Header Page of 148 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù đột quỵ bệnh lý cổ điển thần kinh học, nhƣng vấn đề thời giới nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch ung thƣ, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh thần kinh Ngoài ra, bệnh lý thƣờng để lại di chứng kéo dài tàn phế Chảy máu não dạng đột quỵ não thƣờng gặp thực hành, chiếm từ 15% đến 20% bệnh nhân đột quỵ não, bệnh lý gây tử vong tàn phế nặng nề nhồi máu não [27] Hằng năm có 20.000 ngƣời Mỹ chết chảy máu não Tần suất chảy máu não từ 10 tới 20 ngƣời 100.000 dân gia tăng theo tuổi [78] Yếu tố nguy chảy máu não gồm tăng huyết áp, dùng thuốc kháng đông, bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), dị dạng mạch máu não, rối lọan máu, nghiện rƣợu, nhiễm trùng, viêm mạch Trong đó, chảy máu não tăng huyết áp bệnh mạch máu não dạng bột chiếm 78–88% bệnh nhân chảy máu não [17] Khi bị chảy máu não, số yếu tố có vai trò làm thay đổi tình trạng lâm sàng bệnh nhân Sự gia tăng thể tích máu tụ não sau chảy máu não nguyên nhân làm diễn biến bệnh xấu [16],[39],[77],[79],[85], yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ tử vong tiên lƣợng chức [48] Xác định yếu tố làm tăng thể tích máu tụ não sau chảy máu não điều quan trọng điều trị tiên lƣợng bệnh Quan điểm điều trị tăng huyết áp bệnh nhân chảy máu não giai đọan cấp chƣa đƣợc thống Mối liên quan tăng huyết áp tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não giai đọan cấp chƣa đƣợc xác định rõ ràng Trong giai đoạn cấp chảy máu não, tình trạng tăng huyết áp không đƣợc kiểm soát hiệu thích hợp làm tăng nguy tiếp tục chảy máu chảy máu tái phát, làm gia tăng Footer Page of 148 Header Page of 148 thể tích máu tụ Nếu xác định đƣợc rõ yếu tố làm tăng thể tích máu tụ não, xác định rõ ràng huyết áp cao làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não giai đọan cấp, kiểm soát huyết áp nhƣ yếu tố làm tăng thể tích máu tụ não cách tốt Trong thực tế, việc điều trị bệnh nhân chảy máu não chƣa có kết khả quan, số bệnh nhân tƣởng nhƣ đƣợc cứu sống tiên lƣợng tốt, nhƣng sau lâm sàng lại xấu tử vong Hiện phƣơng pháp điều trị nội khoa chứng minh có hiệu bệnh nhân Tuy nhiên, trái với việc thiếu phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, có mô hình tiên lƣợng tử vong hồi phục chức cho chảy mu no Những mô hình bao gồm tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, thông số lâm sàng cận lâm sàng khác, đặc điểm hình ảnh học Vì lý trên, việc nghiên cứu yếu tố tiên lƣợng có vai trò quan trọng chảy máu não Nhằm xác định yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não giai đọan cấp, giúp điều trị chăm sóc tốt cho bệnh nhân bị chảy máu não đầu, có sở để tiên lƣợng sớm bệnh nhân chảy máu não, thực đề tài nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Khảo sát diễn biến lâm sàng bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu sau khởi phát 2- Nhận xét thay đổi thể tích ổ máu tụ não, hình ảnh cắt lớp vi tính não không cản quang có cản quang bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu 3- Đánh giá mối liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với thay đổi thể tích ổ máu tụ bệnh nhân chảy máu não cấp lều 72 đầu Footer Page of 148 Header Page of 148 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đột quỵ não 1.1.1 Khái niệm đột quỵ não Đột quỵ não (stroke) dạng phổ biến bệnh mạch máu não Đột quỵ não hội chứng lâm sàng, thƣờng khởi phát cách đột ngột, có tổn thƣơng thần kinh khu trú lan tỏa, triệu chứng tồn 24 bệnh nhân tử vong vòng 24 nguyên nhân mạch máu, không chấn thƣơng [18] Sự thay đổi bệnh lý mạch máu gây tắc nghẽn vỡ thành mạch máu Hậu bất thƣờng gây tổn thƣơng não có hai dạng: thiếu máu não, chảy máu não Chảy máu não chiếm 15% đến 20% trƣờng hợp đột quỵ, với tần suất mắc từ 7-17/100.000 dân tăng theo tuổi Trên giới, tần suất mắc chảy máu não khác chủng tộc, cao ngƣời Châu Á ngƣời Châu Phi [30] Chảy máu não có tỷ lệ tử vong cao tháng (từ 28 đến 52%) [96], phần lớn bệnh nhân chảy máu não tử vong ngày đầu khối máu tụ gây hiệu ứng choán chỗ gây thoát vị não [30] 1.1.2 Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 Theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10/1992 Đột quỵ não đƣợc xếp phần I bệnh tim mạch phần G bệnh thần kinh, đƣợc phân loại nhƣ sau [67]: I60- Chảy máu dƣới màng nhện I61- Chảy máu não I62- Chảy máu sọ khác không chấn thƣơng I63- Nhồi máu não I64- Đột quỵ không xác định rõ chảy máu I65- Tắc hẹp động mạch đọan trƣớc não không gây nhồi máu não Footer Page of 148 Header Page of 148 I66- Tắc hẹp động mạch não không gây nhồi máu não I67- Các bệnh mạch máu khác I68- Các rối lọan tuần hòan não bệnh lý đƣợc xếp loại phần khác I69- Di chứng bệnh mạch máu não 1.1.3 Các động mạch não Não đƣợc nuôi dƣỡng hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống - thân 1.1.3.1 Hệ động mạch cảnh Động mạch cảnh trong: xuất phát từ động mạch cảnh chung, vào hộp sọ qua ống cảnh, vào xoang hang, khỏi xoang hang, động mạch cảnh chia nhánh tận, quan trọng nhánh động mạch não giữa, động mạch não trƣớc, động mạch mạch mạc trƣớc động mạch thông sau Động mạch não giữa: Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát mạch vào tƣới máu cho bao trong, thể vân, phía trƣớc đồi thị Một nhánh to nhánh khác đƣợc gọi động mạch Charcot động mạch ƣa chảy máu hay bị vỡ huyết áp cao xơ vữa động mạch gây chảy máu não lớn Các nhánh nông vỏ não tƣới máu cho phần bên diện hố mắt thuộc thùy trán, thùy trƣớc trung tâm thấp, phần trán lên, thùy đỉnh Có 2-3 nhánh thái dƣơng tƣới máu cho diện bên thùy thái dƣơng Động mạch não trƣớc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, phía trƣớc Ở sâu, động mạch não trƣớc có nhánh động mạch Heubner tƣới máu cho phần trƣớc bao trong, phần đầu nhân đuôi nhân bèo sẩm Động mạch Heubner tƣới máu cho chất trắng dƣới diện Broca bên bán cầu ƣu Ở nông, động mạch não trƣớc tƣới máu cho mặt vỏ não thùy trán đỉnh, thùy cạnh trung tâm Động mạch mạch mạc trƣớc: Bắt nguồn từ động mạch cảnh phía Footer Page of 148 Header Page of 148 động mạch thông sau Ở sâu, nhánh tƣới máu cho hạnh nhân, thùy hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần bèo nhạt, phần bụng bên đồi thị, phần bên thể gối đám rối mạch mạc sừng thái dƣơng não thất bên Động mạch thông sau: Xuất phát chỗ động mạch cảnh khỏi xoang hang, đƣợc coi nhƣ phần gốc động mạch não sau Động mạch thông sau thƣờng hay có túi phình động mạch chỗ nối với động mạch cảnh 1.1.3.2 Hệ động mạch đốt sống - thân Hệ động mạch đốt sống - thân cung cấp máu cho thân não, tiểu não, mặt dƣới thuỳ thái dƣơng thuỳ chẩm Động mạch cột sống: Xuất phát từ đoạn đầu động mạch dƣới đòn lên lỗ mỏm ngang đốt sống cổ Khi lên trên, động mạch chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp cầu não nhập với động mạch cột sống bên tạo thành động mạch thân Động mạch thân lên đến bờ cầu não chia đôi thành hai động mạch não sau Động mạch não sau có vai trò quan trọng nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau Động mạch não sau vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt tiểu não tách nhánh lên tƣới máu cho thùy thái dƣơng thùy chẩm Các động mạch xuyên tƣới máu cho vùng quan trọng não Một số tƣới máu cho phần trƣớc đồi thị, thành bên não thất ba cầu nhạt Các nhánh khác tƣới máu cho phần bên thể gối, phần cuối đồi thị, màng mạch não thất ba não thất bên, số nhánh khác tƣới máu cho vòm (fornix), cuống não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tƣ, phần thể gối Các nhánh nông tƣới máu cho bề mặt mặt dƣới thùy thái dƣơng, thùy hải mã, phần bề mặt thùy chẩm cực chẩm Thuỳ chẩm mặt dƣới thuỳ thái dƣơng đƣợc tƣới máu động mạch não sau, giải phẫu chức năng, động mạch não sau có cấu trúc động mạch tận Footer Page of 148 Header Page of 148 1.1.3.3 Những hệ thống nối thông tuần hoàn não Theo Lazorther Gemege hệ thống nằm ba mức: - Mức thứ nối thông động mạch não trƣớc với nhau: Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh động mạch đốt sống - Mức thứ hai đa giác Willis: giữ vai trò chủ yếu việc lƣu thông động mạch não bán cầu nối hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống - thân - Mức thứ ba vỏ não với nối thông nhánh nông động mạch não 1.1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh chảy máu não 1.1.4.1 Nguyên nhân -Tăng huyết áp: nguyên nhân gây chảy máu não nhiều (60-75%) -Bệnh mạch máu não dạng bột nguyên nhân quan trọng bệnh nhân lớn tuổi (Cerebral amyloid angiopathy)[116] -Vỡ túi phình động mạch túi phình động-tĩnh mạch - Bệnh Moyamoya [108] -Chảy máu ổ nhồi máu não - Chảy máu u -Chảy máu não viêm động mạch tĩnh mạch não -Nghiện amphetamine cocain -Chảy máu não viêm não chất trắng (Hemorrhagic Leukoencephalitis) - Rối loạn đông máu -Chảy máu não tiên phát chƣa rõ nguyên nhân 1.1.4.2 Các yếu tố nguy đột quỵ chảy máu não Đối với đột quỵ, quốc gia có yếu tố nguy khác tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán… WHO 1989 thống kê số y ếu tố nguy tất thể đột quỵ não nhƣ sau [119]: Footer Page of 148 Header Page of 148 Bảng 1.1 Tóm tắt yếu tố nguy chung cho thể đột quỵ não 10 11 12 13 14 15 Các yếu tố nguy Châu Mỹ Tăng huyết áp Tâm thu ĐM Tâm trƣơng Đái tháo đƣờng Các bệnh tim TMNCB thoáng Béo phì qua Tăng dính tiểu cầu Rƣợu Hút thuốc Tăng Cholesterol Tăng Triglycerid Tăng LDL Tăng acid uric Nhiễm khuẩn máu + + + + + + +/+/+/+/+/+/+/+/0 16 Yếu tố di truyền Nhật, Đông Châu Phi Châu Nam Châu Trung Ấn nam gần Âu Mỹ Đại quốc Độ Á Sahara Dƣơng + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 0 + + + + + 0 + + + 0 +/- 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 +/- +/+/0 +/- 0 + +/- 0 0 0 +/0 0 + + 0 0 + +/- + 0 + +/- + 17 Đau nửa đầu + 0 0 0 18 Nhiễm lạnh +/- +/- 0 0 19 Thuốc tránh thai + + 0 0 0 20 Hoàn cảnh kinh tế +/- + + 0 21 Tăng Hematocrit +/- 0 +/- 0 0 22 Giảm Hematocrit 0 +/- 0 0 23 Protein niệu + 0 + 0 0 24 Ăn nhiều muối 0 + + 0 Ghi chú: + có; +/- có thể; - không; không đủ liệu *Nguồn: theo Ngô Thị Kim Trinh, Vũ Anh Nhị (2002)[22] Footer Page of 148 Header Page of 148 Theo nhà thần kinh Mỹ, yếu tố nguy đột quỵ não đƣợc chia thành hai loại (Trích theo Raph L Sacco (2005) [97]): - Loại I: Là yếu tố nguy thay đổi đƣợc - Loại II: Là yếu tố nguy không thay đổi đƣợc Theo Nguyễn Văn Chƣơng cộng [2], nghiên cứu 150 bệnh nhân đột quỵ não thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định có yếu tố nguy tiền sử, bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy trở lên chiếm tỉ lệ 23,87% Những yếu tố nguy thay đổi đƣợc -Tăng huyết áp: Theo Vestergard K (1993) [115], tăng huyết áp có mối liên hệ tính dịch tễ học nguyên với tất thể đột quỵ não Huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng Theo Jaana M., huyết áp tâm thu ≥160mg/Hg khả bị đột quỵ não tăng từ 2,5 đến lần [69] Tăng huyết áp đƣợc xem yếu tố nguy hàng đầu chế bệnh sinh đột quỵ não [36],[112],[115] Trong 61 nghiên cứu gần với khoảng triệu bệnh nhân đƣợc khảo sát, tăng huyết áp yếu tố nguy độc lập, ổn định ảnh hƣởng rõ rệt tới đột quỵ não tất độ tuổi Khi huyết áp tâm thu tăng 20mmHg huyết áp tâm trƣơng tăng 10mmHg, khả bị đột quỵ não tăng lần, 3/4 số bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu có huyết áp ≥160/95mmHg [114] Khi nghiên cứu đột quỵ não theo tuổi giới tính, tỉ lệ mắc tăng cao bệnh nhân có tăng huyết áp Đối với tuổi 65, đột quỵ biến chứng tăng huyết áp Với kết nghiên cứu trên, ngƣời ta thống điều trị tăng huyết áp ƣu tiên hàng đầu cho việc giảm tỉ lệ mắc đột quỵ não Từ 1970 đến 1980 có 48.000 bệnh nhân tham gia chƣơng trình thử nghiệm lợi ích việc kiểm soát huyết áp đƣợc chứng minh [120] Footer Page of 148 Header Page of 148 Aronow nghiên cứu điều trị dự phòng cao huyết áp ngƣời già bình thƣờng ngƣời có tiền sử đột quỵ não, cho thấy để phòng ngừa đột quỵ não tái phát, cần phải kiểm soát huyết áp chặt chẽ số đo huyết áp lý tƣởng nên trì mức 140/90mmHg thấp bệnh nhân bị đột quỵ não [29] Với tỷ lệ tử vong từ 40 đến 50% chảy máu não, xác định yếu tố nguy thay đổi đƣợc giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ Tăng huyết áp tiếp tục yếu tố nguy thay đổi lớn cho chảy máu não [36],[112] Trên thực tế, tỷ lệ chảy máu não giảm với cải tiến kiểm soát tăng huyết áp, điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc ngƣời lớn tuổi giảm nguy chảy máu não 50% [105] Tuy nhiên nguy tƣơng đối bị chảy máu não ngƣời tăng huyết áp gấp 3,9-13,3 lần so với ngƣời có huyết áp bình thƣờng [40] Juvela cộng [71] báo cáo uống rƣợu trung bình nặng, tăng huyết áp điều trị thuốc chống đông yếu tố nguy độc lập chảy máu não - Điều trị thuốc chống đông máu yếu tố nguy chảy máu não, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi [57] Điều trị chống đông làm tăng nguy chảy máu não từ đến 10 lần [61] - Trong phân tích gộp gần thử nghiệm dùng aspirin liên quan đến 55.462 ngƣời tham gia, aspirin có liên quan với tăng nguy tuyệt đối nhẹ đột quỵ chảy máu [63] - Cholesterol máu đột quỵ não: Jaana M [69] cho thấy mối liên hệ nghịch đảo cholesterol toàn phần với chảy máu não: cholesterol TP < 4,14 mmol/l, có liên quan tới tăng chảy máu não, nguy nhồi máu não tăng nồng độ cholesterol TP ≥ 7,0 mmol/l, nguy bị nhồi máu não chảy máu dƣới nhện giảm nồng độ HDL-cholesterol ≥ 0,85mmol/l Sự giảm cholesterol máu có liên quan đến tăng tỷ lệ chảy máu não, chế Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 10 mối quan hệ không rõ ràng, nhƣng số nhà nghiên cứu cho tƣơng tác huyết áp tâm trƣơng cao mức cholesterol thấp làm suy yếu tế bào nội mô động mạch nội sọ [68] Ngoài ra, có số chứng cho thấy mức cholesterol huyết tƣơng cao làm giảm nguy chảy máu não [112] - Nhiễm virus viêm gan C yếu tố nguy chảy máu não: kết rối loạn đông máu không triệu chứng hoặ giảm cholesterol máu [75] - Bệnh tiểu đƣờng: Trƣớc theo tổ chức y tế giới năm 1989 nƣớc Bắc Mỹ Châu Âu có chứng cho thấy chắn đái tháo đƣờng yếu tố nguy đột quỵ nhồi máu não, nhƣng đái tháo đƣờng yếu tố nguy chảy máu não phải xem xét thêm [119] Đái tháo đƣờng thƣờng gắn liền với chảy máu não với chảy máu dƣới nhện [72] Thomas Jeerakathil thống kê có nghiên cứu Scotland chứng minh đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ não gấp lần nam lần nữ [111] Một nghiên cứu khác Phần Lan năm 1996 ngƣời có độ tuổi từ 30-60 cho thấy đái tháo đƣờng type làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ não gấp lần nam 4,5 lần nữ Thomas Jeerakathil nhấn mạnh việc kiểm soát bệnh đái tháo đƣờng biện pháp làm giảm nguy mắc đột quỵ não [111] Thomas Jeerakathil cho thấy đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ não với 642/100.000 dân nhóm có bệnh, 313/100.000 dân nhóm không bị đái tháo đƣờng [111] Sahla - Eddin Megherbi (2003) chứng minh bệnh nhân đái tháo đƣờng, triệu chứng liệt nói khó nặng nề bị đột quỵ não, tỉ lệ nhồi máu não lỗ khuyết cao hơn, mức độ tàn phế nặng nề nhƣng chƣa thấy khác tỉ lệ tử vong sau tháng [101] - Bệnh tim: Với hầu hết vùng địa lý, bệnh lý tim mạch (nhƣ bệnh tim thấp, bệnh mạch vành có nhồi máu tim, loạn nhịp tim…) yếu tố Footer Page 10 of 148 Header Page 130 of 148 HỌ VÀ TÊN STT 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 130 NGUYỄN VĂN D NGUYEN VAN H NGUYỄN VĂN H NGUYỄN VĂN H NGUYỄN VĂN H NGUYỄN VĂN H NGUYEN VAN K NGUYỄN VĂN KH NGUYEN VAN L NGUYỄN VĂN L NGUYỄN VĂN N NGUYỄN VĂN NH NGUYỄN VĂN NH NGUYEN VAN O NGUYEN VAN PH NGUYEN VAN PH NGUYỄN VĂN Q NGUYEN VAN S NGUYỄN VĂN S NGUYỄN VĂN S NGUYỄN VĂN T NGUYEN VAN TH NGUYỄN VĂN TH NGUYỄN VĂN TH NGUYỄN VĂN TH NGUYỄN VĂN TR PHAM NGOC PH PHẠM THANH B PHẠM THỊ C PHAM THI L PHẠM THỊ TH PHẠM VĂN C PHAM VAN H PHAN THI U PHAN VAN D TĂNG VĂN D THAI NGOC TH TRA DANG H Footer Page 130 of 148 NĂM SINH 1966 1950 1960 1953 1947 1959 1938 1967 1965 1951 1953 1941 1942 1954 1949 1962 1925 1947 1952 1960 1951 1968 1959 1941 1961 1953 1957 1952 1953 1959 1952 1954 1962 1968 1928 1955 1964 1956 GiỚI Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam NGÀY NHẬP VIỆN 11/22/2012 12/5/2011 6/13/2011 1/8/2012 4/28/2012 8/13/2012 5/12/2012 4/11/2012 9/22/2011 1/19/2013 6/17/2011 7/24/2012 10/4/2012 1/21/2013 5/14/2012 12/29/2012 1/23/2011 7/10/2012 4/5/2012 9/9/2012 3/13/2012 1/10/2013 4/8/2012 7/10/2012 11/13/2012 8/4/2012 1/8/2013 11/26/2012 8/4/2012 4/13/2013 4/25/2013 9/21/2012 11/30/2011 5/13/2012 7/5/2012 7/4/2012 11/5/2011 3/30/2013 MÃ BN 12778194 11736158 11688629 12003584 12716218 12749231 12720450 12711224 11715227 13009680 11689617 12124508 11657663 13010415 12720998 12788734 11653441 12739094 12709457 12756717 12702229 13004594 12710301 12739065 12775581 12746561 13003984 12779292 12746640 13057052 13703057 12760127 11734705 12720736 12737505 12737235 11727515 13048194 SỐ LƢU TRỮ 12.65556 11.59914 11.28009 12.2322 12.2221 12.44423 12.24886 12.19228 11.45712 0003915/13 11.27013 12.40469 12.55065 0004149/13 12.23861 12.72491 11.4266 12.35847 12.17911 12.49389 12.13063 0002021/13 12.183 12.37281 12.63307 12.4268 0001746/13 12.65237 12.42721 019414/13 022079/13 12.5123 11.58036 12.25016 12.3568 12.35583 11.54088 0016576/13 Header Page 131 of 148 131 STT HỌ VÀ TÊN 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 TRẦN CÔNG H TRAN MINH CH TRAN NGOC CH TRAN NGOC PH TRAN Q TRẦN SÌ M TRẦN THANH H TRẦN THANH NAM S TRẦN THỊ CH TRẦN THỊ C TRAN THI H TRAN THI KIM PH TRAN THI L TRAN THI T TRẦN THỊ T TRẦN THỊ TR TRAN TUAN T TRAN V TRAN V H TRẦN VĂN H TRẦN VĂN PH TRẦN VĂN S TRIỆU KIM H TRUONG DIEU M TRƢƠNG MINH Q TRUONG NHAT H TRƢƠNG PHÚC S TRUONG THI CH TRƢƠNG VĂN L TRƢƠNG VĂN NG TRƢƠNG VĂN NH VÕ THÀNH TH VÕ TUẤN D VÕ VĂN D VO VAN NGH VO VAN T Footer Page 131 of 148 NĂM SINH 1948 1957 1945 1970 1953 1948 1966 1970 1962 1959 1934 1969 1956 1953 1938 1960 1976 1945 1946 1965 1963 1956 1965 1963 1939 1963 1957 1954 1958 1946 1962 1950 1961 1957 1955 1947 GiỚI Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam NGÀY NHẬP VIỆN 3/21/2012 8/2/2012 7/6/2012 9/1/2011 1/20/2013 5/21/2011 3/13/2012 9/25/2011 7/3/2011 6/19/2011 1/22/2013 12/8/2012 7/5/2012 1/26/2013 7/19/2012 8/23/2011 3/19/2013 1/25/2013 10/19/2011 7/18/2012 7/31/2012 6/21/2011 3/9/2012 10/19/2012 3/10/2011 5/10/2011 8/4/2012 1/17/2013 3/21/2012 4/5/2012 7/26/2012 3/7/2013 7/18/2012 3/9/2012 6/11/2012 5/6/2012 MÃ BN 12705265 10882902 12737839 11709650 13010197 11682849 12703169 12761181 11693592 11690184 13010866 12782869 12737772 13013396 12741842 11658421 13041492 13012845 11722699 12741462 12745576 11690686 12702044 12768435 11664537 11680174 12746491 13008559 12705296 12709492 12743845 13028777 12741676 12702024 12730368 12718448 SỐ LƢU TRỮ 12.15092 12.42448 12.35727 11.42134 0004060/13 11.23648 12.12785 12.53144 11.31204 11.29055 0004330/13 12.68375 12.36554 0005168/13 12.39223 11.38993 0014619/13 0005025/13 11.50566 12.37578 12.42146 11.29622 12.11976 12.5834 11.10799 11.21634 12.42634 0003542/13 12.14926 12.17356 12.40813 0010399/13 12.39675 12.12672 12.3155 12.23386 Header Page 132 of 148 132 Bệnh viện Nhân dân 115 xác nhận NCS Đinh Vinh Quang nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu diễn biến lâm sàng hình thái ổ máu tụ bệnh nhân chảy máu não nhu mô lều 72 đầu” bệnh nhân có tên danh sách Bệnh viện đồng ý cho NCS Đinh Vinh Quang sử dụng số liệu để công bố luận án Footer Page 132 of 148 Header Page 133 of 148 133 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Tác giả luận án ĐINH VINH QUANG Footer Page 133 of 148 Header Page 134 of 148 134 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đột quỵ não 1.1.1 Khái niệm đột quỵ não 1.1.2 Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 1.1.3 Các động mạch não 1.1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh chảy máu não 1.1.5 Cơ chế tổn thƣơng não sau chảy máu não 15 1.1.6 Tiến triển khối máu tụ 16 1.1.7 Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não lều 18 1.1.8 Các triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thƣơng, số vị trí chảy máu não lều tăng huyết áp thƣờng gặp 19 1.1.9 Các thang điểm lƣợng giá lâm sàng 22 1.1.10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não dấu hiệu “đọng cản quang” mạch máu (Spot sign) 24 1.1.11 Chẩn đoán xác định đột quỵ não 26 1.2 Lịch sử nghiên cứu huyết áp yếu tố ảnh hƣởng đến thể tích máu tụ chảy máu não 27 1.3.Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án 28 Footer Page 134 of 148 Header Page 135 of 148 135 1.3.1 Nghiên cứu giới 28 1.3.2 Nghiên cứu nƣớc 33 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 36 2.2.1 Các biến nghiên cứu 36 2.2.2 Một số thuật ngữ định nghĩa biến 37 2.2.3 Tiêu chí đánh giá 43 2.2.4 Cỡ mẫu 43 2.2.5 Qui trình tiến hành thu thập số liệu theo dõi bệnh nhân 44 2.2.6 Điều trị chảy máu não 72 đầu 47 2.3 Xử lý phân tích số liệu thống kê 48 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu 50 3.1.1 Tuổi, giới, thời gian nhập viện 50 3.1.2 Các yếu tố nguy 52 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 52 3.2.1 Lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 52 3.2.2 Cận lâm sàng bệnh nhân 56 3.3 Liên quan huyết áp, yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến thay đổi thể tích máu tụ não bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu sau đột quỵ 67 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm chung 183 bệnh nhân bị chảy máu não lều có tăng huyết áp lúc nhập viện diễn biến lâm sàng bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu sau khởi phát 78 4.1.1 Tuổi 78 4.1.2 Giới 79 Footer Page 135 of 148 Header Page 136 of 148 136 4.1.3 Thời gian nhập viện sau khởi phát 79 4.1.4 Về tiền sử tăng huyết áp 79 4.1.5 Về tiền sử đái tháo đƣờng 80 4.1.6 Về tiền sử bệnh tim mạch 80 4.1.7 Về tiền sử bệnh gan 81 4.1.8 Về tiền sử hút thuốc 81 4.1.9 Về tiền sử uống rƣợu 81 4.1.10 Giờ lúc khởi bệnh 82 4.1.11 Triệu chứng lúc khởi bệnh 82 4.1.12 Huyết áp lúc nhập viện 84 4.1.13 Về cận lâm sàng 85 4.1.14 Diễn biến lâm sàng bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu sau đột quỵ 87 4.2 Sự thay đổi thể tích máu tụ não, đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính não không cản quang có cản quang bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu 88 4.3 Mối liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu đọng thuốc cản quang hình chụp cắt lớp vi tính não đến thay đổi thể tích máu tụ não bệnh nhân chảy máu não cấp lều 72 đầu 92 4.3.1 Phân tích đơn biến yếu tố tăng thể tích máu tụ 92 4.3.2 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hƣởng đến gia tăng thể tích máu tụ 99 KẾT LUẬN 104 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Footer Page 136 of 148 Header Page 137 of 148 137 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN: Bệnh nhân Cholesterol TP: Cholesterol toàn phần CHT: Cộng hƣởng từ (MRI-Magnetic resonance imaging) CLVT: Cắt lớp vi tính (CT.Scan-Computed Tomography scan) CMN: Chảy máu não ĐTĐ: Đái tháo đƣờng HA: Huyết áp HATB: Huyết áp trung bình HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trƣơng KTC: Khoảng tin cậy (CI- Confidence Interval) NC: Nghiên cứu NV: Nhập viện TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp aPTT: activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá) AST: Aspartate aminotransferase ALT: Alanine aminotransferase CTA: Computed Tomography Angiography Footer Page 137 of 148 Header Page 138 of 148 138 (Cắt lớp vi tính mạch máu) GCS: Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) HDL- Cholesterol: High-density lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao) ICH: Intracerebral haemorrhage (Chảy máu não) LDL-Cholesterol: Low-density lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp) MRA: Magnetic resonance angiography (Cộng hƣởng từ mạch máu) mRS: Modified Rankin scale (Thang điểm Rankin hiệu chỉnh) NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quị NIHSS) OR: Odds ratio (Tỷ số chênh) PT: Prothrombin time (Thời gian prothrombin) V: Volume (Thể tích) WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế giới) Footer Page 138 of 148 Header Page 139 of 148 139 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Tóm tắt yếu tố nguy chung cho thể đột quỵ não 2.1 Phân loại huyết áp theo JNC VII 35 2.2 Thang điểm Glasgow 38 2.3 Thang điểm NIHSS 39 2.4 Thang điểm Rankin 41 3.1 Huyết áp bệnh nhân nhập viện 53 3.2 Ý thức bệnh nhân lúc nhập viện 53 3.3 Điểm Glasgow trung bình bệnh nhân lúc nhập viện 53 3.4 Mức độ thiếu sót thần kinh bệnh nhân nhập viện theo thang điểm thần kinh 55 3.5 Kết xét nghiệm huyết học đông máu bệnh nhân 57 3.6 Kết xét nghiệm sinh hoá máu bệnh nhân 58 3.7 Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần bệnh nhân 59 3.8 Khoảng thời gian từ bị đột quị đến thời điểm chụp cắt lớp vi tính não có cản quang 62 3.9 Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần bệnh nhân lúc lâm sàng xấu sau 72 khởi phát đột quỵ 63 3.10 Thời gian bắt đầu điều trị thuốc huyết áp dùng cho bệnh nhân 64 3.11 Huyết áp trung bình 72 đầu sau chảy máu não 64 3.12 Huyết áp tâm thu trung bình 72 đầu 65 3.13 Huyết áp tâm trƣơng trung bình 72 đầu 65 3.14 Ý thức bệnh nhân đánh giá lần 65 3.15 Mức độ thiếu sót thần kinh bệnh nhân đánh giá lần 66 3.16 Thể tích máu tụ não bệnh nhân chụp CLVT lần 66 3.17 Thay đổi lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện lần 66 Footer Page 139 of 148 Header Page 140 of 148 Bảng 140 Tên bảng Trang 3.18 So sánh trị số huyết áp lúc nhập viện hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ 67 3.19 So sánh yếu tố lâm sàng hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ yếu tố nguy đột quị 68 3.20 So sánh yếu tố lâm sàng hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ khởi phát triệu chứng lâm sàng 70 3.21 So sánh đặc điểm cắt lớp vi tính não hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ 72 3.22 So sánh thông số xét nghiệm máu hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ huyết học đông máu bệnh nhân 73 3.23 So sánh thông số xét nghiệm máu hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ số sinh hoá máu bệnh nhân 74 3.24 So sánh đặc điểm lâm sàng trị số trung bình hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ 75 3.25 So sánh đặc điểm cận lâm sàng trị số trung bình hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ 75 3.26 Kết phân tích hồi quy đa biến 77 4.1 Trị số huyết áp lúc nhập viện bệnh nhân 84 4.2 Huyết áp 72 sau đột quỵ bệnh nhân 87 4.3 Tuổi trung bình, Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện trung bình hai nhóm bệnh nhân có tăng thể tích máu tụ 92 4.4 So sánh trị số HA trung bình 72 đầu hai nhóm không có tăng thể tích máu tụ 95 4.5 Sự khác biệt trị số trung bình thông số xét nghiệm máu hai nhóm BN có tăng thể tích máu tụ 98 4.6 Tóm tắt nghiên cứu khác ảnh hƣởng huyết áp đến tiên lƣợng bệnh nhân chảy máu não 101 Footer Page 140 of 148 Header Page 141 of 148 141 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Vị trí chảy máu não tăng huyết áp thƣờng gặp 19 1.2 Dấu hiệu đọng cản quang hình cắt lớp vi tính não có cản quang cho thấy diện thuốc cản quang thành mạch 26 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM chụp cho bệnh nhân nghiên cứu 45 3.1 Vị trí ổ máu tụ phim cắt lớp vi tính não 60 3.2 Dấu hiệu đọng cản quang phim cắt lớp vi tính não có cản quang 62 4.1 Thể tích máu tụ phim lần đầu nhập viện lần thứ hai bệnh nhân 90 4.2 Bờ ổ máu tụ không yếu tố tiên đoán khả tăng thể tích máu tụ cao so với ổ máu tụ có bờ 96 4.3 Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (Spot sign) CTA yếu tố tiên đoán khả tăng thể tích máu tụ 97 Footer Page 141 of 148 Header Page 142 of 148 142 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Số lƣợng bệnh nhân chảy máu thêm so sánh phim cắt lớp vi tính não chụp lần lần 17 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 50 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ 50 3.3 Thời điểm nhập viện bệnh nhân 51 3.4 Giờ khởi phát bị đột quỵ bệnh nhân 51 3.5 Các yếu tố nguy bệnh nhân đột quỵ chảy máu não 52 3.6 Các triệu chứng bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu não 52 3.7 Tình trạng liệt dây VII trung ƣơng bệnh nhân 54 3.8 Tỷ lệ liệt nửa ngƣời bên phải bên trái bệnh nhân 54 3.9 Mức độ liệt tay chân bệnh nhân 55 3.10 Thiếu sót thần kinh bệnh nhân nhập viện đƣợc đánh giá ba thang điểm 56 3.11 Phân bố thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 59 3.12 Thể tích ổ máu tụ phim cắt lớp vi tính não lần 59 3.13 Vị trí ổ máu tụ phim cắt lớp vi tính não 60 3.14 Bờ ổ máu tụ phim cắt lớp vi tính não lần 61 3.15 Tỷ lệ có dấu hiệu đọng cản quang phim cắt lớp vi não có bơm cản quang 61 3.16 Thời gian từ đột quỵ đến chụp phim mạch máu não cản quang 62 3.17 Thể tích máu tụ phim cắt lớp vi tính não lần so với lần 63 Footer Page 142 of 148 Header Page 143 of 148 143 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH VINH QUANG NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU TRONG 72 GIỜ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 Footer Page 143 of 148 Header Page 144 of 148 144 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH VINH QUANG NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU TRONG 72 GIỜ ĐẦU ần kinh LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN: GS.TS Nguyễn Văn Chƣơng PGS.TS Bùi Tùng Hiệp HÀ NỘI - 2015 Footer Page 144 of 148 ... cho bệnh nhân bị chảy máu não đầu, có sở để tiên lƣợng sớm bệnh nhân chảy máu não, thực đề tài nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Khảo sát diễn biến lâm sàng bệnh nhân chảy máu não lều 72 đầu. .. hợp chảy máu não thùy, gặp chảy máu nhân bèo nhân đuôi Arboix A cộng [28] nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ não thấy tỉ lệ có co giật vòng 48 đầu 2,5% 1.1.7.2 Các triệu chứng lâm sàng chảy máu não lều. .. tích khối máu tụ bệnh nhân chảy máu não Nghiên cứu 186 bệnh nhân chảy máu não đƣợc chụp phim cắt lớp vi tính não lần 24 đầu, lần vòng 120 sau khởi phát đột quỵ Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có gia