1 VIÊM VÀ THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG RĂNG HÀM MẶT (Phần I) I SINH LÝ VIÊM Khái niệm Viêm đáp ứng bảo vệ thể hệ miễn dịch trước công tác nhân bên (vi sinh vật, tác nhân hóa, lý) tác nhân bên (hoại tử thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn) Đây đáp ứng miễn dịch tự nhiên Viêm lâu ngày không lành chuyển sang viêm mạn tính - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 2 Nguyên nhân gây viêm Nguyên nhân gây viêm Nguyên nhân ngoại Nguyên nhân nội sinh sinh Vi sinh vật: Hóa học: Cơ học Vật lý: Vi khuẩn, vi rus, nấm Thuốc, hóa chất Sang chấn kc, tai nạn Nhiệt, phóng xạ Bệnh tự miễn ( lupus ban đỏ,pemphigus) Viêm quanh tổ chức ung thư Qúa trình viêm Trong phản ứng viêm cấp có tượng đồng thời tồn liên quan chặt chẽ với nhau: Rối loạn chuyển hóa Rối loạn tuần hoàn Tổn thương tổ chức Tăng sinh tế bào - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 3.1 Rối loạn tuần hoàn ổ viêm Gồm tượng: Rối loạn vận mạch Thoát dịch rỉ viêm Bạch cầu xuyên mạch Thực bào 3.1.1 Rối loại vận mạch      Đầu tiên phản ứng co mạch chớp nhoáng: Co tiểu động mạch khoảng thời gian ngắn hưng phấn  thần kinh co mạch Sau xung huyết động mạch : Dãn tiểu động mạch theo chế thần kinh (phản  xạ sợi trục) thể dịch, làm máu dồn nơi tổn thương Cơ chế thể dịch : Tác dụng chất trung gian gian lên mạch máu, vài phút sau bị tổn thương Sau tổn thương vài phút, histamine phóng thích từ phóng hạt tế bào mast gây giản mạch, tăng tính thấm thành mạch Nhưng histamine có tác dụng 30 phút đầu tiên, sau có xuất chất gây dãn mạch khác, sản phẩm phụ bổ thể C3a, C5a, bradykinin sản phẩm từ acid arachidonic (các LT PG) tổng hợp từ tế bào mast http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm    Xung huyết tĩnh mạch : Nếu tượng viêm tiếp tục có tình trạng dãn mao tĩnh mạch, dây thần kinh vận mạch bị tê liệt tác dụng chất gây dãn mạch Sau tình trạng ứ mạch máu : Dòng máu lưu thông chậm phối hợp nhiều chế gồm thần kinh huyết quản bị tê liệt, tăng độ nhớt máu, bạch cầu bám vào thành mạch gây tăng ma sát, phì đại tế bào nội mô mạch máu Ngoài dãn mạch đồng thời có tăng tính thấm thành mạch, nước thoát chèn ép thành mạch máu Sự ứ trệ tuần hoàn gây nhiều rối loạn chuyển hóa, rối loạn dinh dưỡng ổ viêm Co mạch chớp nhoáng 3.1.2 Sung huyết động  Sung huyết tĩnh Ứ trệ mạch máu Sự hình thành dịch viêm Tại ổ viêm có thoát nước huyết tương khỏi thành mạch ứ đọng khoảng gian bào Sự tạo thành dịch viêm do:     Sự tăng áp lực thủy tĩnh xung huyết ứ máu  Sự tăng tính thấm thành mạch máu yếu tố gây dãn mạch  tăng tính thấm Các chất gây tăng tính thấm thành mạch máu gồm: - Histamine (nhóm active amines) http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm - Bradykinin (nhóm polypeptides) : Bradykinin có tác dụng co trơn, tăng tính thấm thành mạch, tác động lên dây thần kinh cảm giác gây cảm giác đau - Các prostaglandin E1, E2 (viết tắt PGE1, PGE2), Các leukotrien có chất phân tử lipid.( LTC4, LTE4.) - Các sản phẩm phụ bổ thể C3a, C5a Cơ chế thoát huyết tương Các yếu tố gây dãn mạch làm nở nơi tiếp xúc tế bào nội mô tạo thành khoảng trống, tác dụng lên thành phần co thắt tế bào actin, myosin, tropomyosin, alpha actinin, vinculin Protein huyết tương thoát khỏi lòng mạch theo thứ tự trọng lượng phân tử từ nhỏ đến lớn albumin, globulin, fibrinogen Thành phần tác dụng dịch rỉ viêm Dịch viêm loại dịch tiết (exudat) Trong dịch viêm có kháng thể, bạch cầu, fibrinogen nên tạo thành hàng rào phòng thủ dễ bao vây tiêu diệt yếu tố gây viêm Dịch viêm có tác dụng phòng ngự, gây nhiều rối loạn như: đau, dịch viêm nhiều gây chèn ép gây rối loạn chức quan khác, bạch cầu đến nhiều phóng thích men tiêu đạm gây tổn thương tổ chức - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 3.1.3 Bạch cầu xuyên mạch Là tượng bạch cầu bám dính vào thành mạch thoát khỏi lòng mạch vùng bị tổn thương Hiện tượng bạch cầu vận động đến ổ viêm gọi tượng hóa hướng động Ngày tượng hóa hướng động cho gây tổn thương cho tổ chức bình thường, cần phải kìm hãm bớt Các chất gây hóa hướng động - Các sản phẩm vi khuẩn N-formil-oligopeptid - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm - Các sản phẩm phụ bổ thể C3a, C5a Phức hợp C5, C6, C7 hoạt hóa Kallicrein plasminogen activator - Fibrinopeptid (là sản phẩm thoái biến từ fibrin) Prostaglandin, Leukotrien - Các chất hóa hướng động BCAT BCTT từ tế bào mast Vài loại độc tố từ VK có tác động ức chế hóa hướng động streptolysin từ liên cầu khuẩn Dưới tác dụng chất gây hóa ứng động, tác nhân gây viêm, kích thích từ thực bào lên màng tế bào (tế bào nội mô, bạch cầu, tế bào mô liên kết), làm hoạt hóa phospholipase A2 liên kết màng tế bào gây phóng thích acid arachidonic Từ acid arachidonic chuyển hóa lipooxygenase để tạo leukotrien cyclooxygenase để tạo prostaglandin thromboxane (TX) Trên tế bào nội mô mạch máu có thụ thể hóa hướng động (chemotactic receptor) làm bạch cầu bám dễ dàng vào thành mạch Bạch cầu bám vào thành mạch nhờ chất gây bám dính Dưới tác dụng cytokin IL1, IL8, TNF lên tế bào nội mô thành mạch làm thay đổi điều hòa gen biểu lộ chất gây bám dính gây tượng bám rìa xuyên mạch Selectin, integrin phân tử bám dính giúp bạch cầu bám vào nội mô Các phân tử bám dính quan trọng viêm, nhờ chúng mà bạch cầu di chuyển giả túc (do tượng co thắt xảy tế bào nhờ sợi actin vùng phụ cận thụ thể hóa hướng động) bám vào thành mạch, vận động thoát khỏi lòng mạch đến ổ viêm Trong số trường hợp - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm bệnh lý, thể không sản xuất phân tử bạch cầu không thoát khỏi lòng mạch để đến ổ viêm Hiện người ta nghiên cứu thuốc chống viêm dựa vào chế chống lại phân tử bám dính 3.1.4 Hiện tượng thực bào Là tượng mà tế bào thực bào nuốt, tiêu hủy sinh vật, tế bào, thể vật chất khác Đối tượng bị thực bào : Vi khuẩn, mảnh tế bào, tế bào tổ chức bị chết, phần tử lạ Tế bào thực bào: + Bạch cầu trung tính : Lưu hành máu độ 12 giờ, vào mô sống vài ngày, khả chịu đựng tình trạng nhiễm toan ổ viêm + Bạch cầu đơn nhân đại thực bào (Monocyte Macrophage): Bạch cầu đơn nhân có nguồn gốc từ tủy xương sau trưởng thành, lưu hành máu đến ngày sau vào mô, biệt hóa thành đại thực bào, mô sinh sản Bạch cầu đơn nhân đại thực bào có khả loại bỏ có hiệu vật lạ, chịu pH thấp ổ viêm, đại thực bào có khả hợp lại tạo thành tế bào lớn (tế bào khổng lồ) để thực bào đối tượng lớn Đại thực bào tiết GM-CSF kích thích tăng sinh bạch cầu trung tinh bạch cầu đơn nhân tủy xương tiết chất kích thích tái sinh tế bào giúp cho làm lành vết thương - http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 10 + Bạch cầu toan : Không có lysozyme phagocytine bạch cầu trung tính, hạt bạch cầu toan có chứa protein gọi EBP (Eosinophilic Basic Protein) độc ký sinh trùng, loại protein có tác động làm mòn lớp màng ký sinh trùng Shistosoma với tế bào ký chủ tế bào thượng bì phế quản Bạch cầu toan thực bào ký sinh trùng đa số chúng sinh vật đa bào Bạch cầu toan có tác động điều hòa kiểm soát trình viêm đề cập phần Môi trường thực bào : Sự thực bào tối ưu điều kiện nhiệt độ từ 37 - 390C, pH trung tính, opsonin hóa Các giai đoạn thực bào: Các chất hóa hướng động (chủ yếu N-formil oligopeptid, C3a, C5a, LTB4) phóng thích liên tục nơi có xâm nhập vi khuẩn tạo khuynh độ nồng độ giúp cho bạch cầu trung tính nhận biết tiến đến vị trí viêm Khi đến ổ viêm bạch cầu phải tiếp cận đối tượng thực bào, sau thực bào 3.2 Rối loạn chuyển hóa Tại ổ viêm nhu cầu oxy tăng, rối loạn tuần hoàn khiến cho cung cấp oxy không đủ, gây chuyển hóa kỵ khí Tại ổ viêm có nhiều rối loạn chuyển hóa protid, lipid, glucid: Rối loạn chuyển hóa glucid : Chuyển hóa kỵ khí gây tăng acid lactic làm giảm pH ổ viêm Rối loạn chuyển hóa lipid : Do rối loạn chuyển hóa glucid kéo theo rối loạn chuyển hóa lipid, ổ viêm có ứ đọng nhiều sản phẩm acid: acid béo, thể ketone http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 11 Rối loạn chuyển hóa protid : Chuyển hóa protid không hoàn toàn; ổ viêm ứ đọng nhiều sản phẩm dở dang protid acid amine, polypeptid (một phần VK tế bào bị tổn thương phóng thích) 3.3 Tổn thương tổ chức Tổn thương nguyên phát: : yếu tố gây viêm tác động Tổn thương thứ phát : Là rối loạn chuyển hóa bạch cầu ổ viêm Bình thường mô che chở enzyme antiprotease (alpha l- microglobuline, alpha1-antitrypsine), viêm antiprotease bị bất hoạt hypochlorous acid (HOCl) bạch cầu phóng thích enzyme gây tổn thương mô lành Trong chế diệt khuẩn bạch cầu có sản xuất hypochlorous acid, tác động myeloperoxydase anion chloride Cl- + H2O2 Æ HOCl, HOCl có tính diệt khuẩn gây tổn thương mô, hoạt hóa enzyme collagenase, elastase gây tổn thương mô liên kết 3.4 Tăng sinh tế bào Tùy theo giai đoạn trình viêm mà tăng sinh loại tế bào tăng sinh có khác Trong giai đoạn đầu có tăng sinh bạch cầu Về sau có tăng sinh tế bào nội mô, tế bào huyết quản, tế bào thuộc hệ thống tế bào đơn nhân thực bào Ở giai đoạn thành lập mô hạt, có tăng sinh sợi bào, tế bào huyết quản, sợi collagene, sợi fibrine, sau tổ chức hạt biến thành tổ chức xơ Biểu chỗ viêm Tại ổ viêm người ta thấy: Nhiễm toan: Do ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 - 5,5 Phù nề hay sưng: Do tăng tính thấm thành mạch máu tích tụ dịch viêm Đỏ: Do xung huyết, ứ trệ tuần hoàn http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 12 Nóng: Do tăng tuần hoàn tăng chuyển hóa Đau: Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào mạch đoạn thần kinh Do hóa chất trung gian prostaglandin, bradykinin tác động trực tiếp lên dây thần kinh cảm giác nhiễm toan Biểu toàn thân viêm cấp Biểu toàn thân bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng proteine huyết lưu hành: Sốt tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ bạch cầu trung tính đại thực bào, chất giống IL-1 (EP/IL-1), tác động lên trung tâm điều nhiệt vùng đồi gây sốt Tăng bạch cầu với công thức bạch cầu chuyển trái Sự gia tăng bạch cầu tác động C3a chất kích thích sinh bạch cầu tủy xương (CSF: colony- stimulating factor) sản xuất tế bào thực bào Gia tăng lượng protein huyết tương đa số sản xuất từ gan bao gồm: fibrinogen, Creactive protein, haptoglobin, α-1 antitrypsin, ceruloplasmin Sự gia tăng protein huyết tương với kết thành cuộn HC làm tăng tốc độ lắng máu (ESR: erythrocyte sedimentation rate) http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm ... dụng dịch rỉ viêm Dịch viêm loại dịch tiết (exudat) Trong dịch viêm có kháng thể, bạch cầu, fibrinogen nên tạo thành hàng rào phòng thủ dễ bao vây tiêu diệt yếu tố gây viêm Dịch viêm có tác dụng... kc, tai nạn Nhiệt, phóng xạ Bệnh tự miễn ( lupus ban đỏ,pemphigus) Viêm quanh tổ chức ung thư Qúa trình viêm Trong phản ứng viêm cấp có tượng đồng thời tồn liên quan chặt chẽ với nhau: Rối loạn... rối loạn chuyển hóa, rối loạn dinh dưỡng ổ viêm Co mạch chớp nhoáng 3.1.2 Sung huyết động  Sung huyết tĩnh Ứ trệ mạch máu Sự hình thành dịch viêm Tại ổ viêm có thoát nước huyết tương khỏi thành