Hình ảnh cắt lớp vi tính cấp cứu ổ bụng không chấn thương PGS TS Trần Công Hoan BV Hữu nghị Việt Đức ĐạI CƯƠNG - Cấp cứu bụng không chấn thương có nhiều nguyên nhân, có bệnh cảnh lâm sàng khác - Hướng chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng thường không đủ, cần phải phối hợp với phương tiện chẩn đoán hình ảnh Phương pháp tiến hành chẩn đoán cấp cứu bụng tiền sử xác bệnh, thăm khám lâm sàng toàn diện - Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: - Chụp bụng không chuẩn bị - Siêu âm - Cắt lớp vi tính vùng - Nội soi tiêu hóa QUI TRèNH CT LP VI TNH Quy trỡnh thm khỏm CLVT bng cú nhiu thay i tựy theo tỡnh trng bnh lý, tỡnh trng ngi bnh Quy trỡnh c trỡnh by sau õy ch l quy trỡnh chung, c bn - Cỏc lp ct khụng tiờm thuc cn quang Cỏc lp ct khụng tiờm thuc cn quang c thc hin hu ht cỏc thm khỏm, trường thăm khám: từ vòm hoành đến bờ khớp mu, vi cỏc mc ớch sau: - ỏnh giỏ t trng ca nhu mụ cỏc tng bng nh gan, lỏch, thn v phỏt hin cỏc thay i t trng nhu mụ nh gan nhim m, vụi húa nhu mụ - o t trng ca tn thng thỡ cha tiờm thuc cn quang - Phỏt hin cỏc chy mỏu mi c biu hin bng vựng tng t trng t nhiờn, s tng t trng ny s b xoỏ i sau tiờm thuc cn quang - nh v chớnh xỏc vựng tn thng thc hin cỏc lp ct cú tiờm thuc cn quang - Cỏc lp ct sau tiờm thuc cn quang - Tiờm tnh mch nhanh: l k thut c ỏp dng nhiu nht hin bng cỏch tiờm tnh mch nhanh bng mỏy hoc tiờm bng tay, lý tng nht l tiờm mỏy - Liu thuc cn quang 1,5-2ml/kg cõn nng vi nng 300mg/l hoc 350mg/l hay 370mg/l - Tc tiờm khong 2ml/s thời gian đợi 20 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm, cần thiết chụp muộn sau 15 phút tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ tổn thương đường xuất, bàng quang - Vấn đề cản quang ống tiêu hóa: nói chung bệnh cảnh cấp cứu không cần thiết Tuy nhiên, số tác giả lm cản quang ống tiêu hóa đường uống thuốc cản quang với nồng độ 2-5%, 500-700ml, uống trước chụp 5-40 phút, có tác giả cho uống nước - Cửa sổ quan sát: cần mở cửa sổ đánh giá tạng đặc, cửa sổ nhu mô phổi để tìm kiếm khoang phúc mạc hay khoang sau phúc mạc, cửa sổ xương - Các mặt phẳng tái tạo: trường hợp cần thiết cho phép (chụp máy đa dãy) tái tạo mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang để làm rõ tổn thương BệNH CảNH LÂM SàNG Đau khu trú: - Dưới sườn phải - Dưới sườn trái - Đau thượng vị - Hạ sườn phải - Hạ sườn trái - Hố chậu phải - Hố chậu trái - Đau hạ vị - Đau sốt hạ sườn phải: Viêm túi mật - Viêm túi mật đơn - Viêm túi mật biến chứng Viêm đường mật Apxe gan - Microapxe - Apxe lớn Nhiễm trùng thận Viêm ruột thừa gan - Đau sốt hạ sườn trái: Viêm tụy cấp Nhiễm trùng thận Apxe lách - Đau sốt hố thắt lưng phải: Nhiễm trùng thận Viêm túi mật Viêm ruột thừa sau manh tràng - Đau sốt hố thắt lưng trái: Nhiễm trùng thận Viêm nhiễm đại tràng - Đau sốt hố chậu phải: Viêm ruột thừa cấp Bệnh Crohn Túi thừa đại tràng phải Viêm nhiễm thận - Đau sốt hố chậu trái: Túi thừa sigma Viêm phần phụ - Đau vùng thượng vị Viêm tụy cấp Viêm túi mật đường mật Đau sốt vùng hạ vị Viêm ruột thừa tiểu khung Bệnh Crohn Túi thừa sigma Bệnh lý niệu quản phần phụ - Đau bụng dội có co cứng xẹp: Viêm phúc mạc: Trên tổn thương viêm nhiễm lân cận: VTR, viêm ĐT sigma, viêm túi mật gây VPM có đau bụng sốt, co cứng bụng Thủng tạng rỗng Viêm tụy cấp Thiếu máu cấp tính mạc treo ruột Chảy máu sau phúc mạc - Đau vùng tiểu khung phụ nữ thời kỳ sinh đẻ: Bệnh lý niệu quản Chửa tử cung Vỡ nang trứng Xoắn buồng trứng Một số bệng vòi trứng: Viêm vòi trứng cấp tính, ứ nớc vòi trứng Túi thừa sigma Viêm ruột thừa tiểu khung - Bệnh cảnh tắc ruột Tắc ruột Tắc ruột học Lồng ruột cấp tính Xoắn ruột Bệnh cảnh đặc biệt tắc ruột non - Tắc ruột sớm sau mổ - Tắc ruột có sốt - Tắc ruột chấn thương - Giãn ruột kết cấp tính - Tắc ruột BN có u ác tính ổ bụng tiểu khung - Tắc ruột BN dùng thuốc chống đông MộT Số BệNH Lý HAY GặP Viêm túi mật (Cholécystite) 1.1 Viêm túi mật đơn - Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm (Murphy, sốt, bạch cầu cao) - Siêu âm thăm khám đầu tiên, dấu hiệu sau: - Tăng âm có bóng cản phía sau nhiều sỏi bùn mật - Dày thành túi mật > 4-5mm, dấu hiệu hay gặp không đặc hiệu( tìm thấy viêm nhiễm, viêm gan vius, u túi mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bụng có dịch tự ) - Đau sóng siêu âm vào túi mật (Murphy échographique) Sỏi mật siêu âm Phối hợp sỏi túi mật dày thành túi mật có dấu hiệu Murphy siêu âm có giá trị dự báo dương tính 99% - Vấn đề khó khăn chẩn đoán: - Viêm túi mật không sỏi (nhiễm trùng huyết, Sida) - Sỏi kẹt ống túi mật - Viêm túi mật hoại tử (Cholécystite emphysémateuse) - Tồn tổn thương quanh túi mật phối hợp apxe gan cạnh túi mật - Dấu hiệu túi mật bị che khuất điều trị thuốc - Cắt lớp vi tính nhìn thấy 79% sỏi so với siêu âm Cho phép phân tích: - Dày thành túi mật lan tỏa hay khu trú, thường phối hợp với thay đổi lớp mỡ quanh túi mật - Dịch quanh túi mật, khoang gan thận, cần thận trọng viêm túi mật biến chứng 1.2 Biến chứng viêm túi mật cấp - Thủng túi mật gặp 3-15% Siêu âm cắt lớp vi tính thấy ổ dịch quanh túi mật, số trường hợp nhìn thấy sỏi nằm túi mật - Viêm túi mật hoại tử (Cholécystique emphysémateuse): hoại tử thành túi mật, vi khuẩn yếm khí, thường hay gặp người có tuổi, đái đường Có khí thành túi mật dễ dàng nhìn thấy cắt lớp vi tính, film không chuẩn bị hay siêu âm Cần thiết phải mổ cấp cứu Viêm túi mật hoại tử film chụp bụng không chuẩn bị CLVT - Hội chứng Mirizzi: Do chèn ép ống gan chung sỏi kẹt ống cổ túi mật làm cho túi mật căng to.Thường thấy túi mật căng to có giãn đường mật Viêm ống mật (Angiocholite) - Bệnh cảnh lam sàng: Đau, sốt, rét run, vàng da, tình trạng chung giảm sút, phối hợp với bất thường xét nghiệm (Transaminases, bạch cầu tăng cao) Có thể thấy suy thận cấp phát hình ảnh - Siêu âm giúp cho chẩn đoán, thấy đường mật giãn, thấy micro apxe gan nhiều ổ, thấy tắc nghẽn đường mật sỏi, u, hẹp viêm nhiễm khó khăn - Cắt lớp vi tính có độ nhạy siêu âm (>90%), giãn đường mật gan, có giá trị phát sỏi đoạn thấp ống mật chủ, u đường mật hay apxe gan nhiều ổ Apxe gan - Hay gặp bệnh nhân trạng chung xấu suy giảm miễn dịch, đái đường, ung thư mầm tổn thương viêm nhiễm đường mật, phẫu thuật tầng ổ bụng, chấn thương gan đường mật - Bệnh cảnh lâm sàng: Đau, sốt, rét run, tình trạng chung giảm sút, kết hợp với tăng bạch cầu - Siêu âm: Là thăm khám phối hợp với chụp cắt lớp vi tính Siêu âm cắt lớp vi tính cho phép phân chia ra: - Micro apxe ( 6mm, hình lòng ruột tịt đầu đầu cắm vào manh tràng - Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng quanh ruột thừa, có phản ứng viêm nhiễm quanh ruột thừa - Hình sỏi phân ruột thừa - Dấu hiệu viêm ruột thừa biến chứng: Tràn dịch ổ bụng, apxe - Apxe ứ đọng mủ (chứa dịch có khí mức nước gianh giới xung quanh thành rõ lên) apxe nhiều ổ phát triển xa Viêm ruột thừa vùng tiểu khung Sỏi phân ruột thừa Siêu âm cắt lớp vi tính bị nhầm lẫn: - Chẩn đoán mức (viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm vòi trứng ngược lại có nhầm lẫn (viêm ruột thừa khu trú không nhìn thấy, đặc biệt đoạn xa mà phần gốc bình thường) - Không phân biệt viêm ruột thừa biến chứng với túi thừa đại tràng phải, ung thư manh tràng thủng ổ dịch cạnh đại tràng có nguồn gốc ruột non Các vị trí bất thường ruột thừa: - Sau manh tràng - Tiểu khung: Dấu hiệu tiết niệu trực tràng - Dưới gan: Phân biệt viêm túi mật - Hố chậu trái Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính tụy với việc giải phóng men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chất tụy tấy đỏ, mà phù, hoại tử, chảy máu nhiều nguyên nhân, viêm hậu tình trạng Viêm tụy cấp bệnh lý cấp tính ổ bụng, bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm tỷ lệ tử vong cao Vì cần thận trọng trình chẩn đoán, theo dõi điều trị Ngày người ta phân loại thành thể: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) viêm tụy cấp hoại tử chảy máu (viêm tụy cấp thể nặng) Giữa hai thể có thể trung gian, thường song hành biểu lâm sàng, biến đổi sinh hóa tổn thương quan trọng hình ảnh Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử với mức độ hoại tử khác nhau, có diễn biến xấu dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm tuần hoàn hô hấp, suy giảm nhiều tạng nhiều chức sinh tồn với tỷ lệ tử vong cao Chụp cắt lớp vi tính cần phân tích phát tổn thương sau: Phõn tớch tỡnh trng gan, ng mt: - Phõn tớch du hiu bnh lý gan: tỡnh trng nhu mụ gan, cú x gan, gan nhim m - Phõn tớch tỡnh trng ng mt: cú gión ng mt ngoi gan, tỡnh trng tỳi mt, cú si ng mt gan, si OMC, si tỳi mt Phõn tớch tỡnh trng ti nhu mụ ty - Ty to lan ta hoc tng vựng - B ty khụng rừ nột l tin trin ca viờm, cú phự n bao quanh ty, b ty cũn u hay khụng u khú phõn bit gianh gii vi t chc xung quanh ty biu hin phự lp m quanh ty Ty khụng to, b ty khụng rừ xõm ln lp m quanh ty - Nhu mụ ty trc tiờm thuc cn quang, bỡnh thng nhu mụ ty khong 40-60HU, 0HU, thng dy >3mm, trờn hỡnh nh l mu sỏng - Dy cõn sau phỳc mc c bit l cõn Gộrota trc trỏi - Dy thnh cỏc tng rng lõn cn Phõn tớch cỏc du hiu viờm ty món, ung th ty, xõm ln mc ni ln Phõn tớch dch t bng, dch mng phi, hay gp trn dch mng phi bờn trỏi Phõn tớch cỏc bin chng: - dch khu trỳ: thng thy quanh phớa trc ty, khoang gan thn khoang lỏch thn, thng khụng cú vỏch, t tiờu i khụng li bin chng gỡ dch mt trc v quanh ty - Apxe ty: l bin chng rt nng ca viờm ty cp, bt buc phi dn lu di da, thng xut hin sau 2-4 tun cú VTC hoi t hoc cú dũng chy hoi t quanh ty ú l gim t trng >20HU, thnh dy khụng u, bt thuc ngoi vi sau tiờm thuc, cú hi bờn gõy bi vi khun ym khớ, cng cú th l thng vo ng tiờu húa Nu khụng cú hi cú th chc thm dũ v xột nghim vi khun - Nang gi ty: in hỡnh l dch khụng cú v (0-20HU) gii hn bi v gi, cú th khụng ng nht mnh hoi t chy mỏu viờm nhim hay dũ vo ng tiờu húa Kớch thc rt thay i, v trớ hay gp 85% vựng thõn uụi ty, 15% nm vựng u ty, cú th khu trỳ xa ty nh tiu khung, trung tht, cú di bao nhu mụ lỏch, gan, thn S lng thng nhng ụi cú th cú ti hoc nang Nang gi ty cú th gõy bin chng nh chốn ộp gõy tc mt, tc rut, chy mỏu nang hoc chy mỏu tiờu húa, v vo bng, bi nhim v thnh apxe 10 Nang gi ty - Thng hoc hoi t ng tiờu húa - Bin chng mch mỏu: - Gi phng ng mch hay gp M lỏch, M ty, M vnh v - Huyt TM mc treo hay TM lỏch - Thụng ng tnh mch thng TM lỏch Gi phng ng mch lỏch Tiờn lng viờm ty cp qua chp CLVT - Ngi ta dựng cỏch phõn loi ca Balthazar để đánh giá mức độ viêm tụy: - Bc A: Ty bỡnh thng - Bc B: Ty to ton b hoc khu trỳ, b ty khụng u - Bc C: Mt lp m quanh ty, ty to v khụng ng nht t trng - Bc D: Viờm hoc cú dch n c quanh ty - Bc E: Viờm hoc nhiu dch quanh ty hoc cú hi quanh ty Bc A, B ớt bin chng ngc vi bc C, D, E cú nhiu bin chng - Phõn loi ca Balthazar ci tin: bng tiờn lng ny l phi hp hai yu t: tỡnh trng viờm v mc hoi t ca ty nờn cú chớnh xỏc cao Viờm ty v viờm xung quanh ty Hoi t nhu mụ ty Bc A: (0 im) Khụng cú hoi t (0 im) Bc B (1 im) Hoi t 50% (6 im) Bc E (4 im) Tng s (ti a 10 im) Cn c vo s im s tiờn lng c mc tn thng v nguy c bin chng ca bnh nhõn Ch nh in quang can thip: dn lu ỏp xe tu, nang gi tu, cỏc bin chng mch mỏu Apxe lách - Rất gặp tăng lên bệnh nhân Sida Biểu dạng nhiều ổ apxe gan 11 - Rất gặp có có vách, đặc biệt hình ảnh siêu âm - Cắt lớp vi tính cho phép khu trú xác ổ apxe, hướng dẫn lưu qua da Có thể lan tỏa xung quanh lách (apxe hoành) - Trên siêu âm cắt lớp vi tính cần chẩn đoán phân biệt với: - Tổn thương u đặc biệt u hạch, có thẻ nhỏ nhiều Chọc dò sinh thiết cho phép chẩn đoán - Nhồi máu lách có hình tam giác vùng ngoại vi bao lách, không gây biến đổi bờ lách Ap xe lách CLVT Tổn thương viêm nhiễm thận - Trước bệnh cảnh đau hố thắt lưng phải với sốt không rét run phải nghĩ tới viêm nhiễm thận Hướng chẩn đoán phụ thuộc vào kết film không chuẩn bị siêu âm - Film không chuẩn bị tìm thấy: - Sỏi cản quang đường niệu - Tắc ruột chức - Thận to có dấu hiệu tràn dịch quanh thận - Hình nhỏ hố thận gặp - Siêu âm đánh giá dấu hiệu lan tỏa của đường niệu so sánh với thận bên đối diện Siêu âm thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn sỏi tiến triển nặng phải dẫn lưu thận cấp cứu da - Trong cấp cứu định thăm khám hình ảnh cắt lớp vi tính sau tiêm nhanh thuốc cản quang tìm thấy giảm tỷ trọng hình tam giác đỉnh nằm trung tâm nằm ngoại vi, bờ bên giới hạn không rõ Hình giảm tỷ trọng hình tam giác nằm ngoại vi CLVT - Apxe thận: Thường tiến triển viêm bể thận cấp tính 12 Apxe thận siêu âm- CLVT Sau tiêm nhanh thuốc cản quang cho phép thấy: - Giai đoạn viêm cấp tính khu trú: Khối giảm tỷ gây biến đổi nhẹ bờ thận - Giai đoạn apxe: Giảm tỷ trọng thường to, có hiệu ứng khối khoang thận, chứa dịch không đồng - Những biến đổi quanh thận phối hợp: Dày cân, ổ mủ quanh thận Tổn thương quanh thận dẫn tới lan tỏa cấu trúc lân cận apxe đái chậu Cắt lớp vi tính phân biệt tổn thương có tụ mủ hay không, apxe hóa cần dẫn lưu qua da hay phẫu thuật - Tràn dịch quanh thận với dày cân quanh thận biểu viêm tấy quanh thận (phlegmon péri-néphrique) Apxe cạnh thận phải, lan vùng thắt lưng phải 13 Viêm bể thận hoại tử: Có đài bể thận niệu quản film không chuẩn bị, giãn đầi bể thận siêu âm có nốt rỗng âm Viêm bể thận hoại tử: Trên siêu âm bờ thận không rõ, CLVT có thận khoang cạnh thận trước trái - Viêm bể thận hoại tử (Pyélonéphrite emphysémateuse): Hay gặp người đái đường, cắt lớp vi tính thấy khoang quanh thận, nhu mô thận, đường xuất Hơi phát siêu âm: dấu hiệu thận khó thăm dò dấu hiệu thận mờ dần (rien évanescent), thận câm Trên film không chuẩn bị thấy Túi thừa đại tràng 8.1 Túi thừa đại tràng phải - Siêu âm tìm thấy tổn thương nhỏ giảm âm, không đồng âm (có hơi), hình vệ tinh thành đại tràng dày với biến đổi lớp mỡ quanh đại tràng - Trên cắt lớp vi tính tìm thấy khối cạnh đại tràng hình sỏi phân Lớp mỡ quanh đại tràng biến chất - Túi thừa khu trú tiến triển thành viêm tấy apxe Trong trường hợp không thấy hình ruột thừa bình thường loại trừ viêm ruột thừa Trong tất trường hợp cần bàn luận với thủng u manh tràng hay đại tràng phải 8.2 Túi thừa sigma - Film chụp bụng không chuẩn bị có giá trị - Chụp lavement với thuốc cản quang nước để thay film không chuẩn bị thấy: - Đối quang phần hay hoàn toàn túi thừa - Dấu hiệu hẹp viêm nhiễm, đoạn dài >6-10cm, vuông góc với đoạn hẹp thấy đối quang cổ túi thừa hình kim (spicule) 14 - Dấu hiệu gián tiếp ổ dịch cạnh đại tràng đoạn cạnh sigma chỗ nối trực tràng- sigma tìm thấy đoạn xa, đại tràng phải manh tràng Thực film không chuẩn bị để chẩn đoán túi thừa manh hạn chế, tất dấu hiệu để khẳng định phải cắt lớp vi tính siêu âm Nhưng để chẩn đoán adénocarcinome sigma chụp lavement có độ nhạy đặc hiệu kỹ thuật khác - Cắt lớp vi tính cho phép nhìn thấy: - Hình túi thừa tròn nằm lòng đại tràng, chứa hơi, chất cản quang, không thấy hình túi thừa kết luận chẩn đoán - Xâm lẫn lớp mỡ quanh sigma tổ chức mô - Dày thành sigma: Sự dày chu vi, đối xứng, vừa phải, nối với đại tràng bình thường Rất dễ đánh giá đại tràng sigma căng bơm trực tràng lavement với thuốc cản quang nước Sự dày không đặc hiệu phì đại xơ Túi thừa sigma: Xâm lấn mỡ quanh sigma, dày thành đại tràng, ống tiêu hóa, nhiều túi thừa nhỏ - Viêm tấy có hình ảnh tỷ trọng mô, giới hạn không rõ - Apxe tích mủ chứa dịch có mức hơi, thành thấy rõ, to lan tỏa xa - Dò sigma- bàng quang - Biến chứng gặp (tắc ruột non, ứ nước thận niệu quản, viêm phúc mạc, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, viêm tĩnh mạch cửa) Siêu âm tình khó khăn phải thăm khám cắt lớp vi tính Trên thực tế giai đoạn cấp tính, cắt lớp vi tính: - Cho phép loại trừ bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý niệu quản phần phụ - Khẳng định chẩn đoán có túi thừa sigma - ước lượng biến chứng cạnh đại tràng sigma - Có thể hướng dẫn dẫn lưu apxe với KT >3- cm - Độ nhạy chẩn đoán cắt lớp vi tính 79-95% - Không cho phép loại ung thư sigma, phối hợp với túi thừa, biến chứng thủng thấy hình khối phan biệt với biến chứng giả u sigma 15 Siêu âm cho phép thấy dày thành đại tràng, lớp, dày lớp trong, tăng âm không đồng âm, lớp ngoại vi mỏng giảm âm CLVT thấy dày thành đại tràng, từ sigma tận manh tràng, đoạn Viêm phúc mạc - Viêm ruột thừa sigma viêm túi mật, túi thừa đại tràng phải gây biến chứng viêm phúc mạc với đau bụng sốt phản ứng co cứng - Siêu âm cắt lớp vi tính thấy tràn dịch, khí nhiều hay có vách ổ bụng, dày phúc mạc, xâm lấn lớp mỡ mạc treo mạc nối dấu hiệu liên quan đến nguyên nhân gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc thủng ruột thừa có sỏi phân 10 Thủng tạng rỗng - Nguyên nhân: - Thủng ổ loét dày hành tá tràng hay gặp - Ngoài chấn thương, gặp lao thương hàn - Dấu hiệu Xquang: - Sớm: + Dấu hiệu liềm hoành hai bên, bên phải gặp nhiều bên trái, bên trái thường khó xác định dễ lẫn với túi dày Kích thước liềm nhỏ (như sợi chỉ), lớn hình lưỡi liềm Hình liềm film bụng không chuẩn bị + Trong trường hợp thủng DII tá tràng thấy bao quanh thận phải - Muộn: + Có thể thấy hình liềm hoành có mức nước ngang kèm 16 + Các quai ruột phù nề, có dịch quai ruột rãnh thành đại tràng hai bên (dấu hiệu Laurell +) + Mờ toàn ổ bụng viêm phúc mạc Tràn khí ổ bụng CLVT Bóng khí khu trú thủng túi thừa - Cần chẩn đoán phân biệt với: + Túi dày, đại tràng góc gan góc lách + Thoát vị khe hoành + Những vị bất thường ruột Giả tràn khí màng bụng (Hình chồng đại tràng) - Có liềm dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán, có khoảng 20% thủng tạng rỗng liềm Tuyệt đối không uống baryt để chẩn đoán xác định 11 Thiếu máu cấp tính ruột mạc treo - Thường khó chẩn đoán chẩn đoán muộn - Nguyên nhân huyết khối động mạch huyết khối tĩnh mạch - Cần phải chẩn đoán sớm để có cải thiện tiên lượng 17 Huyết khối TM mạc treo tràng dưới, thành ruột dày (BN điều trị thuốc chống đông) Khí mạch mạc treo khí TMC, dấu hiệu nặng 12 Chảy máu sau phúc mạc - Bệnh cảnh lâm sàng khác thấy sốc chảy máu thấy khối máu tụ sau phúc mạc - Cắt lớp vi tính khẳng định có máu tụ đánh giá: - Giai đoạn cấp: Máu tụ mảng tăng tỷ trọng tự phát (70HU), trước tiêm thuốc cản quang - Giai đoạn muộn, tỷ trọng máu tụ giảm, đồng tỷ trọng không, giả u hoại tử apxe - Sau tiêm thuốc máu tụ không tăng tỷ trọng, trường hợp chảy máu từ mạch máu lớn thường trực tiếp xác định - Bệnh cảnh xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ: Máu tụ nhỏ, đơn giản làm mờ lớp mỡ quanh động mạch chủ, lan tỏa khoang quanh thận, khoang cạnh thận, khoang đái chậu Cắt lớp vi tính xác định đường kính động mạch chủ, thành có vôi hóa, nhìn thấy trực tiếp lỗ hổng thành túi phồng mở vào khối máu tụ sau phúc mạc Nứt dò túi phồng ĐMC 18 Nứt túi phồng gây máu tụ lớn sau phúc mạc - Bệnh cảnh lâm sàng rối loạn đông máu: Xác định xét nghiệm Không có chấn thương, máu tụ sau phúc mạc xác định cắt lớp vi tính, đơn siêu âm nhầm máu tụ khoang đái chậu, thượng thận, thận - Tràn dich sau phúc mạc dạng máu tụ tự phát: Xác định dễ dàng thấy máu tươi giai đoạn muộn cần phải chẩn đoán phân biệt với khối giảm tỷ trọng dịch sau phúc mạc Nếu máu tụ xác định cần phải tìm tổn thương gây máu tụ tự phát u thận lành tính (angiomyolypome), ác tính, u thượng thận 13.Tắc ruột non - Định khu chỗ tắc dùng film không chuẩn bị: - Hội chứng chỗ tắc biểu căng dịch phía trước tổn thương - Hội chứng tổn thương thường khó đánh giá - Hội chứng ngoại lệ nhìn thấy chỗ tắc (tắc mật, dị vật) - Film không chuẩn bị: - Hình mức nước nằm ổ bụng xếp theo hình bậc thang từ hố chậu phải sang hạ sườn trái có hình đèn xếp, vòm rộng thấp Tắc ruột non - Cắt lớp vi tính khẳng định tắc ruột học ruột non đánh giá xác chỗ tắc: - Quai ruột tổn thương giãn, chứa đầy dịch có - ống tiêu hóa tổn thương xẹp - Vùng chuyển tiếp ruột giãn không giãn dễ dàng xác định 19 - Cắt lớp vi tính tìm dấu hiệu nặng quai ruột nghẹt với dày thành ruột, tràn dịch ổ bụng khu trú, không chậm trễ can thiệp ngoại khoa (nguy thiếu máu thủng) - Cắt lớp vi tính biết nguyên nhân tắc: - Lồng ruột non cấp tính, với hình khối tổ chức hình lưỡi liềm có hình nhân đồng tâm mà phân hóa dấu hiệu nặng Đối người lớn lồng ruột thường u đại tràng nhìn thấy cắt lớp vi tính lymphome, lipome, adénocercinome - Thoát vị nghẹt Tắc ruột sau mổ thoát vị nội - Tắc mật mà cắt lớp vi tính thấy sỏi ruột có khí đường mật dấu hiệu dò mật ruột Có khí đường mật vị trí túi mật, quai ruột non giãn, có sỏi (tắc ruột thủng túi mật) - Dây chằng ngoại lệ nhìn thấy cắt lớp vi tính mà chẩn đoán trước tắc ruột non giới với vùng chuyển tiếp đột ngột hội chứng 20 tổn thương, không phát tắc hay gặp bệnh nhân can thiệp ngoại khoa bụng lần hay nhiều lần Tắc ruột chỗ chuyển tiếp u bã thức ăn 14 Tắc đại tràng - Film không chuẩn bị: Hình mức nước nằm rìa ổ bụng (dọc theo khung đại tràng), vòm hẹp cao Tắc đại tràng - Nếu tồn dấu hiệu thắt ruột xoắn sigma manh tràng cần phải cởi xoắn ngoại khoa cấp cứu Cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính - Khi dấu hiệu tắc ruột, hội chứng tổn thương không trực tiếp khẳng định film không chuẩn bị, tìm thấy dấu hiệu nghi ngờ apxe, phải nghĩ đến dấu hiệu nhiễm trùng - Trong hoàn cảnh viêm nhiễm người ta thích chụp cắt lớp vi tính vì: 21 - Cắt lớp vi tính khẳng định tắc học chỗ tắc (giãn tổn thương ruột non, hội chứng tổn thương thấy đại tràng chỗ hẹp trực tràng không dãn vùng chuyển tiếp với dấu hiệu trực tiếp tắc) Các quai ruột non giãn u manh tràng - Cắt lớp vi tính thấy nguyên nhân tắc: U ác tính với chỗ hẹp ngắn, không biến đổi mỡ quanh đại tràng, túi thừa sigma thấy hẹp dài biến đổi mỡ quanh đại tràng Giãn đại tràng phải đại tràng ngang chỗ chuyển tiếp u (adénocarcinome đại tràng trái) - Cắt lớp vi tính biết biến chứng túi thừa thủng: Viêm tấy với biến đổi mỡ quanh đại tràng, apxe quanh đại tràng, gây tắc ruột non 22 ... hoàn cảnh vi m nhiễm người ta thích chụp cắt lớp vi tính vì: 21 - Cắt lớp vi tính khẳng định tắc học chỗ tắc (giãn tổn thương ruột non, hội chứng tổn thương thấy đại tràng chỗ hẹp trực tràng không. .. hỗn hợp Film không chuẩn bị thường xuyên yêu cầu, đơn độc không phối hợp với siêu âm cắt lớp vi tính giá trị không đặc hiệu trường hợp không thấy sỏi phân ruột thừa - Trên cắt lớp vi tính ruột thừa... - Trong cấp cứu định thăm khám hình ảnh cắt lớp vi tính sau tiêm nhanh thuốc cản quang tìm thấy giảm tỷ trọng hình tam giác đỉnh nằm trung tâm nằm ngoại vi, bờ bên giới hạn không rõ Hình giảm