BS CKII NGUYỄN THỊ HỒNG LINH PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG, TS BS VÕ TẤN ĐỨC 2017-02-21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 2017-02-21 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa: cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp - Ở Hoa Kì: 375/100.000 ca nhập viện / năm - Ở Việt Nam: 50-150/100.000 ca nhập viện / năm  Tỷ lệ tử vong: 8% 14%  ∆ XHTH cấp cứu: LS NS  Giá trị NS ∆ XHTH - XHTH trên: Se 92% - 98%, Sp 30% - 100% (Laing) - XHTH dưới: ∆ vị trí 13%67% (Whelan); 45%90% (Strate LL) 2017-02-21 ĐẶT VẤN ĐỀ XẠ HÌNH, NS VIÊN NANG… ??? NS lại NS (-) DSA CTA PHẪU THUẬT 2017-02-21 ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu gộp  Tạp chí Tiêu hóa giới: Se 89%, Sp 85%  Tạp chí Điện quang Châu Âu: Se 85,2%, Sp 92,1% VIỆT NAM “Giá trị CTA chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa” 2017-02-21  Mô tả đặc điểm hình ảnh CTA xuất huyết tiêu hóa  Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm CTA trong:  chẩn đoán vị trí xuất huyết  chẩn đoán nguyên nhân 2017-02-21 Đối tượng nghiên cứu • BN XHTH hay • BV ĐHYD • 01/2014 đến 04/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh • BN NS thất bại/không phát • Được chụp CTA ổ bụng, theo kỹ thuật • Được kiểm chứng DSA, PT hay NS lại Tiêu chuẩn loại trừ • Chống định hay dị ứng thuốc tương phản • Chức thận thấp, độ lọc cầu thận < 30 ml/p • BN có thai 2017-02-21 Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca Cỡ mẫu Chọn tất BN thỏa t/chuẩn 2017-02-21  Phương tiện: máy CLĐT 64 hay 128 dãy đầu thu  Kĩ thuật chụp CTA: - Thuốc CQ 1,5 - ml/kg, nồng độ 300 - 370 mg/ml, tốc độ bơm - ml/giây - Thì không CQ, ĐM TM từ hoành  chậu - Dùng k/t dò đậm độ chất CQ ĐMCB ngang mức vòm hoành: 100 - 150 HU - Chụp ĐM # 30“, TM # 70” sau tiêm CQ - Tái tạo MPR MIP 2017-02-21 Biến số - Biến số chung: tuổi, giới, mức độ máu - Đặc điểm hình ảnh  Dấu hiệu thoát mạch  Dấu hiệu chảy máu  Dấu hiệu khác: hình dạng thuốc thoát mạch, mức dịch-dịch, đậm độ thuốc CQ…  Vị trí chảy máu: dày, tá tràng, ruột non, đại tràng trực tràng - Nguyên nhân chảy máu: viêm, loét, u, túi thừa, polyp, loạn sản mạch, chảy máu đường mật, rò mật ruột… - Các phương pháp kiểm chứng: NS, PT, DSA, GPB 2017-02-21 10 Kết bàn luận Mức độ máu Số BN có mức độ máu nặng CTA(+) sau kiểm chứng Tỉ lệ % Yoon cs (2006) 26 23 88,5% Hao Sun cs (2012) 49 39 79,6% Kim cs (2015) 23 17 73,9% Chúng 22 16 72,7% Nghiên cứu 2017-02-21 22 Dấu hiệu thoát mạch Kết bàn luận Tác giả Tổng số BN Vị trí chảy máu CTA Dấu hiệu thoát mạch Ernst (2003) [16] 24 15/19 (79%) 3/15 (20%) Tew (2004) [56] 13 7/7 (100%) 3/7 (43%) Yoon (2006) [61] 26 23/26 (88%) 21/23 (91%) Scheffel (2007) [48] 18 15/18 (83%) 12/15 (80%) Chúng 28 18/23 (78%) 6/18 (33%) 2017-02-21 23 Đậm độ thuốc cản quang thoát mạch Kết bàn luận Nghiên cứu Nồng độ iod (mg/ml) Tốc độ Liều thuốc tiêm tiêm(ml) (ml/ms) Đậm độ TCQ thoát mạch (HU) qua ĐM Tew (2004) [56] 370 3-4 75-100 175 Yoon (2006) [61] 350 3,5 140 245 Chúng 300 3-4 80-120 150 TM 142 Phụ thuộc nhiều yếu tố: huyết động BN, nồng độ thuốc, liều lượng thuốc tiêm, tốc độ tiêm 2017-02-21 24 Kết bàn luận Nghiên cứu Dấu hiệu chảy máu Độ Dấu hiệu chảy máu mới/CTA xác Milagros Marti Scheffel (13%) Chúng (39%) 2017-02-21 Đậm độ HU không tiêm cản quang 100% (28%) 47 63,7% 60 ± 25 Kết bàn luận Trường hợp minh họa + BN Lê T C, 68 tuổi, N14-0265907 + Vào viện: ói máu tiêu phân đen + Tình trạng n/v: M 110 l/phút, HA: 90/60 mmHg Hb: 7,3, Hct: 22,8% + NS DD-TT lần không tìm vị trí xuất huyết BN tiếp tục ói máu  CTA 2017-02-21 26 Kết bàn luận Giá trị CTA chẩn đoán vị trí XHTH Dựa vào dấu hiệu XHTH Dựa vào dấu hiệu XHTH hoặc/kèm nguyên nhân Độ nhạy 86% 86% Độ đặc hiệu 95% 96% Độ xác 94% 95% GTTĐD 66% 83% GTTĐA 96% 97% 2017-02-21 27 Kết bàn luận Trường hợp minh họa - BN HVH, 76 tuổi, B13-0007136, n/v: tiêu phân đen - Tình trạng n/v: M 80 l/ph, HA 110/70 mmHg, Hb10 g/dL 2017-02-21 28 Kết bàn luận Trường hợp minh họa + BN NVB, 58 tuổi, N15-0117174 + Vào viện tiêu phân đỏ tươi + Tình trạng lúc n/v: M100 l/phút, HA: 145/80 mmHg Hb: 8,3g/dl truyền 4đv máu + NS cấp cứu: dày không thấy chảy máu, NS ĐT thất bại  CTA 2017-02-21 29 Trường hợp minh họa (tt) - NSĐT lại soi thêm 40cm RN KQ: nhiều máu đỏ loãng lẫn máu cục ĐT, máu loãng RN, manh tràng có vài túi thừa, không ghi nhận điểm chảy máu - Sau ngày, BN phân đỏ tươi, truyền máu liên tục  CTA lần 2017-02-21 Kết PT sau 20 ngày điều trị không giảm 30 Kết bàn luận Giá trị Giá trị CTA chẩn đoán vị trí XHTH Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác GTTĐD GTTĐA Yoon(2006) [61] 90,9% 99% 97,6% 95% 98% Kennedy(2010) [29] 79% 95% 91% 86% 92% 89% 85% 85,2% 92,1% 86% 96% 95% 83% 97% Tác giả Wu Lian-Ming (2010)[58], nghiên cứu gộp García-Blázquez.V (2013) [20], nghiên cứu gộp Chúng 2017-02-21 31 Kết bàn luận Giá trị CTA chẩn đoán nguyên nhân XHTH Nguyên nhân XHTH Viêm Loét U (GIST) Độ đặc Độ Độ nhạy Polyp hiệu xác Túi thừa U khác xâm 96,9% lấn Kim [32] 84,8% 61,3% Chảy máu đường mật Chúng 68%giãn mao67% 68% Loạntôisản mạch, mạch, u giàu mạch máu Không tìm nguyên nhân hay có nguyên nhân không gây chảy máu Tổng 2017-02-21 CTA Kiểm chứng GTTĐD 98,5% 88% GTTĐA 72,1% 36% 11 28 28 32 KẾT LUẬN Đặc điểm hình ảnh XHTH CTA  Dấu hiệu thoát mạch: khả chẩn đoán 86% - Thay đổi hình thái, đậm độ chất CQ thoát mạch vào lòng OTH qua thìcó giá trị chẩn đoán  Dấu hiệu chảy máu mới: khả chẩn đoán 63,7% - Khối máu đ/ độ cao lòng OTH không CQ: 60±5 HU - Cục máu đông điểm khối máu đậm độ cao nhất gần vị trí XHTH  Kết hợp lâm sàng, mức độ máu nặng với đặc điểm h/ ảnh nguyên nhân XHTH giúp tăng giá trị chẩn đoán 2017-02-21 33 KẾT LUẬN Giá trị CTA chẩn đoán vị trí XHTH  Dựa vào d/h XHTH: độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 95%, GTTĐD 66%  Dựa vào d/h XHTH hoặc/kèm nguyên nhân: độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 96%, GTTĐD 86% Giá trị CTA chẩn đoán nguyên nhân XHTH  Hay gặp viêm  Giá trị CTA ∆ nguyên nhân XHTH: độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 67%, GTTĐD 88%  Trường hợp XHTH dưới, khả tìm thấy vị trí-nguyên nhân chảy máu từ RN chiếm 60% 2017-02-21 34  Đối với trường hợp XHTH mà CTA có dấu thoát mạch TM, cần chụp thêm muộn phút để làm rõ chẩn đoán  Đối với XHTH trên, thực NS trước, NS thất bại  định CTA Đối với trường hợp XHTH dưới, CTA lựa chọn cho chẩn đoán  Cần tiếp tục nghiên cứu với thiết kế chặt chẽ 2017-02-21 35 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP ! 2017-02-21 36 ... chí Tiêu hóa giới: Se 89%, Sp 85%  Tạp chí Điện quang Châu Âu: Se 85,2%, Sp 92,1% VIỆT NAM Giá trị CTA chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa 2017-02-21  Mô tả đặc điểm hình ảnh CTA xuất huyết tiêu hóa. .. hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm CTA trong:  chẩn đoán vị trí xuất huyết  chẩn đoán nguyên nhân 2017-02-21 Đối tượng nghiên cứu • BN XHTH hay • BV ĐHYD • 01/2014 đến 04/2016 Tiêu. .. tươi, truyền máu liên tục  CTA lần 2017-02-21 Kết PT sau 20 ngày điều trị không giảm 30 Kết bàn luận Giá trị Giá trị CTA chẩn đoán vị trí XHTH Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác GTTĐD GTTĐA Yoon(2006) [61]