Đang tải... (xem toàn văn)
BEÄNH BAÏCH CAÀU CAÁP I.ÑÒNH NGHÓA Beänh baïch caàu aùc tính (Leukemia) laø 1 beänh veà maùu coù söï taêng sinh quaù ñoä cuûa teá baøo maùu chöa phaân hoùa hoaëc phaân hoùa keùm daãn tôùi töû vong moät caùch nhanh choùng neáu khoâng ñieàu trò höõu hieäu. II. PHAÂN LOAÏI BEÄNH HOÏC Phaân loaïi FAB : Baïch caàu caáp nguyeân baøo limpho (ALL) kyù hieäu laø L, goàm 3 loaïi : • L1 : teá baøo aùc tính nguyeân baøo limpho nhoû ñoàng daïng. • L2 : teá baøo aùc tính : teá baøo nguyeân baøo, limpho tröôûng thaønh, to hôn, ña daïng. • L3 : teá baøo gioáng teá baøo Burkitt.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y HUYẾT HỌC CƠ XƯƠNG KHỚP Năm 2016 MỤC LỤC BỆNH BẠCH CẦU CẤP BẠCH CẦU MÃ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU XUẤT HUYẾT DO RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU 19 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 29 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU 37 SUY TỦY XƯƠNG 42 LYMPHOMA 50 THIẾU MÁU HUYẾT TÁN 55 10 SUY TỦY XƯƠNG 66 11 CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU 75 12 BỆNH LỖNG XƯƠNG 87 13 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 101 14 THỐI HĨA KHỚP 115 15 VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 128 16 VIÊM KHỚP GOUT 139 BỆNH BẠCH CẦU CẤP I.ĐỊNH NGHĨA Bệnh bạch cầu ác tính (Leukemia) bệnh máu có tăng sinh độ tế bào máu chưa phân hóa phân hóa dẫn tới tử vong cách nhanh chóng không điều trò hữu hiệu II PHÂN LOẠI BỆNH HỌC Phân loại FAB : Bạch cầu cấp nguyên bào limpho (ALL) ký hiệu L, gồm loại : • L1 : tế bào ác tính nguyên bào limpho nhỏ đồng dạng • L2 : tế bào ác tính : tế bào nguyên bào, limpho trưởng thành, to hơn, đa dạng • L3 : tế bào giống tế bào Burkitt • Dòng tế bào limphô nhuộm PAS (+) Bạch cầu cấp không liên quan đến dòng nguyên bào limpho : ký hiệu M (dòng tủy) • Mo : Bạch cầu chưa biệt hóa • M1 : Nguyên tủy bào chưa trưởng thành • M2 : Nguyên tủy bào trưởng thành • M3 : Tiền tủy bào • M4 : hổn hợp nguyên tủy bào + nguyên bạch cầu đơn nhân • M5 : Nguyên bạch cầu đơn nhân • M6 : Nguyên tủy bào tiền nguyên hồng cầu • M7 : Nguyên tủy bào nguyên mẫu tiểu cầu • Tế bào dòng tủy nhuộm sudan Black (+) III NGUYÊN NHÂN Cho đến chưa biết nguyên nhân xác Yếu tố thuận lợi: Nhiễm phóng xạ Nhiễm hóa chất benzen, thuốc điều trò ung thư, thuốc diệt sâu rầy Rối loạn nhiễm sắc thể : Bệnh Down tỉ lệ bệnh bạch cầu cấp cao gấp 20 lần so với bình thường Rối loạn nhiễm sắc thể (14, 18) Nhiễm siêu vi RNA virus - HTLV1 IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : - Rất thay đổi : Bạch cầu cấp dòng limphô Bạch cầu cấp dòng tủy có nhiều triệu chứng tương tự - Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao, thiếu máu, xuất huyết xảy từ từ với triệu chứng thiếu máu, sốt nhẹ, chảy máu chân , lở miệng - Thiếu máu : xuất từ từ nặng dần lên - Sốt triệu chứng thường gặp với biểu tất kiểu sốt Rất có kèm ổ nhiễm trùng miệng, lở loét miệng, nướu - Xuất huyết : Thường xuất huyết da - niêm, có xuất huyết não, màng não, phổi Biến đổi hệ võng nội mô : - Hạch to, hạch kích thước trung bình, đối xứng, di động, không dầy, phần lớn hạch ngoại biên cổ, hay toàn thân - Gan to - Lách to -Đau nhức xương khớp - Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương Bệnh nhân nhức đầu, ói, lồi mắt, mù, yếu liệt chi, tổn thương thần kinh sọ - Thâm nhiễm u bướu vào da, mắt, xương VI CẬN LÂM SÀNG : Chủ yếu công thức máu tủy đồ Công thức máu : Thiếu máu đẵng sắc, đẵng bào giảm sản xuất Giảm tiểu cầu Bạch cầu bình thường, giảm tăng Có thể tìm thấy bạch cầu ác tính phết máu ngoại biên Tủy đồ : Thường sản tế bào Và tế bào ác tính tăng 30% Acid uric máu tăng cao hũy nhiều tế bào ác tính Nhiễm sắc thể : 90% thấy có bất thường nhiễm sắc thể với nhiều loại khác VIII CHẨN ĐOÁN : Chẩn đoán xác đònh : - Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng - Cận lâm sàng : Công thức máu - Tủy đồ : Blast/tủy lớn 30% Chẩn đoán phân biệt : - Phản ứng giả bạch cầu : tăng bạch cầu già trưởng thành tình trạng nhiễm trùng tủy bò kích động mạnh - Quá trình phục hồi sau suy tủy thấy có tăng sinh bạch cầu đầu dòng IX BIẾN CHỨNG - Nếu không điều trò bệnh nhân chết 1-3 tháng biến chứng - Xuất huyết nặng : não, đường tiêu hóa - Ứ trệ bạch cầu não, phổi - Nhiễm trùng, choáng nhiễm trùng - Suy kiệt X CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG - Tuổi cao tiên lượng xấu - Số lượng bạch cầu : tăng xấu - Dòng tủy tiên lượng xấu dòng limpho - Rối loạn nhiễm sắc thể rối loạn kiểu t (9 ; 22) (-5 , -7) tiên lượng xấu - Số quan bò tổn thương nhiều tiên lượng nặng BẠCH CẦU MÃN (CHRONIC LEUKEMIA) I ĐỊNH NGHĨA Bệnh bạch cầu mãn : Một bệnh lý ác tính máu Tăng sinh qúa độ bạch cầu phân hóa nhiều Diễn tiến tới tử vong chậmä bệnh bạch cầàu cấp II PHÂN LOẠI BỆNH HỌC Gồm loạiï oBệnh bạch cầu mãn dòng tủy (chronic myeloid leukemia :CML ) – Thường gặp VN o Bệnh bạch cầu mãn dòng lymphô (chronic lymphoid leukemia CLL) - Phương tây o Bệnh bạch cầu mãn dòng bạch cầu đơn nhân (chronic myelomonocytic leukemia CMML ) – Hiếm gặp III NGUYÊN NHÂN Chính xác chưa rõ Yế tốá thuậnä lợiï : o Tia xạ o Bom nguyên tử o Rối loạn nhiễm sắc thể o Yếu tố gia đình: CLL tăng gấp 16 lần gia đình có người mắc bệnh IV BỆNH BẠCH CẦU MÃN DÒNG TỦY Diễn tiến qua giai đoạn : o Giai đoạn kinh niên oGiai đoạn chuyển cấp A)Giai đoạn kinh niên Lâm sàng -Khởi phát âm thầm -Mệt mõi, da xanh, ăn không ngon, nặng hạ sườn trái -Lách to độ , độ Cận lâm sàng CTM - Hồng cầu: bình thường giảm nhẹ Thiếu máu đẵng sắc đẵng bào - Bạch cầu :tăng cao từ 100.000 -500.000/mm3 diện đầy đủ giai đoạn BC hạt ( phết máu phết tủy) chẩn đoán xác đònh - Tiểu cầu :bình thường tăng Tủy đồ - Tủy giàu tế bào - Có đầy đủ tất giai đoạn BC dòng tủy - Dòng hồng cầu bình thường - Dòng tiểu cầu tăng - Nhiễm sắc thể: Có NST Philadelphia (Ph) NST 22 bất thường T(9,22), làm NST 22 ngắn lại.Chổ nối sinh gen sinh ung thư (ABL – BCR) 90% Bn có NST Ph : Tiên lượng tốt 3.Chẩn đoán o Lách to o CTM : Bc tăng cao , có đầy đủ giai đọan dòng tủy o Tủy giàu tế bào o Có NST Ph oKéo dài từ 2- năm B)Giai đoạn chuyển cấp - Sốt không giải thích được, sụt cân , đau khớp - Gan to - Thiếu máu - Xuất huyết (do giảm TC) - Không đáp ứng với thuốc điều trò trước - CTM :HC giảm nặng, BC tăng cao , TC giảm - Tủy đồ: nguyên tủy bào + tiền tủy bào >25% C)Diễn tiến tiên lượng - BN thường sống từ – năm, tỷ lệ sống sau năm 52-63% - BN tử vong bệnh chuyển cấp - Hầu hết BN chuyển qua giai đoạn chuyển cấp Biểu hiện: thiếu máu, lách to không điều trò được, tủy đồ bạch cầu cấp - NST Ph tồn giai đoạn chuyển cấp xuất thêm nhiều rối loạn NST 3nst ( trisomie ), 3nst 19, 1nst 17 D) Điều trò Giai đoạn kinh niên : 1.Hydroxyurea(hydrea) Viên 500mg Ức chế tổng hợp AND giảm sinh sản BC + TB khác (da niêm) Liều từ 1-6 g /ngày tùy theo số lượng bạch cầu Điều chỉnh cho Bc từ 10.00020.000 Ngưng thuốc BC 7 mg/dL) * Chuyển hố acid uric - Acid uric: oản phẩm cuối cuả chuyển hố purin người Là acid yếu nên thường bị ion hóa thành muồi urat hòa tan huyết tương - Muối urat (từ acid uric) thường có mặt dịch ngoại bào plasma pH 7,4 đại đa Số (98%) tồn dưối dạng muối urat - Ở 37°c, plasma bão hồ với nồng độ muối urat 415 pmol/L mol/L (hay 6,8 mg/dL) nồng độ cao tinh thể urat bị kết tuả Tuy nhiên, có nồng độ 80µmol/L (hay 8,0 mg/dL) tinh thể urat khơng bị kết tủa có số chất hồ tan plasma - Trong nưóc tiểu, acid uric hồ tan dễ dàng nước pH nưóc tiểu ảnh hưởng lớn tới hồ tan acid uric: + PH 5,0: bão hồ với nồng độ từ 390-900 µmol/L (hay 6-15 mg/dL) + PH 7,0: bão hồ với nồng độ từ 9.480-12.000 µmol/L µmol/L (hay 158 - 200 mg/dL) Do pH kiềm thuận lợi cho việc thải acid uric ngược lại - Bình thường lượng acid Uric thải nước tiểu 800 mg /24 giồ - Phần lớn acid uric máu dạng tự do, gắn với protein ít, ước tính khoảng < 4% Nồng độ trung bình acid uric huyết 6,8 mg/dl nam mg /dl nữ 143 - Tổng lượng acid uric thể khoảng 1200 mg nam 600 mg nữ, 2/3 tổng lượng đổi ngày - Ở bệnh nhân gút nồng độ acid uric huyết thường tăng 7mg/dl, lượng acid uric thể tăng lên cao 2000 - 4000 mg bệnh hhân gút khơng có tophy lên tới 30.000 mg bệnh nhân gút có tophy - Q trình tạo thành tophy: tinh thể monosodium urat (MSU) lắng tụ thành khối, tạo phản ứng tế bào khổng lồ mơ xơ bao quanh, thường hình thành da gần khớp bị ảnh hưởng Khi tiến triển gây phá huỷ dần xương tạo thành hốc hình trứng thường có thối hố thứ phát khớp TRIỆU CHỨNG 3.1 Diễn tiến chung bệnh: qua giai đoạn sau: - Tăng acid uric máu đơn (Hyperuricemia) - Cơn viêm khớp gút cấp (Acute Gouty Arthritis) - Khoảng cách viêm khớp gút cấp (Intercritical gout, Interval gout) - Viêm khớp gút mạn (Chronic Gouty Arthritis) - Sỏi thận: xuất trưốc sau viêm khới gút cấp Đ dấu hiệu đau quặn thận - Suy thận ngun nhân hậu bệnh gút 3.2 Các giai đoạn Tăng acid uric máu đơn thuần: thường tuổi dạy thì, kéo dài 20-40 năm mà khơng có triệu chứng cho đêh xuất gút cấp Cơn viêm khớp gút cấp (Acute Gouty Arthritis): bắt đầu viêm khớp gút cấp điển hình - Vị trí: Khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%) - Các khớp khác chiếm 25% (khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu ) - Tính chất: đột ngột đau dội kèm sưng tấy; nóng, đỏ, sung huyết khớp, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24 - 48 giò kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi hồn tồn Càng sau đợt viêm cấp kéo dài, khơng tự khỏi, khơng thành điển hình, biểu nhiều khớp, đối xứng để lại di chứng cứng khớp, teo cơ, hạn chế vận động (giống bệnh VKDT) 144 - Biểu tồn thân: người bệnh sốt rét run, cứng gáy, mệt mỏi - Các yếu tố thuận lợi: viêm khớp cấp thường xuất sau ăn uống q mức, ng rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn làm phân tử acid uric lắng đọng tổ chức - Khoảng cách viêm khớp gút cấp K - Hồn tồn n lặng, khới khỏi hồn tồn - Khoảng cách thứ hai từ vài tháng đến vài năm, chí tới 10 năm - Càng vể sau khoảng cách ngắn lại Các viêm khớp cấp xảy liên tiếp khơng dứt - Viêm khớp gút mạn (Chronic Gouty Arthritis hay Chronic Tophaceous gout) - Viêm nhiều khớp, đối xứng, biến dạng khỏp, teo cơ, cứng khới - Các u cục (Tophus) sụn vành tai, phần mểm cạnh khớp, quanh khớp (bàn ngón chân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay ) Acid uric lắng đọng khớp tể chức phần mềm quanh khớp Kích thước u cục từ vài mm đến vài cm, khơng đau, lớp da mỏng nhìn thây cặn trắng Nhiều trường hợp u cục bị vỡ, xì chất trắng phấn tinh thể mi urat acid uric lắng đọng, mà nhiều ngườii tưởng lầm mủ Các biểu tồn thân khác: - Thiếu máu mạn - Suy thận mạn acid uric lắng đọng dạng muối urat ỏ nhu mơ thận Hiện tượng suy thận lúc đầu tiếm tàng, hồn tồn khơng có biểu lâm sàng, tăng dần, chậm khơng hồi phục, ngun nhân làm tử vong giảm tuổi thọ cho bệnh nhân gút - Sỏi thận acid uric lắng đọng ơng thận - Cao huyết áp - Tiểu đưòng - Rối loạn lipid máu Các yếu tố làm bệnh tiến triển xấu 145 - Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid (đặc biệt dexamethasone), aspirin, thuốc lợi tiểu (thiazide) - Uống rượu, ăn uống q mức, thừa cân, trạng thái căng thẳng (stress) - Khơng kiểm sốt bệnh lý kèm theo: cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định 4.1.1 Lâm sàng: dựa vào đặc điểm: - Giới: Trên 90% nam giới -Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh cuối tuổi 30 tuổi 40.Ở nữ giới bệnh thường khởi phát muộn hơn, sau tuổi mãn kinh - Vị trí: đa số bắt đầu khớp bàn ngón chân I khớp cổ chân - Tính chát viêm khớp cấp: đột ngột đau dội kèm sưng tây, nóng, đỏ, sung huyết khớp, tái tái lại, khơng đối xứng, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24-48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi (self-limited arthritis), khơng để lại dấu vết - Hồn cảnh xảy viêm khớp cấp: thường sau ăn q mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật 4.1.2 Xét nghiệm Dịch khớp: xét nghiệm quan trọng có ý nghĩa, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh chẩn đốn phân biệt từ viêm khớp cấp - Dịch khớp thường đục có nhiều tế bào tinh thể, số lượng bạch cẩu thường từ 2000-100.000/mm3, tỷ lệ neutrophils > 70% - Cấy dịch khớp tìm vi trùng nên thực để loại trừ nhiễm trùng tổn viếm khớp gút - Chẩn đốn xác định: tìm thấy tinh thể muối urat dịch khớp người bệnh Đây tinh thể hình kim (Needdle-like crystals), dài 3-20 mm nằm tự dịch khớp viêm khớp gút cấp chúng thường nằm 146 lòng bạch cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh quan sát kính hiển vi đối pha, đen - Chẩn đốn phân biệt: + Với viêm khớp nhiễm trùng (lao khớp viêm mủ khớp): dựa vào màu sắc, độ nhớt, ni đặc biệt tế bào dịch khớp + Với bệnh khớp tinh thể khác (Giả gút -Pseudogout, Apatite ): dựa vào mức độ điển hình viêm, acid uric máu đặc biệt hình thể tính chất tinh thể kính hiển vi đối pha (tinh thể monosodium urat bệnh gút, tinh thể calcium pyrophosphat dihydrat bệnh giả gút ) + Chấn thương + Các bệnh viêm khớp khác Bảng Một Số đặc điểm dịch khớp Dặc điểm bệnh Mẩu sắc Độ nhớt SLBC/mm N(°/o) Các XN đặc điểm Nhóm I Binh thường Trong, vàng Tốt >200 > 10 Mảnh sụn (+) Chấn thương Hơi đục, đỏ Tốt > 2.000 >25 HC (+) Thối hố Trong, vàng Tốt 1.000 >25 Mảnh sụn (+++) Lupus ban dỏ hệ thống Hơi dục Giảm 3.000 20 LE cell Giả gút (Pseudogout) Hơi dục Giảm > 10.000 >50 Tinh thể Calcium Gút (Gout) Hơi dục Giảm 13.000 >70 Tinh thể Urate Vlém khớp dạng thấp Hơi dục Giảm 15.000 >70 Yếu tố dạng thấp , Lao Hơi dục Giảm 25.000 50 Soi, cấyVT, PCR Viêm khớp vi trùng Đục mủ Nặng > 75.000 >90 Soi.CởyVT Nhóm II (Inílammatory) Nhóm III (Septic) Nhiễm Viêm trùng 147 (N: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, HC: Hồng cầu, VT: Vi trùng, PCR : Polymerase Chain Reaction) Lượng acid uric máu: tăng >420 µmol/L (hay >7 mg/dL) Lượng acid uric niệu 24 giò: giảm < 800 mg / 24 giò với chế độ ăn bình thường < 600 mg / 24 giò với chế độ ăn giảm protid Cơng thức máu: tăng Số lượng bạch cầu Tốc độ máu lắng tăng X quang: - Trong đợt viêm cấp, thấy hình ảnh sưng phù mơ mềm quanh khớp nên có giá trị chẩn đốn - Hình ảnh X quang đặc trưng bệnh tiến triển khuyết xương thành hốc, thường dầu xương gần khớp bị ảnh hưởng - Hai hình ảnh lỗng xương cạnh khớp hẹp khe khớp thường khơng có nhẹ giúp phân biệt với viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bệnh tiến triển nhiều có hình ảnh Các xét nghiệm thăm dò khác: đưòng huyết, chức thận, lipid tồn phần, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu 4.2 Chẩn đốn phân biệt - Cơn viêm khớp gút cấp: + Viêm khớp nhiễm trùng + Viêm mơ tế bào quanh khớp (Cellulitis) + Giả gút - Pseudogout (vơi hố sụn khớp) + Chấn thương khớp quanh khớp + Lao khớp - Viêm khớp gút mạn: + Viêm khớp dạng thấp + Viêm khớp vảy nến + Thối hố khới 4.3 Các tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh gút 4.3.1 Tiêu chuẩn ARA - 1968 (Bennett PH, 1968) 148 Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp cặn lắng urat tổ chức Hoặc có H ≥ Số tiêu chuẩn sau: - Có tiền sử chắn /hoặc quan sát thấy hai đợt sưng đau cấp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hồn tồn vòng tuần - Có tiền sử chắn /hoặc quan sát thây viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón chân - Có hạt tophy vành tai, quanh khớp - Sự cơng hiệu đặc biệt colchicin (trong vòng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử 4.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm khớp gút cốp (Wallace SL et al, 1977; Tiền sử có viêm cấp khớp có giai đoạn khỏi hồn tồn khơng có triệu chứng Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với colchicin (trong vòng 48 giờ) khơng viêm khỏp khác (trong ngày) Tăng acid uric máu > 420 µmol/L (hay >7 mg/dL) 4.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn gút ILAR Omeract năm 2000 Có tinh thể urat đặc trưng dịch khớp, / hoặc: Tophy chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hố học hòặc kính hiển vi phân cực, / hoặc: Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X quang sau: Viêm tiến triển tối đa vòng ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khới bàn ngón chân I bên Viêm khớp cổ chân bên Tophy nhìn thấy Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp khơng đối xứng 149 11 Nắng vỏ xương, khơng khuyết xương 12 Cấy vi sinh âm tính ĐIỀU TRI Gút bệnh lý khớp đáp ứng tốt với điều trị đòi hỏi điều trị liên tục, lâu dài tồn diện, kết hợp từ đầu diều trị phòng bệnh với mục đích: - Khơng chế đợt viêm khới gút cấp - Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép - Kiểm sốt tốt bệnh kèm theo 5.1 Khống chế đợt viêm khớp gút cấp Ngun tắc: nhanh, sớm, tốt Lựa chọn thuốc: - Colchicin: dùng sớm hiệu quả, trước dùng để chẩn đốn Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đưòng tiêu hố > 80% Hiện sử dụng điều trị gút cấp Liều dùng: - 6mg/ ngày đầu tiên, - mg / ngày vài ngày sau, Sau lmg/ngày hết đau hồn tồn - Chỉ định chủ yếu phòng ngừa gút cấp bắt đầu sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu - Các loại kháng viêm khơng phải steroid (NSẠIDs): thuốc chủ yếu sử dụng để khơng chế gút cấp (Bảng 2) - Corticosteroid dùng thuốc khơng kết chống định + Methylprednisolone, prednisolon uổng tiêm 40mg/ngày - ngày giảm liều dần ngưng thuốc vòng - 10 ngày Thường dùng bệnh nhân: suy thận, tăng SGOT, SGPT + Tiêm corticosteroid vào khớp (Intra-articular) có khớp viêm Bảng sử dụng thuốc khơng có steroid (NSAIDs) kháng viêm điều trị viêm khớp gút cấp Thuốc Liểu dửng 150 Diclotenac 50 mg X lần / ngày Fenoprofen 600 mg X lần /ngày Flubiprofen 100 mg X lần /ngày Ibupren 800 mg X lần ngày Ịndomethacin 50 mg X lần / ngày Ketopren 75 mg X lần / ngày Meclenamic acid 100 mg X lần /ngày Naproxen 500 mg X lần /ngày Pỉroxicam 40 mg hàng ngày4 Meloxicam 15 mg hàng ngày Etoricoxib 120 mg hàng ngày Thưởng dùng liều tối đa Hướng dẫn điều trị viêm khớp gút cấp 151 5.2 Làm giảm vả tri acid uric máu mức cho phép (< 300 µmol/L hay < mg/dL) Đây việc phòng bệnh Ngun tắc: - Khơng sử dụng đợt viêm cấp - Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, khơng ngắt qng Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa gút cấp Hướng dẫn điều trị tăng acid uric máu MEDICAL PROGRESS MAY 1994 ( bổ sung theo Harrisons Prỉnciples of Internal Medicine 14lh Edition, 1998) 155 152 5.2.1 Chống tổng hợp acid uric - Đưòng ngoại sinh: hạn chế thức ăn chứa nhiều nhân purin tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đơ'i, cá mòi “Đường nội sinh: giảm tểng hợp acid uric Chất ức chế men xanthin oxydase - allopurinol (Zyloric, Zyloprim ) Khởi đầu l00mg/ngày, tăng dần tới 300mg/ngày, uống liều nhất, sau ăn Liều tối đa 800 - 900mg/ngày, dùng 300mg, phải chia liều Khi bệnh nhân điều trị Allopurinol cần lưu ý: + Thận trọng sử dụng thuốc kháng sinh nhóm β lactam (Ampicillin, Amoxicillin ) làm tăng nguy dị ứng thuốc + Allopurinol làm tăng nồng độ azathiopurin, mercaptopurin, theophyllin, thuốc chống đơng + Allopurinol làm tăng tác dụng cuả thuốc thải acid uric 5.2.2 Tăng thái acid uric khỏi thể - Probenecid (Benemid) bắt đầu liều 250 mg X lần/ngày, tăng dần tới tơì đa g X lần / ngày (tâng 500 mg /tuần) trì 500 mg X lần/ngày - Sulfinpyrazone (Anturan) bắt đầu liều 50 mg X 2/ngày, tăng dần tới 100 mg X lần / ngày, tối đà 200 mg X - lần/ngày 5.2.3 Các thuốc khác - Kiểm hố nước tiểu chế độ ãn (Rau xanh ), uổng nước khống, nước sắc Xakê, thuốc sodium bicarbonat, acetazòlamid, - Thuốc làm tan sỏi acid uric (Cơm pipẹrazin Midy) - Thuốc làm tiêu hủy acid uric: Uricozym Thuốc ngừa gút bắt đầu sử dụng thuốc lạm hạ acid máu: cần dùng bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid uric máu, thời gian từ tuần đến tháng (cho đến acid uric máu giảm ổn định) - Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, ng sau ăn tối - Hoặc loại kháng viêm khơng phải steroid liểu trung bình, sau bữa ăn Ví dụ Dicloienac 50mg X lần ngày 153 5.3 Kiểm sốt tốt bệnh kèm theo - Thay đổi thói quen ăn ng sinh hoạt để giảm yếu tố thuận lợi: ăn uống q mức, uống rượu, gắng sức, lạnh, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, stress - Hạn chế thức ăn chứa nhiều nhân purin tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đơ'i, cá mòi - Giảm cân nặng, hạn chế mỡ động vật - Kiểm sốt tốt bệnh lý kèm theo (nếu có): cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh "mạch vành KẾT LUẬN Bệnh gút bệnh viêm khớp rối loạn chuyển hố, bệnh có xu hướng tăng nhanh nước ta Bệnh chẩn đốn sớm điếu trị có kết phác đồ điều trị chuẩn nêu trên, kiểm sốt bệnh tránh biến chứng xấu bệnh 154 ... khơng kết hợp với Glucocorticoid Cắt lách định cho bệnh nhân khơng đáp ứng với Glucocorticoide Ngồi lọc huyết tương dùng globulin miễn dịch * Thiếu máu bệnh mạn tính: Điều trị trực tiếp vào ngun... tác dụng men retractozym, sợi huyết co lại, huyết ra, thể tích cục máu đơng giảm dần Huyết huyết tương lấy hầu hết yếu tố đơng máu, huyết khơng đơng Khi cục máu co lại, bờ thành mạch bị tổn thương... điểm xuất huyết: Đặc điểm Thành mạch tiểu cầu Rối loạn đơng máu Vị trí xuất huyết Da, niêm mạc, trường hợp Xuất huyết khớp (hemathrosis), có xuất huyết nội tạng nội tạng Dạng xuất huyết Chấm