1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư khoang miệng (UTKM) loại ung thư thường gặp bệnh lý ác tính vùng đầu cổ, chiếm khoảng 5-15% tổng số ung thư nói chung khoảng 40% ung thư vùng đầu cổ, xếp vị trí thứ 11 ung thư thường gặp [6], [13], [30] Trong UTKM ung thư môi (UTM) chiếm tỷ lệ cao Mỗi năm Mỹ có khoảng 4.300 ca chẩn đoán, có khoảng 100-150 trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc UTM Mỹ 1,8/100.000 dân, thường gặp người cao tuổi, nam giới gặp nhiều nữ giới [25] Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư giai đoạn 1995-1996, tỷ lệ mắc UTKM tính 100.000 dân 3,5 nam 2,7 nữ [6] Thống kê Trần Thanh Phương CS (2003) thấy UTKM chiếm khoảng 6-15% tổng số loại ung thư; UTM loại gặp phổ biến nhất, chiếm 21,2% [8], [11] Trên lâm sàng, UTM thường biểu dạng tổn thương sùi loét, gặp thể thâm nhiễm, gặp tổn thương nứt kẽ thâm nhiễm cứng dễ chảy máu u nhú [32], [33] Vị trí vùng môi ảnh hưởng tới việc ăn uống dễ chẩn đoán, thực tế nhiều bệnh nhân (BN) đến khám giai đoạn muộn nên kết điều trị hạn chế Mô bệnh học (MBH) đa số trường hợp UTM ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBMTBV) (chiếm khoảng 95%) thường có độ biệt hoá cao, nên khả lan tràn di so với nhiều loại ung thư khác [34], thế, UTM thường coi bệnh có tiên lượng tốt, chẩn đoán sớm điều trị triệt từ đầu Tỷ lệ sống BN u giai đoạn T1 90%; giai đoạn T2 84% có di hạch tỷ lệ sống giảm nửa Tỷ lệ sống năm theo giai đoạn bệnh sau: Giai đoạn I: 56%; giai đoạn II: 41%; giai đoạn III: 32%; giai đoạn IV: 12% [13] Điều trị bệnh UTM bao gồm phẫu thuật, xạ trị phẫu thuật kết hợp với xạ trị hóa chất, phẫu thuật phương pháp lựa chọn tính hiệu quả, thuận tiện di chứng Mặc dù phẫu thuật phương pháp để điều trị vấn đề thẩm mỹ đặt môi thành phần trung tâm khuôn mặt, môi tạo nét đặc trưng cho cá thể thông qua nét thẩm mỹ, biểu cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai nuốt Ngày nay, với tiến kỹ thuật phẫu thuật đại, đặc biệt vi phẫu phần giải nhược điểm [11], [18], [19] Cùng với tiến phẫu thuật, phương pháp hóa trị xạ trị đạt kết khả quan việc phối hợp điều trị UTM Các nghiên cứu UTKM nói chung UTM nói riêng tiến hành nhiều quốc gia giới [55], [58], [65], [66], [68], [70]… Ở Việt Nam, có số công trình nghiên cứu UTKM số loại ung thư riêng biệt vùng ung thư sàn miệng, ung thư lưỡi, ung thư lợi [1], [2], [8], [9]…, nhiên không thấy có nghiên cứu đầy đủ lâm sàng, MBH UTM đặc biệt kết sống thêm bệnh nhân sau điều trị Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư môi Đánh giá kết điều trị ung thư môi Bệnh viện K từ 1/2002 đến 12/2008 Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA MÔI, MẠCH VÀ THẦN KINH VÙNG ĐẦU CỔ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MÔI Môi thành phần trung tâm khuôn mặt, chiếm vị trí quan trọng sống Môi tạo nét đặc trưng cho cá thể qua nét thẩm mỹ, biểu cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai nuốt Điều đạt với toàn vẹn giải phẫu mô học môi 1.1.1 Giải phẫu môi Môi thành trước di động miệng, nằm chung quanh khe miệng, cách rãnh lợi tiền đình miệng, gồm có môi môi gặp hai bên gọi mép Môi giới hạn từ mũi ngang sang đến rãnh môi - má hai bên, xuống đến bờ tự viền môi đỏ phía Môi giới hạn từ bờ tự viền môi đỏ phía trên, sang hai bên mép xuống đến nếp môi - cằm phía dưới, vị trí tương ứng với khe lợi hàm bên ổ miệng Xung quanh chu vi, ranh giới môi - da có đường viền nhạt màu làm bật khác màu sắc da môi đỏ da thường Ở hai bên điểm đường viền môi nâng lên tạo nên cung cupid, hai cạnh chạy từ cung cupid lên đến mũi có vùng lõm xuống gọi nhân trung Ở mặt môi có hãm môi hãm môi [7] Môi cấu tạo lớp sau: - Phía da có nhiều lông râu, phía lớp niêm mạc liên tục với da phía lớp niêm mạc tiền đình miệng phía Ở lớp niêm mạc có nhiều tuyến môi Giữa da niêm mạc lớp vân, gồm có vòng miệng nhiều khác [12] Hình 1.1 Các mặt [12] - Cấu trúc nâng đỡ chi phối cho môi gồm : + Cơ nâng môi cánh mũi + Cơ nâng môi + Cơ nâng góc miệng (mép) + Cơ gò má lớn + Cơ gò má nhỏ + Cơ cười + Cơ hạ môi + Cơ hạ góc miệng + Cơ cằm + Cơ ngang cằm + Cơ mút + Cơ vòng môi 1.1.2 Mô học môi Phía trước khoang miệng có hai môi: môi môi Môi nơi chuyển tiếp từ da mặt vào niêm mạc khoang miệng Môi phân chia thành ba vùng: vùng da, vùng chuyển tiếp màu hồng (hay vùng trung gian) vùng niêm mạc Cấu trúc mô học môi sau: - Mặt ngoài: lợp da, có nhiều nang lông, tuyến bã tuyến mồ hôi - Vùng chuyển tiếp: gọi bờ môi, vùng nối tiếp da phủ mặt với niêm mạc phía môi Bờ môi có màu đỏ, lông tuyến mồ hôi, tuyến bã, có đường xuất mở lên mặt biểu mô phủ Lớp đệm mô liên kết có nhú cao, chứa nhiều mạch máu Trong nhú có nhiều đầu tận thần kinh nên bờ môi nhạy cảm Hình 1.2 Môi cắt dọc [5] (1): Biểu mô niêm mạc miệng; (2): Tuyến niêm mạc; (3): Bờ môi (vùng chuyển tiếp); (4): Cơ vòng môi; (5): Tuyến bã; (6): Da - Mặt trong: lợp niêm mạc, gồm hai lớp: * Biểu mô: Biểu mô niêm mạc lợp mặt môi thuộc loại biểu mô vảy (còn gọi biểu mô lát tầng) không sừng hoá Tuy vậy, tế bào lợp mặt lớp biểu mô có hạt sừng Lớp biểu mô phủ vùng dày 2-3 lần so với lớp biểu bì mặt môi * Lớp đệm: mô liên kết thưa, có nhiều nhú cao tạo thành Trong lớp đệm có nhiều mao mạch máu, tận thần kinh tuyến môi (những tuyến nước bọt nhỏ thuộc loại tuyến nhầy hay tuyến pha) Xen lớp da lớp niêm mạc mô liên kết xơ chun sợi vân vòng môi [5] 1.1.3 Thần kinh Chi phối vận động môi nhánh dây VII, chi phối cảm giác cho vùng miệng nhánh xương hàm nhánh xương hàm dây số V Các nhánh dây thần kinh mặt bắt chéo qua động mạch từ phía sau phía trước [4] 1.1.4 Mạch máu Môi cấp máu nuôi dưỡng nhánh động mạch mặt tách từ phía trước động mạch cảnh tam giác cảnh, cao so với động mạch lưỡi, sừng lớn xương móng, ngành lên xương móng che phủ Động mạch vòng lên chạy dọc bờ sau tuyến hàm, xuống dưới, trước tuyến chân bướm để tới bờ xương hàm dưới, sau uốn cong theo bờ lên phía trước cắn vào mặt Ở mặt, động mạch qua thân xương hàm dưới, tương đối nông, nằm bám da cổ Động mạch mặt da, mỡ má phần góc miệng, bám da cổ, cười tiếp lớn che phủ, đè lên mút, nâng góc mũi, qua nâng môi trên, phần cuối ẩn sâu sợi nâng môi cánh mũi Tĩnh mạch mặt trước nằm sau động mạch có cách xa động mạch; bờ trước cắn, hai tĩnh mạch gần động mạch; vùng cổ, tĩnh mạch nông động mạch [4], [12] 1.1.5 Bạch huyết Dòng bạch huyết môi xuất phát từ bên tập hợp thành nhánh dẫn tới hạch hàm bên vài nhánh khác dẫn tới hạch quanh tuyến mang tai bên Đôi khi, thấy vài nhánh dẫn tới hạch cằm bên Dòng bạch huyết từ phần môi tập hợp thành nhánh đổ vào hạch cằm, từ bên môi đổ vào hạch hàm bên Các hạch cằm, hàm hạch tuyến mang tai chặng hạch môi [7], [12], [24] Hạch trước tai Hạch trước tuyến Hạch quanh động mạch cảnh Hạch cằm Hạch tuyến Hạch cổ sâu Hạch sau động mạch cảnh Hình 1.3 Bạch huyết môi [24] Trong thực tế lâm sàng, để đánh giá tiên lượng bệnh khả điều trị, bác sĩ ung thư thường xem xét mức độ xâm lấn hạch vị trí chia theo nhóm sau: [2] - Nhóm I: Nhóm cằm, hàm - Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm nhị thân nhóm gai trên) - Nhóm III: Nhóm cảnh - Nhóm IV: Nhóm cảnh (gồm nhóm gai phần sau hạch cổ ngang) - Nhóm V: Nhóm cạnh nhóm gai - Nhóm VI: Nhóm hạch trước cổ Hình 1.4 Sơ đồ nhóm hạch vùng cổ [44] 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MÔI 1.2.1 Thuốc Kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc nguyên nhân nhiều loại ung thư: 30% loại ung thư nói chung; 90% ung thư phổi; 75% UTKM (trong có UTM), ung thư quản thực quản… Các số liệu nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân UTKM có sử dụng thuốc [1], [13], [14] Những yếu tố hoá học có chứa carbon nhân vòng thuốc có khả tiêu diệt tế bào lành khoang miệng hạ họng Những tế bào mầm phát triển nhanh chóng để sửa chữa, thay tế bào bị hư hại, trình dễ phát sinh đột biến, dẫn tới ung thư 1.2.2 Rượu Các điều tra cho thấy khoảng 75-80% số bệnh nhân UTKM có sử dụng rượu thường xuyên Rượu gây tình trạng bỏng niêm mạc miệng, làm tổn hại tế bào vùng khoang miệng đường tiêu hoá, gây đột biến tế bào, dẫn đến ung thư [9], [13], [14] Tác động cộng hưởng rượu thuốc làm tăng nguy mắc ung thư lên khoảng 15 lần [2] 1.2.3 Ánh sáng mặt trời Tiếp xúc lâu dài với tia cực tím ánh sáng mặt trời gây ung thư da, người phải làm việc trời thời gian dài có nguy bị UTM Khoảng 30% số bệnh nhân UTM có tiền sử làm việc trời [13], [14] 10 1.2.4 Nhai trầu Tỷ lệ mắc UTKM UTM cao phụ nữ nông thôn có thói quen nhai trầu Người nhai trầu có nguy phát triển ung thư vùng miệng cao gấp 3,5 - lần so với người không nhai trầu Các chất Alkaloid chiết xuất từ cau Arecoline, Arecaidine có khả gây ung thư xơ hoá niêm mạc miệng Dùng vôi đỏ có nguy ung thư cao so với dùng vôi trắng, vôi đỏ có chứa Aniline chất sinh ung thư [13], [14] 1.2.5 Virút Các nghiên cứu gần chứng minh virút sinh u nhú người (HPV) có liên quan đến ung thư phận sinh dục vùng miệng, có UTM [14] 1.2.6 Vệ sinh miệng Tình trạng vệ sinh miệng liên quan đến UTKM thường nói tới như: không chải hàng ngày, cao viêm quanh kéo dài, mẻ mang hàm giả… yếu tố kích thích niêm mạc mãn tính, dẫn đến dị sản, loạn sản ung thư 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI 1.3.1 Đại thể - Vị trí: UTM thường xuất phát bờ môi, vùng chuyển tiếp vành môi đỏ da môi - Các tổn thương tiền ung thư thường biểu dạng vết sùi loét tồn dai dẳng tuần có điều trị; có biểu vết hồng sản bạch sản Các tổn thương hồng sản thường đáng 58 15 bệnh nhân giai đoạn III có trường hợp có điều trị kết hợp trên, trường hợp lại phẫu thuật đơn 4.1.6 Một số đặc điểm khác Di xa từ đầu không gặp bệnh nhân nào, điều chứng tỏ UTM cho di vùng chủ yếu Triệu chứng đau tê bì vùng môi có gặp vài bệnh nhân không phổ biến Triệu chứng toàn thân nghèo nàn, đa số trạng bình thường, trường hợp sốt, sút cân ảnh hưởng tới sinh hoạt 4.2 VỀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC Bảng 4.3 So sánh MBH UTM nghiên cứu MBH Hà Thị Bùi Xuân Thương Trường UTBMTBV 83,3% 92,5% UTBMTBĐ 10% UTBMT 5% U hắc tố ác tính 1,7% Visscher Fizpatric 93,5% 98% Trong UTKM nói chung UTM nói riêng loại ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm đa số từ 92 – 98% tuỳ nghiên cứu [16], [40], [41] Đáng tiếc nghiên cứu chưa phân loại cụ thể ung thư da môi ung thư bờ môi mà tính gộp lại xét chung ba vị trí: môi trên, môi mép Tuy nghiên cứu tỷ lệ gặp ung thư biểu mô tế bào vảy có thấp so với công bố tác giả khác cho thấy thể ung thư hay gặp nhất: 50/60 số trường hợp (chiếm 83,3%); có 6/60 trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy (10%); có 3/60 trường hợp 59 ung thư biểu mô tuyến (nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ) (5%) BN u hắc tố ác tính (1,7%) Trong số 60 trường hợp UTM nghiên cứu có 50 trường hợp ung thư biểu mô vảy phân độ mô học Kết bảng 3.10 cho thấy ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hoá cao (độ 1) chiếm tỷ lệ cao 64%; thứ đến biệt hoá mức độ vừa (độ 2) chiếm 28%; loại biệt hoá (độ 3) chiếm 8%; trường hợp ung thư biểu mô không biệt hoá (độ 4) ghi nhận Độ mô học ung thư dựa độ biệt hoá tế bào u số lượng nhân chia u, chúng dự đoán có liên quan đến tính chất xâm lấn u Như vậy, độ mô học tỷ lệ thuận với mức độ ác tính tế bào: độ mô học cao độ ác tính cao Có khác biệt độ mô học ung thư biểu mô vảy môi với ung thư khác vùng khoang miệng ung thư lưỡi, ung thư biểu mô sàn miệng…Trong nghiên cứu Đặng Hoàng An (2004) cho thấy: số trường hợp u thuộc nhóm biệt hoá độ cao (51,4%) loại không biệt hoá chiếm 11,6% [1] Điều góp phần giải thích nghiên cứu trường hợp có di hạch thời điểm chẩn đoán, theo đa số ung thư biểu mô vảy có độ biệt hoá cao nên lan tràn vào hệ thống hạch bạch huyết Hình thái đại thể u phần nói lên chất khối u Một UTBMTBV thường biểu lâm sàng tổn thương sùi sùi - loét kết hợp, bề mặt mủn nát dễ chảy máu Ngược lại UTBMTBĐ tổn thương thường biểu dạng loét nhỏ, có bờ, đáy nhẵn đóng vảy [3] Mặc dù chưa có nghiên cứu tìm hiểu mối tương quan hình thái đại thể u với týp MBH nhận định có giá trị thầy thuốc lâm sàng Kết nghiên cứu phù hợp với nhận định 60 Bảng 3.11 cho thấy có 28/32 trường hợp UTBMTBV biểu thể sùi; 13/15 trường hợp biểu thể sùi – loét kết hợp Tuy nhiên thể UTBMTBĐ, UTBMT u hắc tố ác tính có số lượng không nhiều nên không đánh giá tương quan lâm sàng týp MBH u Trong trường hợp vét hạch cho kết di hạch 4.3 VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Về phương pháp điều trị Hiện giới nước phẫu thuật vũ khí lựa chọn để điều trị UTM dù giai đoạn nào[40], [45], [69], nhiên UTBMTBV từ T1 – T2 lựa chọn liệu pháp chiếu xạ Sự chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào kích thước, vị trí u Nếu tổn thương nhỏ, phẫu thuật dễ dàng mà không ảnh hưởng đến chức lựa chọn điều trị phẫu thuật, tổn thương vùng mép xạ trị tránh di chứng phẫu thuật Các tổn thương sớm T1 T2 nhỏ xạ trị đơn xạ áp sát xạ [69] Trong nghiên cứu 59 bệnh nhân điều trị phẫu thuật đạt tỷ lệ 98,3%; bệnh nhân điều trị phẫu thuật kết hợp với tia xạ sau mổ (1,7%); không ghi nhận trường hợp điều trị hoá chất Tuy nhiên nghiên cứu gần Wu CS (2007) Nguyễn Quốc Bảo UTM giai đoạn I II lựa chọn hoá trị liệu phương pháp điều trị triệt hiệu công phá u không phẫu thuật, mặt khác đảm bảo thẩm mỹ chức môi, đặc biệt ung thư biểu mô môi vùng mép [72], [2] Chúng không nghiên cứu chi tiết phương pháp tạo hình khuyết hổng sau lấy bỏ tổ chức ung thư mà ghi nhận chung hai phương pháp tạo hình may khép tạo hình vạt da xoay 61 Những khối u có kích thước ≤ cm tiến hành may khép, u kích thước lớn cm tạo hình vạt da xoay có cuống mạch Vấn đề vét hạch UTM vấn đề nhiều tranh luận đặc biệt vét hạch phòng ngừa trường hợp N0 Thông thường tác giả đồng ý tiến hành nạo vét hạch sờ thấy hạch lâm sàng [74], nghiên cứu vậy, có trường hợp N1 tiến hành vét hạch chọn lọc đạt tỷ lệ 11,7%; trường hợp vét hạch dự phòng Điều phù hợp với y văn, tác giả cho di vào hạch cổ UTM không đáng kể nên không cần thiết phải vét hạch dự phòng Tuy nhiên nghiên cứu gần thấy tỷ lệ hạch dương tính cao UTM Ví dụ nghiên cứu Yilmaz (2009) 21 BN thấy tỷ lệ di hạch UTM 19% [73], nghiên cứu khác Khalill (2007) 14 bệnh nhân UTM N0 điều trị lấy u đơn có bệnh nhân vét hạch, sau tiến hành sinh thiết hạch cửa, kết cho thấy tỷ lệ hạch bắt hoạt chất phóng xạ 13/14 [52] Như nên vét hạch dự phòng cho tất trường hợp UTM N0 Vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Qua nhiều nghiên cứu, Fizpatric nhiều tác giả khác cho rằng: kết phẫu thuật xạ trị [38], [39], [41], [46] Heller Sharh (1979) thấy phẫu thuật đơn kiểm soát chỗ khoảng 90% thương tổn T1, T2 T3 [48] Hạn chế phẫu thuật vấn đề tái phát chỗ cao, tới 40% với T3 T4 [60] Nghiên cứu Jesus (2003) cho tia xạ cho phép kiểm soát chỗ 90% trường hợp T1, T2 T3 [49] Vậy lựa chọn phẫu thuật phương pháp điều trị UTM? Yêu cầu điều trị loại ung thư phải đảm bảo tính triệt căn, phương pháp phẫu thuật kiểm soát bệnh chỗ vùng tốt xạ trị 62 đơn Nếu nên phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho BN đạt hiệu điều trị tối ưu Trong nghiên cứu phẫu thuật đơn áp dụng cho giai đoạn u, trường hợp có xạ trị phối hợp sau mổ Vét hạch đặt với trường hợp sờ thấy hạch lâm sàng Việc điều trị trước tiên phù hợp với y văn phân tích đảm bảo tính triệt căn, nhiên có lẽ nên tiến hành vét hạch dự phòng nhiều để đạt kết điều trị cao 4.3.2 Kết điều trị viện Về diện cắt u: Có 44/50 carcinom tế bào vảy trường hợp ung thư biểu mô tuyến cắt rộng từ cm trở lên; Có 5/6 carcinom tế bào đáy cắt rộng từ 0,5 cm trở lên Tất trường hợp UTBMT u hắc tố ác tính cắt rộng cm Tính chung cho tất trường hợp, số cắt rộng hạn chế trường hợp đồng nghĩa với việc không đạt yêu cầu phẫu thuật triệt để Tuy nhiên để khẳng định chắn diện cắt có đảm bảo hay không cần kiểm tra giải phẫu bệnh, tiếc chưa làm vấn đề nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu Ngoài chưa đánh giá hết khía cạnh kết điều trị ban đầu phẫu thuật có đảm bảo chức hay không? đảm bảo thẩm mỹ hay không? Về biến chứng phẫu thuật: có 6/60 trường hợp (10%) bao gồm: chảy máu BN, nhiễm trùng nặng BN, hoại tử vạt da 3BN Tỷ lệ biến chứng cao so với nghiên cứu Bùi Xuân Trường 8% [18] Đối với bệnh viện tình trạng tải Bệnh viện K việc chăm sóc BN hậu phẫu gặp nhiều khó khăn, vấn đề vô trùng tuyệt đối, mặt khác trình độ dân trí người bệnh thấp, lạc hậu dẫn đến ý thức giữ vệ sinh chung cá nhân khó đảm bảo Nhiễm trùng sau mổ yếu tố cộng 63 hưởng gây tình trạng hoại tử vạt da Nhưng dù khó khăn điều kiện làm việc, kết điều trị mỹ mãn 4.3.3 Kết sống thêm Các nghiên cứu UTM giới tương đối nhiều, Việt nam có vài nghiên cứu vấn đề này, nhiên, công trình nói chủ yếu tập trung nghiên cứu vấn đề điều trị mà chưa có tác giả nghiên cứu đầy đủ đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học kết điều trị xa, đặc biệt nghiên cứu tỷ lệ sống thêm sau điều trị Nghiên cứu xem nghiên cứư đề cập đến vấn đề gặp khó khăn việc so sánh với số liệu nghiên cứu nước Những tổn thương sớm chữa khỏi phẫu thuật tia xạ Tỷ lệ sống năm sau điều trị bệnh nhân u giai đoạn T1 tới 90%; với trường hợp u giai đoạn T2, tỷ lệ cao (khoảng 84%), có di hạch tỷ lệ sống giảm khoảng nửa [69] Các số liệu thống kê cho thấy, tỷ lệ sống năm bệnh nhân sau điều trị tương ứng với giai đoạn bệnh sau: giai đoạn I: 56%; giai đoạn II: 41%; giai đoạn III: 32% giai đoạn IV: 12% [22], [23] Từ trước tới UTM cho loại ung thư có tiên lượng tốt với tỷ lệ điều trị khỏi 90% [32], [33], [54] Trong nghiên cứu tỷ lệ sống thêm năm toàn 69,5% Đồ thị dốc cao vòng 30 tháng đầu sau điều trị cho thấy kết kiểm soát bệnh không tốt thời gian phát thực tế số bệnh nhân đến viện giai đoạn II III tương đối cao Trong ung thư, kích thước u phản ánh phát triển thời gian phát triển nó, kích thước u lớn thể thời gian phát triển dài 64 u có tốc độ phát triển nhanh, UTM nằm qui luật Nghiên cứu thấy tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân với khối u T1 89%; u giai đoạn T2 tỷ lệ tụt xuống 75,5% Kết phù hợp với nhận xét Heller Frierson [43], [48], trường hợp T3 (trong nghiên cứu chúng tôi) sống đến năm Song số có BN tuổi cao nên họ chết bệnh lý khác Tiếc chưa thống kê đầy đủ nguyên nhân tử vong BN Nhìn vào đồ thị thấy khác biệt thời gian sống thêm BN giai đoạn T có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Giai đoạn bệnh phản ánh cách đầy đủ tình trạng bệnh tật bao gồm tiến triển u nguyên phát, tình trạng hạch di xa Trong nghiên cứu tỷ lệ sống năm toàn bệnh nhân UTM tỷ lệ nghịch với giai đoạn bệnh: Với bệnh nhân giai đoạn I tỷ lệ 100%; giai đoạn II 81,6% giai đoạn III 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Hầu hết tác giả giới cho loại MBH yếu tố tiên lượng Số liệu bảng 3.18 cho thấy ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm đa số (83,3%) tỷ lệ sống thêm bệnh nhân với u loại 62,6% Tuy nhiên, so sánh tỷ lệ sống thêm theo loại MBH ý nghĩa thống kê số lượng bệnh nhân UTM chủ yếu biểu mô vảy týp mô học khác gặp đòi hỏi cỡ mẫu phải lớn Điều thú vị là: số tác giả cho việc điều trị UTM phẫu thuật cho kết tương tự xạ trị [47], [48], thực tế loại ung thư biểu mô tế bào vảy không nhạy cảm với tia xạ loại biệt hoá cao Nghiên cứu nhiều tác giả khác cho thấy thể mô bệnh học chủ yếu 65 UTM loại tế bào vảy có độ biệt hoá cao vừa nên việc điều trị UTM phẫu thuật lựa chọn hợp lý Độ mô học yếu tố tiên lượng bệnh Phân độ mô học dựa tỷ lệ biệt hoá tế bào u Độ 1: U có xu hướng biệt hoá với 75% tế bào niệt hoá; Độ 2: Từ 75% đến 50% tế bào biệt hoá; Độ 3: Từ 50% đến 25% tế bào biệt hoá; Độ 4: Từ 25% đến 0% tế bào biệt hoá Độ mô học cao tương ứng với tế bào biệt hoá độ ác tính cao Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ sống thêm với độ mô học nhận thấy: Không có khác biệt lớn tỷ lệ sống thêm năm nhóm có độ mô học thấp trung bình, hai đường đồ thị gần suốt trình theo dõi Qua bảng 3.19 thấy có điều nghịch thường là: ác tính tỷ lệ sống năm lại cao Xem xét cụ thể vấn đề thấy trường hợp độ mô học cao (độ ác tính cao) kích thước u nhỏ T1, chưa di hạch, diện cắt phẫu thuật cm Điều nói lên tiên lượng cho BN yếu tố mà nhiều yếu tố lúc tác động đến người bệnh, yếu tố xấu không đủ để nói tiên lượng BN xấu, yếu tố tiên lượng có bổ trợ cho Điều đòi hỏi phải phân tích đa biến rút kết luận xác Chúng ta mong muốn BN ung thư có nhiều yếu tố tiên lượng tốt giúp cho việc điều trị đạt kết cao Theo y văn tỷ lệ sống năm giảm nửa có di hạch [43], [50] Nghiên cứu có 53 BN chưa có di hạch với tỷ lệ sống năm đạt 74,7% nhóm BN có di hạch tỷ lệ sống năm đạt 42,9% Mặc dù khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,178) cho thấy hạch cổ yếu tố tiên lượng xấu, chứng lan tràn tổ chức ung thư vùng lân cận 66 Một yếu tố khác cho yếu tố tiên lượng tuổi mắc bệnh Tuổi trẻ thường có tiên lượng xấu, di thường xuất sớm BN Nghiên cứu Boddie (1978) 1905 BN UTM thấy có 7% có tuổi 40, số có tới 15% xuất sau ung thư da trước (loại tế bào vảy tế bào đáy), 4% xuất sau u hắc tố ác tính sau ung thư khác thể UTM nhóm BN trẻ tuổi cho tỷ lệ di hạch vùng cao hơn, hay tái phát tỷ lệ sống thấp [31] Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ UTM nhóm tuổi < 50 10%, nhiên không ghi nhận trường hợp có di xa; di hạch gặp nhóm BN 50 tuổi Khi tiến hành nghiên cứu đề tài này, lựa chọn mẫu nghiên cứu kỹ lưỡng (đã trình bày phần đối tượng phương pháp nghiên cứu), trường hợp BN mắc ung thư khác trước có ung thư khác kèm theo không lựa chọn không đánh giá mối liên quan UTM với loại ung thư khác Khi khảo sát thêm số yếu tố khác liên quan tới tỷ lệ sống năm tuổi, giới, vị trí u không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 67 4.3.4 Tái phát di xa Một khó khăn lớn điều trị ung thư tái phát di xa Về thực chất, tái phát phát triển trở lại tế bào u sót lại, để giảm tái phát cần kiểm tra diện cắt cách thường quy Tái phát chưa gây cho BN chết gặp khó khăn cho lần điều trị làm BN chán nản Di xa thể trình tiến triển bệnh, mau chóng dẫn tới tử vong Bệnh UTM bệnh có tiên lượng tương đối tốt có tỷ lệ tái phát định Visscher (1998) ghi nhận tỷ lệ tái phát chỗ 4,9%; tái phát hạch 5,4%; 1/184 trường hợp có di xa [22], [23] Nghiên cứu có tỷ lệ tái phát u 6,6%, kết phù hợp nghiên cứu Visscher, nhiên không ghi nhận trường hợp tái phát hạch hay di xa Đối chiếu tỷ lệ sống thêm năm với tình trạng tái phát u thấy tỷ lệ sống thêm năm nhóm không tái phát 71,7%; nhóm có tái phát 37,5% khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,277) 68 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN UTM Bệnh Viện K từ 2002 – 2008, rút số kết luận sau: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI - Bệnh hay gặp lứa tuổi > 50 (90%); tuổi trung bình bệnh nhân 65,17; tỷ lệ nữ/nam 1,6/1 - Đa số bệnh nhân vào viện u môi (88,3%); thời gian từ bị bệnh đến vào viện trung bình 19,4 tháng; 26,7% đến viện trước tháng; 36,7% đến viện sau 12 tháng - Vị trí u môi dưới: 76,7%; môi trên: 18,3%; u vùng mép: 5% - Hình thái sùi chiếm 53,4%; hình thái loét chiếm 13,3% - Kích thước u T1 40% ; T2 46,7%; T3 13,3% - Di hạch cổ ban đầu 11,7% - U giai đoạn I chiếm 35%; 40% giai đoạn II 25% giai đoạn III - Mô bệnh học: UTBMTBV chiếm 83,3%; UTBMTBĐ chiếm 10%; UTBMT chiếm 6,7% - Độ mô học UTBMTBV 1, 2, 3, chiếm tỷ lệ tương ứng 64% ; 28% ; 8% ; 0% 69 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ - Biến chứng chảy máu gặp 1,7%; nhiễm trùng nặng sau mổ 3,3%; hoại tử vạt da 5% - Tỷ lệ sống thêm năm toàn 69,5% - Sự khác biệt không ý nghĩa tỷ lệ sống thêm năm theo tuổi, giới, vị trí u - Tỷ lệ sống thêm năm liên quan có ý nghĩa với kích thước u, T1 89% ; T2 75,5% ; T3 0% (p