1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng căng (muscle tension dysphonia) tình trạng cường quản (vocal hyperfunction), tăng trương lực lan tỏa quản, từ gây nên rối loạn hoạt động quản phát âm rối loạn giọng nói mà tổn thương thực thể dây thanh, không nguyên nhân thần kinh tâm thần[1, 2] Bệnh thường gặp người làm nghề phải nói nhiều bán hàng, giáo viên, quản đốc phân xưởng, nhân viên tiếp thị… Theo phân loại Mathieson, Rối loạn giọng căng cơnằm nhóm rối loạn giọng năng, nhóm bao gồm: rối loạn giọng căng cơ, rối loạn giọng nguyên tâm thần, rối loạn giọng tuổi dậy [2] Rối loạn giọng căng cơcó thể gây nên nhiềutriệu chứng giọng nói, ảnh hưởng đến chức phát âm lực giao tiếp người bệnh Ngoài ra, không chẩn đoán điều trị kịp thời đưa đến tổn thương niêm mạc quản hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, dày dây [3] Do đó, việc chẩn đoán điều trị sớm Rối loạn giọng căng có vai trò quan trọng phục hồi lại giọng nói cho người lao động ngăn ngừa tổn thương khó chữa niêm mạc dây Trên giới, có số nghiên cứu chẩn đoán, điều trị Rối loạn giọng căng [3, 5] Ở Việt Nam, có nghiên cứu Rối loạn giọng căng với đề tài Nguyễn Duy Dương [6,8] Chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện triệu chứng giọng nói, hoạt động quản soi hoạt nghiệm đặc trưng âm học rối loạn giọng Do đó, mục tiêu nghiên cứu đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng Rối loạn giọng căng Đánh giá hoạt động quản qua soi hoạt nghiệm kết phân tích âm Rối loạn giọng căng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RLGCC 1.1.1 Trên giới - Năm 1980, Aronson [9] mô tả loại rối loạn giọng đặc trưng chất giọng bất thường tổn thương thực thể quản Aronson nhấn mạnh vai trò rối loạn chế phát âm bệnh - Năm 1983, Morrison cộng [4] lần đưa khái niệm "rối loạn giọng căng cơ" mô tả bệnh lý giọng nói đặc trưng chất giọng bất thường, tổn thương thực thể niêm mạc dây - Năm 1991, Koufman cộng [10] mô tả chi tiết RLGCC đưa bảng phân loại nhóm hình thái quản bệnh lý - Năm 1993, Morrison cộng [5] đưa bảng phân loại chi tiết rối loạn giọng năng, có RLGCC 1.1.2 Tại Việt Nam - Năm 2009, Nguyễn Duy Dương cộng [6] đánh giá đặc điểm RLGCC giáo viên Đặc điểm bệnh rối loạn giọng nói tổn thương thực thể niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây phát âm - Năm 2009, Nguyễn Duy Dương cộng [7] đánh giá ảnh hưởng RLGCC phát âm điệu tiếng Việt 1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 1.2.1 Cấu trúc quản[21] Thanh quản có dạng ống nằm trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến C6 phía thông với họng miệng phía khí quản Giới hạn quản tính từ bờ sụn thiệt, bờ sụn nhẫn Thanh quản cấu tạo khung sụn gồm loại sụn khác liên kết màng, dây chằng , khớp Các quản bao gồm bên quản bên quản Trong lòng quản lót niêm mạc Có mạch máu thần kinh phân vào quản 1.2.1.1 Khung sụn quản Hình 1.1: Khung sụn quản[19] Sụn giáp Sụn giáp sụn lớn lớn quản, nằm xương móng, sụn nhẫn trước so với sụn thiệt Sụn giáp bao gồm hai mảnh (laminae) hay hai cánh hợp với 2/3 trước tạo nên góc mở sau, phần góc nơi hai cánh sụn giáp dính không hoàn toàn với tạo nên khuyết hình chữ V gọi khuyết giáp Phía sau cánh sụn giáp có sừng sừng dưới.Sừng tạo khớp với sừng lớn xương móng sừng tạo thành khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (khớp nhẫn giáp) Chỗ nối sừng với cánh sụn giáp có lồi sụn gọi lồi củ trên, lồi củ mốc giải phẫu quan trọng phía 1cm nơi động mạch thần kinh quản qua màng giáp móng vào quản Sự tương ứng cấu trúc nội quản bề mặt sụn giáp quan trọng phẫu thuật quản mở sụn giáp.Vị trí dây âm nằm gần với cực dưới sụn giáp so với cực trên, nằm ngang mức sụn giáp quan niệm trước Sụn nhẫn Giống hình nhẫn với vòng nhẫn quay trước, mặt nhẫn phía sau, sụn đường thở có cấu trúc vòng kín.ở phía sụn nhẫn tiếp giáp với sụn khí quản, phía tạo khớp với sừng sụn giáp Mặt nhẫn quay sau có chiều cao khoảng 20-30 mm, phía trước sụn nhẫn có chiều cao 3-4 mm Bờ sụn nhẫn tạo thành mặt vát từ trước sau, bờ vát để lại cửa sổ phía trước nơi mà màng nhẫn giáp bám Sụn phễu Có hai sụn phễu nằm hai bờ bên mặt nhẫn tạo khớp với sụn nhẫn khớp nhẫn phễu.Mỗi sụn phễu có hình tháp mặt, đỉnh đáy -Mỏm (còn gọi mấu cơ): nằm theo chiều hướng sau ngoài, cho nhẫn-phễu sau bám sau nhẫn-phễu bên bám trước - Mỏm (còn gọi mấu thanh): hướng nằm ngang phía trước, nơi bám dây chằng âm Sụn chêm sụn sừng Sụn chêm gồm cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm bên của nếp phễu thiệt đội nếp lên thành gờ trắng nhỏ trước sụn phễu Sụn sừng: sụn nhỏ, mềm dẻo nằm bên so với sụn phễu nằm hoàn toàn nếp phễu thiệt Những sụn đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thiệt Sụn thiệt hay sụn nắp Có cấu trúc giống hình lá, nằm chéo lên phía sau lưỡi xương móng phía trước quản.Thanh thiệt gắn vào sụn giáp cuống nhỏ dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thiệt vào phía sau góc sụn giáp khuyết quản.hai bên thiệt đính vào sụn phễu nếp phễu thiệt Chức thiệt trình nuốt, quản thiệt đuợc đảy lên trên, trước làm thiệt bị ép lưỡi quản khiến bờ tự sụ thiệt đậy vào lỗ quản, thức ăn trượt qua mặt truớc thiệt xuống hạ họng vào miệng thực quản 1.2.1.2 Dây chằng màng quản Hình 1.2:Các sụn màng quản[21] Màng giáp móng: nối bờ sụn giáp xương móng Màng giáp nhẫn: nối bờ sụn giáp xuống cung sụn nhẫn Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thiệt tới sụn phễu Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, phía nơi màng đính vào sụn giáp sụn nhẫn Đỉnh tam giác mỏm sụn phễu Cạnh màng tam giác lõm, sụn giáp chạy phía sau tới mỏm sụn phễu Cạnh dày lên mặt tạo nên dây chằng âm, cạnh màng tam giác bám vào sụn nhẫn 1.2.1.3 Các quản Hình 1.3: Các quản[19] Các quản: Nối quản với cấu trúc xung quanh bao gồm nâng quản hạ quản Các quản: Các đóng môn: nhẫn phễu bên, liên phễu Cơ mở môn: nhẫn phễu sau Cơ căng dây thanh: nhẫn giáp, giáp phễu 1.2.1.4 Niêm mạc quản Khung sụn quản kèm theo dây chằng nội quản phủ lớp niêm mạc che phủ kín khắp lòng quản Biểu mô phủ niêm mạc quản có loại: + Biểu mô lát tầng: bao phủ bề mặt dây phần tiền đình quản + Biểu mô trụ có lông chuyển: bao phủ phần lại quản, tức vùng thất (Morgagni) vùng hạ môn 10 + Tuyến nhầy phân bốở: nếp tiền đình (dây giả), mặt sau thiệt, bờ nếp phễu thiệt, mặt dây 1.2.1.5 Cấu trúc vi thể dây âm Hình 1.4: Các lớp dây Bao gồm lớp từ nông vào sâu là: - Lớp niêm mạc - Lớp dây chằng - Lớp 1.2.2 Hình thể quản[21] 1.2.2.1 Theo giải phẫu Thanh quản tính từ lỗ mở vào quản thông với họng tới bờ sụn nhẫn, nơi quản nối với sụn khí quản Thanh quản có hình thể đồng hồ cát chia làm khoang: - Khoang quản tiền đình quản 29 Quy trình ghi âm giọng nói - Bệnh nhân giải thích kỹ thuật ghi âm giọng, đọc trước bảng từ thử Bệnh nhân ngồi ngắn ghế.Trên bàn trước mặt bệnh nhân đặt tờ giấy A4 có in tài liệu ngữ âm cần đọc Khoảng cách từ mắt bệnh nhân đến tờ giấy 30 cm Micro ghi âm treo cố định cách miệng bệnh nhân 20 cm chếch 45 độ để tránh tiếng ồn thở đọc phát - Bệnh nhân đọc tài liệu ngữ âm để ghi giọng gồm: + Phát âm kéo dài giây nguyên âm /a/, /i/, /u/, với cao độ cường độ thoải mái + Đọc từ [ta] phối hợp với điệu tiếng Việt, đọc lần tách biệt Xử lý số liệu ghi âm: Tín hiệu âm chuyển đổi kỹ thuật số với tần số lấy mẫu 44.1 kHz, 16 bit lưu dạng file *.wav phân tích phần mềm phân tích ngữ âm Praat Với nguyên âm (/a/, /u/, /i/), lựa chọn đoạn tín hiệu dài 100 chu kỳ ổn định để phân tích 2.2.4.3 Soi hoạt nghiệm quản Chuẩn bị người bệnh - Bệnh nhân giải thích định mục đích kỹ thuật soi hoạt nghiệm, chuẩn bị cho tâm lý thoải mái tránh tình trạng căng thẳng gây co thắt soi Tiến hành - Bệnh nhân ngồi thoải mái ghế khám - Khởi động hệ thống 30 - Người khám tiến hành soi quản, sử dụng bàn đạp để khởi động hệ thống hoạt nghiệm Trong khám bệnh nhân thực động tác phát âm theo yêu cầu người khám Các động tác phát âm thực tùy theo mục đích đánh giá tùy theo việc sử dụng ống soi cứng hay ống soi mềm + Bệnh nhân yêu cầu hít sâu, thả lỏng, phát âm /i/ kéo dài giây cao độ cường độ thoải mái + Bệnh nhân yêu cầu phát âm /i/ từ trầm lên cao ngược lại - Kết soi ghi lưu trữ lưu giữ hình ảnh hệ thống soi 2.2.5.Các thông số sử dụng nghiên cứu 2.2.5.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa dư, Bệnh sử 2.2.5.2 Triêu chứng 2.2.5.3 Triệu chứng giọng nói Sử dụng phương pháp phân tích cảm thụ (perceptual analysis) để đánh giá chất lượng giọng nói bệnh nhân, bao gồm phân tích về: - Âm vực - Cao độ - Cường độ - Chất lượng giọng 2.2.5.4 Hoạt động quản phát âm  Sóng niêm mạc dây - Biên độ sóng niêm mạc: bình thường, sóng niêm mạc hạn chế, sóng niêm mạc - Độ cân xứng: cân xứng, không cân xứng 31 - Bình diện khép: Bằng nhau, không - Tính chu kỳ: + Tần số (F0, tính Hz); + Mức độ chu kỳ rung động: Đều, không đều, gián đoạn - Cường độ âm (dB) (là cường độ âm micro máy soi hoạt nghiệm ghi lại soi hoạt nghiệm)  Hình dạng môn pha đóng (closed phase): + Khép kín + Khép không kín: Hình dạng môn cụ thể: Khe hở sau, khe hở hình thoi  Hoạt động môn: có hay không tình trạng co kéo bên co kéo trước sau 2.2.5.5.Các thông số phân tích âm - Tần số giọng nói (Hz): Là số rung động dây giây F0 tính từ 100 chu kỳ ổn định mẫu ghi giọng nguyên âm /a/, /u/, /i/ - Tần số điệu tiếng Việt Cách đo sau: Trên phần mềm Praat có biểu diễn đồ thị F0 cho Tiến hành đo F0 thời điểmcách đồ thị F0 Số liệu F0 sử dụng để tái tạo lại đồ thị F0 nhằm phân tích tần số cho điệu - Các số nhiễu loạn tần số jitter nhiễu loạn biên độ shimmer - Tỷ lệ phần so với phần tiếng ồn tín hiệu giọng nói: Harmonics-to-noise ratio (HNR) 2.2.6 So sánh hai nhóm 32 Nhóm bệnh nhóm chứng so sánh thông số phân tích âm: F0, jitter, shimmer, HNR, F0 điệu 2.2.7 Phương pháp thống kê Số liệu nghiên cứu quản lý phần mềm Excel 2010 (Microsoft) xử lý phân tích phần mềm SPSS 16 Các phương pháp thống kê bao gồm: - Thống kê mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy 95% (95% CI) thông số nghiên cứu Tần suất xuất triệu chứng giọng (%) - Test t sử dụng để so sánh nhóm nghiên cứu nhóm chứng thông số nghiên cứu Mức ý nghĩa thống kê chọn p < 0.05 - Hệ số tương quan (r) sử dụng để đánh giá mối liên hệ triệu chứng cảm thụ thông số phân tích âm giọng nói 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ Dựa vào thông số sử dụng thiết kế nghiên cứu cho kết về: 3.1 Tuổi giới 3.2 Nghề nghiệp 3.3 Thời gian bị bệnh 3.4 Các triệu chứng 3.5 Các triệu chứng giọng nói qua đánh giá cảm thụ 3.6 Hoạt động quản qua soi hoạt nghiệm 3.6.1 Mở khép dây 3.6.2 Sóng niêm mạc - Tần số - Biên độ - Độ đồng pha cân đối - Bình diện khép 3.6.3 Thanh môn 3.6.4 Tình trạng co kéo bên co kéo trước sau 3.7 Kết phân tích âm So sánh hai nhóm về: - Tần số F0 - F0 điệu tiếng Việt - Jitter shimmer - HNR 34 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp 4.2 Triệu chứng 4.3 Triệu chứng giọng nói 4.4 Hoạt động quản 4.5 Đặc tính âm học 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu đề tài: Phân tích triệu chứng giọng nói RLGCC Đánh giá đặc trưng âm học RLGCC Đánh giá hoạt động quản qua soi hoạt nghiệm RLGCC 36 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Công việc Thời gian Hoàn thiện đề cương 1/2014 đến 2/2014 Xin phép bệnh viện lấy số liệu Đầu tháng 3/2014 Thu thập số liệu 3/2014 đến 5/2014 Xử lý số liệu 6/2014 Phân tích số liệu, viết kết quả, 7/2014 bàn luận, kiến nghị Hoàn thiện luận văn Làm slide Báo cáo đề tài Từ 8/2014 đến 9/2014 20-30/9/2014 Ghi TÀI LIỆU THAM KHẢO Verdolini K, Rosen C, Branski R (2006), Classification Manual for Voice Disorders - I Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.; Mathieson L (2001), The Voice and Its Disorders 6th Edition ed London: Whurr Publishers Ltd.; Morrison MD, Nichol H, Rammage LA (1986),Diagnostic criteria in functional dysphonia Laryngoscope.;96(1):1-8 Morrison MD, Rammage LA, Belisle GM, Pullan CB, Nichol H (1983), Muscular tension dysphonia J Otolaryngol.;12(5):302-6 Morrison MD, Rammage LA (1993), Muscle misuse voice disorders: description and classification Acta Otolaryngologica.;113(3):428-34 Nguyen DD, Kenny DT, Tran ND, Livesey JR (2009), Muscle tension dysphonia in Vietnamese female teachers J Voice.;23(2):195-208 Nguyen DD, Kenny DT (2009), Effects of muscle tension dysphonia on tone phonation: Acoustic and perceptual studies in Vietnamese female teachers J Voice.; 23( 4):446-59 Nguyen DD, Kenny DT (2009), Impact of muscle tension dysphonia on tonal pitch target implementation in Vietnamese female teachers J Voice.;23(6):690-8 Aronson AE (1980), Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach New York: Thieme-Stratton, Inc.; 10 Koufman JA (1991), Blalock PD Functional voice disorders Otolaryngol Clin North Am.;24(5):1059-73 11 Morrison M, Rammage L, Emami AJ (1999) The irritable larynx syndrome J Voice 13(3):447-55 12 Klingholz F, Martin F (1983), Speech wave aperiodicities at sustained phonation in functional dysphonia Folia Phoniatr (Basel) 35(6):322-7 13 Jilek C, Marienhagen J, Hacki T (2004), Vocal stability in functional dysphonic versus healthy voices at different times of voice loading J Voice 18(4):443–53 14 Sapir S (1995), Psychogenic spasmodic dysphonia: a case study with expert opinions J Voice 9(3):270-81 15 Langeveld TP, van Rossum M, Houtman EH, Zwinderman AH, Briaire JJ (2001), Baatenburg de Jong RJ Evaluation of voice quality in adductor spasmodic dysphonia before and after botulinum toxin treatment Ann Otol Rhinol Laryngol.;110(7 Pt 1):627-34 16 Walker FO (1997), Voice fatigue in myasthenia gravis: the sinking pitch sign Neurology,48(4):1135-6 17 Võ Tấn (1974),Giải phẫu họng Tai mũi họng thực hành tập I NXB Y học 148-151 18 Võ Tấn (1989), Tai mũi họng thực hành tập III NXB Y học Hà Nội 19 Nguyễn Quang Quyền (2001) Atlat giải phẫu quản,NXB y học tr:85-88 20 Ngô Ngọc Liễn (2006).Thanh quản Giản yếu bệnh học tai mũi họng NXB Y học Hà Nội 21 Nhan Trừng Sơn (2008), Giải phẫu ứng dụng sinh lý họng quản, khí, phế quản Tai Mũi Họng 2.NXB Y Học Tr: 211-252 22 Nguyễn Duy Dương, Nguyễn Tấn Quang, Phạm Tiến Dũng (2013), Hình thái tổn thương rối loạn giọng căng qua soi hoạt nghiệm quản Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam.Số tháng 10/2013 23 Baken, R.J and R.F Orlikoff Clinical Measurement of Speech and Voice Second edition San Diego, CA: Singular Publishing Group; 2000 24 Lương Thị Minh Hương (2004), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm quản nấm Luận án tiến sỹ y học.Trường Đại Học Y Hà Nội 25 Phạm Tuấn Cảnh (2007), Phục hồi chức phát âm sau cắt quản toàn phần Prosthesis khí – thực quản loại Provox Luận án tiến sỹ y học.Trường Đại Học Y Hà Nội 26 Phạm Thị Ngọc (2010) Nghiên cứu bệnh giọng nghề nghiệp giáo viên tiểu học huyện Đông Anh – Thành Phố Hà Nội đề xuất giải pháp can thiệp Luận án tiến sỹ y học Trường Đại Học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Năm sinh: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: II CHUYÊN MÔN Lý đến khám: Triệu chứng năng:  Khàn Khó phát âm tần số cao  Nói mệt Khó phát âm tần số thấp  Không nói to Vướng họng  Đau họng Mắc đờm  Hụt Đau nuốt  Khác Triệu chứng giọng ( Theo giọng mẫu )  Khàn tiếng Giọng thở  Giọng nghẹt Giọng yếu  Giọng run Giọng ồm  Giọng cao Giọng đôi  Nói mau mệt Hụt nói Hình thái quản 4.1.Sóng niêm mạc: 4.1.1.Biên độ sóng niêm mạc: Bình thường Hạn chế  Không có sóng niêm mạc 4.1.2 Độ cân xứng: Cân xứng Mất cân xứng 4.1.3 Tính chu kỳ: Đều Không 4.1.4 Tần số (tần số xung) Hertz (Hz) 4.2 Hình dạng môn pha đóng (closed phase)  Khép kín  Không khép kín:  Hình đồng hồ cát  Hình thoi  Khe hở sau 4.3 Tình trạng co thắt môn 4.3.1 Co thắt bên  Không co thắt  Có co thắt 4.3.2 Co thắt trước sau  Không co thắt  Có co thắt MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ... tiêu nghiên cứu đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng Rối loạn giọng căng Đánh giá hoạt động quản qua soi hoạt nghiệm kết phân tích âm Rối loạn giọng căng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU... 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28 Phỏng vấn + tiến hành đánh giá giọng nói =>khám nội soi quản => soi hoạt nghiệm quản ghi âm giọng => phân tích hình thái quản hoạt nghiệm + phân tích âm => thu thập... Các quản Hình 1.3: Các quản[ 19] Các quản: Nối quản với cấu trúc xung quanh bao gồm nâng quản hạ quản Các quản: Các đóng môn: nhẫn phễu bên, liên phễu Cơ mở môn: nhẫn phễu sau Cơ căng dây thanh: