi tiết chương 42 mối quan hệ với điều hòa hô hấp, đóng vai trò quan trọng so với điều hòa huyết áp Phản xạ nhĩ dộng mạch phổi điều hòa huyết áp Ở thành tâm nhĩ động mạch phổi có receptor căng gọi receptor hạ áp, giống với baroreceptor động mạch hệ tuần hoàn lớn Receptor giảm áp đóng vai trò quan trọng giúp thay đổi tối thiểu huyết áp có đáp ứng với thay dổi thể tích máu Ví dụ, truyền 300ml máu cho chó tình trạng receptor nguyển vẹn huyết áp tăng 15mmHg Nếu cắt dây thần kinh baroreceptor huyết áp tăng khoảng 40mmHg , cắt reccepter giảm áp huyết áp tăng khoảng 100 mmHg Phản xạ nhĩ hoạt hóa thận – phản xạ thể tích Sự căng tâm nhĩ gây phản xạ làm dãn tiểu động mạch đến thận Tín hiệu đồng thời dẫn truyền từ nhĩ đến vùng dồi để làm giảm tiết ADH Sự giảm kháng cự tiểu động mạch đến làm áp lực mao mạch cầu thận tăng, làm tăng lượng dịch lọc vào ống thận Gỉam ADH làm giảm tái hấp thu nước từ ống thận Hai tác dụng kết hợp- làm tăng lọc tiểu cầu thận, giảm tái hấp thu dịch- làm tăng dịch qua thận qua làm giảm thể tích máu mức bình thường.( Ở chương 19, căng tâm nhĩ tăng thể tích máu làm giải phóng 1hormon có tác dụng lên thận atrial natriuretic peptide làm xuất thêm dịch nước tiểu thể tích máu trở bình thường) Tất chế làm thể tích máu trở bình thường khí có tái thể tích gián tiếp làm huyết áp trở bình thường, thể tích tăng làm làm tăng lưu lượng tin dẫn tới tăng huyết áp Cơ chế phản xạ thể tích nhắc lại chương 30, với chế khác điều hòa thể tích máu Phản xạ nhĩ điều khiển nhịp tim( phản xạ Bainbrige) Tăng huyết áp gây tăng nhịp tim, tăng 75% Một phần việc tăng gây tác động trực tiếp tăng thể tích tâm nhĩ lên căng nút xoang(15%), 40-60 % tăng gây phản xạ thần kinh đc gọi phản xạ Bainbridge Sự căng tâm nhĩ tạo tín hiệu dẫn truyền qua dây X đến hành não Sau tín hiệu dẫn truyền trở lại dây X sợi giao cảm để làm tăng nhịp tim lực co tim Do , phản xạ ngăn chặn phá hủy tĩnh mạch, tâm nhĩ, tuần hoàn phổi Đáp ứng với thiếu máu thần kinh trung ương- điều chỉnh huyết áp trung tâm vận mạch để đáp ứng với giảm lưu lượng máu não Thần kinh điều khiển huyết áp có hiệu nhờ phản xạ bắt nguồn từ baroreceptor, receptor hóa học receptor giảm áp, tất nằm tuần hoàn ngoại vi bên não Tuy nhiên dòng máu đến trung tâm vận mạch giảm đến mức gây thiếu dinh dưỡng gây thiếu máu não, trung tâm vận mạch neuron tăng nhịp tim trung tâm vận mạch đáp ứng trực tiếp với thiếu máu bị kích thích mạnh Khi kích thích xuất huyết áp thường tăng đến mức cao tương ứng với khả bơm tim Điều cho gây suy giảm dòng máu mang CO2 khỏi trung tâm vận mạch CO2 tăng cao vùng trung tâm kích thích khu vực điều khiển thần kinh vận mạch giao cảm Các yếu tố khác, tạo thành axid lactic , số axid khác trung tâm vận mạch, tham gia để kích thích làm tăng huyết áp Huyết áp tăng để đáp ứng với thiếu máu não đc biết đến đáp ứng thiếu máu hệ thống thần kinh trung ương Thiếu máu ảnh hưởng lên hoạt động vận mạch làm tăng huyết áp đột ngột lên mức 250mmHg 10 phút Mức độ co mạch giao cảm gây thiếu máu não thường lớn mạch ngoại vi làm cho tất gần tất mạch bị nghẽn ví dụ thận ngừng toàn việc sản xuất nước tiểu tất mạch thận co Như vậy, đáp ứng thiếu máu hệ thống thần kinh trung ương hoạt hóa mạnh hoạt động hệ co mạch giao cảme Sự đáp ứng với thiếu máu hệ thần kinh trung ương không rõ ràng huyết áp giảm xa mức bình thường, đến 60mmHg thấp Mức đọ lớn kích thích mức huyết áp 15-20mmHg Do đáp ứng thiếu máu não chế bình thường điều hòa huyết áp động mạch Hệ thống điều khiển huyết áp khẩn cấp tác dụng nhanh mạnh để ngăn chặn giảm sâu huyết áp mà lưu lượng máu đến não giảm gây nguy hiểm đến mức tử vong Phản ứng Cushing để tăng áp lực quanh não Phản ứng Cushing dạng đặc biệt đáp ứng thiếu máu não kết làm tăng áp lực dịch não tủy xung quanh não Ví dụ, áp lực dịch não tủy với huyết áp động mạch, chèn ép não động mạch não cắt đứt dòng máu cung cấp cho não Phản ứng khởi động đáp ứng thiếu máu não, gây tăng huyết áp huyết áp tăng đến ngưỡng lớn áp lực dịch não tủy máu lại quay trở não Thông thường huyết áp đạt đến ngưỡng cân cao chút so với áp lực dịch não tủy, cho phép dòng máu đến não Phản ứng cushing giúp bảo vệ trung tâm sinh tồn khỏi thiếu dinh dưỡng áp lực dịch não tủy tăng đủ lớn để ép vào động mạch não SPECIAL FEATURES OF NERVOUS CONTROL OF ARTERIAL PRESSURE Vai trò thần kinh xương thần kinh xương tăng lưu lượng tim tăng huyết áp Mặc dù hoạt động thâng kinh điều khiển tuần hoàn nhanh qua hệ thần kinh tự chủ, vài trường hợp hệ thần kinh xương lại đóng vai trò đáp ứng tuần hoàn Phản xạ Abdominal Compression Khi phản xạ receptor cảm áp receptor hóa học diễn ra, tín hiệu thần kinh dẫn truyền liên tục đến thần kinh xương, sau đến xương, phần bụng co sau ép vào tất tĩnh mạch chứa bụng, đẩy máu khỏi mạch chứa tim Kết tăng lượng máu có sẵn để tim bơm Hiệu tác động lên tuần hoàn giống gây tín hiệu co mạch giao cảm chúng co tĩnh mạch: tăng lưu lượng tim huyết áp Phản xạ quan trọng miêu tả Nhận thấy người bị liệt thường có huyết áp thấp người có xương bình thường Sự tăng lưu lượng tim huyết áp co hoạt động thể lực Khi co hoạt động, chúng chèn ép vào mạch máu khắp thể Do có di chuyển dòng máu vào phổi tim làm tăng lưu lượng tim Điều làm lưu lượng tim tăng lên 5-7 lần hoạt động mạnh, tăng lưu lượng tim cần thiết để tăng huyết áp tập luyện Tăng từ mức bình thường 100 lên 130-160mmHg Sóng hô hấp huyết áp động mạch Với chu kỳ hô hấp huyết áp tăng giảm 4-6mmHg gây sóng hô hấp huyết áp kết song từ phản xạ tự nhiên sau: Tín hiệu thở phát sinh trung tâm hô hấp tủy lan vào trung tâm vận mạch với chu kỳ hô hấp hai tác động gián tiếp qua tăng sức cản mạch ngoại vi thông qua tự điều hòa lưu lượng máu Tác động thứ hai giải thích sau Đề cập đến chương 17, nhớ lại bất vượt lưu lượng máu chảy qua mô, làm co mạch cục làm giảm lưu lượng máu bình thường Hiện tượng gọi "tự điều hòa", điều có nghĩa đơn giản điều hòa lưu lượng máu mô Khi tăng khối lượng máu tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu mô thể, chế tự điều co mạch máu khắp thể, làm tăng tổng kháng ngoại biên Cuối cùng, huyết áp động mạch cung lượng tim nhân tổng kháng ngoại vi, nên tăng thứ cấp tổng kháng ngoại vi kết chế tự điều chỉnh giúp ích nhiều việc làm tăng huyết áp ví dụ, tăng 5- 10% cung lượng tim làm tăng huyêt áp trung bình từ 100 lên 150mmHg Thực tế, tăng nhẹ cung lượng tim thường không đo Tầm quan trọng muối (NaCl) thận – biểu đồ thể dịch điều hòa huyết áp Mặc dù đến nay, bàn luận nhấn mạnh tầm quan trọng thể tích điều hòa huyết áp, song nghiên cứu thực nghiệm việc tăng lượng muối nhập vào làm tăng huyết áp nhiều so với tăng lượng nước nhập vào Lý nước tinh khiết xuất thận nhanh việc hấp thu, muối không xuất dễ Lượng muối tích lũy thể gián tiếp làm tăng thể tích dịch ngoại bào lý sau: Khi thừa muối dịch ngoại bào áp suất thẩm thấu dịch tăng dẫn tới kích thích trung tâm khát não, làm người uống nhiều nước bình thường để nồng độ muối dịch ngoại bào trở mức bình thường Điều làm tăng thể tích dịch Tăng áp suất thẩm thấu gây thừa muối dịch ngoại bào kích thích hệ đồi – tuyến yên sau để tăng tiết hormon chống niệu (ADH) (Chương 29) ADH làm thận tăng tái hấp thu lượng lớn nước từ dịch ống thận, làm giảm thể tích nước tiểu làm tăng thể tích dịch ngoại bào Vì lý quan trọng trên, lượng muối tích lũy thể yếu tố định thể tích dịch ngoại bào Bời cần tăng lượng nhỏ thể tích ngoại bào thể tích máu làm tăng cao huyết áp sức chứa mạch không tăng tương ứng, chí lượng nhỏ muối tích lũy nhiều thường lệ khiến huyết áp tăng đáng kể Điều lượng muối tích lũy mức dẫn đến tăng thể tích máu sức chứa mạch không tăng tương ứng Như bàn luận từ trước, việc tăng lượng muối nhập vào mà suy giảm chức thận việc tạo thành mức hormon chống niệu tâm nhĩ (AAH) không làm tăng huyết áp thận đào thải nhanh lượng muối thừa thể tích máu khó thay đổi Tăng huyết áp mãn tính gây suy giảm chức thận Khi người cao huyết áp, điều có nghĩa huyết áp động mạch trung bình cô anh lớn ngưỡng trị số bình thường thừa nhận Trị số huyết áp trung bình lớn 110 mmHg (bình thường khoảng 90 mmHg) nghĩ đến cao huyết áp (Đây mức huyết áp trung bình xuất huyết áp tâm trương lướn 90 mmHg huyết áp tâm thu lớn 135 mmHg) Một người với cao huyết áp nghiêm trọng huyết áp trung bình tăng đến 150 – 170 mmHg, với huyết áp tâm trương thường cao 130 mmHg huyết áp tâm thu có cao đến 250 mmHg Mức độ tăng vừa phải huyết áp dẫn đến rút ngắn kỳ vọng sống Cao huyết áp nghiêm trọng nghĩa giá trị huyết áp trung bình tăng 50% ngưỡng bình thường kỳ vọng sống không lớn vài năm,trừ điều trị thích hợp Nguy tử vong cao huyết áp tao theo hướng sau: Tim làm việc sức dẫn đên suy tim sớm bệnh mạch vành, thường gây tử vong kết nhồi máu tim Áp lực cao thường phá hủy mạch máu não gây chết phần lớn não, điều xuất nhồi máu não Trên lâm sàng gọi đột quỵ Phụ thuộc vào phần não có liên quan mà gây tử vong, liệt, trí, mù, nhiều rối loạn nghiêm trọng khác Áp lực cao gây tổn thương thận, kết phá hủy nhiều vùng thận, chí suy thận, đái máu chết Cao huyết áp thể tích tái quan trọng để tìm hiểu vai trò thận – chế thể dịch điều hòa huyết áp Cao huyết áp thể tích tải nghĩa huyết áp gây tích lũy mức dịch ngoại bào thể, vài ví dụ sau: Thí nghiệm tăng huyết áp thể tích tải gây giảm khối lượng thận tăng đồng thời lượng muối nhập vào Hình 19 – cho thấy thí nghiệm điển hình chứng minh tăng huyết áp thể tích tải nhóm chó bị cắt 70% khối lượng thận cắt bỏ Tại điểm khoanh tròn thứ 2, toàn thận bên đối diện bị cắt bỏ, để lại 30% khối lượng thận Chú ý việc cắt khối lượng thận làm huyết áp tăng trung bình mmHg Sau đó, chó dùng dung dịch muối thay nước uống Bởi nhiều muối không làm dịu khát, chó uống gấp – lần bình thường, vài ngày trung bình huyết áp tăng 40 mmHg so với bình thường Sau tuần chó cho dùng nước thay dung dịch muối, huyết áp trở bình thường ngày Giai đoạn cuối thí nghiệm chó lại truyề dung dịch muối thời gian huyết áp tăng nhanh mức cao, lại lần chứng minh cao huyết áp thể tích tải Nếu ta xem lại yếu tố điều hòa lượng huyết áp lâu dài hiểu cao huyết áp xuất thí nghiệm thể tích thải minh họa hình 18-9 Đầu tiên, việc giảm 70% khối lượng thận làm giảm khả xuất muối nước thận Do muối nước tích lũy thể vài ngày sau huyết áp tăng đủ để xuất muối nước thừa Những thay đổi liên tục chức tuần hoàn tiến triển cao huyết áp thể tích tải Hình 19-9 thể thay đổi liên tục Một tuần trước lâu điểm dán nhãn ngày “0”, khối lượng thận giảm xuống 30% mức bình thường Sau điểm này, muối nước nhập vào tăng gấp lần trì thể Ảnh hưởng cấp tính tăng thể tích dịch ngoại bào, cung lương tim lên đến 20-40% mức bình thường Đồng thời huyết áp bắt đầu tăng không tương ứng với thể tích dịch cung lương tim Lý cho việc huyết áp tăng chậm sáng tỏ qua việc nghiên cứu đường cong tổng kháng ngoại vi Sự giảm gây chế barorecepter (Chương 18), điều tạm thời làm yếu tăng huyết áp Tuy nhiên, sau 2-4 ngày barorecepter thích nghi (reset), không khả ngăn chặn việc tăng huyết áp Tại thờ điểm này, huyết áp tăng gần cao nhất, tăng cung lượng tim tổng kháng cự ngoại vi gần mức bình thường Sau thay đổi cấp tuần hoàn diễn Những thay đổi thứ phát kéo dài xảy vài tuần Đặc biệt quan trọng tăng dần tổng kháng ngoại vi, cung lượng tim giảm gần mức bình thường,chủ yếu kết chế tự điều hòa lưu lượng máu lâu dài bàn luận chương 17 phần chương Đó sau cung lượng tim tăng lên mức cao bắt đầu có cao huyết áp, lưu lượng máu mức qua mô làm tăng co thắt tiểu động mạch địa phương Chú ý thể tích dịch ngoại bào thể tich máu trở gần bình thường với giảm cung lượng tim Kết từ yếu tố: đầu tiên, tăng sức cản động mạch làm giảm huyết áp mao mạch, điều cho phép dịch khoảng kẽ tái hấp thu vào máu Thứ hai, tăng huyết áp động mạch khiến thận tiết lượng dịch dư thừa mà ban đầu tích lũy thể Vài tuần sau khởi phát thể tích tải, tìm thấy tác dụng sau: Tăng huyết áp tăng rõ rệt tổng kháng ngoại vi thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu, cung lượng tim trở lại gần hoàn toàn bình thường Vì vậy, phân chia tăng huyết áp thể tích tải thành hai giai đoạn Kết giai đoạn từ tăng thể tích dịch gây tăng cung lượng tim tăng cung lượng tim làm trung gian cho tăng huyết áp Giai đoạn thứ hai tăng huyết áp thể tích-tải đặc trưng huyết áp cao tổng kháng ngoại vi cao cung lượng tim trở gần bình thường mà kỹ thuật đo lường thông thường phát tăng bất thường cung lượng tim Như vậy, việc tăng tổng kháng ngoại vi tăng huyết áp thể tích tải xuất sau tăng huyết áp phát triển và, đó, hệ tăng huyết áp nguyên nhân tăng huyết áp Cao huyết áp thể tích tải bệnh nhân thận trì với chạy thận nhân tạo Khi bệnh nhân trì với thận nhân tạo, đặc biệt quan trọng để giữ thể tích dịch bệnh nhân mức bình thường cách loại bỏ lượng thích hợp nước muối qua lần lọc máu Nếu bước không thực thể tích dịch ngoại bào tăng, tăng huyết áp phát triển theo cách xác giống thể hình 19-9 Đó là,cung lượng tim tăng gây tăng huyết áp Sau đó, chế tự điều hòa làm cung lượng tim trở bình thường gây tăng thứ cấp tổng kháng ngoại vi Vì vậy, cuối cùng, tăng huyết áp xuất loại cao huyết áp tăng kháng ngoại vi, nguyên nhân ban đầu tích lũy dịch mức Cao huyết áp gây dư thừa Aldosterone Một loại cao huyết áp thể tích tải gây aldosterone dư thừa thể hoặc, đôi khi, dư thừa loại steroid Một khối u nhỏ tuyến thượng thận tiết lượng lớn aldosterone, tình trạng gọi “ cường aldosterone nguyên phát." Như thảo luận chương 28 30, aldosterone tăng tỷ lệ tái hấp thu muối nước ống thận, làm giảm chất nước tiểu gây tăng tronh thể tích máu thể tích dịch ngoại bào Do đó, cao huyết áp xảy Nếu lượng muối tăng lên đồng thời, tăng huyết áp trở nên lớn Hơn nữa, tình trạng kéo dài nhiều tháng nhiều năm, huyết áp động mạch mức thường gây biến đổi bệnh lý thận làm cho thận giữ lại nhiều muối nước cộng với tình trạng aldosterone trực tiếp gây Do đó, tăng huyết áp thường cuối trở nên trầm trọng đến mức gây chết người Ở lần nữa, giai đoạn đầu loại hình tăng huyết áp này, cung lượng tim tăng lên, giai đoạn sau, cung lượng tim thường trở lại gần bình thường tổng kháng ngoại vi tăng cao thứ phát, giải thích phần tăng huyết áp thể tích tải Hệ renin-angiotensin: vai trò điều hòa áp động mạch Ngoài khả thận để kiểm soát huyết áp thông qua thay đổi thể tích dịch ngoại bào, thận có chế mạnh mẽ để kiểm soát huyết áp: hệ thống reninangiotensin Renin enzyme protein phát hành thận huyết áp động mạch giảm thấp Đổi lại, làm tăng huyết áp động mạch theo nhiều cách, giúp điều chỉnh lại giảm huyết áp Thành phần hệ renin-angiotensin Hình 19-10 cho thấy bước mà hệ thống renin-angiotensin giúp điều hòa huyết áp Renin tổng hợp lưu trữ dạng không hoạt động gọi prorenin tế bào cận cầu thận( juxtaglomerular -tế bào JG) thận Các tế bào JG biến đổi từ tế bào trơn nằm chủ yếu thành tiểu động mạch đến gần cầu thận Khi huyết áp động mạch giảm, phản ứng nội thận tạo nhiều phân tử prorenin tế bào JG để phân cắt giải phóng renin Hầu hết renin vào máu thận sau khỏi thận lưu thông khắp thể Tuy nhiên, lượng nhỏ renin lại thận thực số chức bên thận Renin tự loại enzyme, chất vận mạch Như thể sơ đồ hình 19-10, renin hoạt động enzyme protein huyết tương khác, globulin gọi chất renin (hoặc angiotensinogen), để giải phóng peptide 10aa, angiotensin I Angiotensin I có tính chất co mạch nhẹ không đủ gây thay đổi đáng kể chức tuần hoàn Renin tồn máu vòng 30 phút đến tiếp tục gây hình thành nhiều angiotensinI suốt thời gian Trong vòng vài giây đến vài phút sau hình thành angiotensin I, hai axit amin tiếp tực tách từ angiotensin I để tạo thành peptid 8aa angiotensin II Việc chuyển đổi xảy với mức độ lớn phổi máu chảy qua mạch máu nhỏ phổi, xúc tác enzyme gọi angiotensin-converting enzyme có tế bào nội mô mạch phổi mô khác thận mạch máu chứa men chuyển tạo angiotensin II địa phương Angiotensin II chất co mạch mạnh , ảnh hưởng đến chức tuần hoàn theo cách khác Tuy nhiên, tồn máu phút, nhanh chóng bị bất hoạt nhiều enzyme máu mô gọi chung angiotensinases Angiotensin II có hai tác dụng để làm tăng huyết áp Việc số này, co mạch nhiều vùng thể, xảy nhanh chóng Co mạch xảy mạnh mẽ tiểu động mạch tĩnh mạch Co thắt tiểu động mạch làm tăng tổng kháng ngoại vi, qua nâng cao huyết áp, chứng minh phía giản đồ hình 19-10 Ngoài ra, co thắt nhẹ tĩnh mạch làm tăng lượng máu trở tim, qua giúp tim bơm máu với áp lực ngày tăng Tác dụng thứ hai khiến angiotensin II làm tăng huyết áp động mạch làm giảm tiết muối nước thận điều làm tăng thể tích dịch ngoại bào, sau làm tăng huyết áp động mạch ngày ảnh hưởng lâu dài này, diễn thông qua chế thể tích dịch ngoại bào, chí mạnh chế co mạch cấp tính cuối làm tăng huyết áp tốc độ cường độ co mạch đáp ứng lại hệ thống Renin-Angiotensin Hình 19-11 cho thấy thí nghiệm chứng minh ảnh hưởng chảy máu lên huyết áp động mạch hai điều kiện: (1) với hệ renin-angiotensin hoạt động (2) không hoạt động chức (hệ thống bị gián đoạn kháng thể renin-blocking) Lưu ý sau xuất huyết, đủ để gây giảm cấp tính huyết áp động mạch đến 50 mm Hg-huyết áp tăng trở lại đến 83 mm Hg hệ renin- anginotensin hoạt động chức Ngược lại, tăng lên có 60 mm Hg hệ thống renin-angiotensin bị chặn lại Hiện tượng cho thấy hệ renin-angiotensin đủ mạnh mẽ để làm huyết áp trở lại nửa so với bình thường vòng vài phút sau xuất huyết nặng Vì vậy, dùng để giữ mạng sống, đặc biệt sốc tuần hoàn Cũng lưu ý hệ thống co mạch renin-angiotensin cần khoảng 20 phút để hoạt động đầy đủ Vì vậy, chậm kiểm soát huyết áp phản xạ thần kinh hệ norepinephrine-epinephrine giao cảm Angiotensin II nguyên nhân gây giữ muối nước thận- phương tiện quan trọng kiểm soát lâu dài huyết áp động mạch Angiotensin II làm thận giữ lại muối nước theo hai cách chính: Angiotensin II tác dụng trực tiếp thận gây giữ muối giữ nước Angiotensin II khiến tuyến thượng thận tiết aldosteron, aldosterone làm tăng tái hấp thu muối nước ống thận Vì vậy, angiotensin II tích lũy nhiều máu, chế thận- thể dịch tự động lamg huyết áp động mạch cao so với bình thường Cơ chế tác động trực tiếp lên thận Angioten- II nguyên nhân thận giữ muối nước Angiotensin có số tác dụng trực tiếp lên thận làm cho thận giữ muối nước Một tác dụng co tiểu động mạch thận, từ làm giảm lưu lượng máu qua thận Dòng máu chảy chậm làm giảm áp lực mao mạch quanh ống thận, gây tái hấp thu nhanh chóng dịch từ ống Angiotensin II tác động trực tiếp lên tế bào ống thận để tăng tái hấp thu natri nước thảo luận Chương 28 Các ảnh hưởng kết hợp angioensin II làm giảm lượng nước tiểu phần năm lần bình thường Angiotensin II làm thận tăng giữ muối nước kích thích Aldosterone Angiotensin II chất kích thích tiết aldosterone mạnh tuyến thượng thận, thảo luận liên quan đến điều hòa thể dịch Chương 30 liên quan đến chức tuyến thượng thận Chương 78 Vì vậy, hệ renin- angiotensin bị kích hoạt, tỷ lệ tiết aldosterone tăng lên, chức quan trọng aldosterone làm tăng tái hấp thu Na ống thận, làm tăng natri dịch ngoại bào Điều làm tăng natri sau gây giữ nước, giải thích, làm tăng thể tích dịch ngoại bào , thứ phát làm tăng lâu dài huyết áp Như hai tác động trực tiếp angiotensin thận tác động thông qua aldosterone quan trọng việc kiểm soát huyết áp lâu dài Tuy nhiên, nghiên cứu phòng thí nghiệm gợi ý tác động trực tiếp angiotensin thận có lẽ mạnh gấp ba nhiều lần so vói ảnh hưởng gián tiếp thông qua aldosterone, tác động gián tiếp biết đến rộng rãi Phân tích định lượng thay đổi huyết áp động mạch gây Angiotensin II Hình 19-12 cho thấy phân tích định tính tác động angiotensin kiểm soát huyết áp biểu đồ cho thấy hai đường cong chức thận, đường nằm ngang miêu tả mức độ bình thường lượng natri đường cong chức thận bên trái đo chó có hệ reninangiotensin bị chặn enzyme ức chế angiotensin-converting chặn việc chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II đường cong, bên phải đo chó truyền liên tục angiotensin II mức khoảng 2,5 lần so với mức bình thường hình thành máu Lưu ý dịch chuyển đường cong ảnh hưởng angiotensin II Sự thay đổi tác động trực tiếp angiotensin II thận ảnh hưởng gián tiếp tác động thông qua tiết aldosterone , giải thích trước Cuối cùng, lưu ý hai điểm cân bằng, angiotensin cho thấy mức huyết áp động mạch 75 mm Hg, có nhiều angiotensin cho thấy mức huyết áp 115 mm Hg Do đó, tác dụng angiotensin gây giữ muối nước thận có tác động mạnh mẽ việc thúc đẩy cao huyết áp mãn tính Vai trò hệ thống Renin-Angiotensin trì huyết áp động mạch bình thường có biến đổi lớn lượng muối nhập vào Một chức quan trọng hệ thống renin- angiotensin phép người ăn lượng muối nhỏ lớn mà không gây thay đổi lớn thể tích dịch ngoại bào huyết áp Chức giải thích lược đồ hình 19-13, cho thấy tác động ban đầu lượng muối tăng tăng thể tích dịch ngoại bào, làm tăng huyết áp động mạch Sau đó, tăng huyết áp làm tăng lưu lượng máu qua thận, hiệu ứng khác, giảm tiết renin làm thận giảm giữ muối, nuơcs, làm thể tích dịch ngoại bào trở gần bình thường, và, cuối cùng, trở lại gần bình thường huyết áp Như vậy, hệ thống renin-angiotensin chế phản hồi tự động giúp trì huyết áp mức gần mức bình thường lượng muối tăng lên Khi lượng muối giảm mức bình thường, hiệu ứng hoàn toàn ngược lại diễn Để nhấn mạnh tính hiệu hệ thống renin-angiotensin việc kiểm soát huyết áp, chức hệ thống bình thường, huyết áp tăng không 4-6 mm Hg đáp ứng với tăng 100 lần lượng muối ăn (Hình 19- 14) Ngược lại, hệ renin-angiotensin bị chặn thông thường ngăn cản sụ hình thành angiotensin , mức tăng lượng muối làm cho huyết áp tăng 50-60 mm Hg, 10 lần mức tăng bình thường Khi lượng muối giảm xuống mức thấp / 10 bình thường, huyết áp động mạch không thay đổi miễn chức hệ renin- angiotensin bình thường Tuy nhiên, hình thành angiotensin II bị chặn chất ức chế enzyme angiotensin-converting, huyết áp giảm rõ rệt lượng muối giảm (Hình 19-14) Như vậy, hệ thống renin-angiotensin có lẽ hệ thống mạnh mẽ thể, làm thay đổi nhỏ huyết áp động mạch có lượng muối nhập vào dao động lớn Cao huyết áp có tham gia angiotensin : cao huyết áp gây khối u tiết renin thiếu máu thận cục Thỉnh thoảng khối u tế bào JG tiết renin xuất tiết số lượng lớn renin, , lượng tương ứng angiotensin II hình thành Trong tất bệnh nhân có tượng xảy ra, phát triển tăng huyết áp nặng Ngoài ra, lượng lớn angiotensin II truyền liên tục nhiều ngày nhiều tuần vào động vật, tăng huyết áp lâu dài nghiêm trọng tương tự phát triển Chúng lưu ý angiotensin II làm tăng huyết áp động mạch theo hai cách: Bằng cách co tiểu động mạch toàn thể, làm tăng tổng kháng ngoại vi huyết áp động mạch; hiệu ứng xảy vòng vài giây sau bắt đầu truyền angiotensin Bằng cách gây giữ muối nước thận; gây tăng huyết áp nguyên nhân việc tiếp tục lâu dài cao huyết áp "một -thận" cao huyết áp goldblatt Khi thận bị cắt bỏ kẹp động mạch thận thận lại, thể hình 19-15, ảnh hưởng trực tiếp giảm đáng kể áp lực động mạch thận sau chỗ kẹp, minh chứng đường cong nét đứt hình Sau đó, vài giây vài phút, huyết áp động mạch hệ thống bắt đầu tăng cao tiếp tục tăng vài ngày Huyết áp thường tăng nhanh lâu hơn, hiệu ứng chậm lại tăng chậm vài ngày tới Khi huyết áp động mạch hệ thống đạt đến mức ổn định mình, huyết áp động mạch thận (đường nét đứt hình) trở gần bình thường Tăng huyết áp tạo theo cách gọi cao huyết áp thận goldblatt danh dự Harry Goldblatt, người nghiên cứu tăng huyết áp co thắt động mạch thận Sự tăng sớm huyết áp cao huyết áp Goldblatt gây chế co mạch reninangiotensin Đó là, lưu lượng máu nghèo qua thận sau thắt đột ngột động mạch thận, lượng lớn renin tiết qua thận, chứng minh đường cong thấp hình 19-15, điều làm tăng angiotensin II aldosteron máu Các angiotensin làm tăng mạnh huyết áp động mạch Sự tiết renin tăng lên đến đỉnh cao lâu trở gần bình thường 5-7 ngày huyết áp động mạch thận lúc tăng trở lại bình thường, thận không thiếu máu cục Sự gia tăng thứ phát huyết áp động mạch giữ muối nước thận bị kẹp (mà kích thích angiotensin II aldosteron) Trong 5-7 ngày, thể tích dịch thể tăng đủ để tăng huyết áp động mạch đến mức bền vững giá mức huyết áp liên quan đến mức độ kẹp động mạch thận Đó là, huyết áp động mạch phải tăng đủ cao để tạo lượng nước tiểu bình thường Một kịch tương tự xảy bệnh nhân bị hẹp động mạch thận thận lại nhất, lần xảy sau ghép thận Ngoài ra, tăng chức bệnh lý đề kháng tiểu động mạch thận, xơ vữa động mạch co mạch mức, gây tăng huyết áp thông qua chế tương tự thắt động mạch thận Cao huyết áp "Hai thận" Goldblat cao huyết áp xảy động mạch thận co thận lại bình thường Thận bị kẹp tiết renin giữ muối nước giảm huyết áp động mạch thận thận Sau bên bình thường giữ muối nước renin sản xuất thận thiếu máu Như vậy, hai thận-nhưng khác lý do-đều giữ muối nước Do đó, phát triển tăng huyết áp Các lâm sàng cao huyết áp hai thận Goldblatt xảy có hẹp động mạch thận bên, ví dụ, xơ vữa động mạch, người có hai thận Tăng huyết áp gây bệnh thận tiết Renin mãn tính Thông thường, khu vực cục hai thận bị bệnh bị thiếu máu co mạch máu cục hay nhồi máu, khu vực khác thận bình thường Khi tình trạng xảy ra, tác động gần giống cao huyết áp hai thận Goldblatt Đó là, mô thận thiếu máu cục tiết renin, hình thành angiotensin II làm khối lượng thận lại để giữ muối nước Thật vậy, nguyên nhân phổ biến bệnh cao huyết áp thận, đặc biệt người già, bệnh thận thiếu máu cục Các loại khác cao huyết áp gây kết hợp thể tích tải co mạch tăng huyết áp phần thể gây hẹp động mạch chủ Một số vài ngàn trẻ sơ sinh sinh với bệnh lý hẹp tắc nghẽn động mạch chủ điểm xa nhánh động mạch động mạch cánh tay đầu gần động mạch thận, tình trạng gọi hẹp động mạch chủ Khi điều xảy ra, máu đến phần thể qua động mạch nhỏ thành bên thể, với sức cản mạch nhiều động mạch chủ động mạch chủ Như hệ quả, huyết áp động mạch phần thể lớn 40 đến 50 % so với phần thể Trong số trường hợp tái hấp thu tăng đột biến gen trực tiếp làm tăng vận chuyển natri hay clo vào tế bào biểu mô ống thận Trong trường hợp khác, đột biến gen gây gia tăng tổng hợp hoạt động hormone kích thích ống thận tái hấp thu muối nước Như vậy, tất rối loạn tăng huyết áp đơn gen phát nay, đường chung cuối để tăng huyết áp xuất tăng hấp thu muối mở rộng khối lượng dịch ngoại bào tăng huyết áp đơn gen, hiếm, tất chúng cộng lại 1% tổng số người cao huyết áp Cao huyết áp nguyên phát( essential) Khoảng 90 đến 95 phần trăm tất người cao huyết áp cho "tăng huyết áp nguyên phát", biết đến rộng rãi "tăng huyết áp cần thiết" nhiều bác sĩ lâm sàng Những thuật ngữ có nghĩa đơn giản tăng huyết áp không rõ nguồn gốc, trái ngược với hình thức cao huyết áp thứ phát mà nguyên nhân biết, hẹp động mạch thận hình thức đơn gen tăng huyết áp Trong hầu hết bệnh nhân, tăng cân mức lối sống vận động đóng vai trò quan trọng việc gây cao huyết áp Đa số bệnh nhân cao huyết áp có trọng lượng mức, nghiên cứu quần thể khác cho thấy tăng cân mức béo phì đóng 65-75 phần trăm nguy phát triển bệnh cao huyết áp nguyên phát Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rõ giá trị việc giảm cân để giảm huyết áp hầu hết bệnh nhân bị cao huyết áp Trong thực tế, hướng dẫn lâm sàng cho điều trị cao huyết áp khuyên bạn nên tăng hoạt động thể chất giảm trọng lượng bước điều trị hầu hết bệnh nhân bị cao huyết áp Những đặc điểm sau cao huyết áp nguyên phát, số người khác, tăng cân mức béo phì: cung lượng tim tăng lên phần lưu lượng máu bổ sung cần thiết cho mô mỡ Tuy nhiên, lưu lượng máu tim, thận, đường tiêu hóa, xương tăng lên với tăng cân tăng tỷ lệ trao đổi chất tăng trưởng quan mô để đáp ứng nhu cầu gia tăng trao đổi chất họ Khi tăng huyết áp trì nhiều tháng năm, sức cản mạch ngoại biên tăng lên Hoạt động thần kinh giao cảm, đặc biệt thận, tăng bệnh nhân thừa cân Nguyên nhân việc gia tăng hoạt động giao cảm người béo phì không rõ ràng, nghiên cứu gần cho thấy hormone leptin giải phóng từ tế bào mỡ trực tiếp kích thích nhiều khu vùng đồi, kích thích trung tâm vận mạch tủy não Cũng có chứng cho giảm nhạy cảm baroreceptors động mạch đệm tăng huyết áp người béo phì Angiotensin II aldosteron tăng gấp hai đến gấp ba nhiều bệnh nhân béo phì Sự tăng gây phần tăng kích thích thần kinh giao cảm, làm tăng giải phóng renin thận tăng hình thành angiotensin II, kích thích tuyến thượng thận tiết aldosteron Cơ chế thận- tăng natri niệu áp lực suy yếu thận không b tiết đủ lượng muối nước trừ áp lực động mạch cao hay chức thận cách cải thiện Nếu huyết áp động mạch trung bình người cao huyết áp nguyên phát 150 mm Hg, giảm cấp tính huyết áp động mạch trung bình xuống giá trị bình thường 100 mm Hg (nhưng cách khác làm thay đổi chức thận trừ huyết áp giảm) gây vô niệu; người sau giữ muối nước áp suất tăng trở lại giá trị cao 150 mm Hg giảm lâu dài huyết áp động mạch với phương pháp điều trị hạ huyết áp hiệu quả, nhiên, thường không gây giữ muối nước qua thận liệu pháp cải thiện tăng natri niệu áp lực, thảo luận sau Nghiên cứu thực nghiệm động vật béo phì bệnh nhân béo phì cho thấy suy giảm tăng natri niệu áp lực cao huyết áp béo phì chủ yếu tăng tái hấp thu muối nước ống thận tăng hoạt động thần kinh giao cảm tăng nồng độ angiotensin II aldosteron Tuy nhiên, tăng huyết áp không điều trị có hiệu quả, làm tổn hại mạch máu thận mà làm giảm tốc độ lọc cầu thận làm tăng mức độ nghiêm trọng cao huyết áp Cuối cao huyết áp không kiểm soát kết hợp với bệnh béo phì dẫn đến tổn thương mạch máu nghiêm trọng toàn chức thận Phân tích biểu đồ kiểm soát huyết áp động mạch cao huyết áp nguyên phát Hình 19-16 biểu dồ phân tích cao huyết áp nguyên phát Các đường cong biểu đồ gọi đường cong chức thận tải natri huyết áp động mạch trường hợp tăng lên chậm, nhiều ngày nhiều tuần, cách tăng mức độ hấp thu natri Các loại đường cong tải natri xác định cách tăng mức độ hấp thu natri đến cấp độ vài ngày, sau chờ đợi cho lượng natri xuất cân với lượng nhập, đồng thời ghi nhận thay đổi huyết áp động mạch Khi quy trình áp dụng bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát, hai loại đường cong, thể bên phải hình 19-16, ghi lại; gọi (1) cao huyết áp không nhạy cảm muối (2) cao huyết áp nhạy cảm với muối Lưu ý hai trường hợp mà đường cong chuyển sang phải, đến ngưỡng huyết áp cao so với người bình thường Trong trường hợp người bị tăng huyết áp nguyên phát không nhạy cảm muối, huyết áp động mạch không làm tăng đáng kể thay đổi từ lượng muối bình thường đến lượng muối cao Tuy nhiên, bệnh nhân có tăng huyết áp cần thiết nhạy cảm với muối, lượng muối cao làm tăng thêm đáng kể huyết áp Hai điểm bổ sung cần nhấn mạnh Đầu tiên,huyết áp nhạy cảm muối có tính định lượng, với số cá nhân nhạy cảm muối người khác Thứ hai, huyết áp nhạy muối đặc tính cố định; thay vào đó, huyết áp thường trở nên nhạy muối nhiều người có tuổi, đặc biệt sau 50 60 tuổi Lý cho khác biệt tăng huyết áp nguyên phát không nhạy muối cao huyết áp nhạy cảm với muối có lẽ liên quan đến khác biệt cấu trúc chức thận hai loại bệnh nhân tăng huyết áp Ví dụ, tăng huyết áp nhạy cảm với muối xảy với loại khác bệnh thận mãn tính dần đơn vị chức thận (các nephron) trình lão hóa, thảo luận Chương 32 chức bất thường hệ reninangiotensin khiến huyết áp để trở nên nhạy muối hơn, trình bày chương Điều trị tăng huyết áp nguyên phát hướng dẫn hành để điều trị cao huyết áp đề nghị, bước là, thay đổi lối sống nhằm mục đích tăng cường hoạt động thể chất giảm cân hầu hết bệnh nhân Thật không may, nhiều bệnh nhân giảm cân,và loại thuốc hạ huyết áp phải bắt đầu dùng Hai nhóm thuốc sử dụng để điều trị cao huyết áp: (1) loại thuốc giãn mạch làm tăng lưu lượng máu thận tốc độ lọc cầu thận, (2) loại thuốc lợi tiểu tiết natri niệu làm giảm tái hấp thu muối nước thuốc giãn mạch thường gây giãn mạch nhiều mô khác thể, thận tác động theo cách sau đây: (1) cách ức chế tín hiệu thần kinh giao cảm đến thận cách chặn chất dẫn truyền giao cảm đến mạch máu thận ống thận, (2) cách trực tiếp làm giãn trơn mạch máu thận, (3) cách ngăn chặn tác động hệ thống renin-angiotensin-aldosteron mạch máu thận hay ống thận Thuốc làm giảm tái hấp thu muối nước ống thận bao gồm, đặc biệt, loại thuốc ngăn chặn vận chuyển tích cực natri qua thành ống; gián đoạn ngăn cản tái hấp thu nước, giải thích Những thuốc lợi tiểu thảo luận chi tiết chương 32 Tóm tắt tổng hợp hệ thống điều hòa huyết áp Bởi bây giờ, rõ ràng huyết áp động mạch điều hòa hệ thống kiểm soát mà thay vào nhiều hệ thống liên quan đến nhau, số thực chức cụ thể Ví dụ, người chảy máu nghiêm trọng hyết áp giảm xuống đột ngột, hai vấn đề đối đầu hệ thống kiểm soát huyết áp Đầu tiên sống còn; huyết áp động mạch phải nhanh chóng tăng cao đủ để người sống qua giai đoạn cấp tính Thứ hai để bù lại thể tích máu huyết áp động mạch cuối mức bình thường họ để hệ thống tuần hoàn thiết lập lại toàn bình thường, đơn lại mức cần thiết cho trì sống Trong chương 18, thấy hệ thống đàu tiên đáp ứng lại thay đổi cấp tính huyết áp động mạch hệ thống thần kinh Trong chương này, nhấn mạnh đến chế thận để kiểm soát lâu dài huyết áp Tuy nhiên, có mảnh khác vấn để Hình 19-17 giúp gép mảnh với Hình 19-17 cho thấy gần (giây phút) dài hạn (giờ ngày) đáp ứng điều hòa, thể tăng thông tin phản hồi, tám chế kiểm soát huyết áp động mạch Những chế chia thành ba nhóm: (1) người phản ứng nhanh chóng, vài giây vài phút; (2) phản ứng khoảng thời gian trung gian, có nghĩa là, phút giờ; (3) nhóm điều hòa lâu dài cho ngày, tháng năm Cơ chế điều hòa nhanh huyết áp giây phút Các chế kiểm soát huyết áp nhanh gần hoàn toàn phản xạ thần kinh cấp tính phản ứng thần kinh khác Lưu ý hình 19-17 ba chế cho thấy đáp ứng vòng vài giây Chúng (1) chế phản hồi nhận cảm áp lực, (2) chế thiếu máu cục hệ thần kinh trung ương, (3) chế chemoreceptor Không chế đáp ứng nhanh vòng vài giây, mà chúng mạnh Sau giảm huyết áp đột ngột, gây xuất huyết nghiêm trọng, chế thần kinh kết hợp với gây (1) co thắt tĩnh mạch truyền máu vào tim, (2) tăng nhịp tim co bóp tim để làm tăng công suất tim, (3) co thắt hầu hết tiểu động mạch ngoại vi bơm để cản trở dòng chảy máu khỏi động mạch Tất hiệu ứng xảy để tăng huyết áp động mạch trở lại đến ngưỡng sinh tồn Khi huyết áp đột ngột tăng lên cao, xảy để đáp ứng với truyền nhanh thừa máu , chế kiểm soát hoạt động phương hướng ngược lại, lần đưa huyết áp phía bình thường Cơ chế điều hòa huyết áp hoạt động sau nhiều phút Một số chế kiểm soát huyết áp phản ứng đáng kể sau vài phút sau thay đổi huyết áp động mạch cấp tính Ba số chế, thể hình 19-17, (1) chế co mạch renin-angiotensin, (2) thư giãn stress- mạch máu, (3) thay đổi lượng dịch qua thành mao mạch vào để điều chỉnh lượng máu cần thiết Chúng kỹ vai trò hệ thống co mạch renin-angiotensin để cung cấp phương tiện bán cấp để tăng huyết áp động mạch cần thiết Cơ chế stress thư giãn chứng minh ví dụ sau: Khi áp suất mạch máu trở nên cao, chúng trở nên căng tiếp tục căng vài phút vài giờ; kết là, áp suất mạch giảm bình thường căng liên tục mạch , gọi stress thư giãn, “đệm” huyết áp trung hạn chế chuyển dịch mao mạch có nghĩa đơn giản áp lực mao mạch giảm thấp, dịch hấp thụ từ mô thông qua màng mao mạch vào máu, tái lập thể tích máu tăng huyết áp tuần hoàn Ngược lại, áp lực mao mạch tăng cao, dịch khỏi tuần hoàn vào mô, làm giảm thể tích máu, áp lực hệ tuần hoàn Ba chế trung gian hoạt hóa vòng 30 phút đến vài Trong thời gian này, chế thần kinh thường trở nên hiệu quả, điều giải thích tầm quan trọng biện pháp kiểm soát huyết áp giai đoạn trung gian Các chế dài hạn cho điều hòa huyết áp Mục tiêu chương giải thích vai trò thận việc kiểm soát lâu dài huyết áp Ngoài bên phải hình 19-17 thể chế điều hòa huyết áp thận- thể dịch, chứng minh phải vài để bắt đầu đáp ứng đáng kể Tuy nhiên, cuối kiểm soát vô tận Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ điều hòa huyết áp chế thận- thể dịch Một số đó, thể hình 19-17, aldosterone Sự giảm huyết áp động mạch vòng vài phút đến gia tăng tiết aldosterone-, ngày, hiệu ứng đóng vai trò quan trọng việc điều chỉnh đặc điểm kiểm soát huyết áp chế thận- thể dich Đặc biệt quan trọng tương tác hệ thống renin-angiotensin với aldosterone chế thận dịch Ví dụ, lượng muối người thay đổi nhiều từ ngày sang ngày khác Chúng ta thấy chương muối nhập vào giảm xuống phần mười bình thường tăng lên 10-15 lần bình thường mức huyết áp thay đổi mm vài Hg hệ renin-angiotensin - aldosterone hoàn chỉnh Tuy nhiên, khống có hệ renin-angiotensin-aldosterone huyết áp trở lên nhạy cảm với lượng muối nhập vào Tóm lại, điều hòa huyết áp với ý nghĩa bảo vệ sống chế thần kinh, sau tiếp tuc với chế điều hòa trung đoạn, cuối mức huyết áp ổn định dài hạn với chế thận- thể dịch Cơ chế dài hạn , kết hợp nhiều hệ, hệ renin-angiotensin-aldosterone, hệ thần kinh, yếu tố khác cung cấp khả điều hòa huyết áp đặc biệt cho mục đích đặc biệt Tham khảo Brands MW: Chronic blood pressure control. Compr Physiol 2:2481,2012 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: Joint National Committee on  Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood  Pressure.  National  High  Blood  Pressure  Education  Program  Coordinating  Committee.  Seventh  Report  of  the  Joint  National  Committee on prevention,  detection, evaluation, and treatment of  high blood pressure. Hypertension  42:1206, 2003 Coffman TM: Under pressure: the search for the essential  mecha- nisms of hypertension. Nat Med 17:1402, 2011 Cowley AW: Long-term control of arterial blood pressure. Physiol Rev  72:231, 1992 Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders,  1980 Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41:625,2003 Hall JE, daSilva AA, doCarmo JM, et al: Obesity-induced hyperten- sion:  role of sympathetic nervous system, leptin and melanocortins.  J Biol  Chem 285:17271, 2010 Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, et al: Hypertension: physiology  pathophysiology. Compr Physiol 2:2393, 2012 and  Hall ME, Juncos L, Wang Z, Hall JE: Obesity, hypertension and chronic  kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75, 2014 Lohmeier TE, Iliescu R: Chronic lowering of blood pressure by carotid  baroreflex activation: mechanisms and potential for hypertension  therapy.  Hypertension 57:880, 2011 Maranon R, Reckelhoff JF: Sex and gender differences in control of  blood pressure. Clin Sci (Lond) 125:311, 2013 Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA: Pathogenesis of hypertension.  Intern Med 139:761, 2003 Ann  Palei AC, Spradley FT, Warrington JP, et al: Pathophysiology of hypertension in pre-eclampsia: a lesson in integrative physiology. Acta  Physiol  (Oxf) 208:224, 2013 Rossier BC, Staub O, Hummler E: Genetic dissection of sodium and  potassium transport along the aldosterone-sensitive distal nephron:  importance in the control of blood pressure and hypertension.  FEBS Lett  587:1929, 2013 dora.emon.ksc@gmail.com ... hình 18- 1 đường màu đỏ từ não tủy trực tiếp đến tim Tác dụng kích thích phó giao cảm đến chức tim bàn luận chi tiết chương Kích thích phó giao cảm gây giảm nhịp tiim giảm nhẹ co tim Hình 18- 1... đơn lại mức cần thiết cho trì sống Trong chương 18, thấy hệ thống đàu tiên đáp ứng lại thay đổi cấp tính huyết áp động mạch hệ thống thần kinh Trong chương này, nhấn mạnh đến chế thận để kiểm... nét đứt màu đỏ, thầm kinh X mang tín hiệu phó giao cảm đến tim Hình 18- 2 Phân bố thần kinh giao cảm hệ thống tuần hoàn Hình 18- 3 Các khu vực não đóng vai trò quan trọng điều hòa tuần hoàn Đường
- Xem thêm -

Xem thêm: Chương 18 Thần kinh điều hòa tuần hoàn và điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch, Chương 18 Thần kinh điều hòa tuần hoàn và điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch, Chương 18 Thần kinh điều hòa tuần hoàn và điều chỉnh nhanh huyết áp động mạch

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay
Nạp tiền Tải lên
Đăng ký
Đăng nhập