BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM ÁNH PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM ÁNH PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai Thời gian thực hiện: HÀ NỘI 2016 1/10/2016 đến 31/10/2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng môn Dược lý, người thầy trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức tận tình giúp đỡ suốt thời gian thực đề tài này! Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường đại học dược Hà Nội tạo điều kiện tốt để hoàn thành tốt khóa học Các thầy cô giáo trường đại học dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho suốt năm tháng học tập trường Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản 1, khoa Sản 2, khoa Phụ khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai tạo điều kiện cho thời gian thu thập số liệu cho đề tài Tôi xin chân thành cám ơn hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I dành thời gian xem xét, góp ý sửa chữa để luận văn tốt nghiệp hoàn thiện Cuối xin chân thành cảm ơn gia đình bạn bè giúp đỡ, động viên, khích lệ suốt trình thực đề tài học tập sống Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016 Học viên Nguyễn Thị Kim Ánh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐAU 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Cơ chế gây đau 1.1.3 Phân loại đau 1.1.4 Thang đánh giá đau 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 1.2.1 Đau sau phẫu thuật 1.2.2 Nguyên tắc điều trị đau sau phẫu thuật 1.2.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 11 1.2.4 Một số vấn đề phẫu thuật phụ sản 12 1.3 THUỐC GIẢM ĐAU 15 1.3.1 Phân loại thuốc giảm đau 15 1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau 15 1.3.3 Thuốc giảm đau trung ương 16 1.3.4 Thuốc giảm đau ngoại vi 18 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ LĨNH VỰC NÀY 20 1.4.1 Nghiên cứu nước 20 1.4.2 Nghiên cứu nước 21 CHƯƠNG 2.: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 THỰC HIỆN MỤC TIÊU 23 2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.4 CÁC TIÊU CHÍ PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG MẪU 24 2.2 THỰC HIỆN MỤC TIÊU 26 2.2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27 2.2.4 CÁC TIÊU CHÍ KHẢO SÁT 27 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 31 3.1.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 34 3.2 KHẢO SÁT THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 40 3.2.1 Mối quan tâm nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 40 3.2.2 Hiểu biết nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 PHAN TICH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 45 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 45 4.1.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản 46 4.2 THAI DỘ CỦA NHAN VIEN Y TẾ VỀ CHAM SOC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 48 4.2.1 Mối quan tâm nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 48 4.2.2 Hiểu biết nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 5.1 KẾT LUẬN 51 5.2 KIẾN NGHỊ 52 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR: Adverse Drug Reaction APS: Pain American Society BN: Bệnh nhân COX: Cylooxygenase FRS : Wong – baker faces pain rating scale GĐNV: Giảm đau ngoại vi GĐTW: Giảm đau trung ương IASP: International Association for the study of pain NRS: Numerical Rating Scale NSAID: Thuốc chống viêm không steroid SR: Suistained release TDD: Tiêm da TDKMM: Tác dụng không mong muốn VAS : Visual Analogue Scale VRS: Verbal Rating Scale WHO: World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 12 Bảng 1.2 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 15 Bảng 1.3 Một số đặc tính thuốc giảm đau trung ương 17 Bảng 1.4 Phân loại số thuốc giảm đau ngoại vi 18 Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với số thuốc giảm đau ngoại vi 19 Bảng 2.1 Bảng tiêu chí phân tích sử dụng thuốc 26 Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi bệnh nhân theo nhóm tuổi 31 Bảng 3.2 Tỷ lệ phương pháp vô cảm mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.3 Tỷ lệ thuốc giảm đau sử dụng mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.4 Sự phù hợp việc dùng thuốc giảm đau so với mức độ đau 35 Bảng 3.5 Liều dùng, đường dùng thuốc giảm đau so với hướng dẫn 37 Bảng 3.6 Liều dùng tối đa khoảng cách đưa thuốc so với hướng dẫn 38 Bảng 3.7 Tỷ lệ mức độ giảm đau bệnh nhân theo ngày 39 Bảng 3.8 Quan tâm nhân viên y tế giảm đau sau phẫu thuật 43 Bảng 3.9 Hiểu biết nhân viên y tế lợi ích giảm đau sau phẫu thuật .40 Bảng 3.10 Hiểu biết nhân viên y tế phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 41 Bảng 3.11 Hiểu biết bác sỹ thuốc giảm đau 42 Bảng 3.12 Hiểu biết điều dưỡng thuốc giảm đau 43 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt Wong-baker…………… Hình 1.2 Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS……………… Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu ……………………………… …… 30 Hình 3.1 Các định phẫu thuật sản khoa …………………………… 32 Hình 3.2 Các định phẫu thuật phụ khoa …………………………… 33 Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau so với mức độ đau ………… … 36 Hình 3.4 Tỷ lệ mức độ giảm đau bệnh nhân ngày ngày sau phẫu thuật……………………………………………….………………….…… 39 ĐẶT VẤN ĐỀ WHO Liên Hiệp quốc coi điều trị đau vấn đề nhân quyền, mục tiêu chăm sóc y tế Bộ Y tế Việt Nam thông tư 13/2012/TT-BYT “Hướng dẫn gây mê hồi sức” đưa chống đau - nhiệm vụ Đau nỗi sợ hãi bệnh nhân trước phẫu thuật Sau phẫu thuật đau không giải dẫn đến đau đớn, lo âu, sợ hãi, tức giận trầm uất không cần thiết Quá đau sau phẫu thuật góp phần làm gia tăng biến chứng y tế viêm phổi, huyết khối, nhiễm trùng, chậm lành vết thương Đau nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh nhân kéo dài ngày điều trị nội trú Ngoài ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, điều ảnh hưởng gián tiếp đến xã hội đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe tăng Do đó, đau cấp tính sau phẫu thuật cần điều trị kịp thời có hiệu để ngăn chặn phát triển thành đau mãn tính, có từ 10-50% bệnh nhân bị đau mãn tính sau phẫu thuật, 2-13% bệnh nhân bị đau lại sau hai năm phẫu thuật [31] Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau vấn đề phức tạp Cùng kích thích gây đau gây đáp ứng khác cá thể, điều phụ thuộc vào tình trạng thể chất, tinh thần, độ tuổi … người bệnh Đồng thời việc sử dụng thuốc giảm đau theo mức độ đau cần phải có cân nhắc hiểu biết thầy thuốc loại thuốc giảm đau Đặc biệt thuốc giảm đau sau phẫu thuật sản khoa 90% phụ nữ sinh có đau nặng trung bình thuốc giảm đau tiết qua sữa mẹ [22] Tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai năm 2015, có khoảng 3.500 ca phẫu thuật phụ sản tổng số gần 4.000 ca phẫu thuật Chính vậy, giảm đau sau phẫu thuật quan trọng chăm sóc bệnh nhân Sự hài lòng bệnh nhân với việc chăm sóc gắn chặt chẽ với điều trị giảm đau bệnh viện Đồng thời giảm đau kém, bệnh viện đứng trước nguy uy tín hài lòng người bệnh Nhằm bước nâng cao việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý để cải thiện hiệu điều trị, đồng thời nâng cao nhận thức thái độ nhân viên y tế chăm sóc giảm nhẹ đau sau phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau thái độ nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai” Với mục tiêu: Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản Khảo sát thái độ nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản Trong mẫu nghiên cứu, Morphin sử dụng bệnh nhân đau nặng không chịu đựng Paracetamol sử dụng dự phòng giảm đau sau phẫu thuật Diclofenac sử dụng chủ yếu cho trường hợp đau nặng đau trung bình Như vậy, theo nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau khuyến cáo sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật thuốc giảm đau sử dụng mẫu nghiên cứu phân tích sau: Morphin sử dụng hạn chế tình trạng lạm dụng Paracetamol sử dụng với mục đích dự phòng giảm đau hậu phẫu Diclofenac kê thêm cho bệnh nhân sử dụng kêu đau, hầu hết bệnh nhân đau không chịu dùng giảm đau Việc sử dụng paracetamol để dự phòng đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân đỡ đau sử dụng thuốc giảm đau lúc bệnh nhân kêu đau [24] Bệnh nhân dùng giảm đau than phiền với nhân viên y tế vấn đề đau thân Việc bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đau khiến việc kiểm soát đau khó hơn, bệnh nhân phải chịu đau nhiều hơn, nguyên nhân khiến sau ngày phẫu thuật bệnh nhân đau mức trung bình 4.1.2.3 Sự phù hợp liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng chống định thuốc giảm đau Việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quy định cần phải thực chăm sóc người bệnh sở y tế Muốn thực quy định này, cần phải nắm vững liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc chống định thuốc giảm đau Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân dùng sai đường dùng thuốc Tuy nhiên, kết thu có bệnh nhân dùng diclofenac 100 mg vượt liều tối đa bệnh nhân dùng diclofenac với khoảng cách đưa thuốc gần so với khuyến cáo Nhưng không ghi nhận tác dụng không mong muốn diclofenac nghiên cứu 47 Điều trị đau diclofenac có trường hợp sử dụng cao liều dùng nguyên nhân người bệnh không sử dụng thuốc giảm đau hướng dẫn nhà sản xuất (bảo quản tủ lạnh trước dùng) dẫn đến thuốc không hấp thu hết vào thể Vì vậy, liều dùng khoảng cách dùng thuốc ghi nhận không khuyến cáo nhiên tác dụng không mong muốn sảy 4.1.2.4 Hiệu điều trị giảm đau Nếu không điều trị tốt đau sau phẫu thuật gây biến chứng nặng: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy huyết khối tắc mạch, ngủ Đau sau phẫu thuật có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh phản ứng viêm mô bị tổn thương [8] Tất bệnh nhân sau phẫu thuật mức độ giảm đau giảm mức độ đau Ngày thứ sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân đau mức trung bình cao 79 % bệnh nhân đau nặng đứng thứ với 13.8% Năm ngày sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân không đau thấp 69.5% bệnh nhân đau nặng Tuy mức độ giảm đau cao, tình trạng bệnh nhân bị đau mức trung bình có, dẫn đế kéo dài ngày điều trị, làm cho bệnh nhân khó khăn vận động [29] 4.2 Thái độ nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản 4.2.1 Mối quan tâm nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật Khi nhân viên y tế quan tâm đến chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật, họ tìm hiểu tích cực tham gia lớp học buổi hội thảo giảm đau sau phẫu thuật Qua nhân viên y tế biết tầm quan trọng giảm đau sau phẫu thuật quan tâm đến vấn đề đau người bệnh 48 Qua khảo sát, nhân viên y tế có quan tâm đến chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân Trong có 17/18 nhân viên y tế cho chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân cần thiết; 12/18 nhân viên y tế thường xuyên giải thích kế hoạch điều trị đau sau phẫu thuật bệnh nhân; 12/18 ý kiến đồng ý biện pháp giảm đau khống chế tốt cảm giác đau bệnh nhân sau phẫu thuật 6/18 ý kiến cho biện pháp giảm đau không khống chế cảm giác đau cho bệnh nhân Hiện nay, quan điểm chăm sóc giảm đau dịch vụ giảm đau, phương pháp giảm đau giảm đau đa thức có kết hợp biện pháp vật lý không dùng thuốc dùng thuốc Chính vậy, mà vấn đề cập nhật nâng cao kiến thức để tăng cường tham gia nhân viên y tế vào chăm sóc giảm đau cần thiết [31] 4.2.2 Hiểu biết nhân viên y tế chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật Chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật cần thiết Vì giảm đau sau phẫu thuật cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân; tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng; cho phép bệnh nhân xuất viện sớm khỏi bệnh viện [24] Nhân viên y tế cần phải nắm vấn đề để tăng hiệu điều trị, giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân, tạo tin tưởng người bệnh vào chăm sóc điều trị bệnh viện Qua nghiên cứu, có 2/18 nhân viên không đồng ý với giảm đau sau phẫu thuật tốt cải thiện chất lượng sống bệnh nhân giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục; 6/18 nhân viên không đồng ý với việc kiểm soát đau sau phẫu thuật tốt giúp bệnh nhân nhanh chóng viện Thang đánh giá đau tiêu chuẩn vàng cho đáng giá đau bệnh nhân Mỗi thang đánh giá đau có ưu điểm nhược điểm, việc lựa chọn thang đánh giá phụ thuộc vào hiểu biết nhân viên y tế [28] Trong mẫu nghiên cứu có nhân viên y tế biết đến thang đánh giá đau nhân viên y tế sử dụng thang đánh giá đau Điều làm hạn chế chăm sóc giảm 49 đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật làm gia tăng đau mãn tính bệnh nhân phẫu thuật Nhu cầu đào tạo, nâng cao cập nhật kiến thức cần thiết Đặc biệt thời điểm có nhiều thay đổi chăm sóc người bệnh Hiện nay, morphin tê tủy sống nghiên cứu sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai [30] Morphin tê tủy sống kéo dài tác dụng giảm đau tối đa đến 24 sau phẫu thuật [27] 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận Qua khảo sát 138 bệnh nhân thời gian từ 1/10/2016 đến 31/10/2016 18 nhân viên y tế khoa Gây mê hồi sức, Sản 1, Sản khoa Phụ Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai, thu kết luận sau: - Về phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản: + Độ tuổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu: phẫu thuật sản khoa nhóm tuổi từ 20 đến 35 chiếm tỷ lệ cao 84.3%, độ tuổi từ >30 đến 30 đến