Nghiên cứu hiệu thẩm phân phúc mạc trẻ suy thận cấp sau phẫu thuật tim mở Ngƣời thực hiện: BS Mai Kiều Anh - TS Trần Minh Điển ĐẶT VẤN ĐỀ      Thẩm phân phúc mạc PP lọc máu thận có giá trị điều trị suy thận cấp suy thận mạn Phẫu thuật tim mở phẫu thuật có THNCT, cặp ĐMC gây thiếu máu cục nguy suy thận cao Tỷ lệ STC sau PTTM - 30% TPPM biện pháp dễ thực hiện, rẻ tiền hiệu điều trị STC BV Nhi TƯ hàng năm có 300 - 400 trường hợp PTTM tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng thấp khoảng 20%, nguy suy thận sau PT cao Áp dụng TPPM cho STC sau PTTM cần thiết trẻ nhỏ khó có khả chạy thận nhân tạo MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu phương pháp TTPM trẻ STC sau phẫu thuật tim mở Tổng quan Cơ chế STC sau PTTM - Thiếu máu cục tế bào ống thận THNCT kéo dài gây hoại tử ống thận - Giải phóng Renin, angiotensin II dẫn đến co tiểu động mạch thận, giảm mức lọc cầu thận - Tăng cytokine tiền viêm IL-6, IL-8 sau THNCT dẫn đến tổn thương tế bào ống thận gây giảm chức ống thận Cơ chế TPPM    Sử dụng màng bụng làm màng lọc để đào thải nước chất hòa tan theo chế chính: khuếch tán, siêu lọc hấp phụ Urê, creatinin chất điện giải đào thải qua lỗ nhỏ chế khuếch tán Nước đào thải qua màng bụng theo chế siêu lọc Hiệu TPPM PTTM     Các nghiên cứu hiệu TPPM cấp PTTM cho thấy TPPM có tác dụng chủ yếu cân dịch  ổn định huyết động hô hấp V.M Reznik cs (1991): lượng dịch rút trung bình 2,44 ± 0,24 ml/kg/giờ Chan cs (2003): lượng dịch rút qua dịch thẩm phân ngày đầu 84 ± 39, 63 ± 20 53 ± 22 ml/kg/ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê ure, creatinin trước sau TPPM S Dittrich cs (2003): nồng độ IL-6 IL-8 tăng lên sau THNCT giảm có ý nghĩa thống kê sau TPPM thời điểm 18 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 42 BN đƣợc lựa chọn đáp ứng tiêu chí: TC lựa chọn:  Tuổi: - 15 tuổi Được PT tim mở BV Nhi TƯ  Có STC sau PT: nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/h sau PT nồng độ Creatinin máu ≥ 1,2mg% (105 µmol/l)  TC loại trừ: BN tử vong vòng 24 sau PT  BN có tình trạng suy thận trước PT  PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu:  Nghiên cứu can thiệp điều trị có so sánh trước sau Các phƣơng pháp thu thập số liệu: Thời gian nghiên cứu: năm  Thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Điền thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu  Mô tả theo biến số xác định  PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Cách tiến hành TPPM: - Catheter TPPM: dùng dây truyền máu đục lỗ nhỏ - mm đặt vào khoang màng bụng phẫu thuật viên tim mạch đặt phòng mổ phòng hồi sức có định - Dịch TPPM: Hãng Baxter Health Care, dung dịch có nồng độ glucose 2,5% + Heparin 1000 UI, kháng sinh Cefotaxim 1g - Chu kỳ TP: 60 phút gồm giai đoạn: đưa dịch vào, lưu dịch xả dịch Lượng dịch chu kỳ 10 ml/kg cân nặng PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    Thành công TPPM: - Nước tiểu ≥ ml/kg/giờ - Cân vào/ra dịch thẩm phân âm - Cân dịch vào/ra toàn thể âm - Creatinin máu < 1,2 mg% (105 µmol/l) Thất bại - Nước tiểu < ml/kg/giờ - Cân dịch thẩm phân dương Chỉ định dừng thẩm phân: - Nước tiểu ≥ ml/kg/giờ - Cân vào toàn thể âm Bảng 3.5 Thay đổi HATB TPPM Thay đổi so với trƣớc TPPM p sau TPPM 5,37 0,000 sau TPPM 12 2,2 0,132 - 0,66 5,06 sau TPPM 18 2,36 0,131 - 0,7 5,42 sau TPPM 24 3,99 0,013 0,82 7,16 sau TPPM 48 5,28 0,003 1,78 8,78 sau TPPM 72 12,53 0,000 7,39 17,67 sau TPPM 96 6,69 0,038 0,37 13 Thời điểm ↓ nước  ↓ tiền gánh Khoảng tin cậy 95% 2,6 8,13 Bảng 3.6 Thay đổi ALTMTT TPPM Thay đổi so với trƣớc TPPM p sau TPPM - 0,3 0,606 - 1,3 0,7 sau TPPM 12 - 0,6 0,224 - 1,7 0,4 sau TPPM 18 0,1 0,836 - 1,0 1,2 sau TPPM 24 - 0,3 0,563 - 1,5 0,8 sau TPPM 48 - 1,2 0,079 - 2,4 0,1 sau TPPM 72 - 1,9 0,042 - 3,8 - 0,1 sau TPPM 96 - 1,2 0,313 - 3,4 1,1 Thời điểm Khoảng tin cậy 95% Bảng 3.7 Thay đổi lactat máu TPPM Thời điểm Thay đổi so với trƣớc TPPM p Khoảng tin cậy 95% sau TPPM - 0,7 0,038 - 1,3 - 0,04 sau TPPM 12 - 1,1 0,001 - 1,8 - 0,4 sau TPPM 18 - 1,4 0,00 - 2,1 - 0,7 sau TPPM 24 - 1,8 0,000 - 2,6 - 1,1 sau TPPM 48 - 1,4 0,00 - 2,2 - 0,6 sau TPPM 72 - 2,0 0,001 - 3,3 - 0,8 ổn định tưới máu mô, giảm chuyển hóa yếm khí Biểu đồ 3.2 Thay đổi PaO2/FiO2 trình TPPM 350 289 300 220 250 200 224 221 233 24h Ngày 207 181 169 150 100 50 Trước TP 6h 12h 18h Ngày Ngày 2.5 1.5 0.5 Trước TP Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày Ngày Ngày Nước tiểu, ml/kg/h (trung vị) Biểu đồ 3.3 Thay đổi nước tiểu (ml/kg/giờ) TPPM *Dittric Cytokin, tiền viêm IL6 Bảng 3.8 Thay đổi nƣớc tiểu (ml/kg/giờ) TPPM Thời điểm sau TPPM sau TPPM 12 sau TPPM 18 sau TPPM 24 sau TPPM 48 sau TPPM 72 sau TPPM 96 Thay đổi so với trước TPPM 1,5 2,0 1,9 2,4 2,7 2,2 2,4 *Dittric Cytokin tiền viêm IL6 p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 Khoảng tin cậy 95% 1,0 2,1 1,4 2,6 1,3 2,6 1,7 3,0 2,0 3,4 1,1 3,2 1,1 3,7 Bảng 3.9 Cân dịch vào/ra TP (ml/kg/ngày) Thời điểm n Cân dịch TP/cân nặng X ± SD TPPM 24 27 - 62,93 ± 44,78 TPPM 48 21 - 43,75 ± 27,97 TPPM 72 - 84,87 ± 44,47 TPPM 96 - 58,21 ± 51,21 *Chan 53 - 84 ml/kg/ng, tránh phù Bảng 3.10 Cân dịch vào/ra tổng thể (ml) Thời điểm sau TPPM sau TPPM 12 sau TPPM 18 sau TPPM 24 sau TPPM 48 sau TPPM 72 sau TPPM 96 Thay đổi so với trước TPPM - 56 - 84 - 78 - 90 - 85 - 87 - 288 p 0,022 0,001 0,003 0,001 0,005 0,044 0,000 Khoảng tin cậy 95% - 105 -8 - 133 - 35 - 131 - 26 - 144 - 35 - 144 - 26 - 173 -2 - 392 - 183 Bảng 3.11 Thay đổi creatinin máu TPPM Thay đổi so với trƣớc TPPM p sau TPPM 24 13,2 0,056 - 0,4 26,8 sau TPPM 48 10,1 0,276 - 8,0 28,1 sau TPPM 72 20,8 0,157 - 8,0 49,5 Thời điểm *Sorof, Chan Khoảng tin cậy 95% Bảng 3.12 Thất bại TPPM lý thất bại n % Thất bại - Suy tim xung huyết, tăng áp lực động mạch phổi - Nước tiểu không cải thiện, suy thận tăng - Suy đa phủ tạng 1 Thành công 39 92,9 Tổng 42 100,0 7,1 Bảng 3.13 Đặc điểm biến chứng TPPM nghiên cứu n % Đặt lại catheter 4,8 Hạ kali máu 24 57,1 Tăng glucose máu 28 66,7 *Werner 53,1%, Dittric 33%, K 12,5 – 29, thẩm thấu, Pederson KẾT LUẬN  Nghiên cứu 42 bệnh nhân TPPM Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:  Bệnh nhân TPPM suy thận cấp chiếm 5,87% tổng số bệnh nhân PTTM  Tuổi trung vị 42,5 ngày (31% trẻ sơ sinh)  Cân nặng trung vị 3,5 kg (81% có cân nặng kg)  Bệnh lý tim mạch chủ yếu bệnh chuyển gốc động mạch (57%), sau thất phải hai đường thể chuyển gốc động mạch (19%) Kết sau TPPM    39 trường hợp thành công (92,9%) Thời gian thẩm phân trung vị 24 (12 - 48 giờ) Biến chứng: tăng glucose máu (66,7%), hạ kali máu (51,7%) đặt lại catheter (4,8%) Hiệu TPPM    Lượng dịch rút trung bình 43,75 - 84,87 ml/kg/ngày Nước tiểu cải thiện ổn định trung bình sau 24 Không cải thiện nồng độ creatinin Nhịp tim giảm (sau 48 TPPM với p < 0,02), HATB tăng (sau 24 TPPM với p < 0,05), Lactat máu giảm (p < 0,05) Không ảnh hưởng đến hô hấp (Pa02/Fi02) TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ...     Thẩm phân phúc mạc PP lọc máu thận có giá trị điều trị suy thận cấp suy thận mạn Phẫu thuật tim mở phẫu thuật có THNCT, cặp ĐMC gây thiếu máu cục nguy suy thận cao Tỷ lệ STC sau PTTM... chạy thận nhân tạo MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu phương pháp TTPM trẻ STC sau phẫu thuật tim mở Tổng quan Cơ chế STC sau PTTM - Thiếu máu cục tế bào ống thận THNCT kéo dài gây hoại tử ống thận. .. quy ảnh hưởng hỗn hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng TPPM Đặc điểm Số bệnh nhân đƣợc TPPM suy thận cấp Số bệnh nhân đƣợc TPPM Số bệnh nhân phẫu thuật tim mở *Boigner