Cardiac Failure Một bệnh quan trọng cần điều trị suy tim Căn bệnh vấn đề tim gây giảm khả tim bơm đủ máu theo nhu cầu thể Nguyên nhân thường giảm co bóp tim thiếu máu động mạch vành Tuy nhiên suy tim tổn thương van tim, áp lực bên tim, thiếu vitamin B, bệnh tim nguyên phát bất thường khiến tim bơm hiệu Trong chương này, đề cập đến suy tim thiếu máu tắc nghẽn phần động mạch vành- nguyên nhân phổ biến dẫn đến suy tim Trong chương 23 thảo luận bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh Huyết động học suy tim Ảnh hưởng cấp tính suy tim mức độ trung bình Nếu tim đột ngột bị tổn thương nghiêm trọng, ví dụ nhồi máu tim, khả bơm máu tim giảm Hậu (1) giảm cung lượng tim (2) ứ trệ máu tĩnh mạch, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch Sự thay đổi tiến triển hiệu bơm máu tim giai đoạn khác sau nhồi máu tim cấp biểu diễn hình 22-1 Đường cong cho thấy cung lượng tim bình thường Điểm A đường cong điểm khởi đầu, cho thấy cung lượng tim bình thường nghỉ ngơi L/phút áp lực nhĩ phải mmHg Ngay sau tim bị tổn thương, đường cong cung lượng tim xuống nhanh tới đường thấp phía biểu đồ Trong vòng vài giây, trạng thái tuần hoàn thiết lập điểm B, cho thấy cung lượng tim giảm L/phút, 2/5 so với bình thường, áp lực nhĩ trái tăng lên +4 mmHg máu tĩnh mạch tim bị ứ trệ nhĩ trái Cung lượng tim giảm đủ để trì sống khoảng vài giờ, thường kèm với choáng May mắn giai đoạn cấp tính thường kéo dài vài giây xuất phản xạ giao cảm để bù trừ, tới mức lớn Sự bù trừ suy tim cấp hệ giao cảm Khi cung lượng tim giảm tạm thời, nhiều phản xạ tuần hoàn đề cập chương 18 nhanh chóng kích hoạt Phản xạ biết đến nhiều phản xạ thụ thể áp lực, kích hoạt áp lực tâm nhĩ Phản xạ hóa học, đáp ứng thiếu máu hệ thần kinh trung ương, chí phản xạ xuất phát tim tổn thương góp phần vào kích hoạt hệ giao cảm Hệ giao cảm kích thích mạnh vài giây, tín hiệu phó giao cảm tới tim bị ức chế lúc Sự kích thích mạnh hệ giao cảm có tác dụng mạnh tim mạch ngoại vi Nếu tất tâm thất bị tổn thương lan toả chức năng, kích thích giao cảm làm tăng tổn thương Nếu phần chức phần khác bình thường, lành kích thích mạnh giao cảm, bù trừ phần cho chức Chính thế, tim đập mạnh kích thích giao cảm Tác dụng biểu diễn hình 22-1, cho thấy tăng cung lượng tim lên gấp lần sau bù trừ hệ giao cảm Kích thích giao cảm làm tăng lượng máu tĩnh mạch tim làm tăng trương lực mạch, đặc biệt tĩnh mạch, làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống từ 12-14 mmHg, gần 100% mức bình thường.Như đề cập chương 20, tăng áp lực đổ đầy làm tăng đáng kể lượng máu từ tĩnh mạch tim Chính thế, tim bị tổn thương trở nên mạnh với lượng máu tống nhiều bình thường, áp lực tâm nhĩ tăng lên, giúp tim bơm đủ máu Như hình 22-1, trạng thái tuần hoàn biểu diễn điểm C, cho thấy cung lượng tim 4.2 L/phút áp lực tâm nhĩ mmHg Phản xạ giao cảm tăng tối đa 30 giây Do vậy, người có đau tim đột ngột, mức trung bình xuất đau tim choáng vài giây Ngay sau đó, với hỗ trợ bù trừ phản xạ giao cảm, lượng tim đủ để chống đỡ Giai đoạn mạn suy tim- giữ dịch cung lượng tim bù Vài phút sau đau tim cấp, giai đoạn bán cấp kéo dài bắt đầu, đặc trưng kiện: (1) giữ dịch thận (2) mức độ tự phục hồi tim khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng, thể đường cong màu xanh hình 22-1, chủ đề đề cập chương 21 Thận giữ dịch tăng thể tích máu vài đến vài ngày Giảm thể tích tuần hoàn có ảnh hưởng đáng kể đến chức thận, gây thiểu niệu khối lượng tuần hoàn giảm xuống 50-60% so với bình thường Nhìn chung, lượng nước tiểu giảm kèm với khối lượng tuần hoàn huyết áp động mạch trì thấp bình thường; lượng nước tiểu thường không trở lại bình thường sau đau tim cấp khối lượng tuần hoàn huyết áp động mạch tăng đến mức bình thường Giữ dịch mức trung bình suy tim đem lại lợi ích Nhiều bác sĩ tim mạch cân nhắc giữ dịch có ảnh hưởng nhiều chiều đến suy tim Tuy nhiên, tăng lượng dịch thể khối lượng tuần hoàn mức trung bình yếu tố quan trọng giúp bù lại khả bơm máu tim tăng lượng máu tĩnh mạch Tăng thể tích máu làm tăng lượng máu tĩnh mạch tim cách: làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống, làm tăng chênh áp giúp máu tĩnh mạch tim Thứ 2, làm giãn tĩnh mạch, giảm sức cản tĩnh mạch cho phép máu tim dễ dàng Nếu tim không bị tổn thương lớn tăng lượng máu tĩnh mạch đổ bù đủ khả bơm máu tim- cho dù khả tống máu tim giảm cofn40-50% so với bình thường, tăng lượng máu tĩnh mạch đưa khối lượng tuần hoàn bình thường bệnh nhân nghỉ ngơi Khi khả bơm máu tim giảm nhiều hơn, máu đến thận giảm thấp để thận thiết muối nước cân với lượng muối, nước nạp vào Chính thế, tích nước kéo dài biện pháp điều trị để ngăn chặn hậu Hơn tim bơm hết khả năng, nhiều dịch không tác dụng tích cực đến tuần hoàn Thay vậy, ứ dịch tăng gánh nặng lên tim bị tổn thương phù tiến triển toàn thể, gây hại dẫn đến tử vong ảnh hưởng bất lợi ứ nhiều dịch lên suy tim nặng Ngược với ảnh hưởng tích cực giữ dịch mức độ trung bình suy tim, nhiều dịch ứ đọng gây nên hậu sinh lí nghiêm trọng Những hậu bao gồm: (1) tăng gánh lên tim, (2) giãn tim mức, làm yếu tim, (3) ứ dịch phổi dẫn đến phù phổi máu thiếu oxy, (4) tiến triển phù nhiều phận thể Những ảnh hưởng bất lợi ứ dịch bàn luận phần sau chương Sự hồi phục tim sau nhồi máu Sau tim bị tổn thương đột ngột nhồi máu tim, trình sửa chữa tự nhiên thể bắt đầu để khôi phục lại chức tim Ví dụ, vòng tuần hoàn cung cấp cho phần ngoại vi vùng nhồi máu, thường tim vùng rìa để khôi phục chức Những vùng tim không bị tổn thương sản, bù lại cho phần tim bị tổn thương Mức độ hồi phục phụ thuộc vào loại tổn thương, đa dạng từ không hồi phục đến hồi phục hoàn toàn Sau nhồi máu tim cấp, tim hồi phục nhanh chóng vài ngày đầu đạt hồi phục hoàn toàn giai đoạn cuối 5-7 tuần, mức độ nhẹ phục hồi kéo dài vài tháng Đường cong cung lượng tim sau hồi phục phần Hính 22-1 cho thấy chức tim phục hồi phần sau nhồi máu cấp tuần Tới thời điểm này, dịch giữ lại đáng kể xu hướng tăng máu tĩnh mạch thấy rõ; thế, áp lực nhĩ trái tăng lên Kết trạng thái tuần hoàn thay đổi từ điểm C sang điểm D, cho thấy cung lượng tim bình thường L/min áp lực nhĩ phải tăng lên mmHg Do cung lượng tim trở bình thường, nước tiểu bình thường tình trạng giữ dịch, ngoại trừ giữ dịch xảy liên tực để trì lượng dịch Chính thế, ngoại trừ áp lực nhĩ trái cao điểm D hình, bệnh nhân có huyết động học bình thường nghỉ ngơi Nếu tim hồi phục đến mức cao đủ thể tích dịch trì, kích thích giao cảm giảm dần đến mức bình thường Chỉ với kích thích giao cảm, phục hồi phần tim tăng đường cong cung lượng tim Chính thế, tim hồi phục chậm, nhịp tim nhanh, da lạnh nhợt nhạt hậu kích thích giao cảm giai đoạn cấp suy tim biến Tóm tắt thay đổi xảy sau suy tim cấp- —“COMPENSATED HEART FAILURE” để tóm tắt kiện đề cập mô tả thay đổi huyết động học sau đau tim cấp, chia thành giai đoạn (1) ảnh hưởng liên tục tim bị tổn thương (2) bù hệ giao cảm, xảy chủ yếu 30 giây đến 60 giây đầu (3) bù lâu dài tim phục hồi phần thận giữ dịch Tất thay đổi thể hình đường màu đen Sự thay đổi đường cho thấy trạng thái bình thường tuần hoàn(A), trạng thái vài giây sau đau tim trước phản xạ giao cảm xảy (B), tăng cung lượng tim bình thường kích thích giao cảm (C), trở bình thường cung lượng tim sau vài ngày đến vài tuần phục hồi (D) Giai đoạn cuối gọi suy tim bù Suy tim bù Chú ý đặc biệt hình 22-1, khả tống máu tối đa tim phục hồi phần, miêu tả mức cao nguyên đường cong màu xanh, giảm ½ bình thường điều thể tăng áp lực nhĩ phải trì cung lượng tim mức bình thường tim yếu Do đó, nhiều người đặc biệt người già có cung lượng tim nghỉ ngơi bình thường có tăng nhẹ áp lực nhĩ phải mức độ bù suy tim Những người học có tổn thương tim tỏn thương thường tăng dần qua thời gian, bù trừ diễn đồng thời với tiến triển tổn thương Khi người trạng thái suy tim bù, nỗ lực gắng sức thường làm cho triệu chứng suy tim cấp nhanh chóng trở lại Chính thê, lượng dự trữ tim bị giảm suy tim bù Định nghĩa lượng dự trữ tim đề cập đầy đủ Động học suy tim nặng- suy tim bù Nếu tim bị tổn thương nặng nề, không bù được, phản xạ giao cảm hay giữ dịch, làm giảm khả tống máu tim Hậu cung lượng tim không tăng cao đủ để khiến thận tiết đủ lượng nước tiểu Do đó, dịch tiếp tục bị giữ, bệnh nhân tiến triển phù, giai đoạn cuối dẫn đến tử vong Tình trạng gọi suy tim bù Do đó, nguyên hân lớn suy tim bù tim không tống đủ máu để thận tiết lượng nước tiểu cần thiết ngày Phân tích hình ảnh suy tim bù Hình 22-2 cho thấy cung lượng tim giảm nhiều thời điểm khác (điểm A đến F) sau tim bị yếu trầm trọng Điểm A đường cong biểu diễn trạng thái tuần hoàn trước có bù trừ xảy ra, điểm B trạng thái vài phút sau kích thích giao cảm bù hết trước giai đoạn giữ dịch Ở thời điểm này, cung lượng tim tăng đến L/ phút áp lực nhĩ phải tăng lên mmHg Bệnh nhân tình trạng tốt, không ổn định cung lượng tim không tăng đủ cao để thận tiết đủ nước tiểu, thế, tiếp tục ứ dịch dẫn đên tử vong Những kiện giải thích cách định lượng Chú ý đường thẳng hình 22-2, mức cung lượng tim 5L/ phút Mức độ gần mức cung lượng tim cần thiết người lớn để giúp thận tái thiết lập cân dịch- lượng muối nước khỏi thể với lượng nạp vào Với cung lượng tim mức này, chế ứ dịch thảo luận phần trước trì vai trò thể tích dịch tăng nhanh Do tăng nhanh thể tích dịch, áp lực đổ đầy hệ thống vòng tuần hoàn tiếp tục tăng cao làm tăng lượng máu từ tĩnh mạch ngoại vi nhĩ phải, tăng áp lực nhĩ phải Sau ngày, thay đổi trạng thái tuần hoàn hình 22-2 từ điểm B đến C, với áp lực nhĩ phải tăng đến mmHg cung lượng tim tăng đến 4.2 L/phút Chú ý cung lượng tim chưa đủ để giữ lượng nước tiểu bình thiowngf; dịch tiếp tục ứ lại Sau vài ngày, áp lực nhĩ phải tăng đến 9mmHg, trạng thái tuần hoàn thể điểm D Cung lượng tim không đủ để thiết lập cân dịch Sau vài ngày ứ dịch, áp lực nhĩ phải tiếp tục tăng cao, đến thời điểm chức tim bắt đầu giảm xuống mức thấp Sự giảm tim dãn mức ,phù tim yếu tó khác làm giảm khả bơm máu tim Rõ ứ dịch có hại lợi với tuần hoàn Cung lượng tim chưa đủ cao để khôi phục chức thận bình thường, ứ dịch không tiếp tục mà tiến triển giảm cung lượng tim (và giảm huyết áp động mạch) Hậu vài ngày, trạng thái tuần hoàn đạt đến điểm E đường cong với cung lượng tim nhỏ 2.5 L/phút áp lực nhĩ phải 16 mmHg, trạng thái hoàn toàn không tương thích, bệnh nhân chết tình trạng không đảo ngược Giai đoạn suy tim tiếp tục tồi tệ gọi suy tim bù Do đó, người nhìn thấy từ phân tích giảm cung lượng tim (và huyết áp động mạch) để tăng mức độ quan trọng chức thận bình thường dẫn đến (1) tăng ứ dịch dẫn đến (2) tăng áp lực đổ hệ thống (3) tăng áp lực nhĩ phải tim giãn hoàn toàn phù bơm đủ lượng máu dẫn đến suy hoàn toàn Theo lâm sàng, phát tình trạng bù nghiêm trọng tăng phù, đặc biệt phù phổi, dẫn đến ran nổ khó thở Thiếu điều trị phù hợp giai đoạn cấp dẫn đến tử vong Điều trị bù Quá trình bù thường dừng lại (1) làm mạnh tim theo nhiều cách, đặc biệt thuốc tác dụng tim digitalis, tim trở nên mạnh để bơm đủ lượng máu theo yêu cầu giúp thận thực chức (2) sử dụng thuốc lợi tiểu để tăng đào thải thận lức giảm lượng muối nước nạp vào, tạo nên cân xuất nhập cung lượng tim thấp Cả phương pháp làm dừng trình bù để loại bỏ dịch thể Cơ chế tác dụng thuốc tác dụng tim Digitalis Thuốc tác dụng tim digitalis, sử dụng người bình thường, thường có tác dụng tăng lực co tim Tuy nhiên, sử dụng cho bệnh nhân có suy tim mạn, thuốc tăng lực co tim từ 50100% Chính thế, chúng điều trị bệnh nhân có suy tim mạn Digitalis glycoside tác dụng tim có tác dụng tăng lực co tim cách tăng ion Ca sợi Tác dung thường chẹn bơm Na-K- ATPase màng tế bào tim Chẹn kênh Na-K làm tăng Na nội bào giảm bơm trao đổi Na-K, đẩy Ca để thay cho Na Do bơm Na-K phụ thuộc vào gradient Na cao để qua màng, tích tự Na tế bào làm giảm hoạt động Trên tim suy, lưới sarcoplasmic tập trung đủ lượng Ca giải phóng ion Ca vào sợi để gây co Tac dụng digitalis làm giảm hoạt động bơm Na-K tăng nồng độ Ca tim cung cấp thêm Ca cần để tăng lực co tim Do đó, thường có lợi giảm chế bơm Ca với lượng digitalis trung bình cho phép nồng độ Ca nội tương tăng nhẹ Suy tim trái Trong phần trước, để cập đến suy tim toàn Ở số lượng lớn bệnh nhân, đặc biệt người sớm có suy tim cấp, suy tim trái trội suy tim phải trường hợp hiếm, suy tim phải suy tim trái Khi tim trái suy mà tim phải bình thường, máu tiếp tục tống lên phổi nhờ tim phải, nso không bơm khỏi phổi nhờ tim trái vào tuần hoàn hệ thống Hậu áp lực đầy phổi trung bình tăng lên tắc nghẽn thể tích máu lớn từ tuần hoàn hệ thống vào tuần hoàn phổi Do thể tích máu phổi tăng lên, huyết áp mao mạch phổi tăng, tăng đến giá trị áp lực keo huyết tương 28 mmHg, dịch bắt đầu khỏi mao mạch vào khoảng kẽ phổi phế nang, dẫn đến phù phổi Do đó, xung quanh vấn đề quan suy tim trái tắc nghẽn mạch phổi phù phổi Nếu nặng hơn, suy tim trái cấp, phù phổi thường xảy nhanh dẫn đến tử vong 20-30 phút, để cập chương Suy tim giảm cung lượng- sốc tim Trong nhiều trường hợp sau đau tim cấp thường sau giai đoạn kéo dài suy tim từ từ, tim không khả bơm thể tích máu nhỏ để giúp thể tồn Hậu mô thể bắt đầu suy, dẫn đến tử vong vòng vài đến vài ngày Hình ảnh sốc tuần hoàn giải thích chương 24 Hệ tim mạch thiếu dinh dưỡng suy kiệt với phần lại thể, dẫn đến tử vong Hội chứng sốc tuần hoàn tim bơm không đủ máu gọi sốc tim Một sốc tim tiến triển, tỉ lệ sống sót thường nhơ 30% có cấp cứu nhanh chóng Vòng xoắn sốc tim Sốc tim để cập chương 24 nhấn mạnh xu hướng tim tổn thương nhiều máu động mạch vành giảm trình sốc Đó giảm huyết áp động mạch sốc làm giảm cấp máu mạch vành Sự giảm cấp máu làm yếu tim, khiến huyết áp động mạch giảm hơn, dẫn đến sốc tiến triển tệ hơn, trình tạo nên vòng xoắn beehj lí Trong sốc tim nhồi máu tim, vấn đề phối hợp với tắc nghẽn mạch vành Ví dụ, với tim khỏe mạnh, huyết áp động mạc thường giảm 45 mmHg trước tim suy kiệt thiết lập Tuy nhiên, tim có tắc mạch vành nặng, suy kiệt bắt đầu huyết áp động mạch vành giảm 80-90 mmHg Nói cách khác, chí giảm huyết áp động mạch làm trầm trọng thêm vòng xoắn suy tim Với lí này, điều trị nhồi máu tim quan trọng để dự phòng hạ huyết áp thời gian ngắn Sinh lí điều trị Thường bệnh nhân chết sốc tim trước trình bù khôi phục cung lượng tim (và huyết áp động mạch) mức trì sống Chính thế, điều trị tình trạng vấn đề quan trọng kiểm soát đau tim cấp Digitalis thường kê để tăng sức mạnh tim tâm nhĩ cho thấy dấu hiệu suy kiệt Truyền máu toàn phần, huyết tương thuốc làm tăng huyết áp sử dụng để trì huyết áp động mach Nếu huyết áp động mạch tăng đủ cao, máu động mạch vành thường tăng đủ để ngăn vòng xoắn bệnh lí Quá trình cho phép đủ thời gian để chế bù tuần hoàn hệ thống để điều chỉnh sốc Một số thành công cứu sống bệnh nhân sốc tim sử dụng thủ thuật sau: (1) phẫu thuật loại bỏ huyết tắc động mạch vành, thường phối hợp thủ thuật bắc cầu, (2) đặt thông động mạch vành tắc nghẽn truyền enzyme streptokinase hoạt hóa plasminogen mô để làm tan cục máu đông Kết thường đáng kinh ngạc thủ thuật thực đầu sốc tim có hiệu sau Phù bệnh nhân suy tim Suy tim cấp nguyên nhân gây phù ngoại vi Suy tim trái cấp gây sung huyết phổi nhanh chóng, với tiến triển phù phổi vòng vài phút đến vài Tuy nhiên, suy tim trái phải gây phù ngoại vi chậm Tình giải thích hình 22-3 Khi tim khỏe mạnh bị suy, huyết áp động mạch chủ giảm áp lực nhĩ trái tăng Nếu cung lượng tim tiến đến 0, hai huyết áp đạt mức cân 13 mmHg Huyết áp mao mạch giảm từ giá trị bình thường 17 mmHg xuống giá trị cân 13 mmHg Do đó, suy tim cấp nghiêm trọng thường gây giảm huyết áp mao mạch ngoại vi Do đó, thử nghiệm động vật, thử nghiệm người, cho thấy suy tim cấp hầu hết không gây phù ngoại vi Ứ dịch lâu dài thận gây phù ngoại vi suy tim liên tục Sau ngày đầu suy tim toàn suy tim tâm thất phải, phù ngoại vi bắt đầu xảy chủ yếu giữ dịch thận Sự giữ dịch tăng huyết áp đổ đầy hệ thống trung bình, dẫn đến tăng lượng máu tim Sự tăng áp lực nhĩ phải đưa huyết áp động mạch trở bình thường Do đó, huyết áp mao mạch tăng đáng kể, dẫn đến nhiều dịch mô tiến triển phù nghiêm trọng Giảm lượng nước tiểu suy tim nhiều nguyên nhân: Giảm áp lực lọc cầu thận Giảm cung lượng tim thường làm giảm áp lực cầu thận (1) giảm huyêt áp động mạch (2) co tiểu động mạch đến cường giao cảm Hậu ngoại trừ mức độ suy tim nhẹ nhất, giảm áp lực lọc cầu thận giảm Điều đề cập đến chức thận chương 27 dến 30 giảm mức lọc cầu thận thường dẫn đến giảm lượng nước tiểu Sự giảm cung lượng tim khoảng nửa dẫn đến vô niệu hoàn toàn Hoạt hóa hệ renin-angiotensin giảm tái hấp thưu nước muối qua ống thận Giảm máu qua thận gây nên tăng tiết renin thận, dẫn đến tăng tạo angiotensin II, mô tả chương 19 Angiotensin II có ảnh hưởng trực tiếp lên tiểu động mạch thận để giảm máu qua thận, làm giảm áp lực mao mạch quanh ống thận, làm tăng tái hấp thu nước muối nước Chính nước muối nước tiểu giảm mạnh, lượng muối nước tập trung máu dịch kẽ nơi thể Tăng tiết aldosterone Tròng giai đoạn mạn suy tim, lượng lớn aldosterol tiết vỏ thượng thận Điều chủ yếu ảnh hưởng angiotensin II để kích thích tiết aldosterone vỏ thận Tuy nhiên, số tăng tiết aldosterone thường tăng K máu Tăng K máu thường kích thích tiết aldosterol nồng độ K tăng đáp ứng với giảm chức thận bệnh nhân suy tim Tăng lượng aldosterone làm tăng tái hấp thu Na ống thận Tăng tái hấp thu dẫn đến tăng tái hấp thu nước thứ phát nguyên nhân : đầu tiên, Na tái hấp thu, làm giảm áp lực thẩm thấy ống thận tăng áp lực thẩm thấu dịch kẽ thận, thay đổi áp lực thẩm thấu khiến nước từ lòng ống vào máu Thứ 2, Na tái hấp thu anion với Na, chủ yếu Cl-, tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào nơi thể, dẫn đến giải phóng hormone chống lợi tiểu hệ đồi-tuyến yên Hormone chống lợi niệu ADH làm tăng tái hấp thu nước ống thận Hoạt hóa hệ giao cảm Như đề cập từ trước suy tim làm hoạt hóa hệ giao cảm, có nhiều ảnh hưởng dẫn đến thận giữ dịch muối: (a) co tiểu động mạch đến, giảm hệ số lọc cầu thận (b) kích thích tái hấp thu ống thận việc kích hoạt receptor anpha adrenergic tế bào nội mô ống thận (3) kích thích giải phóng renin angiotensin II làm tăng tái hấp thu ống thận (d) kích thích giải phóng ADH thùy sau tuyến yên, tăng tái hấp thu nước Những ảnh hưởng kích thích giao cảm đề cập chương 27,28 Vai trò ANP trì hoãn trình bù ANP hormone giải phóng thành tâm nhĩ chúng bị giãn Do suy tim hầu hết làm tăng áp lực nhĩ trái phải khiến thành tâm nhĩ giãn ra, lượng ANP tuần hoàn tăng gấp 5-10 lần suy tim nặng ANP có tác dụng trực tiếp thận để làm tăng tiết muối nước Chính ANP đóng vai trò tự nhiên dự phòng triệu chứng sung huyết nặng suy tim Tác dụng lên thận ANP đề cập chương 28 30 Phù phổi cấp suy tim giai đoạn cuối- vòng xoắn bệnh lí khác Một nguyên nhân thường gây tử vong phù phổi cấp iwr bệnh nhân có suy tim thời gian dài Khi phù phổi cấp diễn ra, thường bắt đầu tăng gánh tạm thời tim, ví dụ hậu gắng sức tăng cảm xúc lạnh Phù phổi cấp cho hậu vòng xoắn sau: (1) Tăng tạm thời mức tải tâm thất trái yếu sẵn Do khả bơm máu hạn chế tim (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4) trái, máu bắt đầu bị ứ phổi Tăng máu đến phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, lượng dịch nhỏ bắt đầu thấm vào mô phổi phế nang Tăng dịch phổi làm máu giảm oxy Giảm oxy máu dẫn đến yếu tim gây giãn mạch ngoại vi Giãn mạch ngoại vi làm tăng máu tĩnh mạch từ tuần hoàn ngoại vi Tăng lượng máu tĩnh mạch đổ làm tăng ứ máu phổi, dẫn đến nhiều dịch thấ, bão hòa oxy động mạch giảm, máu tĩnh mạch nhiều,, Do vòng xoắn thiết lập sau điểm quan trọng, kéo dài cho đếp bệnh nhân chết biện pháp chữa trị nhanh chóng Những biện pháp điều trị mạnh đảo ngược trình cứu sống bênh nhân bao gồm Đặt garo chân tay để ép chặt tĩnh mạch giảm gánh nặng cho tim trái Dùng thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh, ví dụ furosemide, gây giảm nhanh lượng dịch máu Cho bệnh nhân thở oxy nguyên chất để tránh giảm độ bão hòa oxy, suy tim, giãn mạch Cho dùng thuốc tác dụng tim nhanh ví dụ digitalis, để làm mạnh tim Vòng xoắn phù phổi cấp đẩy nhanh dẫn đến tử vong vòng 20 phút đến Chính thế, thủ thuật muốn thành công cần thiết lập CARDIAC RESERVE Tỉ lệ lớn mà cung lượng tim tăng mức bình thường gọi dự trữ tim Do đó, người trẻ khỏe mạnh, dự trữ tim 300-400% Ở vận động viên thể đạt 500-600% Tuy nhiên bệnh nhân suy tim nặng dự trữ tim Một ví dụ dự trữ tim, tập luyện gắng sức cung lượng tim người bình thường đạt mức gấp lần bình thường, tăng bình thường 400%- dự trữ tim 400% Bất kì yếu tố ngăn tim không tống đủ lượng máu dẫn đến giảm dự trữ tim Và giảm trữ tim có hể bệnh thiếu máu tim, bệnh tim nguyên phát, thiếu vitamin ảnh hưởng đến tim, tổn thương tim, bệnh van tim, nhiều yếu tố khác, số thể hình 22-4/ Chẩn đoán giảm trữ tim- tập kiểm tra Cho đến người có dự trữ tim thấp tiếp tục nghỉ ngơi, họ thường triệu chứng bệnh tim Tuy nhiên, chẩn đoán dự trữ tim thấp thường đưa việc yêu cầu người bệnh tập thể dục máy chạy cầu thang, hoạt đông yêu cầu cung lượng cao Tăng gánh tim nhanh chóng sử dụng hết lượng trữ nhỏ sẵn có, cung lượng tim sau tăng cao đủ để trì mức hoạt động thể Ảnh hưởng cấp tính bao gồm: Khó thở lập tực nặng suy tim không bơm đủ máu đến mô, dẫn đến thiếu máu mô tăng nhu cầu thông khí Yếu thiếu máu, hạn chế khả tập luyện Tăng nhịp tim phản xạ thần kinh để tim hoạt động mức để vượt qua giảm khối lượng tuần hoàn Bài tập thử nghiệm phần công cụ bác sĩ tim mạch Những kiểm tra tiến hành kiểm soát cung lượng tim thực dễ dàng sở y tế Phương pháp định lượng biểu đồ để phân tích suy tim Mặc nguyên tắc chung sử dụng suy tim theo logic định tính , đề cập chương này, người nắm tầm quan trọng yếu tố khác suy tim với phương pháp định lượng Một cách tiếp cận phương pháp biểu đồ phân tích điều hòa cung lượng tim giới thiệu chương 20 Trong chương dùng kĩ thuật biểu đồ để phân tích khía cạnh suy tim Phân tích biểu đồ suy tim cấp mạn bù Hình 22-5 cho thấy cung lượng tim tuần hoàn ngoại vi Hai đường cong qua điểm A (1) đường cong cung lượng tim bình thường (2) đường cong máu tĩnh mạch trở Như đề cập chương 20, có điểm đường mà tuần hoàn hệ thống hoạt động điểm A, nơi đường cắt Do đó, trạng thái bình thường tuàn hoàn cung lượng tim 5L/ phút áp lượng nhĩ phải mmHg Cơn đau tim cấp giảm đường cong cung lượng tim Trong suốt giây sau đau tim, đường cong cung lượng tim giảm xuống tới đường thấp Trong giây này, đường cong máu tĩnh mạch trở không thay đổi tuần hoàn ngoại vi hoạt động bình thường Do đó, trạng thái hệ tuần hoàn biểu diễn điểm B, nơi đường cong cung lượng tim cắt đường cong máu tĩnh mạch đổ Do áp lực nhĩ phải tăng đến mmHg, cung lượng tim giảm L/ phút Phản xạ giao cảm tăng cung lượng tim máu tĩnh mạch trở Trong 30 giây tiếp theo, phản xạ giao cảm tăng lên Chúng làm tăng cung lượng tim máu tĩnh mạch trở Kích thích giao cảm làm tăng mức độ cao nhât đường cong cung lượng tim lên 30-100% Nó làm tăng áp lực đổ đầy trung bình (thể điểm nơi đường cong máu tĩnh mạch đổ cắt trục 0) vài mmHg- hình trên, từ giá trị bình thường mmHg lên đến 10 mmHg Tăng áp lực đổ đầy hệ thống trung bình có nghĩa chuyển toàn đường cong máu tĩnh mạch đổ sang phải lên Đường cong cung lượng tim lượng máu tĩnh mạch tim với điểm C- áp lực nhĩ phải +5 mmHg cung lượng tim L/phút Sự bù vài ngày sau tăng cung lượng tim lượng máu tĩnh mạch trở Trong tuần tiếp theo, cung lượng tim lượng máu tĩnh mach tăng lên (1) tim hồi phục phần (2) thận giữ muối nước, làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống lên 12 mmHg Hai đường cong cân điểm D Do cung lượng tim trở bình thường Áp lực nhĩ trái tăng đến mmHg Do cung lượng tim bình thường, lượng nước tiểu bình thường, trạng thái cân dịch đạt tuần hoàn hệ thống tiếp tục thực chức điểm D trì ổn định, với cung lượng tim bình thường áp lực nhĩ phải tăng, yếu tố bên làm thay đổi đường cong cung lượng tim lượng máu tĩnh mạch trở Sử dụng kĩ thuật phân tích này, người nhìn thấy quan trọng giữ dịch làm dẫn đến trạng thái cân tuần hoàn suy tim nhẹ trung bình Và người thấy mối liên hệ áp lực đổ đầy hệ thông khả tống máu tim nhiều mức suy tim khác Chú ý kiện mô tả hình 22-5 tương tự hình 22-1 Phân tích biểu đồ suy tim bù Đường cong cung lượng tim màu đen hình 22-6 tương tự hình 22-3- xuống đáng kể đường cong đạt mức phục hồi mà tim đạt Trong hình này, có thêm đường cong lượng máu tĩnh mạch trở diễn vài ngày sau đường cong cung lượng tim giảm đột ngột đến mức thấp Ở điểm A, đường cong thời điểm với đường cong lượng máu tĩnh mạch đổ bình thường để có cung lượng tim khoảng L/phút Tuy nhiên, kích thích hệ giao cảm giảm cung lượng tim làm tăng áp lực đổ đầy hệ thông 30 giây từ đến 10.5 mmHg Tác dụng có nghĩa đường cong lượng máu đổ lên sang phải cho thấy đường cong “bù tự động” Do đường cong lượng máu đổ đường cong cung lượng tim điểm B Cung lượng tim tăng đến mức L/phút làm tăng áp lực nhĩ phải lên mmHg Cung lượng tim L/phút thấp để thận hoạt động bình thường Do đó, dịch tiếp tục bị giữ lại áp lực đổ đầy hệ thống tăng từ 10.5 đến 13 mmHg Hiện đường cong lượng máu trở có tên “ngày thứ 2” với cung lượng tim điểm C Cung lượng tim tăng lên 4.2 L/phút áp lực nhĩ phải tăng lên mmHg Trong ngày này, cung lượng tim không tăng đủ cao để tái thiết lập chức thận bình thường Dịch tiếp tục bị giữu lại áp lực đổ đầy hệ thống tiếp tục tăng, đường cong lượng máu trở tiếp tục hướng bên phải điểm cân đường cong lượng máu trở cung lượng tim tăng đến điểm D, điểm E cuối điểm F Quá trình cân xuống cung lượng tim ứ dịch gây nên phù nghiêm trọng ảnh hưởng bất lợi đến cung lượng tim Tình trạng tiếp tục xuống dốc tử vong Do “sự bù” đường cong cung lượng tim không tăng để đạt mức 5L/phút cần thiết để tái thiết lập tiết bình thường thận để tạo cân xuất nhập dịch Điều trị bệnh tim bù với digitalis Giai đoạn bù đạt đến điểm E hình 22-6 tương tự với điểm E hình 22-7 Tại thời điểm này, digitalis làm tim mạnh Sự can thiệp làm tăng cung lượng tim đến mức thể hình 22-7, thay đổi đường cong lượng máu trở Do đường cong cung lượng tim cân với đường cong lượng máu trở điểm G Cung lượng tim 5.7 L/ phút, giá trị lớn bình thường L để giúp thận tiết bình thường Do thận tiết nhiều dịch bình thường, gây lợi niệu, tác dụng phụ digitalis Tăng dịch khoảng thời gian làm giảm áp lực đổ đầy hệ thống xuống 11.5 mmHg, đường cong lượng máu trở có tên gọi “vài ngày sau” Đường cong với đường cong cung lượng tim tim chịu tác dụng digitalis điểm H, cung lượng tim L/phút áp lực nhĩ phải 4.6 mmHg Cung lượng tim tạo cân dịch Do đó, không bị dịch không ứ dịch Kết tuần hoàn hệ thống ổn định, bù tim bù lại Trạng thái cuối hệ tuần hoàn định nghĩa điểm cắt đường: cung lượng tim, lượng tim trở về, lượng dịch cân Cơ chế bù trừ tự động cân hệ tuần hoàn tất đường qua điểm Phân tích biểu đồ suy tim cung lượng cao Hình 22-8 cung cấp phân tích loại suy tim cung lượng tim cao Một loại thông động tĩnh mạch làm tăng gánh cho tim tăng lượng máu tĩnh mạch đổ về, chí khả bơm máu tim không giảm Một loại khác bệnh beriberi, lượng máu tĩnh mạch tăng cao giảm lực cản mạch hệ thống, lúc đó, khả bơm máu tim giảm Thông động tĩnh mạch Đường cong bình thường hình 22-8 cung lượng tim bình thường đường cong lượng máu tĩnh mạch bình thường ba đường cong điểm A, cho thấy cung lượng tim bình thường L/ phút áp lực đổ đầy nhĩ phải 0mmHg Sực cảm mạch hệ thống giảm mở lỗ thông động tĩnh mạch lớn Đường cong lượng máu tĩnh mạch trở quay lên gọi “thông nhĩ thất” Đường cong lượng máu tĩnh mạch trở với đường cong cung lượng tim điểm B, với cung lượng tim 12.5 L/phút áp lực nhĩ phải mmHg Do đó, cung lượng tim tăng mạnh, áp lực nhĩ phải tăng nhẹ, có dấu hiệu tắc nghẽn ngoại vi Nếu người tập thể dục, người có dự trữ tim khả tim đạt mức gần cực bơm thêm lượng máu qua lỗ thông động tĩnh mạch Tình trạng giống tình trạng suy gọi suy tim cung lượng cao thực tế tim bị tăng gánh tăng máu tĩnh mạch đổ Beriberi Hình 22-8 cho thấy thay đổi đường cong cung lượng tim lượng máu tĩnh mạch đổ bệnh beriberi Giảm đường cong cung lượng tim tim yếu thiếu thiamine bệnh beriberi Cơ tim yếu làm giảm lượng máu đến thận Chính thế, thận giữ lại lượng dịch lớn làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống (biểu diễn điểm nơi đường cong lượng máu tĩnh mạch đổ giao với đường cung lượng tim 0) từ giá trị bình thường mmHg đến 11 mmHg Điều đẩy đường cong lượng máu tĩnh mạch đổ sang phải Cuối cùng, đường cong lượng máu tĩnh mạch đổ xoay lên từ đường bình thường thiếu thiamine dẫn đến giãn mạch ngoại vi, giải thích chường 17 Hai đường cong màu xanh (cung lượng tim lượng máu tĩnh mạch trở về) giao điểm C, mô tả trạng thái tuần hoàn bệnh beriberi với áp lực nhĩ phải ví dụ mmHg cung lượng tim cao bình thường 65%; cung lượng tim cao tim yếu, thể giảm lượng đỉnh đường cong cung lượng tim