Header Page of 161 i LỜI CAM ĐOAN Tên là: Lê Công Doanh – tác giả đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng nâng cao hiệu hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng”, xin cam đoan: - Luận văn công trình nghiên cứu thân tác giả - Các thông tin luận văn xác trung thực, xuất phát từ trình nghiên cứu thân tác giả - Người viết xin chịu trách nhiệm thông tin luận văn Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Công Doanh Footer Page of 161 Header Page of 161 ii LỜI CẢM ƠN Đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng nâng cao hiệu hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng” đề tài mà tác giả tâm huyết Để hoàn thành đề tài này, bên cạnh nỗ lực, cố gắng thân tác giả nhận hướng dẫn tận tình, khoa học PGS TS Đan Đức Hiệp Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy Bên cạnh đó, tác giả xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng Thu, Phòng Cấp sổ, thẻ Phòng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả hoàn thành luận văn Do thời gian khả nghiên cứu có hạn nên không tránh khỏi thiếu sót Vì vậy, tác giả mong nhận ý kiến đóng góp thầy, cô để đề tài hoàn thiện Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015 Học viên Lê Công Doanh Footer Page of 161 Header Page of 161 iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC HÌNH vii MỞ ĐẦU CHƯƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 1.1.Cơ sở lý luận BHYT 1.1.1.Khái niệm vai trò Bảo hiểm 1.1.2 Khái niệm nội dung BHYT 1.1.2 Bản chất BHYT 10 1.1.3 Đối tượng BHYT, đối tượng tham gia BHYT 10 1.2 Vai trò BHYT 12 1.3 Cơ sở pháp lý BHYT Việt Nam 13 1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT 14 1.5 Kinh nghiệm hoạt động BHYT số quốc gia 16 CHƯƠNG THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 18 2.1 Tổng quan quan BHXH Thành phố Hải Phòng 18 2.1.1 Khái quát BHXH Thành phố Hải Phòng 18 2.1.2 Lịch sử hình thành phát triển BHXH thành phố Hải Phòng 18 2.1.3 Chức năng, nhiệm vụ BHXH thành phố Hải Phòng 21 2.1.4 Cơ cấu tổ chức BHXH Thành phố Hải Phòng 22 2.2 Đánh giá thực trạng hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014 27 2.2.1 Tình hình tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 27 Footer Page of 161 Header Page of 161 iv 2.2.2 Thực trạng chi BHYT BHXH Hải Phòng 39 2.3 Đánh giá chung công tác mở rộng đối tượng chất lượng hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014 44 2.3.1 Những mặt mạnh cần phát huy nguyên nhân 44 2.3.2 Những mặt hạn chế cần khắc phục nguyên nhân 46 CHƯƠNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2016-2020 50 3.1 Định hướng phát triển Hải Phòng hoạt động BHYT địa bàn giai đoạn 2016 – 2020 50 3.2 Mục tiêu kế hoạch BHXH Thành phố Hải Phòng theo đạo Chính Phủ công tác BHYT giai đoạn 2016 -2020 50 3.3.1 Nâng cao nhận thức Nhất quán chủ trương, sách Đảng Nhà nước thực BHYT toàn dân 50 3.3.2 Hoàn thiện quy định Pháp luật BHYT 54 3.3.3 Nâng cao vai trò đạo cấp ủy Đảng, quyền trách nhiệm quan có thẩm quyền 57 3.3.4 Mở rộng quyền lợi đối tượng tham gia 63 3.3.5 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế 64 3.3.6 Nâng cao chất lượng giám định toán KCB BHYT gắn với việc cải cách hành KCB BHYT giải đáp thắc mắc người dân BHYT 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70 Kết luận 70 Kiến nghị 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 Footer Page of 161 Header Page of 161 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU Chữ viết tắt Giải thích BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BYT Bộ Y tế CP Chính phủ CAND Công an nhân dân CMND Chứng minh nhân dân HĐND Hội đồng nhân dân HĐBT Hội đồng Bộ trưởng KCB Khám chữa bệnh NĐ-CP Nghị định Chính Phủ QH Quốc Hội T/chính Tài TTLT Thông tư liên tịch UBND Ủy ban nhân dân Footer Page of 161 Header Page of 161 vi DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT toàn dân từ năm 2010 - 2014 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm 2014 Footer Page of 161 Trang Header Page of 161 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Số hiệu Tên hình, Sơ đồ hình 2.1 Sơ đồ cấu tổ chức BHXH Việt Nam 2.2 Sơ đồ máy tổ chức BHXH Hải Phòng 2.3 Biểu đồ số người tham gia BHYT Hải Phòng từ 2010 -2014 2.4 Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014 2.5 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010-2014 2.6 Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010-2014 Footer Page of 161 Trang Header Page of 161 MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài Trong sống hàng ngày người luôn gặp phải rủi ro sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật Điều dẫn đến việc xuất chi phí khám chữa bệnh mà người không xác định trước, gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân đặc biệt với người có thu nhập thấp Để khắc phục rủi ro sức khỏe trên, người ta sử dụng sử dụng nhiều biện pháp khác Trong Bảo hiểm y tế biện pháp tốt tỏ rõ biện pháp thiếu đời sống người Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) sách quan trọng hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn xã hội sâu sắc Đảng Nhà nước quan tâm, triển khai sâu rộng phạm vi nước Với mức đóng góp không cao không may mắc bệnh, kể bệnh hiểm nghèo, phí lớn, người tham gia BHYT khám chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo Trong năm qua Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng BHYT, từ tạo sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ trình BHYT toàn dân Tuy nhiên bên cạnh thành tựu đạt có không trở ngại để người dân tham gia BHYT Thành phố Hải Phòng thành phố phát triển động, đông dân cư, nhiên số đối tượng chưa tham gia BHYT hưởng sách BHYT nhiều Với tư cách cán làm thực tiễn lĩnh vực BHYT thành phố Hải Phòng với mong muốn tìm giải pháp tốt góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng chất lượng hoạt động BHYT tác giả đề xuất lựa chọn vấn đề “Một số biện pháp mở rộng đối tượng nâng cao chất lượng hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn thạc sĩ kinh tế Footer Page of 161 Header Page of 161 2 Mục tiêu nghiên cứu đề tài Hệ thống hóa sở lý luận Bảo hiểm BHYT xã hội đại; đánh giá tổng quát thực trạng bảo hiểm y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 thành phố Hải Phòng đề xuất số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT địa bàn, tiến tới người dân Hải Phòng có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đề đáp ứng tốt quyền lợi người dân tham gia bảo hiểm y tế Đối tượng phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu: - Dựa trên tài liệu, văn quy phạm pháp luật sách BHYT Quốc hội, Chính phủ, Bộ;Ngành, văn bản; quy định nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng - Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế địa bàn thành phố Hải Phòng 3.2 Phạm vi nghiên cứu: - Phạm vi thời gian: Các số liệu nghiên cứu sử dụng từ năm 2010 đến năm 2014 - Phạm vi không gian: Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng việc tham gia BHYT, chất lượng hoạt động BHYT (không nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014 Phương pháp nghiên cứu - Luận văn sử dụng phương pháp vật biện chứng - Ngoài luận văn sử dụng phương pháp tổng hợp, so sánh, thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích trình tham gia BHYT đề biện pháp tối ưu dựa văn quy phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa người dân địa bàn thành phố Hải Phòng có thẻ BHYT việc khám chữa bệnh Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT nâng cao chất lượng hoạt động BHYT góp phần thực tốt sách an sinh xã hội thành phố, nâng cao nhận thức người dân quyền lợi tham gia BHYT Luận văn đề xuất số biện pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT đối tượng chưa có hỗ trợ ngân sách Nhà nước thụ hưởng sách bảo hiểm y tế địa bàn thành phố Hải Phòng Khẳng định vai trò BHXH, BHYT hoạt động an sinh xã hội phát triển đất nước Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục, luận văn cấu trúc bao gồm chương: Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT Chương THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chương MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Footer Page 10 of 161 Header Page 68 of 161 61 Nhà nước BHYT để tuyên truyền vận động đối tượng tham gia Trong chờ quan Nhà nước có thẩm quyền có quy định lệ phí hoa hồng, BHXH cấp tìm nguồn khác hỗ trợ thêm kinh phí cho đối tượng này; mặt khác, cần động viên khen thưởng kịp thời đại lý thu phát triển nhiều đối tượng tham gia để động viên, khuyến khích họ công tác thu - Phối hợp với sở KCB để đánh giá chất lượng điều trị, đồng thời giải vướng mắc người bệnh công tác KCB toán chi phí KCB BHYT - Tăng cường biện pháp quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT sở y tế để khắc phục tình trạng lạm dụng, bảo đảm cân đối quỹ KCB; - Căn quy trình Giám định ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam để tổ chức, thực quy định phù hợp với tình hình địa phương; bố trí, sử dụng cán làm công tác giám định hợp lý, hiệu thích hợp với trình độ đào tạo, không bố trí cán bộ, viên chức có trình độ bác sỹ, dược làm công việc không thuộc phạm vi BHYT) - Quy định rõ trách nhiệm lãnh đạo cán viên chức việc thực sách BHYT: thu, chi, cấp thẻ BHYT, giám định BHYT - BHXH Việt Nam cần kịp thời hướng dẫn giải vướng mắc thực sách BHYT địa phương, BHXH thành phố đạo phòng nghiệp vụ BHXH quận, huyện tăng cường công tác phối hợp, hướng dẫn, kiểm tra thực nhiệm vụ, công tác in, cấp thẻ BHYT kịp thời cho đối tượng d Tăng cường phối hợp quan BHXH với sở ngành liên quan thực BHYT Footer Page 68 of 161 Header Page 69 of 161 62 - Ký chương trình phối hợp thực sách BHYT Sau đợt hoạt động cần tiến hành sơ, tổng kết để bổ khuyết giải pháp thực nội dung chưa triển khai thực thực chậm tiến độ - Nâng cao nhận thức việc thực sách BHYT không nhiệm vụ riêng Ngành BHXH mà hệ thống trị, phòng, ban, ngành, tổ chức đoàn thể xã hội UBND cấp, công tác tuyên truyền e Tăng cường công tác kiểm tra, tra liên ngành - Cần tăng cường công tác kiểm tra, tra liên ngành doanh nghiệp quốc doanh, tránh tình trạng trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động - Cần đẩy mạnh công tác kiểm tra, tra liên ngành sở y tế KCB tinh thần, thái độ phục vụ nhân dân; sử dụng quỹ BHYT; kiểm soát công tác đấu thầu thuốc, giá thuốc… Việc tra, kiểm tra thường xuyên đột xuất sở y tế góp phần hạn chế việc áp giá dịch vụ kỹ thuật sai, hạn chế việc lạm dụng quỹ KCB BHYT Ngành y tế phải thường xuyên tuyên truyền giáo dục y đức cho đội ngũ y, bác sỹ Việc giao tiêu kế hoạch cho sở KCB BHYT phải phù hợp với thực tế khách quan Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố phải thường xuyên tham gia vào đấu thầu thuốc để kiểm soát giá thuốc từ khâu đầu Các giám định viên sở KCB BHYT phải thực quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Ngành BHXH kiểm tra với giám định viên ngành sở KCB Các giám định viên sở KCB BHYT cần thường xuyên trao đổi học tập kinh nghiệm để nâng cao chất lượng giám định Mặt khác cần đề cao tính kỷ luật để đội ngũ cán giám định nâng cao tinh thần trách nhiệm Footer Page 69 of 161 Header Page 70 of 161 63 công việc giao Đối với cán giám định cố tình làm sai trái cần có hình thức kỷ luật thích đáng cần có thái độ phục vụ người có thẻ BHYT đến khám xuất trình thẻ sở khám chữa bệnh Chính phủ ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT, cán giám định không làm tròn trách nhiệm bị Nghị định điều chỉnh 3.3.4 Mở rộng quyền lợi đối tượng tham gia Thực đa dạng hóa chế độ bảo hiểm y tế theo nhóm bệnh tật với mức đóng, hưởng khác có tính đến trợ giúp mức đóng cho nhóm đối tượng dễ bị tổn thương; gắn quyền lợi hưởng chế độ bảo hiểm y tế với mức tham gia thời gian tham gia đóng bảo hiểm y tế người dân; tính toán mức “đồng chi trả” người bệnh có bảo hiểm y tế quan bảo hiểm y tế cách hợp lý để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi đối tượng tham gia bảo hiểm; tương lai có kết dư quỹ BHYT cần nâng cao hiệu đầu tư từ tiền nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế Theo quy định Luật BHYT, quyền lợi người bệnh mở rộng trước Tuy nhiên Nhà nước cần nghiên cứu điều chỉnh số nội dung sau: - Nghiên cứu, sửa đổi quy định trách nhiệm chi trả Quỹ KCB BHYT trường hợp KCB tai nạn giao thông Hiện nay, toán KCB trường hợp bị tai nạn phức tạp BHYT chi trả người tham gia giao thông không vi phạm luật giao thông để xác định không vi phạm luật giao thông có quan công an quận trở lên có thẩm quyền xác nhận gây không khó khăn cho đối tượng tham gia - Nghiên cứu chế chi trả KCB BHYT: Hiện nay, theo quy định đối tượng tự nguyện chi trả 20% tổng chi phí (đối với mức chi phí cao 15% mức lương tối thiểu) Đối với người nông dân có hoàn cảnh khó khăn, thu nhập thấp phần chi trả vấn đề Footer Page 70 of 161 Header Page 71 of 161 64 khó khăn lớn họ Nên giảm mức chi trả xuống 5% cho họ hưởng 100% mức chi phí bệnh ung thư, chạy thận… - Quy định giới hạn tối đa lần điều trị quỹ BHYT toán; tỷ lệ chi trả loại thuốc biệt dược, thuốc bổ để nâng cao mức hấp dẫn cho người tham gia BHYT - Xem xét khả toán người dân khả chi trả quỹ BHYT ban hành Nghị định quy định giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế - Xây dựng chế chi trả không gắn với việc xuất trình thẻ BHYT cho quan KCB để hạn chế tình trạng phân biệt đối xử xảy biện pháp để tăng cường khả tiếp cận dịch vụ y tế, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế người hưởng BHYT 3.3.5 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế a Tổ chức khám chữa bệnh Các sở KCB, đội ngũ lãnh đạo cần nghiêm chỉnh thực Chỉ thị số 06/2007/CT-BYT ngày 7/12/2007 Bộ trưởng Bộ Y tế nâng cao chất lượng KCB, chống tải bệnh viện Chương trình 527/CtrBHYT ngày 18/6/2009 nâng cao chất lượng KCB mục tiêu đáp ứng hài lòng người bệnh - Cần phải xây dựng kế hoạch chương trình hành động cụ thể, phù hợp với điều kiện sở vật chất, kỹ thuật người đơn vị - Nên thành lập thành lập Hội đồng giám sát kiểm tra nâng cao chất lượng điều trị, phân công trách nhiệm cụ thể thành viên tổ chức thực khoa phòng - Định kỳ đột xuất kiểm tra việc thực quy chế đơn vị nhằm phát sử lý kịp thời vi phạm Việc nâng cao chất lượng KCB phải xuất phát từ đội ngũ y, bác sỹ phải thường xuyên quan tâm, triển khai hoạt động giáo dục y đức, Footer Page 71 of 161 Header Page 72 of 161 65 nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh cho đội ngũ bác sỹ, cán bộ, nhân viên, Đặc biệt rèn luyện kỹ ứng xử, giao tiếp với người bệnh - Bố trí, xếp khoa khám bệnh hợp lý; bố trí phận tiếp đón hướng dẫn người bệnh thủ tục đến khám, nhập viện chuyển viện sau khám bệnh; - Có bảng biểu hướng dẫn, công khai thời gian nhận trả kết cách cụ thể, rõ ràng b Về việc cung ứng thuốc bổ sung trang thiết bị y tế - Đề nghị Bộ Y tế, Bộ Tài kịp thời sửa đổi Thông tư số 10/2007/TTLT-BHYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế công lập Quy định vai trò quan BHXH Hội đồng đấu thầu thuốc, quy định giá thuốc toán BHYT thống sở KCB địa phương không cao giá thị trường, bảo vệ lợi ích người thụ hưởng sách BHYT kiểm soát quỹ BHYT tốt - Quy định biện pháp quản lý kiểm soát việc đầu tư, sử dụng trang thiết bị y tế từ nguồn tài ngân sách Nhà nước theo chủ trương xã hội hoá Đảng Nhà nước; khắc phục tình trạng lợi dụng chủ trương để kinh doanh thu lợi cho số cá nhân; nguồn kinh phí đến đối tượng thụ hưởng c Vấn đề viện phí Trong văn kiện Đại hội XI Đảng nêu định hướng “Đổi hoàn thiện đồng sách BHYT, KCB viện phí phù hợp” Thực tế vấn đề BHYT, viện phí, đầu tư ngân sách cho y tế vấn đề có liên quan mật thiết lẫn nhau, cần xử lý đồng cho phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội đất nước Hiện ban hành pháp lý BHYT, đầu tư ngân sách cho y tế tăng dần, nhiên quy định viện phí lạc hậu (ban hành từ năm 1995) Vì vậy, dù tỷ lệ nộp BHYT tăng, lương tối thiểu tăng, giá biến động quỹ BHYT chi trả chi phí KCB cho bệnh viện theo mức viện phí lạc hậu Giá viện phí thấp ảnh hưởng đến Footer Page 72 of 161 Header Page 73 of 161 66 chất lượng phục vụ bệnh nhân BHYT nguyên nhân gây phân biệt đối xử bệnh viện Vì vậy, sửa đổi quy định viện phí tất yếu giải pháp quan trọng để nâng cao chất lượng BHYT, góp phần làm cho BHYT hấp dẫn người tham gia nhiều Việc sửa đổi viện phí tất yếu theo định hướng nêu Nghị 46/TW Bộ Chính trị công tác chăm sóc sức khoẻ tình hình Nghị số 18/2008/QH 12 ngày tháng năm 2008 Quốc hội đẩy mạnh xã hội hoá nâng cao chất lượng KCB Tuy nhiên mức thay đổi viện phí phải phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội nhân dân, phù hợp với lộ trình chuyển dần từ đầu tư cho người dân tham gia BHYT Việc sửa đổi viện phí phải đáp ứng nhu cầu KCB thiết yếu người dân, đồng thời tạo điều kiện để phát triển sở vật chất, trình độ kỹ thuật chuyên môn để đẩy mạnh chất lượng KCB bệnh viên, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa - Tiếp tục thực nguyên tắc, quy trình phê duyệt giá thu phần viện phí dịch vụ y tế, đặc biệt lưu ý đến phù hợp mức giá phê duyệt với điều kiện kinh tế xã hội mức thu nhập bình quân nhân dân địa phương 3.3.6 Nâng cao chất lượng giám định toán KCB BHYT gắn với việc cải cách hành KCB BHYT giải đáp thắc mắc người dân BHYT Trong tổ chức thực sách BHYT, công tác giám định có vị trí quan trọng, kết giám định pháp lý để quan BHXH thực việc toán chi phí KCB BHYT với sở KCB, đồng thời sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi người bệnh Thông qua công tác giám định, quan BHXH phát ngăn ngừa biểu lạm dụng trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc toán chi phí KCB BHYT theo chế độ tài hành; đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT Theo quy định Luật BHYT, quan BHXH có nhiệm vụ thực công tác giám định chịu Footer Page 73 of 161 Header Page 74 of 161 67 trách nhiệm trước pháp luật kết giám định Tuy nhiên quy định pháp luật BHYT hành giám định BHYT chưa đầy đủ gây khó khăn cho trình thực Để hoạt động giám định BHYT đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT cần phải thực nhiều giải pháp đồng như: - Ban hành quy trình chuyên môn phác đồ điều trị áp dụng thống cho bệnh viện nước Quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn mực thiếu việc khám điều trị bệnh Đồng thời chuẩn mực để xác định chi phí KCB BHYT, làm sở để quan BHXH toán chi phí cho bệnh viện Tuy nhiên, đến chưa có quy định quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống làm sở cho việc giám định BHYT Hạn chế gây khó khăn cho công tác giám định BHYT, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến kết giám định BHYT Do chưa có quy trình chuyên môn thống nên xảy tình trạng loại bệnh bệnh viện có phác đồ điều trị khác với mức phí khác gây công cho người bệnh đồng thời không đảm bảo tính khoa học, hiệu công tác khám chữa bệnh Ở quốc gia có y tế phát triển, quy trình chuyên môn phác đồ điều trị chuẩn hóa áp dụng thống phạm vi nước nhằm đảm bảo công bằng, hiệu hiệu khám điều trị bệnh Để công tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, công chuẩn xác cần xây dựng quy trình chuyên môn phác đồ điều trị áp dụng thống cho tất bệnh viện nước Quy trình chuyên môn phác đồ điều trị phải xây dựng dựa nguyên tắc đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho người bệnh quỹ BHYT - Bổ sung quy định tiêu chuẩn giám định viên: Để công tác giám định BHYT đặt kết tốt, cần thiết phải bổ sung quy định tiêu chuẩn giám định viên, người trực tiếp làm công tác giám định Về lâu dài, giám định Footer Page 74 of 161 Header Page 75 of 161 68 viên BHYT chuyên môn thiết phải bác sỹ, dược sỹ, kinh nghiệm phải hiểu biết pháp luật BHYT Có đủ khả điều kiện để kiểm tra, đánh giá định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế bác sỹ bệnh viện, đồng thời xác định xác chi phí KCB BHYT Ngoài quy định tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định chế độ tiền lương phù hợp cho người làm công tác giám định Để hạn chế câu kết thông đồng giám định viên bác sỹ bệnh viện thu nhập giám định viên BHYT phải lớn thu nhập bác sỹ Mặc dù Ngành có ưu đãi cho người bác sỹ hay dược sỹ vào Ngành không cần phải thi tuyển dụng mà xét tuyển thẳng tỷ lệ giám định viên bác sỹ, dược sỹ BHXH Thành phố thấp, nguyên nhân chủ yếu chế độ tiền lương chưa phù hợp - Ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đảm bảo tính xác kịp thời toán chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ tục hành khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khám chữa bệnh - Đề nghị Bộ Y tế BHXH Việt Nam phối hợp xây dựng triển khai sớm phần mềm CNTT dùng chung cho sở KCB BHYT quan BHXH quản lý toán chi phí KCB BHYT hiệu - Ngoài ra, để đảm bảo kiểm soát chặt chẽ, tránh tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT cần bổ sung thêm cán làm công tác giám định, giám định viên phải kiêm sở khám chữa bệnh đủ thời gian để vừa quản lý, kiểm soát từ đối tượng đến khám đến toán vừa lập báo cáo cần thiết để toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho sơ khám chữa bệnh Cần tiếp tục nghiên cứu giảm bớt thủ thủ tục toán chi phí KCB BHYT theo hướng giấy tờ nhất, qua bước Hiện nay, giấy tờ để Footer Page 75 of 161 Header Page 76 of 161 69 toán viện phí nhiều, nhiều người bệnh không bảo quản tốt, làm khó khăn trình làm thủ tục toán với sở KCB Chủ động tiếp đón, hướng dẫn chu đáo người có thẻ BHYT KCB biện pháp chủ động để giải từ đầu số vướng mắc, số thủ tục KCB để người bệnh hưởng quyền lợi ngay, đầy đủ theo quy định, biện pháp phục vụ kịp thời, lúc cho nhiều người, nhiều đối tượng đến KCB Trong thực tế có không người bệnh có thẻ BHYT đến sở KCB nơi KCB ban đầu giới thiệu chuyển từ bệnh viện tuyến lên chưa biết quy định, trình tự KCB nào, gặp phải số vướng mắc như: vào viện tình trạng cấp cứu, trình thẻ BHYT muộn đến ngày viện trình thẻ nên sở KCB không cho hưởng quyền lợi KCB BHYT; có bệnh nhân vào viện vội vã, không mang thẻ BHYT, đến hôm sau trình thẻ chi phí hôm trước không giải mà phải mang quan BHXH toán Do đó, giám định viên cán y tế sở BHYT phải thường xuyên truyền tải quy định quyền lợi nghĩa vụ người có thẻ BHYT, quy định thủ tục KCB đến với người bệnh để hiểu thực cho đúng, đảm bảo quyền lợi Giám định viên thường trực phải đề nghị với sở KCB cho bệnh nhân hưởng quyền lợi từ vào cấp cứu, sở phải toán lại chi phí theo chế độ BHYT mà bệnh nhân phải bỏ tiền mua nộp trước Nếu không phối hợp kịp thời để bệnh nhân hưởng quyền lợi bệnh viện, mà để họ mang chứng từ quan BHXH toán trực tiếp thời gian giám định thời gian lại người bệnh Footer Page 76 of 161 Header Page 77 of 161 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận BHYT trụ cột hệ thống an sinh xã hội Nhận thức tầm quan trọng, ý nghĩa thực tiễn việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng tiến tới đẩy nhanh thực BHYT toàn dân Luận văn đánh giá thực trạng BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng, từ đưa biện pháp cụ thể nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT nâng cao chất lượng hoạt động BHYT cụ thể là: -Thông qua việc thực Đề án, cấp, ngành toàn xã hội chung tay, góp sức tâm xây dựng, nâng cao nhận thức lợi ích, chất, ý nghĩa BHYT, thấy rõ trách nhiệm, nghĩa vụ thực BHYT, chắn đạt mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội Thành phố Hải Phòng - Hệ thống vấn đề lý luận BHYT, BHYT toàn dân phát triển BHYT toàn dân - Đánh giá thực trạng thực bảo hiểm y tế toàn dân thành phố Hải Phòng Đánh giá mặt làm hạn chế tồn Từ đó, tác giả đưa giải pháp chương - Đề số giải pháp nhằm phát triển bảo hiểm y tế toàn dân theo kế hoạch lộ trình, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng - Kế hoạch định hướng BHXH thành phố đạo BHXH Việt Nam, Thành ủy, UBND thành phố công tác BHYT giai đoạn 2016 – 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 Tác giả hy vọng biện pháp đề xuất xem xét áp dụng nhằm đạt mục tiêu cuối phát triển BHYT toàn dân Footer Page 77 of 161 Header Page 78 of 161 71 thành phố Hải Phòng nói riêng nước nói chung với nâng cao chất lượng hoạt động BHYT KCB người dân Do điều kiện nghiên cứu nhiều khó khăn, kiến thức trình độ thân hạn chế, luận văn không tránh khỏi thiếu sót mặt Tác giả mong nhận ý kiến đóng góp quý báu để luận văn hoàn thiện, nâng cao nhằm góp phần thiết thực việc vận hành vào thực tiễn, đem lại hiệu quản lý cho quan hành Kiến nghị - Với quan Nhà nước có thẩm quyền: Tăng cường công tác đạo, phối hợp tổ chức thực công tác phát triển BHYT toàn dân Có thể nói công tác đạo, phối hợp cấp, ngành có vai trò định, vì, chủ trương phát triển BHYT toàn dân phụ thuộc vào nhiều ngành, nhiều cấp khác từ trung ương địa phương Nếu đạo cụ thể phối hợp chặt chẽ, thường xuyên, liên tục đạt kết mong muốn Ngoài ra, Nhà nước xem xét tăng nguồn kinh phí hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước huy động nguồn hỗ trợ khác cho đối tượng tham gia - Đối với quan BHXH: Với chức quan tham mưu, tổ chức thực quan BHXH cần phối hợp chặt chẽ với sở, ban, ngành đẩy mạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức,vận động cán bộ, đảng viên nhân dân tham gia BHYT Thực tra, kiểm tra, xử lý vi phạm BHYT quy định pháp luật Ngoài ra, cần tiếp tục cải cách thủ tục hành thực sách BHYT, đảm bảo cấp thẻ BHYT giải kịp thời chế độ người tham gia BHYT; chủ động rà soát, phân loại đối tượng, xây dựng lộ trình tổ chức thực kế hoạch BHYT toàn dân; đẩy mạnh công tác khai thác, phát triển đối tượng; tăng cường công tác giám định BHYT; phân loại đối tượng đăng ký KCB ban đầu theo hướng giảm tỷ lệ đăng ký sở KCB tuyến Footer Page 78 of 161 Header Page 79 of 161 72 - Đối với sở khám chữa bệnh BHYT: Cần tăng cường chất lượng y tế sở Ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đảm bảo tính xác kịp thời toán chi phí KCB BHYT đồng thời góp phần cải cách thủ tục hành khám chữa bệnh BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khám chữa bệnh Footer Page 79 of 161 Header Page 80 of 161 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 [2] Chỉ thị số 38-CT/TW BCH Trung ương Đảng ngày 7/9/2009 đẩy mạnh công tác BHYT thời kỳ [3] Công văn số 535/BHXH-KHTC ngày 10/02/2010 BHXH Việt Nam Thông báo mức xử lý vi phạm đóng bảo hiểm y tế [4] Công văn số 2904/BYT-QLD ngày 07/05/2010 Bộ Y tế Tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc giá thuốc sở KCB công lập [5] Luật BHYT Quốc hội Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 [6] Một số Nghị Quốc hội: Nghị 18, Nghị 46 [7] Một số văn khác Bộ, ngành Trung ương địa phương [8] Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 07 tháng năm 2009 Chính phủ Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT [9] Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 quy định việc quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT [10] Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định tổ chức thực hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế [11] Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy trình giám định BHYT [12] Quyết định số 31/2011/QĐ-TTg ngày 02/6/2011 Thủ tướng Chính phủ việc công khai, minh bạch, kiểm tra, giám sát việc thực quy định pháp luật an sinh xã hội Footer Page 80 of 161 Header Page 81 of 161 74 [13] Quyết định 538/QĐ-TTg ngày 29 tháng năm 2013 Phê duyệt Đề án Thực lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 [14] Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng năm 2009 liên Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực Luật BHYT [15] Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2009 Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến KCB BHYT [16] Trang tin BHXH Việt Nam; BHXH số tỉnh, thành phố số trang Website điện tử khác (vietnamnet, dantri, vnexpress, ) [17] vi.m.wikipedia.org/wiki/baohiem Footer Page 81 of 161 Header Page 82 of 161 Footer Page 82 of 161 75 ... Chương THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chương MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Footer Page 10... tìm giải pháp tốt góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT địa bàn thành phố Hải Phòng chất lượng hoạt động BHYT tác giả đề xuất lựa chọn vấn đề Một số biện pháp mở rộng đối tượng nâng cao chất... BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2016-2020 50 3.1 Định hướng phát triển Hải Phòng hoạt động BHYT địa bàn giai đoạn