Câu 82: Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh K biểu mô đại tràng: K biểu mô đại tràng thường gặp người trung-cao tuổi, người hay ăn thực phẩm muối lên men sinh nitrat, nơi nguồn nước bị nhiễm độc Asen Độ tuổi trẻ thường gặp ung thư đại tràng có tính chất gia đình: Hội chứng FAP, hội chứng Lynch… Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh K đại tràng: - XQ - Siêu âm - CLVT - MRI X quang: *Phim chụp bụng không chuẩn bị: - Hình ảnh tắc ruột khối u gây bít tắc lòng đại tràng: hình mức nước nằm dọc theo khung đại tràng với đặc điểm: chân hẹp vòm cao - Khi khối u lớn thâm nhiễm xung quanh thấy hình khối mờ lớn ổ bụng - Trường hợp khối u hoại tử vỡ gây tắc ruột có biến chứng vỡ thấy hình ảnh liềm hoành hình ảnh mức dịch khí tạo ổ áp xe * Phim chụp khung đại tràng cản quang có baryte: - Lòng đại tràng hẹp, với bờ nham nhở, thường hẹp đoạn ngắn - Đôi hình ảnh u đại tràng thể nhiễm cứng đoạn đại tràng trường hợp K đại tràng thể nhiễm cứng - Đôi khối lớn lồi vào lòng đại tràng gây hẹp toàn bộ, hình ảnh Xquang hình ảnh đại tràng bị cắt cụt hình lõi táo - Chụp khung đại tràng đối quang kép cho phép chẩn đoán với độ nhạy so với chụp khung đại tràng cản quang đơn * Phim chụp X quang lồng ngực hệ thống xương đánh giá di khối u đại tràng: phim chụp phổi thường có dấu hiệu u phổi nhiều khối bờ rõ giống hình thả bóng 2 Siêu âm: Siêu âm ổ bụng có hạn chế thăm khám quai ruột chứa nhiều tổn thương nhỏ - Hình ảnh tổn thương K biểu mô đại tràng siêu âm hình ảnh dày thành đại tràng với tính chất: dày không đều, thường dày lệch trục, dày đoạn ngắn tăng sinh mạch phổ Doppler - Đôi có hình khối giảm âm lớn, giàu mạch, khó phân định ranh giới liên tiếp với ống tiêu hóa - Siêu âm chẩn đoán biến chứng: + Thấy hình ảnh tắc ruột: quai đại tràng giãn (>60mm, >90 mm với manh tràng), tăng nhu động, thấy hình ảnh sóng phản nhu động gần vị trí u + Biến chứng lồng ruột: hình ảnh khối lồng ruột với khối u đại tràng khối lồng bên cạnh khối lồng + Khi u đại tràng hoại tử vỡ vào ổ bụng thấy hình ảnh ổ áp xe- ổ dịch khí có vỏ rõ thâm nhiễm mỡ xung quanh, ấn đau chói bên cạnh khối giàu mạch liên xuất phát từ đại tràng - Siêu âm chẩn đoán giai đoạn: xâm lấn lớp mỡ quanh đại tràng, xâm lấn tạng lân cận, di tạng ổ bụng, phần mềm, hạch ổ bụng (hạch giảm âm, cấu trúc rốn hạch, đường kính ngang >10mm, tăng sinh mạch phổ Dopler): di đại tràng vào tạng thường gặp di gan có hình ảnh u nhiều khối, có hình mắt bò hình bánh xe bánh xe + Siêu âm nội soi kết hợp đánh giá giai đoạn theo Duke CLVT: - Hình ảnh CLVT cho giá trị chẩn đoán tốt u đại tràng vị trí, liên quan giải phẫu, xâm lấn di Nếu có chuẩn bị cần thụt tháo phân cho bệnh nhân trước chụp bơm nước muối sinh lý để làm căng đại tràng, cho hình ảnh tốt - Hình ảnh u đại tràng tương tự siêu âm hình ảnh dày thành không đều, dày đồng trục lệch trục, dày đoạn ngắn, sau tiêm có ngấm thuốc mạnh - Đôi thấy hình khối lớn giàu mạch xuất phát từ đại tràng gây bít tắc đại tràng, giãn quai đại tràng phía - CLVT ổ bụng chẩn đoán giai đoạn: đánh giá thâm nhiễm lớp mỡ cạnh khối u, tổn thương di hạch (thường hạch di có đường kính ngang>10mm, ngấm thuốc mạnh) di tạng ổ bụng CLVT sọ não lồng ngực đánh giá di sọ phổi, hạch trung thất, phần mềm lồng ngực, di xương - CLVT chẩn đoán biến chứng: tắc ruột, áp xe, vỡ vào ổ bụng siêu âm MRI: MRI thường định chẩn đoán K biểu mô đại tràng trừ K trực tràng, cho phép đánh giá tốt lớp mỡ xung quanh, xâm lấn bàng quang, tiền liệt tuyến túi tinh nam, tử cung nữ hạch ổ bụng, đánh giá vị trí khối u so với lỗ hậu môn để đưa phương pháp phẫu thuật hợp lý CT Câu 83 Trình bày chẩn đoán hình ành viêm loét đại tràng bệnh Crohn đại tràng, nêu chẩn đoán phân biệt hai bệnh Viêm loét đại tràng: - Viêm loét đại tràng hay gặp trực tràng (90-95%), tỷ lệ liên quan đến đoạn đại tràng khác biến thiên nhiều, gặp toàn khung đại tràng ảnh hưởng tới quai hồi tràng cuối qua góc hồi manh tràng - Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bao gồm: XQ, siêu âm, CT, cộng hưởng từ dùng *Xq: - Xq bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh dày nếp niêm mạc đại tràng tạo hình ảnh dấu ấn ngón tay (hay dấu điểm chỉ) Có thể thấy hình ảnh hình liềm hoành có biến chứng vỡ vào khoang phúc mạc, hay quanh thận thắt lưng chậu trường hợp vỡ vào khoang sau phúc mạc - Xq khung đại tràng có cản quang: baryte thông thường phương pháp chụp khung đại tràng đối quang kép cho phép chẩn đoán viêm đại tràng với độ xác cao- nhiên chống định chụp đối quang kép trường hợp viêm loét đại tràng cấp tính có nguy biến chứng thủng đại tràng Các hình ảnh thấy: + Hình ảnh ổ loét đọng thuốc hình cúc áo niêm mạc bị loét + Hình ảnh giả polyp đảo niêm mạc sót lại đảo niêm mạc khác bị dần + Trong trường hợp viêm loét đại tràng mạn tính có hình ảnh ống cứng: nếp niêm mạc bị mất, lòng đại tràng nhỏ lại đoạn đại tràng ngắn lại * CT: hình ảnh CT giống hình ảnh chụp khung đại tràng cản quang Ngoài CT đánh giá độ dày thành đại tràng (>3mm), đánh giá tính chất tổn thương hồi tràng có đánh giá biến chứng thủng áp xe Để đánh giá tốt hình ảnh đại tràng cần thụt tháo phân thụt nước để làm căng thành đại tràng - Tính chất dày thành viêm loét đại tràng thường dày theo chu vi Với tính chất ngấm thuốc hình bia (hình nhiều lớp) Xung quanh đoạn đại tràng thấy lớp mỡ bị thâm nhiễm Độ dày thành thường từ đến 10mm - Hình ảnh giả polyp thấy đủ lớn - Trong thể viêm loét đại tràng mạn tính thấy hình ảnh tích mỡ niêm mạc trực tràng dày lớp mỡ quanh trực tràng - Sự hẹp đại tràng, với nếp niêm mạc, ngắn lại đại tràng tạo nên hình ảnh ống cứng với tính chất thành ống dày * Siêu âm: hạn chế siêu âm quai ruột chứa nhiều gây khó khăn cho thăm khám đại tràng Hình ảnh siêu âm hình ảnh dày thành đại tràng, dày nhiều đoạn dày đoạn dài, dày theo chu vi có thâm nhiễm mỡ xung quanh, ấn đầu dò vị trí đoạn đại tràng dày thành bệnh nhân thấy đau Siêu âm phát biến chứng thủng vào ổ bụng với dấu hiệu buông rèm khí tự ổ bụng hay ổ dịch khí khu trú tạo áp xe * Cộng hưởng từ: chụp cộng hưởng từ ổ bụng áp dụng để chẩn đoán viêm đại tràng Hình ảnh tổn thương viêm đại tràng tương tự CT ổ bụng tính chất dày thành, ngấm thuốc, lớp mỡ xung quanh vị trí, đoạn tổn thương, biến chứng Crohn đại tràng đặc điểm phân biệt Crohn đại tràng viêm loét đại tràng: - Tổn thương Crohn với ống tiêu hóa đa dạng: + 70-80% tổn thương ruột non + 50% tổn thương ruột non đại tràng + 15-20% tổn thương đại tràng đơn độc - Chẩn đoán phân biệt hai bệnh: Đặc điểm Tỷ lệ giới Sự phân bố tổn thương Viêm loét F10mm Không 8% of CD Hay gặp: thâm nhiễm lớp tràng mỡ, đường dò tạo giãn hình ống đường dò Tạo áp xe tạo xoang Hay gặp Câu 84: Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ruột non, khả phát định: Kỹ thuật chụp CLVT ruột non: Có hai quy trình kĩ thuật chụp CLVT ruột non: quy trình xâm nhập quy trình không xâm nhập Quy trình xâm nhập sử dụng ống thông hỗng tràng chuyên dụng, huỳnh quang tăng sáng, gây tê mũi họng, bơm kiểm soát áp lực, bệnh nhân phải hợp tác tốt để đưa ống thông vào hỗng tràng để bơm dung dịch làm giãn quai ruột non Quy trình không xâm nhập không sử dụng ống thông hỗng tràng mà làm giãn quai ruột đường uống nên hạn chế nhược điểm quy trình xâm nhập Ngày người ta thường dùng quy trình không xâm nhập chụp CLVT ruột non Quy trình kĩ thuật: - Chuẩn bị máy móc: ngày người ta thường dùng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu để tái tạo hình ảnh MPR- tái tạo hình ảnh đa bình diện, MIP: tái tạo hình ảnh tỷ trọng tối đa cho chất lượng hình ảnh tốt phối hợp với thăm khám mạch máu - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân giải thích trước chụp chuẩn bị tốt: không sử dụng thuốc cản quang đường uống trước tuần, nhịn ăn trước h - Làm giãn quai ruột: bệnh nhân uống khoảng 1800ml dung dịch NaCl 0,9%, chia làm lần, lần khoảng 400-450ml, cách 15-20p Sau bệnh nhân uống 200ml dung dịch trước chụp Trước chụp, bệnh nhân dùng loại thuốc chống co thắt priperam Tổng thể tích dung dịch NaCl dùng khoảng 2000ml Chất lượng hình ảnh chụp CLVT ruột non phụ thuộc vào độ giãn quai ruột * Các thông số kĩ thuật: - Điện áp: 100-120 Kv - Điện tích: 100-200 mAs - Bước nhảy: 0,75mm - Độ dày lớp cắt: 2,5-5mm liên tiếp - Lấy hết khớp mu đến vòm hoành - Chụp trước tiêm - Tiêm thuốc cản quang với tốc độ 3-5ml/s với liều 2ml/kg Sau tiêm chụp hai động mạch tĩnh mạch: động mạch (25-30 delay), tĩnh mạch (6570s delay) - Yêu cầu lấy hết hai vòm hoành tới khớp mu để đánh giá toàn hệ thống ruột non toàn ổ bụng - Các lớp cắt tái tạo 1,5mm theo chương trình ổ bụng tự động - Tái tạo MPR để thu hình ảnh nhiều hướng, tái tạo theo trục ruột để đánh giá tổn thương - Tái tạo MIP, VRT để đánh giá hệ thống cấp máu - Sau chụp bệnh nhân lưu lại phòng theo dõi 30 phút để đánh giá tác dụng phụ triệu chứng * Phân tích hình ảnh: - Mức độ giãn quai ruột phân độ theo đường kính quai hỗng tràng hồi tràng: Không giãn Giãn Giãn trung bình Giãn tốt Hỗng tràng Xẹp 30 Hồi tràng Xẹp 25 Điểm - Thành ruột coi dày >3mm, mạc treo coi dày tăng tỷ trọng thâm nhiễm, hạch ổ bụng to đường kính ngang >10mm Lòng ruột coi hẹp thấy bình diện quai ruột phía giãn Khả phát hiện: phụ thuộc vào độ giãn quai ruột Các hình ảnh thấy: - Xuất huyết tiêu hóa: thành lòng ruột non, thấy thoát thuốc khỏi lòng mạch - Khối u ruột non - Tình trạng dày thành ruột do: u, viêm, tắc tĩnh mạch - Bệnh lý mạch máu: kìm động mạch, tắc động mạch, dị dạng mạch máu, tắc tĩnh mạch Chỉ định chống định: - Chỉ định: bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân nghi ngờ có khối u ruột, lao ruột, crohn, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nghi ngờ có kìm động mạch, hội chứng dây chằng cung giữa… - Chống đinh: phụ nữ có thai, suy thận cấp mạn tính, rối loạn huyết động, tiền sử di ứng với Iod, không uống lượng NaCl theo yêu cầu Câu 85 Trình bày kỹ thuật chụp vai trò CLVT chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc động mạch phổi Kỹ thuật chụp CLVT Chụp CLVT xoắn ốc với độ rộng chùm tia X (độ dày lớp cắt) 3mm, bàn bệnh nhân dịch chuyển liên tục theo tốc độ dịnh trước Các máy chụp CLVT có thời gian quét từ 0,8 – s/ 3600 FOV: có độ rộng vừa với bề ngang lồng ngực bệnh nhân để có độ phân giải tốt Đặt cửa sổ ảnh L W: thường có cửa sổ cho lớp cắt, gồm cửa sổ mô mềm đánh giá trung thất, thành ngực, cửa sổ cho nhu mô phổi, Nếu cần mở cửa sổ xương Thuốc cản quang: nên dùng thuốc cản quang có nồng độ iode 240 300mg/ml để tránh nhiễu ảnh thuốc tĩnh mạch đòn tĩnh mạch chủ trên, loại không điện tích ưa dùng gây phản ứng phụ Vai trò CLVT Nghẽn mạch phổi thường hậu huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu, đùi, gặp bệnh nhân bất động, sau phẫu thuật, bệnh lú ác tính,… CLVT đóng vai trò khảo sát chẩn đoán nghẽn mạch phổi Độ nhạy độ đặc hiệu CT chẩn đoán khoảng 96% 86%, giá trị tiên đoán âm tính 9899% Thuyên tắc động mạch phổi thường gặp nhánh động mạch thùy phổi (51%), hạ phân thùy 22% Trong khoảng 58% thuyên tắc động mach chủ, 60% thuyên tắc động mạch không hoàn toàn Hình ảnh phim khác tùy thuộc loại mức độ thuyên tắc: cấp tính mạn tính, nghẽn mạch phổi kèm nhồi máu phổi hay không, mức độ hẹp lòng dộng mạch… Nghẽn mạch phổi cấp tính Không kèm nhồi máu phổi + Dấu hiệu CT hình khuyết thuốc lòng mạch máu sau tiêm, tạo góc nhọn so với thành mạch máu Có thể hoàn toàn không hoàn toàn Nếu tắc hoàn toàn cho hình ảnh cắt cụt mạch máu Khuyết thuốc vùng cựa khí quản thường mằm hai bên, tạo hình ảnh yên ngựa + Nghẽn mạch phổi: phát CLVT không bơm thuốc cản quang, có hình tăng đậm độ giảm đậm độ bên tròng lòng động mach phổi + trường hợp phổi bị tắc nhiều gây giãn lớn động mạch phổi, suy chức nang thất phải, giảm cung lượng tim, đẩy ngược chất cẳn quang xuống tĩnh mạch chủ + Động mạch phổi coi giãn đường kính > 35mm, từ 30 35mm lớn động mạch chủ ngực đoạn lên mức mặt cắt ngang + Có thể tiên lượng nghẽn mạch phổi CLVT với số tắc nghẽn nghẽn mạch phổi Tính điểm: số tính tổng giá trị vị trí nghẽn (10 điểm cho động mạch phổi) cho nhánh thùy, phân thùy Sau tính phần trăm cách chia cho 40 nhân 100, số nghẽn > 60% có nguy tăng tử vòng lên (83%), số < 60% tăng tỷ lệ sống (98%) + Dấu hiệu khác gặp xẹp phổi dạng đường, đông đặc vùng ngại biên phổi, tăng sáng vùng thiếu máu đoạn xa vị trí tắ nghẽn (DH Westermark), dãn lớn động mạch phổi cục máu đông, tăng áp phổi thứ gọi dấu Fleischner giảm đột ngột kính đoạn tổn thương Nghẽn mạch phổi cấp kèm nhồi máu phổi + Hoại tử nhu mô phổi thiếu máu nuôi, gặp hình đông đặc phổi vùng ngoại biên giống hình u, có hình dải dạng đường chạy từ đỉnh hướng rốn phổi gọi dầu Hampton + Vùng nhồi máu tạo hang, tăng quang viền sau tiem thuốc cản quang Có thể thấy cục máu đông lòng mạch Ngoài thường kèm theo tràn dịch Tăng áp động mạch phổi nghẽn mạch phổi mạn tính + Là bệnh lý gặp gần 90% nghẽn mạch phổi cấp tính hồi phục hoàn toàn để lại phần nhỏ với huyết động động mạch phổi bình thường vòng 30 ngày + nhu mô phổi thường gặp hình ảnh bất thường đậm độ không đều, dạng khảm, bất thường nhu mô phổi kèm theo thay đổi kính động mạch phổi CLVT phương tiện chủ yếu đánh giá nghẽn mạch phổi mạn tính, xác định bất thường động mạch phổi mà xác định nguyên nhân khác gây tăng áp động mạch phổi bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính xơ hóa mô kẽ Câu 86 Trình bày kỹ thuật chụp nêu vai trò CLVT chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực Trả lời Kỹ thuật chụp CLVT chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực Chụp CLVT động mạch chủ cần có máy xoắn ốc, bơm tiêm điện với lưu lượng thuốc cản quang cần từ đến 5ml/s, độ dày lớp cắt không vượt 5mm, nên khởi đông quét 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc vào tĩnh mạch Tái tạo ảnh 3mm dựng MPR, ảnh MIP để thấy rõ toàn chiều dài động mạch, chỗ xuất phát động mạch vùng cổ, vùng bụng đặc biệt ĐM thận hai bên cần làm rõ nguyên ủy - Những máy 64 dãy tái tạo ảnh với độ dày 0,75mm cho hình ảnh chất lượng tốt Nên chụp ĐM chủ từ phía quai ĐMC chủ 3cm chạc chủ chậu, nhằm đánh giá toàn cảnh loại trừ phình tách thực tế lâm sàng gặp nhiều trường hợp phình tách thành mạch mà kính ĐMC mức bình thường Vai trò CLVT Chẩn đoán bệnh lý mạch máu trường hợp phồng hay bóc tách động mạch chủ, động mạch chủ ngực, nghiên cứu mảng xơ vữa động mạch chủ hay động mạch vành Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang iode, cho phép khẳng định chất mạch máu khối mờ trung thất có phim XQ Dấu hiệu trực tiếp: + Trước khí tiêm thuốc cản quang túi phồng biểu hình mờ có vôi hóa bao bọc xung quanh + Sau tiêm thuốc thấy rõ lòng động mạch chủ giãn >40 mm (nhiều tài liệu nước nói) + Huyết khối bám thành hay gặp, huyết khối bao bọc viền quanh hay phần thành túi phồng + Đôi gặp ổ loét thành biểu ổ đọng thuốc thành mạch lồi thành Trường hợp động mạch giãn ngoằn ngoèo nhầm với phồng hình túi: lúc cần đo đường kính ngang động mạch vuông góc với trục động mạch để đo xác Phồng có biến chứng: có biến chứng vỡ, viêm tắc mạch ngoại vi huyết khối bám thành bong Phồng mạch đo xơ vữa kích thước > 6cm hay có biến chứng vỡ chụp CLVT cho phép đánh giá độ dày thành mạch, phát thoát thuốc cản quang xuống mạc, trán máu trung thất nói lên mức độ nặng biến chứng Nghi ngờ có viêm quanh túi phồng thấy thành túi phồng dày mờ lớp mỡ xung quanh túi phồng Phồng động mạch chủ ngực có huyết khối nguyên nhân gây tắc mạch huyết khối chi dưới, mạch tạng, mạch não Chụp CLVT đa dãy tái tạo mỏng, nhiều bình diện, dựng hình 3D giúp cho việc chản đoán dễ dàng, dựa hình ảnh rõ nét, chân thực, chất lượng tương đương hình ảnh lớp cắt ngang Câu 87 Trình bày chẩn đoán phổi biệt lập Nêu vai trò CLVT chẩn đoán bệnh Trả lời Trình bày chẩn đoán phổi biệt lập Là bệnh lý bẩm sinh Là khối nhu mô phổi bất thường, chức hô hấp, không thông với phế quản, nuôi nhiều nhánh động mạch hệ thống Được chia làm hai loại: phổi biệt lập thùy (75%), phổi biệt lập thùy (25%) Phổi biệt lập thùy (nội thùy) Là loại mà thùy phổi bất thường nằm tạng màng phổi, không thông với phế quản Tỷ lệ nam = nữ - Thường phát lứa tuổi vị thành niên với biểu nhiễm khuẩn hay tái phát Thùy phổi biệt lập chứa mô đặc, dịch, máu chất nhày, gặp thành phần nang khí thũng thùy phổi Hầu hiết biểu dạng cấu trúc giàu mạch máu Quá trình bội nhiễm dẫn đến đông đặc thùy phổi khác xung quanh, viêm nhiễm mãn tính kéo dài làm kích thích tăng sinh mạch máu Các nhánh phế quản cạnh thùy phổi biệt lập bị lấp nút nhầy, tăng thông khí nhu mô phổi xung quanh Khoảng 98% gặp thùy dưới, 60% gặp bên trái, 50% gặp tuổi trưởng thành Động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực (72%), động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng, động mạch lách (21%) động mạch gian sườn (3,7%), từ động mạch đòn, động mạch ngực động mạch màng tim Hầu hết tĩnh mạch dẫn lưu qua tĩnh mạch phổi vè tâm nhĩ trái (95%) nhĩ phải (5%) Phổi biệt lập thùy (ngoại thùy) Thùy phổi bất thường nằm tạng màng phổi, bao bọc màng phổi riêng, không thông với phế quản Tỷ lệ nam/nữ = 4/1 61% phát trước tháng tuổi, phần lớn gặp < tuổi với biểu nhiễm khuẩn,, suy hô hấp, xanh tím - Chứa tiểu phế quản bị giãn, ống phế nang phế nang, mô kẽ 90% gặp bên trái, 6377% nằm thùy hoành, tổn thương nàm cao lồng ngực hai bên hoành, sau phúc mạc Động mạch hệ thống nuôi phổi xuất phát từ động mạch chủ ngực động mạch chủ bụng (80%), nhiên đông mạch nuôi xuất phát từ động mạch phổi (5%), động mạch đòn, tĩnh mạch cửa gặp Tĩnh mạch dẫn lưu qua hệ thống tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch chủ (80%), qua tĩnh mạch đòn hay tĩnh mạch cửa khoảng 25% bệnh nhân có dẫn lưu phần qua tĩnh mạch phổi Thường kết hợp với bất thường khác phổi, tim, tiêu hóa: bất sản phổi, dò phế quản màng phổi, ruột xoay bất thường, túi thừa Meckel Vai trò CLVT chẩn đoán bệnh CT chẩn đoán phổi biệt lập với độ xác cao 90% Trên CT tùy phổi biệt lập biểu dạng khối choán chỗ đậm độ mô mềm, đồng không đồng nhất, thường nằm vùng cạnh sống bên trái Có dạng tổ ong, nang chứa khí, mức dịch – khí Có thể đóng vôi, kèm theo thay đổi viêm nhiễm Sau tiêm thuốc cản quang, tổn thương tăng quang không đồng nhất, giãn lớn mạch máu nuôi hay dẫn lưu Cần chẩn đoán phân biệt tổn thương có hình ảnh dễ nhầm lẫn áp xe phổi, nang tuyến bẩm sinh, xẹp phổi dạng tròn, thoát vị Bochdalek hay nhồi máu phổi Câu 88 Chẩn đoán u trung thất trước gặp phim XQ lồng ngực chuẩn chụp CLVT? Trả lời U tuyến ức Gồm u lành tính, u mỡ tuyến ức, nang tuyến ức, ung thư biểu mô tuyến ức (25%) U tuyến ức chiếm 20% u trung thất, đặc biệt u trung thất trước Tuổi hay gặp > 30 Khoảng 70% gặp độ tuổi 6070, gặp trẻ em Ư nữ so với nam, tỉ lệ nữ : nam = 1,2:1,0 Lâm sàng: 40% u có biểu nhược cơ, ngược lại có 15% bn nhược có u tuyến ức 2025% u tuyến ức có bất sản hồng cầu khoảng 10% giảm gamaglobulin máu Trên CT: u tuyến ức lành tính biểu hiện: khối choán chỗ nằm trung thất trước từ gốc động mạch chủ lên đến cổ, u hình tròn hay bờ thùy múi, ranh giới rõ, nằm bên bên trung thất Đậm độ thường đồng nhất, có vôi hay nang, ngấm vôi dạng nốt hay hình cung, ngấm thuốc sau tiêm U mỡ tuyến ức: khối choán chỗ đậm độ mỡ, có nhiều mô mềm bên trong, thường có viền mỏng mô tuyến ức Hình ảnh giống với u mỡ trung thất U nang tuyến ức: với hình khối choán chỗ dạng nang, chứa dịch Đậm độ dịch khác tùy thành phần bên trong, đậm độ cao thành phần Protein, chảy máu U tuyến ức ác tính thường có dạng hoại tử trung tâm kt lớn có hình ảnh xâm lấn xung quanh Đánh giá di tuyến ức dùng CT MRI Tăng sản tuyến ức: hình ảnh tuyến ức lớn lan tỏa, đối xứng, hình dáng tuyến bình thường, tuyến ức lớn không đối xứng cần chẩn đoán phân biệt với u Chẩn đoán phân biệt với u hạch lymphoma ác tính: u hạch thường không ngấm vôi chưa điều trị U lymphoma ác tính Xuất phát từ tế bào Lymphoma, hàu hết bệnh nhân biểu có hạch lớn, ảnh hưởng đến nhiều quan Bệnh Hodgkin có nhóm tuổi hay gặp 30 50, ưu nam Trên hình ảnh hạch bệnh Hodgkim thường biểu hạch lớn, riêng lẻ tập trung thành đám lớn, có phát triển liên tục từ nhóm hạch đến nhóm hạch khác, tổn thương phổi gặp khoảng 15% thường xâm lấn trực tiếp từ hạch U lymphoma ác tính không Hodgkin gặp độ tuổi nào, hay gặp 55 tuổi lúc chẩn đoán thường bệnh phát triển nhiều biểu hạch lớn gặp trung thất rốn phổi, tổn thương hạch không liên tục, hạch, tổn thương hay gặp trung thất sau trung thất trước Chẩn đoán phân biệt u lymphoma ác tính với u tuyến ức, u tế bào mầm, di căn, bướu giáp, lao, Sarcoidosis + U tuyến ức thấm vôi + U tế bào mầm thường gặp người trẻ, không đồng + Các u hạch di thường có tiến sử u nguyên phát + U giáp có đậm độ cao, liên tục với mô tuyến giáp + Các hạch lao thường ngấm thuốc viền + Hạch lớn Sarcoidosis thường đối xứng, kích thước hạch gần 3 U tế bào mầm trung thất Chiếm khoảng 510% u trung thất, đứng hàng thứ tư sau u nguồn gốc thần kinh, u tuyến ức u hạch Lymphoma 85% u lành tính Hay gặp độ tuổi 2040, ưu giới Các u lành tính xem u quái u dạng bì lành tính thành phần mô đặc, nang dạng bì thượng bì thành phần nang chủ yếu Các u tế bào ác tính phân thành u tinh u tinh U lành tính thường không gây triệu chứng, số gây triệu chứng chèn ép cấu trúc trung thất U ác tính hay gây triệu chứng hơn, chủ yếu triệu chứng chèn ép xâm lấn cấu trúc trung thất di Một số u có biểu toàn thân tiết chất có hoạt tính sinh học (tăng alpha fetoprotein) Trên CT biểu u tế bào mầm đa dạng: u quái thường có bờ thùy múi, thành có độ dày khác nhau, chứa mỡ, vôi, dịch, mô mềm Vách thành ngấm thuốc sau tiêm Các u tinh thường đồng hơn, ngấm vôi thường biểu di vào hạch vùng xương Cần chẩn đoán phân biệt với u khác như: u tuyến giáp, u lymphoma ác tính, u dạng carcinoid Bệnh lý tuyến giáp Chiếm khoảng 10% khối choán chỗ trung thất trước, bao gồm bệnh lý bướu tuyến giáp đơn bệnh lý gây lớn tuyến giáp viêm,u… Khoang 80% khối choán chỗ tuyến giáp phát triển xuống trung thất trước Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chèn ép cấu trúc trung thất, đặc biệt khí quản, thực quản… biểu toàn thân bệnh lý tuyến giáp, xâm lấn di căn… Tuyến giáp bình thường có đậm độ cao, ngang với chứa nhiều iode, đậm độ trung bình 112+/10HU, sau tiêm đậm độ tuyến giáp tăng khoảng 25HU, số trường hợp viêm tuyến giáp mạn tính, nhược giáp đậm độ tuyến giáp thấp bình thường Trên CT tổn thương choán chỗ trung thất xem có nguồn gốc từ tuyến giáp có dấu hiệu sau: + có liên tục với tuyến giáp + có đậm độ cao, ngang với mô tuyến giáp + ngấm thuốc mạnh sau tiêm, đôi lúc ngang với mạch máu + ngấm thuốc kéo dài mô tuyến giáp giữ chất cản quang Tổn thương không đồng nhất, dạng nang ngấm vôi, ngấm vôi dạng viền, hình cung lấm Tổn thương thường không chứa mỡ, điều giúp phân biệt với u quái, u dạng bì Chẩn đoán phân biệt với u trung thất trước u tuyến ức, u quái, u lymphoma ác tính Bệnh lý tuyến cận giáp Tuyến cận giáp gồm có tuyến: hai tuyến nằm phía sau cực tuyến giáp, hai tuyến thường cực tuyến giáp vùng bó mạch thần kinh, thay đổi Có khoảng 10% tuyến giáp lạc chỗ (62% lạc chỗ trung thất trước, 30%trong mô tuyến giáp, 8% nằm trung thất sau Các bệnh lý tăng tuyến giáp: u tuyến đơn độc (85%), tăng sản tuyến lan tỏa(10%), nhiều u tuyến (5%) ung thư tuyến (1%) Trên CT khó xác định hình ảnh bình thường tuyến cận giáp, CT u tuyến thường có đậm độ đồng Trên CT khó chẩn đoán phân biệt tổn thương u tuyến, tăng sản tuyến ung thứ tuyến cận giáp Các bất thường mạch máu Các bất thường mạch máu bẩm sinh, dãn mạch máu, phình mạch máu, tạo khối choán chỗ trung thất, đôi lúc khó phân biệt nguyên nhân khác Phim có tiêm thuốc cản quang hình tái tạo mang lại thông tin quan trọng cho chẩn đoán Câu 89 Thoái khớp: định nghĩa, tổn thương đại thể, hình ảnh X quang chẩn đoán phân biệt: Định nghĩa: Bệnh định nghĩa tổn thương toàn khớp, bao gồm tổn thương chủ yếu sụn, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Tổn thương thoái hóa khớp sụn khớp, xương sụn, đưa đến tổn thương thành phần khác khớp, làm biến đổi hình thái khớp, biểu đặc trưng hẹp khe khớp, đặc xương sụn, gai xương phim X-quang Tổn thương đại thể: thấy mặt sụn không trơn nhẵn, bóng, có vết nứt, vết loét bề mặt sụn, làm lộ phần xương sụn, dày lớp xương sụn có gai xương phần rìa sụn khớp X quang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp Kellgren Lawrence Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, có hẹp nhẹ khe khớp Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương sụn Hẹp khe khớp thoái hóa thường hẹp không đều, không đối xứng, hẹp viêm ngược lại Đặc xương thoái hóa khớp thường rõ trừ có loãng xương kèm Khi có loãng xương đặc xương biểu mờ nhạt Vì vậy, viêm khớp dạng thấp lâu ngày, sụn khớp bị phá hủy, thoái hóa khớp xảy với biểu đặc xương Gai xương: gai xương bị mờ nhạt có loãng xương Thoái hóa khớp ảnh hưởng đối xứng hai bên tới khớp đốt ngón gần, đốt ngón xa ngón Nếu ảnh hưởng tới khớp ngón xa tạo nên hình ảnh nốt Heberden Với khớp thái dương hàm, khớp vai đòn, khớp chậu: ba triệu chứng cổ điển(đặc xương sụn, hẹp khe khớp, gai xương) thường không biểu thoái hóa khớp mà thay vào thường biểu mòn khớp Chẩn đoán phân biệt thoái hóa khớp: - Viêm cột sống dính khớp - Lao khớp - Viêm khớp dạng thấp Câu 89 : Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: chẩn đoán MRI (xác định, giai đoạn phân biệt) Vẽ hình minh họa Chẩn đoán xác định: - Hình dải/ vùng giảm tín hiệu T1W - Dấu hiệu đường đôi T2W - CHT mô tả rõ kích cỡ vùng hoại tử, mức độ gãy xương sụn xẹp chỏm, đánh giá tổn thương khác phù tuỷ, tràn dịch khớp Vì CHT phương pháp chẩn đoán HTVKCXĐ thiếu thời đại ngày coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương giai đoạn sớm Chẩn đoán giai đoạn Dựa theo phân loại ARCO năm 1993 - Giai đoạn I: Xquang bình thường Trên CHT hình ảnh HTVKCXĐ vùng/đường giảm tín hiệu T1W, dấu hiệu đường đôi T2W - Giai đoạn II: CXĐ có thay đổi Xquang (hình ảnh đặc xương, có ổ khuyết xương, hình ảnh phối hợp đặc - khuyết xương) CHT rõ - Giai đoạn III: Đặc trưng dấu hiệu gãy xương sụn và/ dấu hiệu xẹp CXĐ phim Xquang CHT - Giai đoạn IV: hình ảnh thoái hóa khớp háng, tổn thương ổ cối: đặc xương sụn diện ổ cối, hẹp khe khớp háng Một phân loại hay dùng nhiều phân loại theo Ficat 1985, bao gồm giai đoạn: XQ MRI Xạ hình Lâm sàng BT BT BT BT Bình thường Phù tủy xương Tăng hoạt độ Đau khớp thưa thớ xương Thưa thớ xương háng Tổn thương điển Tăng hoạt độ Đau khớp nang xương hình: đường đôi háng sụn đặc T2W kèm theo cứng xương Nhưng không đường giảm tín khớp háng có dấu liềm thấu hiệu T1W quang chỏm Dấu hình liềm thấu Như XQ quang, sập chỏm Tăng hoạt độ Đau khớp háng kèm theo cứng khớp háng Thoái hóa khớp háng Như XQ Đau khớp dấu hiệu háng điển hình kèm theo cứng khớp háng, khập khiễng Chẩn đoán phân biệt - Lao khớp háng - Viêm cột sống dính khớp - Thoái hóa khớp - Viêm mủ khớp háng Câu 90: Các phương pháp chẩn đoán loãng xương X quang thường quy Để chẩn đoán loãng xương thường chọn vùng có nhiều xương xốp cột sống, xương đùi, xương gót, xương chậu… Hình ảnh chung giảm mật độ xương, tăng thấu quang, giảm thớ xương bè xương, vỏ xương mỏng Nói chung: loãng xương coi nhẹ thấy cấu trúc bè thớ xương dải vân dọc chéo, nặng khí không nhìn thấy thớ bè xương, biến dạng thân xương Đo số Barnett Nordin: Dựa vào hình ảnh X quang xương bàn tay số (métacarpe), đo đường kính thân xương D đường kính phần tủy xương d Chỉ số B N = (D- d)/ D x 100 Bình thường số 45 Nếu giảm 45 coi loãng xương Có nhiều phương pháp đánh giá loãng xương chụp cột sống, người ta thường đánh giá thân đốt sống phim chụp tư nghiêng Các dạng tổn thương đốt sống hay gặp như: Thân đốt sống hình đóng khung: vùng xương xốp thân đốt sống tăng thấu quang viền vỏ tăng đậm độ Thân đốt sống xẹp hình chêm trước: chiều cao tường trước < tường < tường sau Thân đốt sống xẹp hình thấu kính mặt lõm: lõm mặt hai Thân đốt sống xẹp toàn Chỉ số cột sống Rénier: Chụp cột sống thắt lưng theo tư nghiêng nhận xét hình dáng cho điểm: 0: thân đốt sống bình thường 1: mặt thân sống lõm 2: mặt lõm nhiều 3: lõm mặt 4: hình chêm 5: hình lưỡi Chỉ số Singh: Chụp đầu xương đùi tư thẳng Bình thường thấy có hệ thống dải xương Trong loãng xương, hệ thống dải xương bị đứt gãy, hay nhiều tùy theo mức độ loãng xương Chỉ số bình thường, số nặng Câu 91: Phương pháp đo loãng xương theo DEXA CT Phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép (DXA hay DEXA) Được IOF, WHO, NOF (Hiệp Hội Loãng Xương Mỹ) số tổ chức y tế lớn giới công nhận phương pháp xác để chẩn đoán loãng xương Phương pháp dựa nguyên lý chất có đậm độ hay tỷ trọng lớn hấp thụ tia X nhiều tia X chiếu qua Phương pháp dùng hai nguồn lượng tia X khác chiếu qua vị trí cần đo, loại tia X có nguồn lượng cao có nguồn lượng thấp Dựa vào khác biệt suy giảm lượng tia X qua vật cần đo hai lần phát tia mà tính mật độ xương DEXA thường đo mật độ xương hông, cột sống, xương gót cẳng tay Xét nghiệm kéo dài đến 15 phút, cho thấy bệnh nhân bị xạ (ít / 11% xạ sử dụng phim X-quang ngực tiêu chuẩn), tỷ lệ xác cao (85% - 90%) Ở phương pháp mật độ xương bệnh nhân so sánh với mật độ xương trung bình đỉnh cao người trưởng thành trẻ tuổi giới tính chủng tộc Điểm số gọi "T- Score", thể mật độ xương số lượng độ lệch chuẩn (SD) bên đỉnh khối lượng xương người lớn trẻ tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 2002:  Loãng xương: T-score ≤ - 2.5  Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 có nhiều gẫy xương  Thiểu xương: -1 ≤ T-score < - 2.5  Bình thường: T- score > - Ngoài dùng số Z- score: tính độ chênh lệch mật độ xương so với người lứa tuổi giới Phương pháp đo loãng xương chụp cắt lớp vi tính định lượng Với lớp cắt mỏng 8-10 mm qua đốt sống từ D12-L3, chụp cắt lớp vi tính định lượng cho phép đo giá trị tỷ trọng chất khoáng thực tính g/cm độc lập với chiều cao xương Tỷ trọng chất khoáng xương so sánh với 1phantom kèm chứa K2HPO4 CO3 nồng độ khác Tuy nhiên phương pháp có nhược điểm độ xác phụ thuộc vào lớp mỡ tủy xương  ... dựng hình 3D giúp cho việc chản đoán dễ dàng, dựa hình ảnh rõ nét, chân thực, chất lượng tương đương hình ảnh lớp cắt ngang Câu 87 Trình bày chẩn đoán phổi biệt lập Nêu vai trò CLVT chẩn đoán bệnh... thường gặp di gan có hình ảnh u nhiều khối, có hình mắt bò hình bánh xe bánh xe + Siêu âm nội soi kết hợp đánh giá giai đoạn theo Duke CLVT: - Hình ảnh CLVT cho giá trị chẩn đoán tốt u đại tràng... quanh Đánh giá di tuyến ức dùng CT MRI Tăng sản tuyến ức: hình ảnh tuyến ức lớn lan tỏa, đối xứng, hình dáng tuyến bình thường, tuyến ức lớn không đối xứng cần chẩn đoán phân biệt với u Chẩn đoán