Đang tải... (xem toàn văn)
DƯỢC LÂM SÀNG ÔN TẬP A. LÝ THUYẾT: I. LOÉT DẠ DÀY: 1. Căn nguyên gây bệnh: sự mất cân bằng của yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét a) Yếu tố bảo vệ: Chất nhầy (tạo lớp màng che chở niêm mạc) Tế bào biểu mô niêm mạc: tái tạo nhanh + tiết NaHCO3 (trung hoà acid dịch vị) Prostaglandin Sự tưới máu của hệ mao mạch dạ dày tá tràng b) Yếu tố gây loét: Helicobacter pylori (HP) Acid HCl, pepsin Rượu, thuốc lá Aspirin, NSAID, Corticoid Stress 2. Nguyên nhân gây loét: 2 nguyên nhân chính • Nhiễm H.pylori • Phơi nhiễm các thuốc chống viêm Nsaids • Các nguyên nhân khác có khả năng gây ra loét dạ dày tá tràng. Cơ chế gây loét của HP: • Sản sinh 1 số loại enzyme: urease, lipase và protease • Thâm nhập và thể hiện độc lực vi khuẩn H.pylori, giải phóng yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, cách tiền chất viêm, các chât superoxyde, interleukin 1 và TNF. Cơ chế tác động: 2 cơ chế chính • Tác động trực tiếp, tại chỗ: Do bản chất acid. Đặc biệt là Aspirin • Tác động toàn thân: Ức chế tổng hợp prostaglandin • Tác dụng phụ của Nsaids: • Kích thích niêm mạc dạ dày tá tràng, loét, xuất huyết tiêu hoá, ăn không tiêu. • Thay đổi lưu lượng máu qua thận, sự lọc cầu thận, sự chuyển vận các ion trong ống thận > gây phù, suy thận cấp và mãn tính. • Rối loạn đông máu: chống kết tập tiểu cầu làm tăng thời gian chảy máu. 3. Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng: a) Thuốc kháng acid ở dạ dày ( Antacid) • Anionic: gồm natri bicarbonat (NaHCO3) và calci carbonat (CaCO3) • Actionic: gồm nhôm hydroxyd, magnes hydroxyd hoặc các muối phosphat của Al, Mg. Cách dùng: + Sau bữa ăn 13h + Trước khi ngủ + Dùng nhiều lần trong ngày
DƯỢC LÂM SÀNG ÔN TẬP A LÝ THUYẾT: I LOÉT DẠ DÀY: Căn nguyên gây bệnh: cân yếu tố bảo vệ yếu tố gây loét a) Yếu tố bảo vệ: Chất nhầy (tạo lớp màng che chở niêm mạc) Tế bào biểu mô niêm mạc: tái tạo nhanh + tiết NaHCO3 (trung hoà acid dịch vị) Prostaglandin Sự tưới máu hệ mao mạch dày tá tràng b) Yếu tố gây loét: Helicobacter pylori (HP) Acid HCl, pepsin Rượu, thuốc Aspirin, NSAID, Corticoid Stress Nguyên nhân gây loét: nguyên nhân Nhiễm H.pylori • Phơi nhiễm thuốc chống viêm Nsaids • Các nguyên nhân khác có khả gây loét dày- tá tràng Cơ chế gây loét HP: • Sản sinh số loại enzyme: urease, lipase protease • Thâm nhập thể độc lực vi khuẩn H.pylori, giải phóng yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, cách tiền chất viêm, chât superoxyde, interleukin TNF Cơ chế tác động: chế • Tác động trực tiếp, chỗ: Do chất acid Đặc biệt Aspirin • Tác động toàn thân: Ức chế tổng hợp prostaglandin • Tác dụng phụ Nsaids: • Kích thích niêm mạc dày- tá tràng, loét, xuất huyết tiêu hoá, ăn không tiêu • Thay đổi lưu lượng máu qua thận, lọc cầu thận, chuyển vận ion ống thận -> gây phù, suy thận cấp mãn tính • Rối loạn đông máu: chống kết tập tiểu cầu làm tăng thời gian chảy máu Các nhóm thuốc điều trị loét dày - tá tràng: • a) Thuốc kháng acid dày ( Antacid) Anionic: gồm natri bicarbonat (NaHCO3) calci carbonat (CaCO3) Actionic: gồm nhôm hydroxyd, magnes hydroxyd muối phosphat Al, Mg Cách dùng: + Sau bữa ăn 1-3h + Trước ngủ + Dùng nhiều lần ngày • • b) Các thuốc kháng thụ thể H2: • • • • • Cimetidin Ranitidin Famotidin Nizatidin Roxatidin c) • • • • • Thuốc ức chế bơm Proton (PPI) Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esmeprazol Nên dùng thuốc 30 phút đến trước ăn d) Chất tương đồng Prostaglandin (misoprotol): • Ngăn chặn tổn thương niêm mạc Nsaid gây • Liều dùng: 200 mg lần ngày ( misoprost) e) Thuốc bao niêm mạc: • Bismuth • Sucrafate Phác đồ diệt Hp: Quản lý loét NSAIDs: a) Tình trạng có bệnh nhận: • Dừng Nsaids + thuốc PPI/ Khánh H2/ sucralfate • Không thể dừng Nsaids: cân nhắc giảm liều/ chuyển sang paracetamol (-) COX2 + PPI • Trường hợp xác định có H.pylori (+): Sử dụng phát đồ diệt H.pylori b) Thời gian điều trị lành loét khuyến cáo: • PPI: 4-8 tuần • Kháng H2, sucralfate: 8-12 tuần • Chế độ liều + thời gian điều trị: tăng tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, đặc biệt loét dày • Antacid không khuyến cáo sử dụng đơn độc c) Dự phòng loét Nsaids: • • Phối hợp cùng: PPI/kháng H2 + Misoprostol Thay (-) COX2 Bảng phân loại Forrest Bảng Phân Loại Forrest Nguy cao Nguy thấp Các dấu hiệu giảm thể tích máu xuất huyết tiêu hoá Nhẹ Trung bình Nặng HA tối đa (mmHg) 100 80-90 120 Hồng cầu (T/l) >3 2-3 2000 tb/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính • Giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng, bệnh viêm khớp khác 3.2.4 Các xét nghiệm khác • Tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường tăng , chức thận • X quang khớp: giai đoạn đầu bình thường, muộn thấy khuyết xương hình hốc đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương 3.3 Tiêu chuẩn Bennet Wood a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat dịch khớp hay hạt tôphi b Hoặc tối thiểu có yếu tố sau đây: + Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hoàn toàn vòng tuần + Tiền sử có sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất + Có hạt tophi vành tai, quanh khớp + Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau 48 giờ) tiền sử Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b Điều trị: a) Gouts cấp: Không dùng thuốc: • Chườm đá lạnh túi chườm chỗ khớp bị xưng phồng • Nghĩ ngơi, hạn chế vận động khớp xưng đau Dùng thuốc: • Nguyên tắc: Nhanh, mạnh, sớm ngắn ngày Kiểm soát acid uric máu : + chưa có hạt tophi < 360mmol/l + có hạt tophi < 320 mmol/L • Thuốc sử dụng Colchicin: Dùng sớm tốt - Ưc chế bạch cầu hạt di chuyển vào ổ viêm Giảm tích tụ natri urat: giảm sản sinh acid lactic Tác dụng phụ : Tiêu chảy, suy tủy Cách dùng: • Ngày thứ 2mg – 1mg – 1mg (mỗi đến giảm đau, max 6mg/ngày) • Ngày thứ hai, ba : mg x lần/ngày • Ngày thứ tư : 0,5 mg x lần/ngày NSAIDs: piroxicam, celebrex, meloxicam: Đơn trị liệu phối hợp với colchicin Thường dùng liều tối đa, – ngày - Corticoid: Prednisolon,methylprednisolon Chỉ dùng thuốc NSAIDs hay colchicin không cho kết có chống định - Liều uống 30-60 mg prednison ngày đầu b) Dự phòng gout: - Làm giảm trì acid uric máu mức cho phép Nguyên tắc: Không bắt đầu sử dụng thuốc đợt viêm cấp Bắt đâu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa Gout cấp colchicin NSAIDs 2.1 Các chất hạn chế tổng hợp acid uric Allopurinol Không sử dụng gút cấp Phối hợp với colchicin để ngừa gút cấp tuần đầu Liều khởi đầu 100 mg/ngày, sau tăng dần đến liều điều trị ( tối đa 800mg/ngày) cho acid uric máu < 320µmol/l, tuần, uống liên tục, không ngắt quãng Giảm liều bệnh nhân suy thận Febuxostat Liều khởi đầu 40 mg ngày, tăng dần tới 120 mg/ngày • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - thuốc: Aspinrin test thăm dò chức hô hấp: đo dung tích phổi (FEV1): thể tích thở gắng sức giây đầu tiên: đo FEV! trước sau hít salbutamol FEV! sau tăng >= 12% >= 200ml so với ban đầu=> hen đo lưu lượng đỉnh (PEF): lưu lượng thời điểm cao nhaatstrong trình thở mạnh:PEF tăng 60 lít/ phút >= 20% sau hít thuốc giãn phế quản so với trước dùng, PEF thay đổi hàng ngày >= 20% test gắng sức: đo lưu lượng đỉnh lần -> chạy 6p -> đo lại lưu lượng đỉnh sau 20p -> PEF giảm 15% => hen test kích thích phế quản test dị ứng Điều trị không dùng thuốc: tránh dị nguyên tránh phơi nhiễm nghề nghiệp, không khí thực đơn lành mạnh giáo dục bệnh nhân hoạt động thể chất, giảm cân đối phó với Stress, tiêm phòng vaccin cúm nhóm thuốc điều trị hen: corticoid: +OCs: methylprednisonon, prednisolon +ICs: fluticason, budesomid chủ vận beta 2: + SABA: salbutamol, terbutaline + LABA: salmeterol, formoterol kháng Leucotrien: montelukast bảo vệ tế bào mast: cromolyn sodium kháng cholinergic: ipratropium Xanthine: theophyllin thuốc khác: mepolizumad Điều trị bậc thang kiểm soát hen B1: SABA hít cần, xem xét ICs liều thấp B2: SABA hít cần ICs liêu thấp kháng thụ thể leucotrien (LTRA) theophyllin liều thấp B3: SABA hít cần ICS liều thấp/ formoterol cần ICS liều thấp + LABA ICS liều cao trung bình ICS liều thấp + LTRA/ + theophyllin B4: SABA hít ICS liều thấp/ formoterol cần - ICS liều TB/ cao+ LABA ICS liều cao + LTRA/ + theophyllin B5: SABA hít ICS liều thấp/ formoterol cần thêm triotropium omalizumad mepolizumad thêm OCS liều thấp tương đương prednisolon 2kg vòng ngày cần phải thông báo với nhân viên y tế để tăng liều thuốc lợi tiểu + giảm cân nhanh bệnh nhân suy tim thường liên quan đến dùng lợi tiểu, bệnh nhân cũng cần tư vấn để phát biểu dùng lợi tiểu mức + bệnh nhân suy tim cũng cần giám sát dài hạn xem có biểu giảm cân nặng hay không, biểu suy kiệt tim Nếu vòng tháng, bệnh nhân >6% cân nặng so với cân nặng ổn định trước mà không liên quan đến tình trạng ứ dịch coi có suy kiệt đòi hỏi phải điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân Luyện tập: hoạt động thể lực hợp lý làm giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện, cải thiện khả dung nạp gắng sức nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Vì vậy, cần lên chương trình luyện tập phù hợp cho bệnh nhân suy tim man tính ổn định Phân loại suy tim theo giai đoạn tiến triển bệnh: VIII TĂNG HUYẾT ÁP Các yếu tố nguy cơ: - tăng huyết áp - rối loạn lipid màu - đái tháo đường - có microalbumin niệu mức lọc cầu thận ước tính 55t, nữ >65t) - tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65) - thừa cân/ béo phì, béo bụng - hút thuốc lá, thuốc lào - uống nhiều rượu bia - hoạt động thể lực - stress căng thẳng tâm lý - chế dộ ăn nhiều muối( yếu tố nguy tăng huyết áp), rau quả, … Nguyên tắc điều trị THA: • Tăng huyết áp bệnh mạn tính nên cần theo dõi điều trị đủ ngày, điều trị lâu dài • Cần đưa huyết áp mức “huyết áp mục tiêu” giảm tối đa nguy tim mạch • Huyết áp mục tiêu cần đạt =110) Nguy thấp Nguy TB Nguy cao Cớ từ 1-2 nguy NC Thấp NC Trung bình NC Trung bình- cao NC Cao Có >=3YTNVTM NC thấp -TB NC TB- cao CAO cao Đã có TTCĐQ, BTM TB- cao giai đoạn ĐTĐ Cao Cao- Cao- cao Đã có biến cố có bệnh tim mạch có bệnh thận mạn tính Rất cao Rất cao Rất cao Rất cao IX Tiền HA (HATTh 130139 và/ or HATTr 8589) THA Độ (HATTh140159; và/ or HATTr 9099) THA Độ (HATTh1 60-179 Và/ or HATTr 100-109) THA Độ (HATTh>=180 và/ or HATTr >=110) Ko có yếu tố nguy tim mạch Kkhông Lối sống (vài tháng) Điều trị THA Lối sống (vài tuần) Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Cớ từ 1-2 nguy Lối sống Lối sống (Vài Lối sống tuần) (vài tuần) Điều trị THA Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Có >=3YTNVTM Lối sống Lối sống (vài tuần) Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Đã có TTCĐQ, BTM giai đoạn ĐTĐ Lối sống Lối sống VÀ Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Đã có biến cố có bệnh tim mạch có bệnh thận mạn tính Lối sống Lối sống VÀ Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA Lối sống VÀ Điều trị THA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: Định nghĩa : đtđ nhóm bệnh lí chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính đtđ gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Phân biệt đtđ type type Đặc điểm Tuổi khởi bệnh điển hình Kiểu xuất bệnh Liên hệ gen Tỷ lệ mắc bệnh anh chị em sinh đôi trứng Type 40 Từ từ Thường không xác định #90-100% Yếu tố làm xuất bệnh Bất thường miễn dịch Mập phì, cao tuổi Cân nặng BT gầy(20%) Mập (80%) Insulin huyết tương Không có, BT, cao, thấp Điều trị insulin Cần, bắt buộc Có cần Nhiễm toan ceton Dễ bị Ít có khả Tác dụng thuốc viên trị ĐTĐ Không đáp ứng Có đáp ứng Tỷ lệ mắc bệnh ( mỹ) 10% BN ĐTĐ 90% BN ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: • glucose huyết lúc đói ( FPG)>= 126 mg/dl (7mmol/l) • test dung nạp glucose : uống 75g glucose khan hòa tan nước Sau 2h uống >=200mg/dl (11,1mmol/l) • HbA1c >=6,5% • glucose huyết >=200mg/dl( 11,1mmol/l) Kèm theo triệu chứng ĐTĐ : đái nhiều, uống nhiều, sụt cân Yếu tố nguy cơ ĐTĐ type 2: • Tiền sử giảm dung nạp glucose rối loạn glucose lúc đói • Tiền sử gia đình ĐTĐ type • Béo phì ( béo phì dạng nam) • 45 tuổi • THA và/ RLLP • Tiền sử ĐTĐ thai ngén • Sinh nặng >4kg • Chủng tộc • Ngoài : vận động Stress Thói quen ăn nhiều đường đơn Sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết Kiểm soát lipid cho bệnh nhân ĐTĐ Nguy với ĐTĐ type béo bụng Để cải thiện lipid BN tiểu đường, khuyên thay đổi lối sống: o Giảm chất béo bão hòa, chất béo trans, cholesterol o Giảm cân ( có định) o Tăng cường hoạt động thể lực Điều trị statin nên thêm vào điều trị lối sống - Với bệnh nhân tim mạch rõ >40 tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch khác Đối với bệnh nhân có nguy thấp ( bệnh tim mạch rõ, 100mg/dl Những cá nhân bệnh tim mạch rõ o Mục tiêu LDL cholesterol < 100mg/dl (2,6mmol/l) Những cá nhân có bệnh tim mạch rõ o Mục tiêu thấp LDL cholesterol 500mg/dl (5,6mmol/l) sau kiểm tra chế độ ăn kiểm soát đường huyết Kiểm soát huyết áp cho BN ĐTĐ: người có bệnh tiểu đường cao huyết áp cần điều trị để huyết áp 75tuổi không phù hợp dùng statin mạnh: dùng Statin trung bình Nếu không dạng lâm sàng BTMXV, tiếp bước... định bệnh nhân có BTMXV lâm sàng Xác định bệnh nhân có dạng lâm sàng BTMXV • • • • • • Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định Tiền nhồi máu tim cũ, đau thắt ngực không ổn định Tái tưới máu... chứng ĐỘ IV Không vận động thể lực mà không gây khó chiệu cho bệnh nhân Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Phân loại mức độ suy tim lâm sàng: Đ ộ BIỂU