CÁC THUỐC GIÃN CƠ TRONG THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC Bs Nguyễn Toàn Thắng Bộ môn Gây mê hồi sức Mục tiêu giảng Trình bày sinh lý dẫn truyền thần kinh Trình bày vai trò, chế tác dụng phân loại thuốc giãn Nêu định, chống định tác dụng không mong muốn succinylcholin Hiểu sở lựa chọn thuốc giãn gây mê NỘI DUNG • • • • • • • Vai trò giãn GMHS & phẫu thuật Lịch sử đời phát triển Cơ chế tác dụng thuốc giãn Phân loại thuốc giãn Cơ sở lựa chọn thuốc giãn Một số thuốc giãn thường dùng Tồn dư giãn giải giãn VAI TRÒ CỦA GIÃN CƠ TRONG GMHS • Trong gây mê - Tạo thuận lợi cho đặt NKQ - Nhu cầu thông khí máy - Khởi mê nhanh, co thắt quản • Trong phẫu thuật - Nhu cầu giãn - Nhu cầu bất động • Các tình khác - Trong hồi sức Vai trò giãn gây mê GIẢM ĐAU GÂY NGỦ GIÃN CƠ GÂY MÊ CÂN BẰNG ĐAU LÀ GÌ? Định nghĩa-phân loại dẫn truyền đau • Định nghĩa: - Theo IASP - Lâm sàng • Phân loại: nhiều cách • Dẫn truyền đau: - Thụ thể đau - Dẫn truyền đến tủy - Dẫn truyền tủy - Đường kiểm soát xuống “Đau bệnh nhân nói đau” ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT • Đau tồn sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến tâm lý trình hồi phục bệnh nhân • Kiểm soát đau thực tế chưa mong muốn tiến dược lý, phương tiện kỹ thuật Sau mổ 60-70% bệnh nhân có mức độ đau từ trung bình trở lên Đặt NKQ khó & thất bại thường gặp không dùng giãn Tỉ lệ đặt NKQ thất bại cao không dùng giãn cấp cứu Áp dụng lâm sàng Dùng giãn = Ngừng thông khí, TDKMM Do phải; - Chuẩn bị đầy đủ phương tiện ks đường thở - Chỉ dùng sau dùng thuốc mê và/ an thần, giãn ≠ giảm đau - Đánh giá khả tk = úp mask, NKQ khó, trào ngược - Chọn lựa thuốc phù hợp nhất, tôn trọng CCĐ - Theo dõi giãn cơ, tồn dư giãn cơ, giải giãn - Biết số tương tác thuốc, thuốc-bệnh lý Các tình lâm sàng • Dạ dày đầy (nguy trào ngược)→ khởi mê nhanh • Dự đoán đặt NKQ khó: không giãn ↔ giãn • Bệnh lý tim mạch: rapacuronium > pancuronium > rocuronium > vecuronium (nhịp tim↑) • Cơ địa dị ứng: dTc > atracurium > mivacurium > cisatracurium (gp histamin) Rapacuronium • Bệnh gan thận: atracurium, cisatracurium, mivacurium Succinylcholin • Cấu tạo: gồm hai phân tử ACh nối với • Chủ vận thu thể ACh kéo dài trình khử cực • Xuất tác dụng sau 30-60 giây, thời gian tác dụng 10 phút (tùy liều) • Chuyển hóa nhanh pseudocholinesterase • 1/3000 BN có bất thường cholinesterase dẫn đến giãn kéo dài 3-8 Succinylcholin • Chỉ định: Khởi mê nhanh, co thắt quản, NKQK • Tác dụng phụ: kt muscarinic AChR, Ganglionic • Chống định: • Bệnh lý thần kinh • Mất chi phối thần kinh (chấn thương tủy) (> ngày) • Bất động (>3 ngày) • Bỏng (sau ngày) • Nghi ngờ sốt cao ác tính • Homozygous với E1 a • Kali máu > 5.5 mEq/l • Nhiễm trùng nặng • Dị ứng với SCh Succinylcholin • Các tác dụng không mong muốn - Trên tim mạch - Trên điện giải đồ - Trên - Trên áp lực nội tạng Liều dùng thuốc giãn Tên thuốc Liều đặt NKQ (mg/kg) Onset (phút) Siêu ngắn Succinylcholin 0,6 (0,3-1,1) Ngắn Mivacurium 0,15-0,2 Trung bình Actracurium Cisactracurium Rocuronium Vecuronium Dài Pancuronium Tubocurarine Pipecuronium Thời gian tác dung Nhắc lại (mg/kg) Liều trì (tm liên tục ) 4-6 0,04-0,07 2,5-4,3 mg/kg/p 1,5-3 15-25 0,1 5-7 mcg/kg/p 0.4-0.5 0,15-0,2 0,6 (0,45-1,2) 0,80-0,1(max) 3-5 1,5-2 1-3 2,5-3 20-35 55-61 22-67 25-30 0,08-0,1 0,03 0,1-0,2 0,01-0,015 9-10 mcg/kg/p 1-2 mcg/kg/p 10-12 mcg/kg/p mcg/kg/p 0,06-0,1 0,5-0,6 0,14 2-4 3-5 3-5 60-100 60-90 40-70 0,01 0,05-0,3 1-6 mcg/kg/p Dược động lực Đào thải thuốc Giãn Chuyển hóa Thận Gan mật Succinylcholine 98 - 99 % - 25 cm H2O –Nắm tay mạnh –Nâng giữ tay/chân –Chất lượng tiếng nói –Thè lưỡi Độ tin cậy xác thấp Kopman AF, et al Anesthesiology, 1997:86;765 Đánh giá giãn máy Chỉ định theo dõi: • Các phẫu thuật kéo dài (>2-3 giờ) • Dược động lực bị thay đổi • PT cần bất động tuyệt đối, tránh gồng cứng • Không muốn dùng biện pháp giải giãn • Rối loạn cân điện giải • Tương tác thuốc Máy kt thần kinh ngoại vi - Trước đây; số TOF > 70% tiêu chuẩn vàng rút NKQ Ali HH, et al Br J Anaesth 1975;47:570 Viby-Mogensen J, et al Anesthesiology 1979;50:539 - TOF>90% coi an toàn Kopman AF, et al Anesthesiology 1994;81:1394 Eriksson, LI, et al Anesthesiology 1997;87:1035 Giải giãn • Cơ chế; ↑acetylcholine khe SN→ cạnh tranh với giãn không khử cực • Các thuốc cách dùng; - Neostigmin: 40 mcg/kg - Atropin: 15 mcg/kg • Sugammadex - Ở T2; mg/kg - Ở PTC 1-2; mg/kg - Giải pháp cứu nguy; 16 mg/kg Neostigmin • Chất tổng hợp (ester axit carbamic) chứa N bậc bốn Kém hấp thụ qua đường tiêu hóa không xâm nhập vào TKTW Ức chế có phục hồi AchE giống physostigmin • Thời gian tác dụng từ 30 phút - • Chỉ định: Kích thích bàng quang nhu động ruột Đối kháng cạnh tranh với giãn không khử cực Điều trị nhược (myasthenia gravis) • TDKMM: tăng nước bọt, bốc hỏa, ↓HA, buồn nôn, đau bụng , IC, co thắt phế quản KẾT LUẬN • • • • • Vai trò giãn Cơ chế tác dụng giãn Phân loại giãn Cơ sở chọn lựa giãn Một số giãn thường dùng thanggmhs@gmail.com [...]... bromide Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ Thụ thể ACh nicotinic Cơ chế tác dụng của thuốc • Giãn cơ khử cực (succinylcholin) – Là chất chủ vận thụ thể Ach, khử cực cơ kéo dài – Kích thích co cơ tiếp sau đó là phong bế dẫn truyền thần kinh cơ (giãn cơ không cạnh tranh) • Giãn cơ không khử cực – Gắn với thụ thể acetylcholine (AchR) nicotinic ở màng sau sinap thần kinh cơ. .. lựa thuốc phù hợp nhất, tôn trọng các CCĐ - Theo dõi giãn cơ, tồn dư giãn cơ, giải giãn cơ - Biết một số tương tác thuốc, thuốc- bệnh lý Các tình huống lâm sàng • Dạ dày đầy (nguy cơ trào ngược)→ khởi mê nhanh • Dự đoán đặt NKQ khó: không giãn cơ ↔ giãn cơ • Bệnh lý tim mạch: rapacuronium > pancuronium > rocuronium > vecuronium (nhịp tim↑) • Cơ địa dị ứng: dTc > atracurium > mivacurium > cisatracurium... phục hồi (giải giãn cơ)  Thời gian xuất hiện tác dụng (onset)  Tính ổn định của dung dịch  Giá thành  Áp dụng lâm sàng Dùng giãn cơ = Ngừng thông khí, TDKMM Do đó phải; - Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện ks đường thở - Chỉ dùng sau khi dùng thuốc mê và/ hoặc an thần, giãn cơ ≠ giảm đau - Đánh giá khả năng tk = úp mask, NKQ khó, trào ngược - Chọn lựa thuốc phù hợp nhất, tôn trọng các CCĐ - Theo dõi giãn. .. Chuyển hoá, đào thải phụ thuộc các cơ quan bị thay đổi (loại steroid) Dược lý học các thuốc giãn cơ Thai nghén • Không thay đổi • Magnesium; tăng độ mạnh và thời gian td • Ở trạng thái ion hoá rất ít qua rau thai (trừ khi dùng kéo dài) • Hoạt tính cholinesterase huyết tương có thể ↓ Dược lý học các thuốc giãn cơ Bỏng • Điều hoà đi lên các recepter (30% bỏng) • Kháng các thuốc không KC ( ngày 10-40th... ở các R ngoài lkết • Nhạy cảm với succinylcholine (tăng kali máu) • Giảm cholinesterase huyết tương Dược lý học các thuốc giãn cơ Giới • Nhu cầu vecuronium ở nữ it hơn 22% so với nam • Nữ; 30% nhạy cảm hơn với rocu • Nguyên nhân; khác biệt về các thành phần cơ thể, % khối cơ xương, Vd và thành phần protein huyết tương Các thông số dược lý Một vài định nghĩa Thời gian hồi phục 25 % Onset Chỉ số hồi. .. độ recepter nhiều hơn so với cơ đ/ư chậm (cơ khép ngón cái) • Onset ngắn ở thanh quản do đạt được cân bằng nhanh (lưu lượng máu đến nhiều) • Liều cần để liệt cơ hoành gấp đôi liều để đạt được mức độ liệt tương ứng ở cơ khép ngón cái • Trình tự bắt đầu tác dụng: các cơ nhỏ (mắt, đầu chi)→ thân, bụng → cơ hoành Dược lý học các thuốc giãn cơ Hấp thụ và phân bố Đường dùng thuốc • Không hấp thụ qua đường... đầu td chậm • Tưới máu vùng • Cơ hoành< thanh quản ... triển Cơ chế tác dụng thuốc giãn Phân loại thuốc giãn Cơ sở lựa chọn thuốc giãn Một số thuốc giãn thường dùng Tồn dư giãn giải giãn VAI TRÒ CỦA GIÃN CƠ TRONG GMHS • Trong gây mê - Tạo thuận lợi... thông khí máy - Khởi mê nhanh, co thắt quản • Trong phẫu thuật - Nhu cầu giãn - Nhu cầu bất động • Các tình khác - Trong hồi sức Vai trò giãn gây mê GIẢM ĐAU GÂY NGỦ GIÃN CƠ GÂY MÊ CÂN BẰNG ĐAU LÀ... 1995 Cis-atracurium 1999 Rapacuronium bromide Cơ chế tác dụng thuốc giãn Cơ chế tác dụng thuốc giãn Thụ thể ACh nicotinic Cơ chế tác dụng thuốc • Giãn khử cực (succinylcholin) – Là chất chủ vận