TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HƯƠNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HƯƠNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 10/2015 đến 01/2016 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, quên công ơn thầy, cô, quan nơi công tác, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình giúp đỡ suốt trình học tập, công tác làm luận văn Với tất lòng kính trọng, trước hết xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội, người truyền thụ cho có nguồn kiến thức Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô, TS Nguyễn Thị Thanh Hương người trực tiếp hướng dẫn làm luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, anh chị đồng nghiệp công tác Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định cung cấp cho kiến thức, tài liệu hiểu biết ý kiến quý báu Tôi chân thành gửi lời cảm ơn tới anh chị lớp CK1 K17 toàn thể bạn bè, người có đóng góp ý kiến, ủng hộ động viên suốt trình học tập làm luận văn Cuối xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Tỉnh Nam Định tạo điều kiện cho học tập thực luận văn Nam Định, ngày 20 tháng năm 2016 TRẦN THỊ HƯƠNG MỤC LỤC: ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái quát chung bảo hiểm y tế 1.2 Danh mục thuốc BHYT chi trả 10 1.2.1 Quy trình xây dựng Danh mục thuốc BHYT 10 1.2.2 Danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng 12 1.2 Giới thiệu BHXH tỉnh Nam Định 15 1.3.1 Lịch sử phát triển 15 1.3.2 Chức nhiệm vụ 15 1.3.3 Cơ cấu tổ chức 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24 2.1.1 Đối tượng 24 2.1.2 Thời gian: 24 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.3 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Chi phí thuốc BHYT sử dụng năm 2014 sở KCB 28 3.1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi phí khám chữa bệnh 28 3.2 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý 32 3.2.1 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 32 3.2.3 Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh 38 3.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ 39 3.4 Cơ cấu thuốc tân dược – chế phẩm y học cổ truyền – vị thuốc 41 3.8 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần với DM thuốc tân dược 42 3.9 Cơ cấu DMT tân dược theo dạng bào chế 43 Chương 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Chi phí tiền thuốc sở KCB 45 4.2 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 46 4.2.1 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh 47 4.2.2 Các nhóm thuốc có chi phí cao 47 4.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ 48 4.4 Cơ cấu DMT theo phân loại tân dược – chế phẩm YHCT – vị thuốc YHCT 49 4.5 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần 50 4.6 Cơ cấu DMT theo dạng bào chế 50 KẾT LUẬN 51 KIẾN NGHỊ: 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Giải nghĩa BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế HN Hà Nội BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa CKI Chuyên khoa I GPNK Giấy phép nhập CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh ĐVT Đơn vị tính ĐTĐ Đái tháo đường HDBT Hội đồng trưởng DMT Danh mục thuốc MHBT Mô hình bệnh tật WHO Tổ chức Y tế thế giới HĐT&ĐT Hội đồng thuốc & điều trị QLD Quản lý dược TW Trung ương BTC Bộ tài NĐ-CP Nghị định-Chính phủ TTLT Thông tư liên tịch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Danh sách sở khám chữa bệnh tỉnh .20 Bảng 2.2: Các biến sô nghiên cứu………………………………………….25 Bảng 3.3: Tổng hợp chi phí thuốc CS KCB……………………… 29 Bảng 3.4: Chi phí tiền thuốc năm 2014 bệnh viện……… 30 Bảng 3.5 Chi phí tiền thuốc năm 2014 phòng khám 31 Bảng 3.6: Cơ cấu KMT DM theo nhóm tác dụng dược lý…… … 33 Bảng 3.7 Cơ cấu giá trị sử dụng DMT theo nhóm tác dụng dược lý 35 Bảng 3.8: Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 36 Bảng 3.9: Nhóm thuốc tim mạch 39 Bảng 3.10: Nhóm Hormon thuốc tác động vào hệ nội tiết 39 Bảng 3.11 Cơ cấu giá trị phân nhóm thuốc kháng sinh sử dụng 38 Bảng 3.12: Cơ cấu khoản mục thuốc theo nguồn gốc 39 Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc sản xuất nước - thuốc nhập 39 Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc theo phân loại tân dược- chế phẩm YHCT - vị thuốc 41 Bảng 3.15: Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc YHCT khối bệnh viện 41 Bảng 3.16: Cơ cấu thuốc đơn thành phần đa thành phần 42 Bảng 3.17: Cơ cấu thuốc đơn thành phần khối bệnh viện 42 Bảng 3.18: Cơ cấu thuốc tân dược theo dạng bào chế 43 Bảng 3.19: Cơ cấu giá trị thuốc tiêm theo loại sở KCB 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới công chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân Trong năm qua, nhờ có sách bảo hiểm y tế, đã tạo nên thay đổi quan trọng không chế, sách tài y tế mà tác động đến nhiều mặt hoạt động khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh: hệ thống tổ chức máy sách bảo hiểm y tế bước hoàn thiện, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng, quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ hơn, công tác khám chữa bệnh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thay đổi tích cực Ngành bảo hiểm y tế tỉnh chủ động phối hợp với ngành y tế, rà soát, thẩm định, đánh giá sở khám chữa bệnh đủ điều kiện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu khả tiếp nhận người bệnh đảm bảo theo quy định để phân bổ thẻ, ký hợp đồng đưa đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu y tế sở theo hướng thuận lợi cho người bệnh Quy trình giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế đảm bảo; công tác giám sát việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trọng Trong chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi phí thuốc, hóa chất sử dụng khám chữa bệnh luôn chiếm tỷ trọng lớn Theo thống kê bảo hiểm y tế Việt Nam, tỷ lệ chi phí thuốc chiếm từ 50% đến 80% chi phí chung Tỉ lệ sử dụng thuốc khám chữa bệnh ngoại trú thường lớn khám chữa bệnh nội trú Điều cho thấy, giám định toán thuốc, hóa chất có vị trí quan trọng công tác giám định quan bải hiểm y tế Đồng thời, chi phí thuốc, hóa chất chịu ảnh hưởng lớn từ việc tổ chức thực quản lý danh mục thuốc, hóa chất, hình thức quy trình cung ứng thuốc, giá thuốc, định sử dụng thuốc lựa chọn chủng loại thuốc sở khám chữa bệnh nên việc giám định toán chi phí thuốc quan bảo hiểm xã hội vô khó khăn Một số sở khám chữa bệnh lạm dụng sử dụng thuốc sử dụng thuốc vượt tuyến điều trị, định sử dụng phổ biến loại thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh, thuốc tuần hoàn não, thuốc hỗ trợ… chưa thật cần thiết Một số bệnh viện sử dụng nhiều loại biệt dược loại thuốc, nhiều nước sản xuất khác nhau, sử dụng thuốc dạng hợp chất nhiều thành phần, có thành phần danh mục, có thành phần danh mục, xu hướng sử dụng thuốc nhập ngoại chiếm tỷ trọng toán cao thuốc sản xuất nước… nên khó kiểm soát… đề tài “ Phân tích danh mục thuốc bảo hiểm y tế sử dụng sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014” với mục tiêu: Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng sở khám chữa bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014 Từ đề xuất số giải pháp nhằm bước hoàn thiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói chung giám định chi phí thuốc nói riêng sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Nam Định Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái quát chung bảo hiểm y tế 1.1.1 Sự cần thiết khách quan vai trò BHYT  Sự cần thiết khách quan BHYT Con người sống, trình lao động phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động không đơn hành vi có ý thức người, không chịu ảnh hưởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nước ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nước ta xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bước chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận Lincosamid 1 153 Macrolid 10 1.914 Quinolon 1.156 Sulfamid 294 Tetracyclin 25 73 100 Tổng cộng 42.018 100 3.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ Bảng 3.10: Cơ cấu khoản mục thuốc & GTSD theo nguồn gốc Khoản mục Nguồn gốc thuốc Giá trị (trđ) Tỷ lệ % Thuốc SX nước 202 78.922 48 Thuốc nhập 220 81.952 52 Tổng 422 160.874 100 Tỷ lệ thuốc SX nước thấp thuốc ngoại nhập:theo Đề án “Người Việt dùng thuốc Việt” BYT năm tăng từ 3-5% tất hạng BV mục tiêu năm 2020 toàn quốc đạt 50%(hiện ~36%) Tuy nhiên có chuyển dịch số lượng thuốc sử dụng từ thuốc SX nước năm 2014 sang thuốc nhập dẫn đến gia tăng chi phí Bảng 3.11: Cơ cấu thuốc sản xuất nước - thuốc nhập theo giá trị sử dụngcủa tuyến BV Loại sở KCB SX nước Nhập Tổng 26.147 30.694 56.841 46 54 100 Bệnh viện tuyến tỉnh Giá trị (trđ) Tỷ lệ % 37 Bệnh viện tuyến huyện 45.675 49.483 95.158 Giá trị trung bình (trđ) 2.175 2.356 4.531 48 52 100 7.100 1.775 8.875 Giá trị trung bình (trđ) 546 136 682 Tỷ lệ % 80 20 100 78.922 81.952 160.874 49 51 100 Tỷ lệ % Phòng khám, TYT Chung toàn tỉnh Giá trị (trđ) Tỷ lệ % Tại bệnh viện tỉnh số lượng thuốc ngoại nhập sử dụng 30.694 triệu đồng chiếm 54% tổng chi phí bệnh viện tỉnh bệnh viện tuyến cuối tỉnh, hầu hết bệnh nhân bị bệnh nặng vào từ tuyến chuyển lên, việc định dùng thuốc ngoại nhập bác sỹ lựa chọn nhiều bệnh nhân yên tâm Thuốc ngoại sủ dụng bệnh viện tỉnh chủ yếu thuốc sản xuất nước đạt tiêu chuẩn EU-GMP PIC/s-GMP không thuộc nước tham gia ICH Tại phòng khám đa khoa trạm y tế quan số thuốc ngoại nhập lại sử dụng Trung bình phòng khám sử dụng 136 triệu đồng/năm chiếm tỷ lệ 20% phòng khám bệnh nhân chủ yếu bệnh nhẹ bệnh mãn tính cần chữa trị dài ngày, mặt khác kinh phí KCB nên việc sử dụng nhiều thuốc nội hợp lý Tại bệnh viện huyện thuốc ngoại nhập ưu tiên Ưu tiên dùng nhiều thuốc ngọi nhập bệnh viện chuyên khoa bệnh viện Nội tiết, bệnh viện Mắt Còn bệnh viện đa khoa dùng Trung bình bệnh viện tuyến huyện chi phí thuốc nhập 2.356 triệu đồng/năm chiếm 52% tổng chi phí thuốc ngoại nhập 3.4 Cơ cấu thuốc tân dược – chế phẩm y học cổ truyền – vị thuốc Bảng 3.12: Cơ cấu thuốc theo phân loại tân dược- chế phẩm YHCT - vị thuốc 38 TT Nhóm thuốc Giá trị sử dụng (trđ) Tỷ lệ % Thuốc tân dược 160.874 78 Chế phẩm YHCT 18.201 Vị thuốc YHCT 27.476 13 206.551 100 Tổng Thuốc tân dược sử dụng nhiều sở KCB tỉnh chiếm 78 % giá trị sử dụng thuốc Như loại thuốc đóng vai trò chủ đạo công tác phòng chữa bệnh Vị thuốc YHCT có giá trị sử dụng chiếm 13% tổng giá trị thuốc sử dung niều Bệnh viện tuyến huyện (trong BV YHCT tỉnh chiếm đa số), phòng khám không sử dụng Với loại thuốc chế phẩm YHCT, chiếm tỷ trọng nhỏ giá trị sử dụng cao Bảng 3.13: Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc YHCT khối bệnh viện TT Khối bệnh viện Giá trị sử dụng (trđ) Tỷ lệ % Bệnh viện tuyến tỉnh 3.050 17 Bệnh viện tuyến huyện 12.391 68 590 2.760 15 212 18.201 100 Giá trị trung bình Phòng khám & TYT Giá trị trung bình Tổng 39 Chế phẩm YHCT sử dụng chủ yếu BV Ở bác sỹ thường hay kê nhiều loại thuốc bổ trợ Một số BV, tỷ lệ thuốc YHCT chiếm tới 25% tổng giá trị sử dụng thuốc toàn BV Điều làm cho việc chi trả tiền thuốc BHYT tăng lên nhiều hiệu sử dụng lại chưa rõ ràng, thuốc phải sử dụng thời gian dài, số lượng nhiều đánh giá an toàn trình sử dụng 3.8 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần với DM thuốc tân dược Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc đơn thành phần đa thành phần TT Thành phần Khoản mục GTSD (trđ) Tỷ lệ % Đơn thành phần 397 149.892 93 Đa thành phần 25 10.982 Tổng 422 160.874 100 Thuốc đơn thành phần chiếm đa số số lượng lẫn giá trị sử dụng (chiếm 93%) hầu hết khối bệnh viện Số lượng thuốc đa thành phần sử dụng chiếm 7% số lượng giá trị sử dụng Với thuốc sở sử dụng chủ yếu nhóm vitamin, khoáng chất nhóm thuốc tác động vào hệ nội tiết Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc đơn thành phần khối bệnh viện TT Khối bệnh viện GTSD (trđ) Tỷ lệ % Bệnh viện tuyến tỉnh 55.645 37 Bệnh viện tuyến huyện 88.784 59 Giá trị trung bình 4.228 Phòng khám & TYT 5.463 420 149.892 100 Giá trị trung bình Tổng 40 Với bệnh viện tỉnh, tỷ lệ sử dụng thuốc tân dược đơn thành phần chiếm 37% toàn tỉnh Tại 23 bệnh viện tuyến huyện sử dụng thuốc đơn thành phần trung bình chiếm 5% không đồng bệnh viện 3.9 Cơ cấu DMT tân dược theo dạng bào chế Bảng 3.16: Cơ cấu thuốc tân dược theo dạng bào chế TT Dạng bào chế Số KM % KM Giá trị (trđ) % GT Thuốc uống 195 46 100.852 62 Thuốc tiêm, tiêm truyền 159 38 55.701 35 Thuốc dùng 43 10 1.045 Các dạng thuốc khác 25 3.276 Tổng 422 100 160.874 100 Thuốc uống chiếm đa số DMT BV Với tổng số 195 mặt hàng tương ứng 100.852 triệu đồng Bảng 3.17: Cơ cấu giá trị thuốc tiêm theo loại sở KCB TT Khối bệnh viện Giá trị sử dụng (trđ) Tỷ lệ % Bệnh viện tuyến tỉnh 28.028 50,3 Bệnh viện tuyến huyện Giá trị trung bình 27.488 1.309 49,4 Phòng khám & TYT Giá trị trung bình 185 14 0,3 Tổng 55.701 100 Quy chế sử dụng thuốc nội trú Bộ Y tế ban hành tháng 6/2009 yêu cầu bệnh viện phải tiết chế tình hình sử dụng thuốc tiêm, đưa thị nghiêm ngặt: “chỉ dùng thuốc tiêm bệnh nhân không uống cần tác dụng nhanh” Quy chế thách thức lớn việc điều chỉnh định bác sĩ, đường tiêm dùng phổ biến nhiều BV Tại BV tỉnh, giá trị sử dụng thuốc tiêm nhiều tòan tỉnh Do BV tuyến 41 cuối tỉnh, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, đội ngũ y bác sỹ có trình độ hơn, bệnh nhân thường bị nặng, tuyến không đủ khả chuyển lên Do việc dùng thuốc tiêm nhiều tỉnh phù hợp 42 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Chi phí tiền thuốc sở KCB Cùng với phát triển kinh tế xã hội đất nước, nhu cầu khám, chữa bệnh người dân ngày cao, tỉnh kinh tế xã hội phát triển, dân trí cao Sự tiến vượt bậc y học giúp cho người dân tiếp cận với nhiều dịch vụ kỹ thuật y học đại Điều đồng nghĩa với việc chi phí khám, chữa bệnh ngày tăng song song chi phí thuốc tăng theo Trong năm 2014, chi phí tiền thuốc sở KCB tỉnh Nam Định 206.551 triệu đồng trung bình khoảng 40% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT toàn tỉnh Các phòng khám trạm y tế quan cấp thuốc phí chiểm tỷ lệ 90% Chi phí tiền thuốc Bệnh viện nằm địa bàn huyện chiếm tỷ lệ lớn (hầu 50%) tất dạng thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền Bác sỹ hay điều trị bao vây dùng nhiều loại thuốc bổ trợ, thường kê nhiều loai thuốc nên làm gia tăng chi phí Đối với bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí thuốc cao thường sử dụng với số lượng nhiều, sử dụng thuốc biệt dược đắt tiền thuốc thương mại có giá cao Tỷ lệ chi phí không cao so với toàn quốc(trên 60% thời điểm) thể phần tình hình sử dụng thuốc Bệnh viện Vấn đề sử dụng thuốc nhiều bất cập việc lạm dụng thuốc, kê đơn chưa hợp lý, việc sử dụng kháng sinh tràn lan làm tăng tỷ lệ kháng thuốc; việc lạm dụng thuốc BHYT dẫn đến bội chi quỹ BHYT … khiến công tác giám định chi phí thuốc ngày gặp nhiều khó khăn Hiện nay, thuốc khám, chữa bệnh BHYT cung ứng cho sở y tế thông qua đấu thầu thuốc theo Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế, Bộ Tài việc hướng dẫn đấu thầu mua thuốc Cơ sở Y tế Tuy nhiên, việc tổ chức thực cung ứng đấu thầu thuốc BHYT thời gian qua tồn nhiều vấn đề bất cập chế đấu thầu cung ứng 43 thuốc; chủng loại thuốc, chất lượng thuốc, định sử dụng thuốc khám, chữa bệnh Đặc biệt bất hợp lý giá thuốc toán chi phí KCB BHYT làm giảm hiệu sử dụng quỹ BHYT ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT Để thực tốt sách BHYT, tăng cường hiệu sử dụng quỹ BHYT cần phối hợp sở KCB để đảm bảo mục tiêu: người bệnh BHYT tiếp cận với nguồn thuốc chất lượng, giá hợp lý Trong điều kiện nguồn ngân sách nhiều hạn chế, việc tìm giải pháp để công tác quản lý thuốc khám, chữa bệnh BHYT an toàn, hiệu tiết kiệm vấn đề quan tâm phải sớm thực 4.2 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Danh mục thuốc cở sở KCB tỉnh phân làm 27 nhóm thuốc theo Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 07 năm 2011 Ban hành hướng dẫn thực Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế toán - Nhóm có chi phí cao nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 27% - Nhóm thuốc tim mạch 22% - Nhóm hormone thuốc tác động vào hệ nội tiết 21% - Nhóm thuốc tác dụng với máu 7% - Nhóm thuốc đường tiêu hóa 5% Và nhóm khác Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sử dụng kháng sinh thuốc điều trị bệnh mạn tính cao phản ánh vấn đề thực tế tồn Việt Nam nói chung tỉnh Nam Định nói riêng Cần có giải pháp hữu hiệu để kiểm soát hạn chế lạm dụng thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh, thuốc điều trị bệnh mạn tính 4.2.1 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh Thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng điều trị, đặc biệt tình hình bệnh tật nước khí hậu nhiệt đới Việt Nam Tại Nam 44 Định, tổng chi phí tiền thuốc mà sở KCB sử dụng (hơn 206 tỷ đồng) nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn (trên 42 tỷ đồng chiếm 21% tổng chi phí) Việc kê đơn kháng sinh nhiều sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiêm, quan tâm điều kiện làm xét nghiêm xác định vi khuẩn gây bệnh đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đổ) Thay vào đó, thầy thuốc thường có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, kháng sinh phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị bao vây Bởi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh sở y tế cao nhiều trường hợp kháng sinh định cho bênh không nhiễm khuẩn Phần lớn kinh phí thuốc kháng sinh tập trung vào nhóm beta-lactam, đặc biệt kháng sinh Cephalosporin hệ mới, hoạt lực mạnh Điều mặt phản ánh nhu cầu điều trị tình trạng bệnh nặng BV đa khoa tuyến cuối tỉnh, mặt khác nhiều phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh chưa thật hợp lý sở KCB 4.2.2 Các nhóm thuốc có chi phí cao Bên cạnh nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc điều trị bệnh lý mãn tính thuốc tim mạch, hocmon thuốc tác động vào hệ thống nội tiết nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao số lượng giá trị danh mục thuốc sử dụng Kết tương đồng với nghiên cứu số bệnh viện tuyến trung ương tuyến tỉnh khác nghiên cứu giá trị toán thuốc BHYT nghiên cứu có mặt nhóm thuốc số 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều Thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc nhóm bệnh cao ngày gia tăng Số người mắc bệnh thành phố, người giầu mà tận vùng nông thôn có người nghèo Theo Hội Người giáo dục bệnh đái tháo đường Việt Nam: “Việt Nam quốc gia có tỷ lệ bệnh tiểu đường lớn giới, bệnh tiểu đường Việt Nam phát triển nhanh giới” Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường nước ta chiếm 5,7% dân số Đây điều tra Bệnh viện Nội tiết 45 Trung ương tiến hành năm 2012 Gánh nặng từ bệnh không lây nhiễm tim mạch, tiểu đường, thận… ngày tăng nước ta, nhận định Bộ Y tế: "Mô hình bệnh tật Việt Nam giai đoạn chuyển tiếp dịch tễ học Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng mức cao nhóm bệnh không lây nhiễm tai nạn thương tích tăng nhanh" Việc sử dụng nhiều thuốc nhóm bệnh hợp lý với số lượng lớn bệnh nhân điều trị ngoại trú đến khám BHYT chi trả tiền thuốc hàng tháng Tuy nhiên, BHXH BV cần có biện pháp quản lý, theo dõi chặt chẽ việc kê đơn ngoại trú, tránh xảy tình trạng tiêu cực lạm dụng thuốc, kê khống thuốc hay tình trạng "rút ruột BHYT", gây lãng phí nghiêm trọng nguồn ngân quỹ BHYT 4.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ Việc xây dựng DMT bệnh viện chưa trọng nhiều đến nguyên tắc “ưu tiên chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất nước đạt chất lượng, thuốc doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt(GMP)” Việc sử dụng thuốc nhập ngoại, thuốc biệt dược chiếm tỷ lệ cao Đặc biệt loại thuốc số công ty Dược phẩm phân phối độc quyền sử dụng nhiều dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc bệnh viện lớn thường vượt khả kinh tế người bệnh khả chi trả quỹ bảo hiểm y tế Các thuốc sản xuất nước chiếm tỷ lệ thấp giá trị (32% kinh phí thuốc sử dụng) tập trung chủ yếu vào nhóm thuốc thông thường kháng sinh, tiêu hóa, tim mạch, hạ sốt giảm đau, chống viêm, khoáng chất, vitamin dung dịch tiêm truyền Các nhóm thuốc chuyên khoa thuốc kháng sinh hệ mới, thuốc điều trị tim mạch, huyết áp, hormone tác động vào hệ nội tiết, thuốc tác dụng với máu, thuốc gây tê, mê… thuốc nhập khẩu.Trong thuốc nhập khẩu, bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập từ quốc gia Ấn Độ, Hàn Quốc, chủ yếu nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp nước tiến hành sản xuất Hơn nữa, mức giá thuốc nhập thường cao 46 nhiều thuốc sản xuất nước, nên thuốc sản xuất nước chiếm tỷ lệ nhỏ giá trị sử dụng Trong điều kiện chưa có chứng rõ ràng chứng minh thuốc nhập từ nước phát triển có chất lượng hiệu điều trị thuốc sản xuất nước, nhóm thuốc mà công nghiệp nước có khả đáp ứng, việc sử dụng nhiều thuốc từ nhóm nước bất cập Điều tâm lý thích dùng hàng ngoại người Việt Nam, tác động đội ngũ trình dược viên chiến lược marketing bản, chuyên nghiệp công ty nước Đồng thời, doanh nghiệp dược nước chưa đáp ứng hết nhu cầu điều trị, chưa trọng đến hoạt động marketing, phát triển chất lượng, mẫu mã nên chưa tạo niềm tin cho bác sĩ kê đơn Việc “quen” kê đơn thuốc ngoại nhập y bác sỹ sở KCB làm cho chi phí tiền thuốc tăng lên, BHXH trả khoản tiền lớn cho vấn đề Điều gây xúc cho người làm công tác giám định không khỏi gây tranh cãi chưa giải quan BHXH sở y tế 4.4 Cơ cấu DMT theo phân loại tân dược – chế phẩm YHCT – vị thuốc YHCT Thuốc tân dược chiếm đa số số lượng giá trị sử dụng (bình quân chiếm 78% tổng chi phí) Con số phù hợp với phương pháp điều trị xu hướng chữ bệnh nhân dân Tuy nhiên, số bệnh viện, bệnh viện nằm địa bàn huyện trạm y tế xã, việc sử dụng thuốc chế phẩm YHCT cao Có sở chiếm tới 31% tổng chi tiền thuốc Những thuốc YHCT có giá trúng thầu cao mà việc sử dụng cần phải kiên trì, có thời gian dài thấy hiệu tác dụng Mặt khác, với loại thuốc uống nhiều, uống dài ngày theo quan điểm dân ta "Uống thuốc không bổ bề ngang bổ bề dọc", hại, ngày người dân hướng YHCT Quan điểm bác sỹ Kê thêm 47 thuốc bổ trợ cho bệnh nhân vừa hại cho người uống lại vừa tăng thêm hiệu điều trị nên việc sử dụng loại thuốc bổ trợ có hiệu chưa rõ ràng điều trị phổ biến người dân ủng hộ Điều làm gia tăng thêm chi phí khám chữa bệnh nguyên nhân xác định vượt quỹ kỳ toán số sở KCB 4.5 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần Thuốc sử dụng sở y tế tỉnh Nam Định chủ yếu thuốc đơn thành phần, chiếm tỷ lệ lớn số lượng (94%) giá trị (93%) Như vậy, bản, sở KCB tỉnh thực theo ưu tiên lựa chọn thuốc đơn thành phần để sử dụng theo quy định Bộ Y tế Các thuốc dạng đa thành phần chiếm tỷ lệ nhỏ (6% số lượng 7% giá trị), tập trung chủ yếu dạng phối hợp vitamin, khoáng chất, kháng sinh, thuốc, tiêu hóa đặc biệt thuốc hormone tác động vào hệ nội tiết nhóm thuốc tim mạch Các dạng phối hợp hoạt chất dạng phối hợp nằm DMT chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế nên đảm bảo chi phí toán BHYT cho người bệnh 4.6 Cơ cấu DMT theo dạng bào chế Thuốc uống chiếm đa số số lượng giá trị sử dụng Bởi lẽ bệnh nhân bị bệnh nặng cần tiêm khả chữa trị tuyến chuyển lên tuyến chuyên môn kỹ thuật cao Thuốc tiêm dùng chủ yếu tỉnh nhóm kháng sinh, nhóm hormone thuốc tác động vào hệ nội tiết dịch truyền 48 KẾT LUẬN Danh mục thuốc BHYT sử dụng sở KCB địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014 gồm 422 hoạt chất tân dược, 10 thuốc chế phẩm y học cổ truyền vị thuốc với tổng kinh phí sử dụng 206.551 triệu đồng chiếm 43% tổng chi phi khám chữa bệnh Các sở sử dụng chủ yếu thuốc nhập Nhiều từ nước Hàn Quốc, Ấn độ, Trung Quốc… Danh mục thuốc chủ yếu thuốc tân dược chiếm 98% Thuốc chế phẩm YHCT chiếm tỷ lệ 2% giá trị sử dụng cao hiệu sử dụng lại chưa chứng minh rõ ràng Các thuốc sử dụng chủ yếu dạng đơn thành phần chiếm 94% khoản mục giá trị sử dụng Chỉ có 6% dành cho thuốc đa thành phần chủ yếu nhóm kháng sinh, hormone thuốc tác động vào hệ nội tiết, nhóm vitamin khoáng chất… Dạng bào chế sử dụng nhiều Danh mục thuốc sở thuốc uống với 206 khoản mục chiểm 49%, sau thuốc tiêm truyền với 180 khoản mục chiếm 43% , thuốc dùng dạng thuốc khác KIẾN NGHỊ: Giám sát sở khám chữa bệnh sử dụng kháng sinh, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh nhiều Đề nghị Bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viện tuyến huyện tăng cường sử dụng thuốc nước đáp ứng nhu cầu điều trị, giá khả cung ứng để giảm chi phí, hạn chế tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2011), Thông tư 31/2011/TT-BYT việc ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm toán Bộ Y tế-Bộ Tài Chính (2007), Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYTBTC Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế công lập Bộ Y tế-Bộ Tài Chính (2012), Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam ( 2011), Công văn số 3621/BHXH-CSYT ngày 01/9/2011 Hướng dẫn toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 Bộ Y tế Bộ Y tế-Bộ Tài Chính (2012), Thông tư liên tịch số 36/2012/TTLT-BYT-BTC sửa đổi bổ sung số điều Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYTBTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 lien Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế Bộ Y tế (2014), Thông tư 31/2014/TT-BYT Quy định bảng tiêu chuẩn đánh giá mặt kỹ thuật hồ sơ mời thầu mua thuốc Bảo hiểm xã hội Vệt Nam (2014), Công văn 3091/BHXH-DVT v/v quản lý toán thuốc bảo hiểm y tế Bộ y tế (2005), Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT việc ban ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ y tế(2010), Thông tư số 12/2010/TT-BYT việc Ban hành Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng sở khám chữa bệnh 10 Bộ y tế (2005), Quyết định số 05/2005/QĐ-BYT việc ban ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh 11 Bộ y tế(2013), Thông tư số 43/2013/TT-BYT việc Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám chữa bệnh 12 Phạm Lương Sơn (2012), Nghiên cứu hoạt động đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho sở khám, chữa bệnh công lập Việt Nam, Luận án Tiến sĩ dược học, Trường Đại Học Dược, Hà Nội 13 Đàm Quang Hữu (2012), Phân tích thực trạng sư dụng thuốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2012, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa 1, Trường Đại học Dược, Hà Nội 14 Nguyễn Quốc Toàn (2012), Phân tích danh muc thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Trường, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa 1, Trường Đại học Dược, Hà Nội 15 Hội đồng Bộ trưởng(1992),Nghị định số 299-HĐBT Điều lệ Bảo hiểm y tế Hội đồng Bộ trưởng ban hành 16 Quốc Hội ( 2005), Luật Dược 34/2005/QH ngày 14 tháng năm 2005 Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam 17.Chính Phủ ( 2006), Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 08 năm 2006 quy định chi tiết thi hành số điều Luật Dược 18 Bộ y tế ( 2011), Thông tư 23/TT-BYT ngày 10/6/2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh 19 Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/TT-BYT ngày 8/8/2013 Quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện 20 Chính Phủ (2014), Nghị định 105/2014/NĐ-CPquy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế 21 Bảo hiểm xã hội Vệt Nam (2014), Công văn 3091/BHXH-DVT v/v quản lý toán thuốc bảo hiểm y tế 22 Bộ Y tế (2014), Thông tư 40/2014/TT-BYT việc ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm toán ... thẻ bảo hiểm y tế đảm bảo; công tác giám sát việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trọng Trong chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi phí thuốc, ... người bệnh khả chi trả quỹ bảo hiểm y tế Danh mục thuốc chữa bệnh chủ y u sử dụng sở khám, chữa bệnh áp dụng năm 2014 Việt Nam nay: + Danh mục thuốc ban hành kèm Thông tư số 31/2011/TT-BYT ng y 11... bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định pháp luật - Các nhiệm vụ trọng tâm, chủ y u: