ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày Việt Nam phát triển kinh tế, thể thao, công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày nhiều Đồng thời sở hạ tầng ý thức người dân chưa cao, nên tai nạn giao thông, lao động, hoạt động thể thao gây chấn thương xương khớp ngày gia tăng Gãy xương nói chung thương tích hay gặp, gãy cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [46] Gãy cột sống chấn thương nghiêm trọng thường gặp người trẻ tuổi độ tuổi lao động [46], [54], [60], [67] Chấn thương cột sống ngực chấn thương không nặng nề từ đầu chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiết niệu ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt người bệnh Năm 1814 Clyne người phẫu thuật đục cột sống qua đường sau Năm 1896 Maccowen người phẫu thuật mở cung sau đốt sống Năm 1958 Harmington sử dụng loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến Phương pháp bắt vít qua cuống đến năm 1970 RoyCamille đề xuất áp dụng rộng rãi Năm 1982 Jacobs sử dụng cố định có khoá móc Hiện nay, giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống hãng Moss- Miami, Roy-Camile, Asucap, CD nhiều loại hệ móc móc vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống cung sau MossMiami, Asucap, CD, khung Harshil dù sử dụng phương tiện cố định phải đảm bảo nắn chỉnh biến dạng xương gãy gây phải giải phóng ống sống trường hợp có chèn ép, cố định cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ phục hồi chức Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề nghiên cứu Việt Nam chưa có nghiên cứu Hiện có nhiều phương pháp điều trị cố định cột sống ngực chấn thương cột sống ngực nhiều tranh cãi phương pháp nhiên gần có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức chẩn đoán điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững cột sống, giải phóng chèn ép cho bệnh nhân phục hồi chức sớm Nhằm đánh giá kết phương pháp điều trị phẫu thuật thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực phương pháp bắt vít qua cuống Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực phương pháp bắt vít qua cuống Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DICH TỄ HỌC 1.1.1 Thế giới Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đưa phương pháp kéo giãn BN bàn nắn chỗ để điều trị cho trường hợp gãy cột sống [71] Bohler (1885-1973) nhấn mạnh việc phục hồi chức sớm sau kéo nắn bó bột cho trường hợp gãy cột sống tổn thương thần kinh [71] Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina người đề xuất ý tưởng, sau Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [71] Năm 1953, Holdsworth Hardy sử dụng nẹp thường dùng cố định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [55] Năm 1958, Harrington sáng chế móc giằng, lúc đầu dùng vẹo cột sống, sau dùng chấn thương [29], [49] Sau phương pháp cải tiến thêm với buộc thép mảnh đốt sống đoạn để tăng thêm độ vững cho hệ thống Phương pháp gọi Harri - Luque [49] Tuy nhiên ngày nay, người ta không dùng phương pháp chấn thương Năm 1973, Edwado Luque Mêhicô [59] đưa phương pháp cố định cột sống hai đũa thép hình chữ “L”, buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ sợi thép luồn mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau áp dụng cho gãy cột sống Năm 1986, Dove [40], cải tiến phương pháp Luque với khung hình chữ nhật Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [76] hoàn thiện phương pháp dùng nẹp vít cuống cung Nẹp vít loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “Thẳng từ sau trước” Phương pháp cố định vững chắc, có tổn thương lề, cột sống bị hạn chế vận động Khoảng cách đốt sống cố định, nhiều không tương ứng với giải phẫu cụ thể bệnh nhân Đến năm 1982, Dick [38] cải tiến dụng cụ Magerl thành dụng cụ cố định bên với giằng phận nối giằng với vít cuống Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên cột sống nắn chỉnh hiệu Chỉ cần cố định đốt đốt ổ gãy Kỹ thuật bắt vít Magerl kĩ thuật “bắt vít chụm” hay gọi “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau trước Năm 1989, Cotrel Dubouset [34] kết hợp móc, vít cuống giằng để cố định vững đoạn ngắn cột sống bị gãy Các loại móc gồm móc cuống cung, móc mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầu dạng hoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm Các giằng có bề mặt tạo nhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện – mm Một hai ngang giáp nối hai giằng để chống xoay Dụng cụ gọi tắt dụng cụ CD Nhờ hiệu cố định vững đoạn ngắn mà phương pháp Cotrel Dubouset phổ biến nhanh chóng toàn giới [57] [73] Ngày có nhiều cải tiến dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine system, CD Compact, CD Horizon [32] Ngày điều trị phẫu thuật chứng minh tính hiệu Nhưng phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, điều kiện vật chất trang thiết bị 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam, việc chẩn đoán điều trị bệnh lý cột sống nói chung chấn thương cột sống - tuỷ sống mẻ Có Y văn Việt Nam viết chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7] [14], [19], [20], [22], [23], [24], có số nghiên cứu trình bày Kỉ yếu hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học Đặng Kim Châu (1959 - 1960) bàn điều trị gãy cột sống nêu: “ Vấn đề điều trị gãy cột sống có ép tuỷ chưa thống nhất” [8] Có tác giả chủ trương điều trị theo Magnus kéo nắn bó bột theo Bohler không tác giả muốn điều trị phẫu thuật cắt bỏ mảnh bên, cố định khớp [8] Hoàng Tiến Bảo cộng điều trị 28 trường hợp gãy cột sống ngực - bụng kèm liệt Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978) Trong có 19 trường hợp phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định ghép xương nẹp vít giúp cho việc chăm sóc phục hồi chức dễ dàng [1] Lê Xuân Trung (1986) theo dõi 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật kết luận “ Muốn đạt kết điều trị cao phải sơ cứu chọn phương pháp điều trị thích hợp” [25] Dương Đức Bính áp dụng điều trị phẫu thuật phương pháp mổ đường sau cố định khung HartShill J.Dove cho phép chăm sóc bệnh nhân, tập phục hồi chúc sớm, tránh loét teo [5] Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua áp dụng hai phương pháp chỉnh hình phẫu thuật cho bệnh nhân CTCS 1.2 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC Cột sống nằm - sau thể, tạo thành đốt sống đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với dây chằng vững nâng đỡ hệ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên cột trụ để nâng đỡ thể Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm: - 07 đốt sống cổ - 12 đốt sống ngực - 05 đốt sống thắt lưng - 05 đốt sống - 04 -06 đốt cụt Hình 1.1: Cấu trúc cột sống 1.2.1 Cấu tạo đốt sống vùng ngực [15], [70] Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo giữa, có kích thước ngang trước sau gần Ở bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi hõm sườn Hõm sườn rộng nằm bờ trên, gần cuống Hõm sườn bờ thân sát phía trước khuyết đốt sống Thân đốt sống ngực thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc góp phần làm tầm gấp duỗi lớn đầu tiếp nối với cổ thắt lưng đốt sống ngực Hình 1.2 : Đốt sống ngực [21] Cuống: lõm bờ nhiều bờ dính vào nửa mặt sau thân Mảnh: ngắn, rộng dày chúng gối lên từ xuống Mỏm gai: dài chếch xuống dưới, sau Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng sau, lên Mặt khớp mỏm khớp hướng trước vào xuống Mỏm ngang: lớn nhô lên từ chỗ nối cuống mảnh Mỗi mỏm chạy phía sau bên mang mặt khớp hình oval gần đỉnh chỏm, mặt khớp hướng trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi hõm sườn mỏm ngang Lỗ đốt sống nhỏ tròn cuống sống không chạy chẽ xa đốt sống cổ 1.2.2 Các khớp đốt sống ngực [70] - Các thân đốt sống liên kết với dây chằng dọc đĩa sụn gian đốt sống bao gồm: Dây chằng dọc trước Dây chằng dọc sau Dây chằng vàng Các đĩa gian đốt sống Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống ngực [21] - Khớp mỏm khớp khớp động Đoạn cột sống khớp phẳng, đoạn khớp trụ Bao khớp xuống dày, tăng cường dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hướng liên quan mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay đoạn sống - Các đốt sống liên kết với hệ thống dây chằng khoẻ trợ giúp hệ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu 1.2.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực [56], [70] Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51 0, thân đốt có hình chêm, cao phía sau phía trước Khả gấp đốt sống ngực liên quan đến đốt sống cổ đốt sống thắt lưng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90 , T1-T6 gấp khoảng 40, T6-T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12 Bẻ xang bên khoảng 60 từ T1 đến T10 80 khớp ngực - thắt lưng Trục xoay đốt sống khoảng 80 từ T1-T8 Trục xoay đốt sống ngực thấp khớp ngựcthắt lưng giảm đến 20 Phần tận tuỷ sống hay nón tuỷ thường mức T11 kết thúc mgang mức L1-L2 Đường kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ đoạn cổ thắt lưng Đường kính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, đoạn cổ thắt lưng 23mm 26mm 1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng Động mạch nuôi đốt sống ngực tách từ động mạch gian sườn sau, động mạch đốt sống trước động mạch đốt sống sau Động mạch gian sườn sau tách từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trước sau tách từ động mạch đốt sống động mạch tiểu não Tĩnh mạch đốt sống ngực tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch đốt sống Đám rối tĩnh mạch trước tạo nên mạng mạch mặt trước thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau bao quanh mặt sau vòm đốt sống hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch đốt sống nằm màng cứng thông với đám rối tĩnh mạch đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau Hệ thống tĩnh mạch đốt sống hệ thống tĩnh mạch van, nối thông với tĩnh mạch vùng cụt hệ tiêu hoá, tiết niệu, Batson phát lần đầu vào năm 1940, gọi đám rối tĩnh mạch Batson Đặc điểm dẫn tới dòng máu lưu thông hệ thống tĩnh mạch 73 Y.Cotrel, J.Dubousset and M.Guilaumat (1988): New universal instrumentation in spinal surgery Clinical Orthopedics and Related Research, Feb, No 227, pp 10-23 74 Yashon D (1978), “Phathogenesis of spinal cord injury”, Orthop.Clin.North., Am., 9, pp 274-261 TIẾNG PHÁP 75 Roger J.M., Bord E., Hamel A (1995), “Anatomie et Instrumentation rachidiennes”, Instrumentation rachidiene, Cahier d’enseignement 53, Expansion Scientifique Fracaise, Paris, pp 10-12 76 Roy – Camile R (1995), “Histoique de la vis pédiculaire”, Instrumentation chidienne, Cahie d’ếnignegnement 53, Expansion Scientifique Francaise, Paris, pp.42-43 MẪU BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I Hành Họ tên .Tuổi Giới Nghề nghiệp: Nam  Nữ  Làm ruộng  Công nhân  Lao động tự  CBCNV  Học sinh sinh viên  Lực lượng vũ trang Địa chỉ: Tổ Khu (thôn) Phường (xã) Huyện (thị) .Tỉnh (thành phố) Số điện thoại: Khi cần liên hệ với ai: Vào viện: Giờ phút .ngày tháng năm Ra viện: Giờ phút .ngày tháng năm Hoàn cảnh xảy tai nạn (mô tả chi tiết) Từ chỗ tai nạn vận chuyển đến Trung tâm Y tế phương tiện gì? Xe máy  Ôtô thường  Ôtô cứu thương  Công nông  Phương tiện khác (ghi rõ) Từ chỗ tai nạn vận chuyển đến Trung tâm Y tế có nằm ván cứng không? Có  Không  Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc vào viện < 6h  6h – 24h  24 – 72h  – ngày  > ngày  Thời gian từ bị tai nạn đến lúc vào mổ < 6h  6h – 24h  24 – 72h  – ngày > ngày  II Lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng Đau lưng  Rối loạn cảm giác  Sưng nề  Rối loạn tròn  Biến dạng  Rối loạn vận động  Không liệt  Liệt tuỷ không hoàn toàn  Mức thương tổn thần kinh (Frankel) B C D Tổn thương phối hợp Chấn thương ngực  E Chấn thương bụng  Chấn thương sọ não  Phối hợp  Chụp X quang Xquang quy ước  CLVT MRI   Vị trí đốt sống tổn thương Tính chất tổn thương Lún  Vỡ (Burst - fracture)  Gấp trật (Seat - bealt )  Gãy trật  * Thay đổi trục Thẳng trục  Gấp góc  Trượt gập góc  Trật xoay  III Phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: h Truyền máu phẫu thuật:  đơn vị Giải ép tuỷ mổ Nắn  Cắt cung sau  Lấy máu tụ  Lấy mảnh xương chèn  Tổn thương tuỷ phẫu thuật Máu tụ màng tuỷ  Đụng dập tuỷ  Máu tụ màng tuỷ  Rách màng tuỷ  Đứt tuỷ không hoàn toàn  Không rõ  Hồng đập tốt  Phương pháp cố định cột sống loại dụng cụ CD M8  Khác  Dẫn lưu màng cứng Có Không   Đánh giá phục hồi thần kinh sau mổ (Frankel) Vào A B C D E Ra A B C D E Đánh giá phục hồi thần kinh sau khám lại (Frankel) - Thời gian khám lại: 1-3 tháng  3-6 tháng  6-9 tháng  > tháng  - Đánh giá phục hồi thần kinh sau mổ (Frankel) Vào A B C D E Ra A B C D E Đánh giá kết chỉnh gù thân đốt Góc gù thân đốt trước mổ Góc gù thân đốt sau mổ   Kết chỉnh gù vùng Góc gù vùng trước mổ  Góc gù vùng sau mổ  10 Phục hồi tròn sau mổ Tự đái Có  Không  Tự ỉa Có  Không  Tự đái Có  Không  Tự ỉa Có  Không  11 Phục hồi tròn sau khám lại IV Biến chứng sau mổ Biến chứng Viêm phổi  Viêm bàng quang  Loét  Nhiễm khuẩn vết mổ  Gãy bong nẹp  Đau sau mổ Không đau  Đau nhẹ phải dùng thuốc giảm đau  Đau nhiều thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau  Đau không chịu phải tháo bỏ phương tiện kết xương  Người làm bệnh án MẪU CÂU HỎI PHỎNG VẤN Chúng có kế hoạch theo dõi tư vấn cho bệnh nhân mổ cột sống Bệnh viện Việt Đức Khi nhận thư bệnh nhân người nhà bệnh nhân điền vào mục thư gửi phong bì có kèm theo theo địa (Khi khám vào thứ tư hàng tuần, có cần tư vấn xin liên hệ với số điện thoại ) Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Bệnh nhân mổ ngày .tháng năm Bác sỹ mổ: BS Địa liên hệ: Số nhà .thôn xã Huyện Tỉnh Điện thoại: Nếu bệnh nhân số điện thoại ghi số người quen, hàng xóm, họ hàng liên lạc cần thiết Số cố định (ghi mã tỉnh) Số di động .của Hoàn cảnh tai nạn (mô tả chi tiết) Từ chỗ tai nạn vận chuyển đến trung tâm y tế phương tiện Xe máy  Ôtô thường  Ôtô cấp cứu  Công nông  Từ chỗ tai nạn vận chuyển đến trung tâm y tế bệnh nhân có nằm ván cứng không Có Không   Trước mổ bệnh nhân cử động chân (đánh dấu vào mục bệnh nhân làm được) Chân phải Gấp ngón  Chân trái Gấp ngón  Gấp cổ chân  Gấp cổ chân  Gấp gối  Gấp gối  Gấp háng  Gấp háng  Cử động bình thường Cử động bình thường Trước mổ bênh nhân có tự đái, ỉa không Tự đái Có  Không  Tự ỉa Có  Không  Hiện sau mổ tuần:  tuần Bệnh nhân vận động Chân phải Gấp ngón  Chân trái Gấp ngón  Gấp cổ chân  Gấp cổ chân  Gấp gối  Gấp gối  Gấp háng  Gấp háng  Cử động bình thường  Cử động bình thường  Vết mổ liền chưa Có  Không  Tự đái Có  Không  Tự ỉa Có  Không  Bệnh nhân không cảm nhận cảm giác sờ mó da, đau sau bị cấu (khi bệnh nhân nhắm mắt) đau từ đâu xuống: lấy mốc núm vú, rốn, hai đàu gối, hai cổ chân để mô tả cụ thể (ví dụ núm vú khoảng cm trở xuống) Bệnh nhân có ho không Có  Không  Nước tiểu có vẩn đục không Có  Không  Bệnh nhân có bị loét da không Có  Không  Nếu có đường kính .cm Ở vùng sau mông gót chân Vùng khác Đau sau mổ  Không đau  Đau nhẹ phải dùng thuốc giảm đau  Đau nhiều thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau  Đau không chịu phải tháo bỏ phương tiện kết xương  Người làm bệnh án BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN QUANG HUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC BẰNG PHƯƠNG PHÁP BẮT VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN QUANG HUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC BẰNG PHƯƠNG PHÁP BẮT VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN VĂN THẠCH HÀ NỘI - 2010 CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CD : Dụng cụ Cotrel-Dubosset CLVT : Cắt lớp vi tính CTCS : Chấn thương cột sống CS : Cột sống GGVCT : Gấp góc vùng chấn thương GTĐ : Gù thân đốt GVCT : Gù vùng chấn thương GVSL : Gù vùng sinh lý MRI : Hình ảnh cộng hưởng từ PHCN : Phục hồi chức TK : Thần kinh MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ... lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực phương pháp bắt vít qua cuống Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DICH... pháp điều trị cố định cột sống ngực chấn thương cột sống ngực nhiều tranh cãi phương pháp nhiên gần có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức chẩn... đánh giá kết phương pháp điều trị phẫu thuật thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực phương pháp bắt vít qua cuống Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu sau: Mô