TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH THỦY NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CHỈ SỐ LILLE TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN RƯỢU LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học PGS TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG ĐẶT VẤN ĐỀ  Xơ gan rượu (XGR) thường gặp Thế giới: tổn thương gan rượu cao Viện sức khoẻ tâm thần, nghiện rượu: 1,7-6,4% Mỹ (2004) 2/3 người trưởng thành, 7,4% lạm dụng rượu (4,65% nghiện rượu, 3,81% phụ thuộc rượu) 44% tử vong bệnh gan rượu  XGR tiến triển nặng, nhiều biến chứng tử vong, điều trị triệt để ghép gan Gan nhiễm mỡ rượu, VGR phát sớm, điều trị tích cực, cai rượu: hồi phục lâm sàng  Tâm thần: phụ thuộc rượu, biến đổi nhân cách, loạn thần rượu  Tiên lượng XGR: Child – pugh (1964), Maddrey WC (1978), APACHE III (1991), MELD (2000), RIFLE, Cox hồi quy, Alexandre Louvet cộng sự: LilleModel (2007): xác định sớm BN VGR không đáp ứng điều trị corticoid ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thay đổi số Lille bệnh nhân xơ gan rượu So sánh giá trị số Lille với số Maddrey đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu TỔNG QUAN  Định nghĩa nghiện rượu  ĐN Nghiện rượu: 1992 - ICD-10 mục F10.2 WHO nghiện rượu: rối loạn hành vi tâm thần sử dụng chất tác động hướng thần : - Thèm muốn thấy cần phải uống rượu - Không kiểm soát việc uống rượu - Xuất hội chứng cai ngừng sử dụng rượu giảm liều - Số lượng rượu uống tăng - Sao nhãng thú vui sở thích trước Có ≥ dấu hiệu nghiện rượu  Mức an toàn sử dụng rượu bia: nam ≤ đơn vị rượu/ngày, nữ ≤ đơn vị rượu/ngày - Tính đơn vị rượu: đơn vị rượu tương đương 10g rượu nguyên chất  Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8 TỔNG QUAN  Đánh giá nghiện rượu: câu hỏi AUDIT CAGE  Câu hỏi Audit: WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi Chẩn đoán nghiện rượu: Nam > điểm, nữ > điểm, không tính trẻ em người già > 60 tuổi Chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặc hiệu 78 – 96%  Bảng câu hỏi CAGE: Bạn thấy nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa? Mọi người làm bạn khó chịu trích thói quen uống rượu bạn chưa? Bạn cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi thói quen uống rượu chưa? Đã bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm tỉnh ngủ chưa? Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời chấm điểm Tổng điểm ≥ 2: vấn đề nghiêm trọng TỔNG QUAN  Cơ sở sinh lý bệnh tổn thương gan rượu  Quá trình chuyển hoá rượu thể  90% ethanol khử enzyme oxy hoá, 5-10% thải qua thận, phổi mồ hôi nguyên dạng  Chuyển hóa ethanol chủ yếu gan Quá trình chia giai đoạn: − Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde, có đường chuyển hoá Alcohol dehydrogenase (ADH) Hệ thống oxy hoá ethanol microsom (MEOS), hệ thống peroxidase – catalase − Giai đoan 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH (acetaldehyde dehydrogenase) − Giai đoạn 3: đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá thành CO2 H2O Khả chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ thuộc lượng thiamin TỔNG QUAN  Cơ chế gây tổn thương gan rượu: − Ảnh hưởng acetaldehyde − Thay đổi khả oxy hoá khử nội bào − Hệ thống ty lạp thể − Sự giữ nước protein tế bào gan − Tình trạng tăng chuyển hoá tế bào gan − Tăng lượng mỡ gan − Ảnh hưởng độc tố lên màng tế bào − Vai trò hệ thống miễn dịch − Hiện tượng xơ hoá − Vai trò cytokine TỔNG QUAN  Chẩn đoán xác định: dựa vào yếu tố sau  Chẩn đoán nghiện rượu câu hỏi Audit: Nam > điểm, nữ > điểm, không tính trẻ em, người già > 60 tuổi  Lâm sàng:  HC tăng ALTMC: cổ trướng tự do, THBH, lách to, giãn TMTQ PV Siêu âm: giãn TM cửa đk > 13 mm, ALTMC > 25 cm H2O  HC suy tế bào gan: mệt mỏi, ăn, chậm tiêu, vàng da, da xạm đen, mạch, bàn tay son, phù, XH da, chảy máu cam, chảy máu chân rối loạn đông máu, thiếu máu  Kết hợp xét nghiệm hội chứng  Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ cưa, TM cửa giãn có cổ trướng  Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: Viêm gan tự miễn, HbsAg (-), Anti HCV TỔNG QUAN  Biến chứng xơ gan  Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) - LS: nôn máu đột ngột, phân đen máu nâu đỏ Mạch nhanh, HA tụt, sốc máu, kèm triệu chứng xơ gan - CLS: Hb giảm, HCT giảm, xét nghiệm CTM: HC giảm - Nội soi DD-TQ: hình ảnh vỡ búi GTMTQ, phình vị, DD HTT  Hôn mê gan (hội chứng não – gan) - Là nguyên nhân gây tử vong thường gặp XG - Yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, XHTH gây tăng NH3 máu, giai đoạn cuối suy gan  Nhiễm trùng - BN xơ gan: giảm trình bảo vệ thể chống lại vi khuẩn, giảm sức đề kháng - Nhiễm trùng: gặp nơi, không phát ổ nhiễm trùng, BN dễ hôn mê gan Khi có biểu nhiễm trùng: dùng KS không độc cho gan, dự phòng hôn mê gan TỔNG QUAN  Biến chứng xơ gan  Ung thư hóa − Biến chứng muộn XG, có 70% - 80% BN ung thư gan gan xơ − Chẩn đoán: αFP, siêu âm gan, CT- scanner Nếu phương tiện: soi ổ bụng xác định chẩn đoán, kèm sinh thiết  Hội chứng gan thận (HCGT) − Nồng độ creatinin huyết > 133 μmol/l (1,5 mg/dl) − Không giảm creatinin HT (giảm < 133μmol/l) sau ngày điều trị: dừng lợi tiểu, bồi phụ thể tích tuần hoàn albumin − Không có tình trạng sốc − Gần không dùng thuốc độc với thận − Không có bệnh lý nhu mô thận (protein niệu > 0,5g/ngày, đái máu vi thể > 50 HC vi trường có bất thường thận SÂ) − Các biến chứng khác XG: HC gan phổi, tắc TM cửa ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Xử lý số liệu  SPSS 16.0  So sánh trung bình, Kiểm định khác biệt hai tỷ lệ, hệ số tương quan  Tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị chẩn đoán dương tính (PPV), giá trị chẩn đoán âm tính (NPV)  Giá trị Maddrey, Lille tính toán dựa vào diện tích đường cong ROC + AUROC > 0,9: Có gía trị tiên lượng tốt + AUROC từ 0,8 - 0,9: Có gía trị tiên lượng + AUROC từ 0,7 - 0,8: Có gía trị tiên lượng trung bình + AUROC ≤ 0,7: Có gía trị tiên lượng yếu  Khía cạnh đạo đức đề tài  Tôn trọng BN, quyền tự BN  Chỉ tiến hành nghiên cứu với BN đồng ý tham gia  Đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho BN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BN tổn thương gan rượu Nhập viện Chẩn đoán: VGR, xơ gan rượu Xác định số Lille Xác định giai đoạn xơ gan theo Maddrey, Child - pugh Đối chiếu Lille với số Maddrey KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm nhóm BN Nghiên cứu  Tuổi trung bình 50,09 ± 8,66  Nguyễn Thị Song Thao (2008): 49,53 ± 9,73, Louvet A (2007): 49,7 tuổi  Nguyễn Thị Song Thao (2008): Nam 100%  Lopez J (2001): Nam 90%, Nữ 10% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm nhóm BN Nghiên cứu Lượng rượu (ml) n Tỷ lệ% < 400 (118,4g) 24 23,3 400-600 (118,4-177,6g) 56 54,4 ≥ 600 (177,6g) 23 22,3 Tổng 103 100  Lượng rượu TB 524,76±230,18ml (155,3± 68,1g), Max 1500 (444g), Min 200 (59,2g)  Nguyễn Thị Song Thao (2008): 460ml/ngày, Louvet A 120g/ngày  Thời gian uống rượu TB 18,77 ± 6,04 năm, Min 6, Max 40 năm  Nguyễn Thị Song Thao (2008) 22,6 ± 7,4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng, CLS XN CLS Giá trị TB Min Max Bil ngày 158,5 ± 169,8 19,2 992,1 Bil ngày 91,57 ± 97,4 11,3 438,8 Albumin g/l 26,97 ± 5,62 15,6 42 Creatinin 86,08 ± 34,96 25,5 269 PT (s) 18,53 ± 3,76 12 30,6 PT (%) 48,12 ± 1,38 21 92,5 INR 1,66 ± 1,65 1,04 2,74 AST 289,9 ± 811,2 18 5950 ALT 102,56 ± 199,95 11 1212 3,3 44,8 Bạch cầu (G/l) 11,03 ± 9,71  Bilirubin trung bình: ngày  Nguyễn Thị Song Thao (2008) 108,2 ± 97,7  Louvet A (210 mmol/l)  Xuất huyết tiêu hóa:  Hoàng Trọng Thảo (35,9%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự thay đổi số Lille  PL XGR theo CS Lille Lille < 0,45 ≥ 0,45 Tổng     n Giá trị TB 85 (82,5%) 0,134 ± 0,114 18 (17,5%) 0,64 ± 0,165 103 (100%) 0,222 ± 0,229  PL gđ XGR theo Child-pugh Phân loại n Giá trị TB Child-pugh A (4,9%) 5,4 ± 0,548 Child-pugh B 37 (35,9%) 8,16 ± 0,84 Child-pugh C 61 (59,2%) 10,95 ± 0,86 chung 103 (100%) 9,66 ± 1,84 Điểm Lille trung bình 0,222 ± 0,229 Child – pugh trung bình: 9,66 ± 1,84 Giữa Lille Child – pugh có tương quan p < 0,05; r = 0,264 Lille TB Nguyễn Thị Nương (0,164 ± 0,063), Louvet A (0,46), Thomas D (0,41 ± 0,3) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CS Lille yếu tố liên quan  LQ Lille Albumin  LQ Lille tuổi BN  CS Lille có tương quan tuyến tính nghịch biến với Albumin r = - 0,655; p < 0,001  PT tương quan:  Lille = - 0,27 * Albumin + 0,94  CS Lille có tương quan tuyến tính đồng biến với tuổi r = 0,494; p < 0,001  PT tương quan:  Lille = 0,13 * tuổi + 0,511 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN CS Lille yếu tố liên quan  So sánh Lille với bc XHTH  So sánh Lille với bc HCGT  Lille biến chứng XHTH liên quan với (p > 0,05)  Lille có liên quan với biến chứng HCGT có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Ngưỡng cắt Lille (Cut-off) tiên lượng XGR có bc HCGT XHTH Điểm cắt 0,40 0,42 0,45 Điểm cắt 0,12 0,17 0,20 Se 0,85 0,85 0,85 Se 0,44 0,49 0,54 Sp 0,63 0,64 0,45 Sp 0,47 0,42 0,36 PPV 0,95 0,95 0,93 PPV 0,33 0,66 0,34 NPV 0,33 0,35 0,28 NPV 0,58 0,57 0,56  AUROC: 0,787 ± 0,065; p < 0,05  Louvet A (cut = 0,45, AUC = 0,85)  AUROC: 0,615 ± 0,058  Thomas D (cut = 0,45, AUC = 0,78) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh CS Lille với Maddrey * PL XGR theo CS Maddrey * LQ Lille với Maddrey  Maddrey n Giá trị TB < 32 33 (32%) 20,53 ± 7,68 ≥ 32 70 (68%) 51,6 ± 16,65 Tổng số 103 (100%) 41,61 ± 20,43 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  LQ CS Maddrey bc XHTH, HCGT n Trung bình p Biến chứng XHTH Biến chứng HCGT Có Không Có Không 39 64 11 92 32,52 ± 21,6 42,89 ± 19,8 41,23 ± 17,9 41,66 ± 20,8 p > 0,05 p > 0,05  DF không liên quan với biến chứng xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận P > 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Ngưỡng cắt Lille, Maddrey (cut-off) đánh giá tiên lượng XGR nặng có biến chứng XHTH, HCGT Lille Maddr ey Điểm cắt 0,17 32 34 36 Se 0,49 0,47 0,51 Sp 0,42 0,72 PPV 0,66 NPV 0,57 Lille Maddre y Điểm cắt 0,42 32 34 36 0,51 Se 0,85 0,33 0,41 0,42 0,65 0,64 Sp 0,64 0,73 0,64 0,55 0,45 0,47 0,47 PPV 0,95 0,91 0,90 0,89 0,66 0,69 0,68 NPV 0,35 0,11 0,11 0,10  AUROC: 0,433 ± 0,059, p > 0,05  Louver A (0,66), Sheth (cắt >32, AUC 0,86)  AUROC: 0,482 ± 0,097 p > 0,05  Jose A : AUC 0,79, Laferty H: 0,78 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Chỉ số Lille bệnh nhân XGR  58,3% BN gđ Child – pugh C, 36,9% gđ Child – pugh B, 4,9% gđ Child – pugh A  Lille < 0,45 chiếm 82,8% Giá trị TB 0,134 ± 0,111 Lille ≥ 0,45 chiếm 17,5% giá trị TB 0,64 ± 0,165 Lille TB nhóm nghiên cứu 0,222 ± 0,229  Ngưỡng cut-off Lille tiên lượng XGR có bc HCGT: 0,42 với AUC = 0,787%, Se 85%, Sp 64%, PPV 95%, NPV 35% có giá trị tiên lượng cao số lại  Ngưỡng cut-off Lille tiên lượng XGR có bc XHTH: 0,17 với AUC = 0,615%, Se 49%, Sp 42%, PPV 66%, NPV 57% Có giá trị tiên lượng bc XHTH yếu (p > 0,05), cao số lại  Lille Child - pugh có tương quan thuận với r = 0,264; p < 0,05  Lille tương quan nghịch biến với Albumin huyết (r = - 0,655; p < 0,001)  Lille tương quan đồng biến với tuổi BN (r = 0,494; p < 0,001) có liên quan với bc HCGT KẾT LUẬN  So sánh với CS Maddrey (DF) BN XGR  Trong nhóm Lille < 0,45: DF < 32 chiếm 30,6%, DF ≥ 32 chiếm 69,4%  Trong nhóm Lille ≥ 0,45: DF < 32 chiếm 38,9%, DF ≥ 32 chiếm 61,1%  Lille Maddrey không tương quan tuyến tính với (r = 0,049; p > 0,05)  Maddrey không liên quan với bc XHTH HCGT  Ngưỡng cut-off Maddrey tiên lượng XGR có bc HCGT: 34 với AUC 0,482 ± 0,079%, độ nhạy 41%, độ đặc hiệu 64% có giá trị tiên lượng thấp Lille (0,787%)  Ngưỡng cut-off Maddrey tiên lượng XGR có bc XHTH: 34 với AUC 0,433, Se 51%, Sp 65%, PPV 47%, NPV 69% giá trị tiên lượng XGR bc XHTH  Lille: giá trị tốt tiên lượng mức độ nặng XGR có bc Lille dùng đánh giá sớm hiệu điều trị Corticoid sau ngày theo phác đồ với BN VGR nặng XGR có DF ≥ 32 chống định theo khuyến cáo EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... BN VGR không đáp ứng điều trị corticoid ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thay đổi số Lille bệnh nhân xơ gan rượu So sánh giá trị số Lille với số Maddrey đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu TỔNG QUAN... nữ ≤ đơn vị rượu/ ngày - Tính đơn vị rượu: đơn vị rượu tương đương 10g rượu nguyên chất  Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu( ml)* Nồng độ rượu( %)* 0.8 TỔNG QUAN  Đánh giá nghiện rượu: câu hỏi... Emory − Chỉ số Lillemodel (Lille) TỔNG QUAN  Chỉ số Maddrey, Lille BN xơ gan rượu  1978 Maddrey: CS Maddrey (DF) đánh giá TL tử vong BN VGR Sau đánh giá nguy tử vong BN XG chung Chỉ số DF: kết