B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y TRN èNH S NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG THậN BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG BằNG CHỉ Số ALBUMIN/CREATININ NIệU Chuyờn ngnh : Ni chung Mó s : 60 72 01 40 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS.BS TRN TH THANH HểA PGS.TS Lấ VIT THNG H NI - 2016 MC LC T VN CHNG TNG QUAN 1.1 Tng quan v ỏi thỏo ng 1.1.1 nh ngha ỏi thỏo ng 1.1.2 Dch t hc 1.2 C ch bnh sinh bnh ỏi thỏo ng .4 Tỡnh trng khỏng insulin cú th c thy hu ht cỏc bnh nhõn (BN) T type v tng ng huyt xy kh nng bi xut insulin ca cỏc t bo beta ca ty khụng ỏp ng tha ỏng nhu cu chuyn húa.Tỡnh trng khỏng insulin c cho l tng i n nh nhng ngi trng thnh khụng cú tỡnh trng lờn cõn Thiu ht insulin in hỡnh s xy sau mt giai on tng insulin mỏu nhm bự p cho tỡnh trng khỏng inulin Suy cỏc t bo tin trin xy sut cuc i ca hu ht cỏc BN b T type 2, dn n biu hin tin trin ca bnh v theo thi gian BN s cn phi iu tr phi hp thuc, thm cú th bao gm c iu tr bng insulin Thiu ht insulin bao gm tỡnh trng khim khuyt u tit insulin l tỡnh trng mt phúng thớch insulin pha u v mt dng tit dao ng ca insulin Tng ng huyt tham gia vo quỏ trỡnh gõy suy gim chc nng t bo beta v c bit n di tờn gi ng c glucose Tng mn tớnh cỏc acid bộo t mt c trng khỏc ca T 2, cú th gúp phn lm gim tit insulin v gõy hin tng cht t bo o ty theo chng trỡnh Cỏc thay i mụ bnh hc o Langerhans BN T type lõu ngy bao gm tỡnh trng tớch t amyloid v gim s lng cỏc t bo beta sn xut insulin Yu t di truyn c quy kt cú vai trũ úng gúp gõy tỡnh trng khỏng insulin, nhng cú l ch gii thớch cho 50 % ri lon chuyn húa Bộo phỡ, nht l bộo bng(tng m tng), tui cao, v khụng hot ng th lc tham gia mt cỏch cú ý ngha vo tỡnh trng khỏng insulin [3] 1.2.1 Yu t di truyn .4 1.2.2 Yu t mụi trng 1.3 Phõn loi Cỏc th ca T bao gm [9],[36],[37] 1.3.1 Cỏc yu t nguy c ca bnh ỏi thỏo ng [9],[31] Cú ngi thõn gn nht gia ỡnh mc ỏi thỏo ng (cha m, hoc anh, ch em rut) Bộo phỡ (BMI>25kg/m2) .6 t ng th lc L thnh viờn ca sc dõn cú nguy c cao (M La tinh, M da en, M bn x, M gc , dõn o chõu - Thỏi Bỡnh Dng) ó c chn oỏn ỏi thỏo ng thai k hoc sinh > 4kg Tng huyt ỏp (HA>140/90mmHg) .6 HDL-C 2,82 mmol/l N cú hi chng bung trng a nang .7 HbA1C 5,7% hoc cú ri lon glucose huyt lỳc hoc ri lon dung np glucose trc ú Cỏc biu hin lõm sng i kốm vi tỡnh trng khỏng insulin nh bộo phỡ trm trng, bnh gai en .7 Cú tin cn bnh mch vnh 1.4 Bin chng ca bnh ỏi thỏo ng .7 1.4.1 Bin chng cp tớnh .7 - Nhim toan ceton v hụn mờ nhim toan ceton - Hụn mờ tng ỏp lc thm thu - Hụn mờ nhim toan lc tớch - H ng huyt v hụn mờ h ng huyt - Nhim trựng cp tớnh .7 1.4.2.1 Bin chng vi mch: l tn thng tiu ng mch, mao mch Dy mng ỏy mao mch dn ờn thiu oxy v gim dinh dng cỏc mụ, hy hoi h thng vi tun hon,bao gm: .7 Bin chng vừng mc: thng gp v quan trng nht cỏc tn thng mt Cỏc tn thng mch mỏu nng dn n tn thng th lc v mự lũa tớch t dch, lipid, cỏc lipoprotein b thoỏt mch bt thng vựng hong im v/hoc cỏc xut huyt, tng sinnh cỏc mch mỏu bt thng gõy hu qua l bong vừng mc [6] + Bnh vừng mc khụng tng sinh: phỡnh mch, xut huyt hỡnh chm, xut huyt v phự vừng mc .8 + Bnh vừng mch tng sinh: xut huyt trc vừng mc v/ hoc dch kớnh, cỏc mch mỏu tõn to Bin chng thn: õy l bin chng nng, nguy c dn n cỏc bnh thn mn ỏi thỏo ng, suy thn v t vong Bin chng thn kinh: l cỏc bnh ca r, dõy, ỏm ri thn kinh ty sng v dõy thn kinh s nóo Bnh dn n ri lon ng, cm giỏc, dinh dng 1.4.2.2 Bin chng mch mỏu ln: c trng bi tỡnh trng x va mch mỏu, bao gm Suy vnh Bnh lý tim: suy tim xung huyt, thiu mỏu c tim cc b Tng huyt ỏp(THA) X va ng mch: Hp tc ng mch, tai bin mch mỏu nóo 1.4.2.3 Bin chng nhim trựng 1.5 Bin chng thn bnh nhõn ỏi thỏo ng Tn thng thn ỏi thỏo ng l bin chng hay gp vi t l cao, t 20-40% tựy theo tng nhúm nghiờn cu T l bnh nhõn tin trin t khụng albumin sang th cú albumin niu vo khong % nm, t l bnh nhõn chuyn t microalbumin niu sang macroalbumin niu l 2,5% nm, t l bnh nhõn chuyn t macroalbumin niu sang suy thn trung bỡnh 2% nm [63] Cui cựng ca bnh thn giai on cui ũi hi phi iu tr thay th thn, t l bnh thn giai on cui ỏi thỏo ng cỏc nc phỏt trin rt cao 1.5.1 C ch bnh sinh Bnh thn T l bnh lý tn thng th phỏt ỏi thỏo ng Biu hin lõm sng bao gm cỏc triu chng ca bnh T i trc, sau mt thi gian xut hin thờm triu chng ca bnh thn Tn thng mụ bnh hc thn c trng bi tớch ly cỏc cht r v to thnh hỡnh hch cu thn, dn ti hyaline húa v x húa cu thn Tin trin ca bnh thn ph thuc vo mc kim soỏt glucose mỏu [15] X húa cu thn, x húa khoang Bowmann to thnh mt vũng x si ụm ly cun mch cu thn [2] Bnh l nguyờn nhõn hng u gõy suy thn mn giai on cui chõu u v M (chim khong 50% bnh nhõn suy thn mn giai on cui), tiờu tn hn 16 t ụla mt nm chm súc y t T l bnh thn T mt so nc ụng Nam tng t nh nhau: Philipin 31%; Malaysia 30%; Vit Nam 30-42,8% [16] 10 1.5.2 Giai on tin trin ca bnh thn T: 13 1.6 Microalbumin niu (MAU) 14 1.6.1 Khỏi nim v Microalbumin niu (MAU) [43] 14 1.6.2 MAU bnh nhõn T 14 1.6.3 Albumin/creatinin niu vi mu nc tiu ngu nhiờn 15 1.6.3.1 Phng phỏp xỏc nh Albumin, Creatinin niu v lp t s Albumin/Creatinin niu 16 1.7 iu tr ỏi thỏo ng type 18 1.7.1 Ch ng 18 1.7.2 Ch dinh dng 18 1.7.3 Dựng thuc 18 1.7.3.1 Insulin .19 1.7.3.2 Thuc h ng huyt 19 1.7.3.3 iu tr cỏc yu t nguy c 19 1.8 Cỏc nghiờn cu v ch s albumin/creatinin niu .21 1.8.1 Tỡnh hỡnh nghiờn cu qua cỏc ti liu nc ngoi 21 1.8.2 Tỡnh hỡnh nghiờn cu Vit Nam .22 CHNG 25 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 25 2.1 i tng 25 2.1.1 Tiờu chun nhúm nghiờn cu 25 + BN n khỏm hoc ang iu tr T ti Bnh vin Ni tit TW 25 2.1.2 Tiờu chun loi tr nhúm nghiờn cu 25 2.2 Thi gian v a im nghiờn cu 25 2.3 Phng phỏp nghiờn cu .25 2.3.1 K thut chn mu 25 2.3.2 Ni dung nghiờn cu 26 2.3.2.1 Hi bnh v khỏm bnh .26 2.3.2.2 Cn lõm sng 26 2.4 Phng tin, k thut v mt s tiờu chun s dng nghiờn cu 27 2.4.1 Phng tin v ni dung nghiờn cu 27 2.4.2 Tiờu chun chn oỏn, phõn loi, ỏnh giỏ s dng nghiờn cu .29 2.4.2.1 Tiờu chun chn oỏn T 29 Tiờu chun chn oỏn T theo ADA 2016: [38] 29 Chn oỏn xỏc nh ỏi thỏo ng nu cú mt bn tiờu chun di õy v phi cú ớt nht hai ln xột nghim hai thi im khỏc nhau: 29 + Glucose huyt tng bt k 11,1 mmol/l, kốm theo cỏc triu chng lõm sng gm tiu nhiu, ung nhiu, gy sỳt cõn khụng gii thớch c .29 + Glucose huyt tng lỳc 7mmol/l (úi cú ngha l vũng gi khụng c cung cp ng) 29 + Glucose huyt tng hai gi sau ung 75g glucose 11,1 mmol/l lm nghim phỏp dung np ng bng ng ung (OGTT) 29 + HbA1C 6,5 % c thc hin ti labo chun 29 Ngun: Hip hi ỏi thỏo ng Quc t (International Diabetes Federation - IDF) (2005) .30 * ỏnh giỏ BMI: 30 2.5 Phng phỏp x lý s liu 35 2.6 Vn o c nghiờn cu 36 CHNG 38 KT QU NGHIấN CU 38 3.1 c im chung ca nhúm nghiờn cu (NNC) 38 3.1.1 c im gii, tui .38 Nhúm chung 38 Nhúm ngoi trỳ 38 Nhúm ni trỳ 38 Gii 38 n 38 % 38 n 38 % 38 n 38 % 38 Nam 38 48 38 54.5 38 42 38 48.3 38 N 38 40 38 45.5 38 45 38 51.7 38 Tng .38 88 38 100 38 87 38 100 38 Nhúm chung 39 Nhúm ngoi trỳ 39 Nhúm ni trỳ 39 Tui 39 n 39 % 39 n 39 % 39 n 39 % 39 0.05) Tỏc ng ca ỏi thỏo ng type i vi ri lon chuyn húa lipid khú c ỏnh hn vỡ s khụng ng nht ca cỏc yu t tham gia vo chu trỡnh sinh lý bnh hc ca bnh, thm c cỏc phng phỏp iu tr bnh ỏi thỏo ng nh nh hng ca kim soỏt glucose mỏu, hiu ng nhiu ca bộo phỡ, tỡnh trng s dng thuc khỏc cho cỏc bnh kt hp v tỏc ng ca cỏc bin chng ca bnh.Trong thc t, tng triglycerid mỏu v gim mc HDL C thng tn ti ngi bnh ỏi thỏo ng type ó c iu tr v ụi khụng ph thuc vo mc kim soỏt glucose mỏu.Nhng bt thng cong li ny c gi l ri lon lipid ỏi thỏo 67 ng Chỳng bao gm cỏc ht LDL-C nh, m c, õy l s tớch ly tn d ca cỏc lipoprotein giu triglycerid v cỏc bt thng thnh phn ca HDL-C [6] Nguyờn nhõn chớnh ca cỏc c tớnh ch yu ca ri lon lipid mỏu ỏi thỏo ng l gia tng gii phúng acid bộo t t cỏc t bo m khỏng insulin.Vic tng lng ca cỏc axit bộo t vo gan cỳng s hin din ca d tr glycogen thỳc y sn xut triglyceride, m Kớch thớch ln lt ca apolipoprotein B (apo B) v VLDL cholesterol Kh nng suy gim ca insulin c ch phúng thớch acid bộo t dn n sn xut gan cholesterol VLDL tng cng, tng ng vi mc tớch t m gan [40] Kt qu nghiờn cu bng 3.6 ca chỳng tụi cho thy triglyceride kim soỏt kộm >2,2mmol/l chim t l cao nht 37,9%, cholesterol kim soỏt tt(