PGS.TS.BS Nguyễn Thị Thanh Mục tiêu của bù dịch tĩnh mạch chu phẫu  Duy trì tưới máu mô tốt  Cung cấp oxy cho mô đầy đủ  Cân bằng điện giải và dịch  Đường huyết và pH máu bình thường Phân bố nước thể  Nước chiếm 60-70% TLCT  Nước nội bào : 40 % TLCT  Nước ngoại bào: 20 % TLCT - Dịch mô kẽ : 15 % TLCT - Dịch lòng mạch máu: % TLCT  Thể tích máu: 75 ml/kg  Thể tích huyết tương: 50 ml/kg Phân bố nước thể % TLCT Thể tích (L/70kg TLCT) Tổng lượng nước thể 60 42 Thể tích nội bào 40 28 Thể tích ngoại bào 20 14 Thể tích dịch mô kẽ 16 11 Thể tích lòng mạch Sự di chuyển của nước & điện giải  Khoang nội bào và ngoại bào có ALTT bằng nhau, thành phần điện giải khác  Màng tế bào bán thấm cho nước qua theo sự chênh lệch ALTT (do natri máu quyết định)  Nước từ nơi có độ thẩm thấu thấp sang nơi có độ thẩm thấu cao Sự di chuyển của nước & điện giải  Nội mạch ngăn cách với mô kẽ bằng màng mao mạch  Màng mao mạch cho nước qua không cho protein qua  AL thủy tĩnh đẩy nước khỏi mao mạch  AL keo (do protein) giữ nước lòng mạch Sự di chuyển nước & điện giải NỘI BÀO KHOANG KẼ MẠCH MÁU MAO MẠCH EG TẾ BÀO ĐỘ THẨM THẤU Na+ ÁP LỰC KEO Điều hòa nước & điện giải  Điều hòa thể tích – Hormone chống bài niệu ADH – Hệ thống renin/angiotensin/aldosterone – Thụ thể áp lực đm cảnh và đm chủ – Thụ thể độ căng nhĩ và cận cầu thận – Cortisol Điều hòa nước & điện giải  Điều hòa độ thẩm thấu của huyết tương – Arginine –vasopressin (ADH) – Thụ thể độ thẩm thấu ở trung ương và ngoại vi ● Điều hòa nồng độ natri – Hệ thống renin/angiotensin/aldosteron – Macula densa ở bộ máy cận cầu thận Nước uống 1300 Thức ăn đặc 800 Nước chuyển hóa 400 Dịch nội bào Cân bằng nước Dịch ngoại bào Da 500 Phổi 400 Nước tiểu 1500 Phân 100 LACTATE RINGER  Có 131 mmol/l Na, mmol/l Kali, 112 mmol/l Cl và 29 mmol/l bicarbonate (lactate được gan chuyển hóa thành bicarbonate)  Ít toan máu truyền nhiều/ dùng xen kẽ với NaCl 0,9%  Nhược trương huyết tương  DD cân bằng điện giải để bù nước điện giải lúc mổ LACTATE RINGER  Có K+ và Ca++ : nguy – tăng kali máu (BN suy thận), – Bất tương hợp với một số thuốc, máu chứa citrate – Ca++ gây “no reflow”  Chỉ định: Mất máu nhiều, tiêu chảy, ói, mổ lâu > giờ DUNG DỊCH GLUCOSE 5%  Cung cấp nước và lượng, không chứa điện giải  gây phù não hạ natri máu, đb trẻ em và người già  Phải truyền chậm, tốc độ ổn định cả ngày  CĐ : tăng natri máu, mất nước, cung cấp lượng bản H2O H2O H2O Dung dịch keo  Cao phân tử: không qua màng bán thấm  Giữ khoang nội mạch 3-6 giờ (gđ đầu)  Khả tăng V nội mạch : 500 ml cho 500 ml  HSCC ban đầu nhanh chóng với V ít  Không điều chỉnh thiếu nước và điện giải DD KEO Dung dịch keo: tác dụng phụ  Phản vệ/ dị ứng  Rối loạn đông máu  Khó xác định nhóm máu  Không truyền quá 1-1,5 L/ngày (20 ml/kg/ngày) Lượng dịch cần bù cho BN?  “Bù dịch theo mục tiêu” được khuyên dùng cách tiếp cận tối ưu để quản lý dịch chu phẫu  Nhưng …  Mục tiêu là gì ? Bù dịch theo mục tiêu – Tại ?  Nhận biết các biến chứng của việc bù dịch nhiều mổ, đặc biệt là dịch tinh thể  Nhận biết hậu quả xấu của việc bù dịch hạn chế chu phẫu Vấn đề của thể tích tuần hoàn Thể tích tuần hoàn tối ưu Thiếu dịchHạ huyết áp, Giảm tưới máu mô Thừa dịchTăng huyết áp, Phù, Tăng công tim Doherty M, Buggy DJ Intraoperative fluids: how much is too much? BJA 2012;109:69-79 Bù dịch theo mục tiêu  Các biến chứng của bù dịch quá nhiều, đặc biệt là dịch tinh thể  Phù phổi, các quan khác & các mô:       Làm hư hại sự cung cấp oxy Chậm lành vết thương và làm tăng nguy nhiễm trùng vết thương tăng tần suất viêm phổi sau mổ Liệt ruột kéo dài sau mổ Tăng nguy rò miệng nối Nằm viện kéo dài Bù dịch theo mục tiêu  Các hậu quả xấu của việc hạn chế truyền dịch chu phẫu :  Tăng phóng thích aldosterone, renin, & angiotensin  Tăng tần suất tổn thương thận cấp Khuyến cáo bù dịch sau mổ  Ghi chú chi tiết việc bù dịch, rõ ràng, dễ xem  Khi đến Phòng Hồi tỉnh, đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn  Nếu thể tích tuần hoàn đủ, huyết động ổn định → uống sớm  Nếu phải tiếp tục bù dịch đường tĩnh mạch:  Cung cấp Na+ thấp, Thể tích thấp cho đến hồi phục cân bằng Na và nước về  Thành phần dung dịch truyền phải đạt nhu cầu thể tích và điện giải bản/ngày  BN suy dinh dưỡng, cung cấp thêm K, phosphor, thiamine : giúp giảm ứ nước và Na Thành phần của các dung dịch Huyết tương NaCl 0,9% Ringer Lactate Ringer acetate Glucose 5% Glucose 5% ½ NS Na+ 140 154 130 130 77 Cl- 100 154 109 112 77 K+ 4 0 HCO3- 24 28 (lactate) 27 (acetate) 0 Ca++ 2,2 1,4 0 Mg++ 0 0 Glucose 0 277 (50g) 277 (50g) pH 7,4 6 4 Độ thẩm thấu 290 308 273 276 278 432 * Mmol/L Thí dụ về truyền các loại dung dịch l/ngày, BN 70 kg ½ NS (1L) + D5% (1L) RL (1L) + D5%(1L) Ringerfun dine (1L)+ D5%(1L) NS (1L)+ D5% (1L) Glucolyte-2 (1L) Plasmalyt e-56 Nước (L) 2 2 Na+ 77 130 145 154 77 80 Cl- 77 109 127 154 77 80 K+ + 4 + 20 26 HCO3- 28 (lactate) 24 (acetate) 10 (acetate) 32 (acetate) Ca++ 2,5 0 75 100 Mg++ Glucose (g) 50 HPO4 * Mmol/L 50 50 50 20 Kết luận  Bù dịch rất quan trọng giai đoạn chu phẫu  Mục tiêu chính là trì huyết động và bảo vệ quan sinh tồn (tim, thận, gan, não)  Phải tính mọi nguồn gây mất dịch  Giai đoạn trì sau mổ: dung dịch cân bằng điện giải, theo nhu cầu bản Xin cám ơn sự lắng nghe của quý vị ...Mục tiêu của bù dịch tĩnh mạch chu phẫu  Duy trì tưới máu mô tốt  Cung cấp oxy cho mô đầy đủ  Cân bằng điện giải và dịch  Đường huyết... K+ 2-4 ngày Nhu cầu dịch chu phẫu  Phải tính đến các yếu tố sau Duy trì nhu cầu dịch Nhịn ăn uống và các mất dịch khác: hút dịch dạ dày, chu ̉n bị ruột Mất nước qua... Đả kích PT trung bình: 5-6 ml/kg/giờ – Cắt tử cung, mổ lồng ngực  Đả kích PT lớn: 8-10 ml/kg/giờ (hoặc hơn) – Mổ phình ĐM chu bụng, cắt thận 4- Máu mất  Thay thế ml dịch