BÀN LUẬN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP GiẢI QUYẾT NHIỄM TRÙNG ĐA KHÁNG Ở BV.NDGĐ ĐẶT VẤN ĐỀ - Nhiễm trùng BV chiến khơng ngừng, bất phân thắng bại - Mọi nơi, chỗ chiến trận - Là nơi mà vi khuẩn rèn luyện chống lại , tạo bệnh nhiễm trùng nặng hơn, nguy hiểm ĐẶT VẤN ĐỀ -NTBV nhiễm trùng chỗ hay tồn thân phản ứng với có mặt tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố nó), - Là nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải nằm điều trị bệnh viện (ít 48h sau nhập viện) ĐẶT VẤN ĐỀ - GiẢI QUYẾT NHIỄM TRÙNG BV: + Mơi trường + Bàn tay + Trang thiết bị + Sử dụng thuốc SỰ HÌNH THÀNH CÁC CHỦNG VK ĐỀ KHÁNG NGUN NHÂN: Sử dụng KS bừa bãi, khơng cách, khơng đủ liều => VK khơng bị tiêu diệt + đột biến gen đề kháng => phát triển thành chủng VK đa kháng CƠ CHẾ: - Đề kháng nhiễm sắc thể - Đề kháng plasmid CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH SX enzyme phá hủy cấu trúc, làm tác dụng KS Làm giảm tính thấm thành vi khuẩn Sản xuất bơm đẩy thuốc khỏi tế bào Biến đổi đích tác dụng (receptor) TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KS HIỆN NAY Dự án ASTS - Antibiotic Susceptibility Test Surveillance: Theo dõi đề kháng KS VK gây bệnh thường gặp VN (Tổ chức SIDA – Thụy Điển tài trợ) CÁC CHỦNG VK ĐA KHÁNG THƯỜNG GẶP: - Pseudomonas aegurinosa - Acinetobacter spp - Enterobacter spp - Staphylococcus aureus (MRSA) - Aerobic GNR’s (Gram Negative Rods) khác (E.coli, Klebsiella…) Chương trình ASTS 2004-2006 Chương trình ASTS 2003-2006 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM KLEBSIELLA ESBL (+) SỐ NGÀY ĐIỀU TRI 21 10 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM KLEBSIELLA ESBL (+) Đa kháng Khơng đa kháng Có đáp ứng điều tri 10 12 Khơng đáp ứng điều tri KLEBSIELLA Nhận xét – Bàn bàn luận luận • Tuổi: Nhóm > 65 tuổi chiếm 55% • Đa số bệnh VP 17/31 trường hợp chiếm 54,8% • Có 18 case đa kháng (58%) chủ yếu tập trung nhóm đối tượng > 60 tuổi (11/18) Đây nhóm đối tượng cần quan tâm đến vấn đề lựa chọn thuốc hợp lý liều thích hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM PSEUDOMONAS SỐ NGÀY ĐIỀU TRI 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM PSEUDOMONAS Đa kháng Khơng đa kháng Có đáp ứng điều tri 15 Khơng đáp ứng điều tri PSEUDOMONAS Nhận xét – Bàn bàn luận luận • Tuổi: Nhóm > 65 tuổi chiếm 43% • Có case đa kháng (chiếm 21.8%) có case khơng đáp ứng điều trị bệnh (lao phổi nhiều năm điều trị khơng liên tục) • Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 8.5 ngày (thấp ngày, cao 18 ngày), điều cần theo dõi bệnh nhân có bệnh suy giảm chức năng… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM ACINETOBACTER • Tuổi: >60 chiếm 42% • Bệnh VP chiếm chủ yếu (55%) đa số trường hợp đa kháng thuốc Có đáp ứng điều tri Khơng đáp ứng điều tri KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM ACINETOBACTER Đa kháng Khơng đa kháng 12 7 Mặc dù vi khuẩn đa kháng thuốc (19 ca) có đến 12 ca có đáp ứng điều trị với kháng sinh lựa chọn ca nhạy khơng đáp ứng điều trị bệnh nặng (CTSN nặng, khơng tn thủ) CAN THIỆP Tham gia hội chẩn 14 ca (50%), đó: • Lựa chọn thuốc - Do đa số các trường hợp tham gia ca đa kháng (12 ca) nên chủ yếu đinh lựa chọn kháng sinh nào, kết hợp kháng sinh, tương tác thuốc, liều dùng, số ngày điều tri… • Liều dùng: – ca cần tăng liều điều tri – ca giảm liều (bệnh nhân lớn tuổi, có suy chức thận gan….) • Tương tác thuốc: có trường hợp tương tác thuốc (kết hợp với nhóm Aminoglycosid) CA LÂM SÀNG Bệnh nhân – Nam – 38 tuổi – SHS 28687/09 Nhập viện: 27/06 Xuất viện: 16/07 BN bi TNGT Bệnh sử: khơng Chẩn đoán: Máu tụ ngồi màng cứng Quá trình điều tri: Ngày Diễn tiến Thuốc sử dụng 28/06 Sốt cao, WBC 14.7 (27/6), 14.2 (28/6) Trước mổ: Augmentin 1g lọ TMC 29/06 Bụng mềm, phổi trong, sốt cao 39o Cấy đàm (-) WBC 9.8 (30/6) Sau mổ: (1) Ceftazidim 1g lọ x 03/07 BN thở nhanh, sốt, đàm nhiều Cấy đàm KQ KSĐ: Acinetobacter baumanii Nhạy Colistin Hội chẩn DLS Lâm sàng giảm ho, 37.5o Cấy đàm 10/07 KQ (-) Bệnh ổn, không sốt, hết đàm (5) Ceftazidim 1g lọ x 05/07 08/07 14/07 Tăng liều (7) Ceftazidim 1g lọ x (9) Ceftazidim 1g lọ x (15) Ceftazidim 1g lọ x Ngưng KS CA LÂM SÀNG Bệnh nhân – Nam – 28 tuổi – SHS 27206/09 Nhập viện: 18/06 Xuất viện: 22/07 Bệnh sử: khơng Chẩn đoán: HP xuất huyết nhện, vá sọ Quá trình điều tri: Ngày 19/06 28/06 30/06 – 09/07 10/07 – 13/07 14/07 Diễn tiến Sau mổ, phổi không ran, 39o WBC 18.4 (18/6), 16.1 (19/6) Cr 87.3 Sốt, hô hấp chưa cải thiện, phổi ran ứ đọng rãi rác phế trường 20/6 Cấy máu (-) 25/6 Cấy đàm KQ KSĐ: Acinetobacter baumanii đa kháng 29/06 WBC 22.1, Cr 65.9 Hội chẩn Phổi thô, không ran, 37.8o Bệnh ổn Thuốc sử dụng (1)Ceftazidim 1g lọ x TMC (1)Gentamicin 0.08g ống TB (10)Ceftazidim 1g lọ x TMC (10)Gentamicin 0.08g ống TB (1)Cefriotal 1g lọ x (1)Amikaye 0.5g lọ x (1)Ciprofloxacin 0.5g chai x Dùng cách xa Amikaye Cefriotal Ngưng Amikaye (11)Cefriotal 1g lọ x (11)Ciprofloxacin 0.5g chai x Ngưng KS American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171 pp 388-416, (2005) Giải pháp điều trị A baumannii Pseudomonas đa kháng • Tối ưu hóa PK, PD thuốc để đạt hiệu tối ưu (dùng liều cao – nằm giới hạn cho phép, tăng số lần dùng ngày, thời gian tiêm truyền ) • Sử dụng thuốc cổ điển: vd Colistin (ít số liêău PK/PD, đơăc tính ) • Kết hợp thuốc theo phát đồ khuyến cáo (guideline) Montero et al J Antimicrob Chemother 2004;54:1085–1091 Nhận xét chung  Việc sử dụng thuốc an tồn, hợp lý hiệu bệnh nhân q trình kéo dài, đòi hỏi quan tâm cao hợp tác BS-DS-ĐD  Quan trọng nhất: độc tính thuốc, hiệu điều trị BÀN LăN DLS đóng vai trò quan trọng vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an tồn, hiệu quả: - Lựa chọn kháng sinh hợp lý case bệnh, đối tượng bệnh - Liều dùng tính tốn phù hợp - Quan tâm đến vấn đề tương tác thuốc (nhóm aminoglycosid – cephalosporin….), tác dụng phụ thuốc theo dõi có kiểm sốt [...]... phổ rộng để khởi đầu điều trị trước khi xác định được chắc chắn mầm bệnh • Khi có nhiều thông tin hơn vi c điều trị có thể thay đổi bằng một KS khác có phổ kháng khuẩn hẹp hơn để tiêu diệt mầm bệnh đã xác định TẠI SAO PHẢI CHỌN KS THEO KINH NGHIỆM? • Vì trong điều trị nhiễm khuẩn nặng (đe dọa tính mạng) vi c lựa chọn KS không thể chờ đến khi có KQ kháng sinh đồ (thường cần 4872h) • Mỗi giờ chậm trễ khởi... không? • Có sử dụng KS trước đó? • Phổ VK hiện tại của bệnh vi n? • Bệnh lý nền của BN? • Khả năng lấy bệnh phẩm và nuôi cấy? LIỆU PHÁP XUỐNG THANG De-Escalation Therapy • Giai đoạn 1: dùng KS phổ rộng có khả năng bao trùm mầm bệnh dự đoán theo kinh nghiệm để cải thiện kết quả điều trị (giảm TL tử vọng, ngừa suy cơ quan và giảm thời gian nằm vi n) • Giai đoạn 2: xuống thang KS nhằm giảm tạo ra sự kháng... Rello et al Crit Care Med 2004; 32:2183-2190 Kollef MH Drugs 2003; 63:2157-68 MỘT SỐ VK ĐA KHÁNG THƯỜNG GẶP Acinetobacter spp Pseudomonas aegurinosa Klebsiella spp E Coli Staphylococcus aureus (BÀI “VITRUNGHOC.DOC ĐÍNH KÈM) Trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR-GNB: Multidrug resistance gram negative bacilli) 1 Escherichia coli/Klebsiella spp (ESBLs- Extended Spectrum Beta lactamase) 2 Enterobacter... ĐIỀU TRỊ SỚM – ĐÚNG THỜI ĐIỂM • Tốt nhất trước 8h kể từ lúc xuất hiện dấu LS của NK • Ngay sau khi lấy BP để gửi nuôi cấy • Ngay sau khi dự đoán mầm bệnh thuộc nhóm nhiễm khuẩn từ cộng đồng hay từ bệnh vi n (đa kháng)? THẾ NÀO SỬ DỤNG KS ĐÚNG CÁCH • Sử dụng KS đúng thời điểm • Có khả năng tận diệt được mầm bệnh dự đoán • Liều lượng tối ưu (dựa vào Pharmacokinetics/Pharmacodynamics) • Bằng con đường tốt... 10 12 Không đáp ứng điều tri 8 1 KLEBSIELLA Nhận xét – Bàn bàn luận luận • Tuổi: Nhóm > 65 tuổi chiếm 55% • Đa số bệnh là do VP 17/31 trường hợp chiếm 54,8% • Có 18 case đa kháng (58%) chủ yếu tập trung ở nhóm đối tượng > 60 tuổi (11/18) Đây là nhóm đối tượng cần được quan tâm đến vấn đề lựa chọn thuốc hợp lý và liều thích hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM PSEUDOMONAS SỐ NGÀY ĐIỀU TRI 65 tuổi chiếm 43% • Có 5 case đa kháng (chiếm 21.8%) trong đó có 1 case không đáp ứng điều trị do bệnh nền (lao phổi nhiều năm điều trị không liên tục) • Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 8.5 ngày (thấp nhất 1 ngày, cao nhất 18 ngày), đây cũng là một trong những điều cần theo dõi đối với những bệnh nhân có bệnh suy giảm chức năng… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM ACINETOBACTER... VP chiếm chủ yếu (55%) và đa số trường hợp là đa kháng thuốc Có đáp ứng điều tri Không đáp ứng điều tri KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BÊÊNH ÁN NHIỄM ACINETOBACTER Đa kháng Không đa kháng 12 7 7 2 Mặc dù vi khuẩn đa kháng thuốc (19 ca) nhưng có đến 12 ca có đáp ứng điều trị với kháng sinh lựa chọn 2 ca nhạy không đáp ứng điều trị là do bệnh nền nặng (CTSN nặng, không tuân thủ) CAN THIỆP Tham gia hội chẩn ... gây bệnh (hoặc độc tố nó), - Là nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải nằm điều trị bệnh vi n (ít 48h sau nhập vi n) ĐẶT VẤN ĐỀ - GiẢI QUYẾT NHIỄM TRÙNG BV: + Môi trường + Bàn tay + Trang thiết bị... SIDA – Thụy Điển tài trợ) CÁC CHỦNG VK ĐA KHÁNG THƯỜNG GẶP: - Pseudomonas aegurinosa - Acinetobacter spp - Enterobacter spp - Staphylococcus aureus (MRSA) - Aerobic GNR’s (Gram Negative Rods)... thông tin vi c điều trị thay đổi KS khác có phổ kháng khuẩn hẹp để tiêu diệt mầm bệnh xác định TẠI SAO PHẢI CHỌN KS THEO KINH NGHIỆM? • Vì điều trị nhiễm khuẩn nặng (đe dọa tính mạng) vi c lựa